Pie Cavo Comision

PIE CAVO El PIE CAVO es la 3ª deformidad importante del pie (junto al pie plano y pie zambo). Se puede definir como una deformidad caracterizada por un aumento excesivo de la bóveda plantar, con una desviación del retropié en varo o valgo (bóveda exagerada, aumento del puente del pie).

RECUERDO ANATÓMICO (sólo por curiosidad, no para memorizar…) La bóveda plantar normal tiene forma de media concha abierta por la parte interna que, si se uniese a la del otro pie, formaría una bóveda esférica completa. La parte superior de la bóveda, que soporta fuerzas a compresión, está compuesta por los huesos; y la inferior, que resiste esfuerzos de tracción, se halla constituida por ligamentos, aponeurosis y músculos cortos,

que

son

las

estructuras

preparadas

mecánicamente para esta función. La bóveda plantar mantiene su forma gracias a una serie de estructuras que la estabilizan: los huesos, las cápsulas y ligamentos y los músculos con el sistema nervioso que los controla. Los dos primeros lo hacen de forma pasiva y los últimos activamente. ETIOLOGÍA Cualquier alteración en las diversas estructuras que contribuyen al mantenimiento de la bóveda plantar puede provocar su deformidad dando lugar, entre otras deformidades, a un pie cavo. Si recordamos, el pie plano surgía por causas muy variadas y el pie zambo era congénito. En el caso del pie cavo, podemos dividir su origen en causas intrínsecas y extrínsecas:

1- CAUSAS INTRÍNSECAS: relacionadas con las estructuras propias del pie. •

OSTEOARTICULARES O ESTÁTICAS: pueden ser, a su vez, idiopáticas o reumáticas (especialmente la artritis crónica juvenil).

•

NEUROLÓGICAS

O

DINÁMICAS:

existen

muchas

alteraciones,

enfermedades, que los producen. Actualmente, los pies cavos secundarios a enfermedades heredodegenerativas espinocerebelosas, enfermedad de Freidreich,

amiotrofia

distal

progresiva

de

Charcot-Marie-Tooth,

disrafismos, etc., han sustituido a la polio como causa más frecuente de pie cavo. 2- CAUSAS EXTRÍNSECAS: asociadas a estructuras de alrededor del pie: -

Callos óseos viciosos.

-

Calzado agresivo (secundario a una tracción mecánica externa): es el pie cavo que aparece en relación con el uso de un calzado inadecuado con el tacón alto y excesivamente corto. Un caso extremo de este tipo de deformidad lo constituían antiguamente los pies de las mujeres chinas, que eran vendados desde el nacimiento para frenar su

crecimiento,

provocándose así un importante pie cavo.

-

Cicatrices plantares.

-

Secuelas de quemaduras.

-

Enfermedad de Ledderhose: cuando ésta se encuentra muy evolucionada.

-

Microtraumatismos: por

ejemplo, secuelas de fracturas-luxaciones

periastragalinas. -

Lesiones vasculares.

CLASIFICACIÓN

Contractura de aponeurosis plantar en enfermedad de Ledderhose

El pie cavo consiste en una desnivelación del antepié en relación al talón. Así, en una visión lateral, vemos el antepié más bajo que el talón. Por esto, para corregir esta deformidad, deberíamos hacer una fuerza de abajo arriba, para colocar el antepié al mismo nivel que el talón. Pero lo que sucede es que al intentar corregirlo, vemos que la corrección que podemos conseguir es mínima.

IZDA: al hacer flexión plantar, no se aprecia mucho el pie cavo. DCHA: al hacer flexión dorsal, el pie cavo se hace más evidente porque no puede ir hacia arriba, aumentando más el arco.

IZDA: observamos un pie cavo muy pronunciado. DCHA: vemos como intentamos corregir un pie cavo, tirando del antepié hacia arriba. El médico no conseguirá hacerlo.

Respecto a su clasificación morfológica, hablamos principalmente de tres variantes: 1- CAVO-VARO (o cavo anterior): aumenta la bóveda (cavo) y el talón se mete adentro (varo).

2- TALO-CAVO NEUROLÓGICOS (o cavo posterior): aumenta la bóveda (cavo) y calcáneo verticalizado (talo). El pie adopta forma de pistola por la gran verticalización del calcáneo. 3- EQUINO-CAVO: como secuela de pie zambo (por ejemplo, tras una cirugía de éste).

A) Pie cavo-talo. Forma de pistola.

B) Pie equino-cavo.

⇒ Centrándonos en el PIE CAVO-VARO, nos podemos preguntar… ¿Por qué se produce un varo de talón?: Como hay una caída del antepié (sobre todo del primer meta), para poder apoyar el talón necesita meterlo (girarlo hacia adentro) y así podrá andar, aunque dando un calcáneo varo. (De todas formas no debemos olvidar que fisiológicamente existe un pequeño varo de talón). En este esquema, las dos imágenes de abajo muestran los ejes óseos de la articulación del tobillo. La de la izquierda presenta la anatomía normal, donde

se

ven

los

huesos

alineados; sin embargo, en la imagen de la derecha, se observa el eje desviado y como el talón (calcáneo) se va en varo.

NORMAL

CALCÁNEO VARO

IZDA: varo de antepié. DCHA: pie recto.

IZDA: planta normal. DECHA: planta excavada.

⇒ En un pie cavo, cuando el peso llega a la articulación del tobillo, el pie se comporta como un trípode, es decir, con tres puntos de apoyo: -

Talón: calcáneo

-

Borde interno: primer meta.

-

Borde externo: quinto meta.

No se apoyan en el borde externo del pie, cargando todo el peso en esos tres puntos. Por eso, en estos tres puntos hay sobrecarga y callosidades. (Ver imagen B).

A veces, el pie cavo se asocia a la “GARRA DE LOS DEDOS”; en estos casos, el pulpejo de los dedos no llega a tocar el suelo.

Mecanismo de producción de la garra de los dedos: La estructura anatómica normal de los dedos se mantiene gracias al equilibrio existente entre la musculatura flexora y la extensora, entre otros. Si se desequilibran las fuerzas que actúan sobre los dedos, entonces se producirá la deformidad, ya que habrá un predominio de unas sobre otras.

Así, el mecanismo de producción de los dedos en garra se explica por el desequilibrio muscular que ha generado el pie cavo: -

Por un lado, la disminución de potencia del tibial anterior, lo que explica la verticalización del primer metatarsiano.

-

Por otro lado, la reducción de la fuerza de los músculos intrínsecos.

Todo ello hace que dominen los flexores y extensores largos, que tienden a flexionar los dedos en garra. Su acción no se halla regulada ni por los músculos del primer radio, ni por los interóseos ni lumbricales, cuya función consiste en mantener la buena dirección del dedo y alinearlo con el metatarsiano. Músc. interóseos y lumbricales

Extensores

Flexores

Esquema de Ombredanne

Imagen típica de dedo en garra

Resumiendo, el origen de los dedos en garra se debe a un desequilibrio por: •

Parálisis.

•

Contractura de los antagonistas.

•

Espasticidad o hipertonía.

Y esto va a afectar a los músculos: •

Aductor y flexor corto del primer dedo.

•

Flexor corto común de los dedos.

•

Músculo pronador accesorio del pie de Sylvius (accesorio del flexor largo o cuadrado carnoso).

CLÍNICA Según la etiología el inicio puede ser entre los 4-6 años de edad. El 85% de los pies cavos son asintomáticos. El paciente nota que se le estropean los zapatos, que deforma el calzado, pero ya está. Así que no es muy grave, porque normalmente no duele (aunque a veces sí). En caso de que aparezca dolor, éste se da en dos puntos, a dos niveles: -

Callosidades o higromas.

-

Fascitis plantar: la fascia plantar es una banda fibrosa, parecida a un ligamento, que recorre el pie desde el talón hasta la base de los dedos. Esta banda tira del hueso del talón (calcáneo), elevando el arco del pie en el momento que éste se despega del suelo. Sin embargo, si el pie se mueve de modo incorrecto, la fascia plantar podría someterse a un esfuerzo excesivo. Si esta banda llega a inflamarse, sus pequeñas fibras comienzan a deshilacharse y surge la fascitis plantar. La fascia plantar, en situación normal, se tensa cuando uno apoya el pie; la bóveda tiende a aplastarse, pero en estos casos no puede hacerlo por la deformidad del pie, de modo que lo que sufre es la fascia porque está muy tirante.

En el pie cavo, lo que vemos es una prominencia del dorso del pie, un aumento del puente o “bóveda” plantar, que se traduce en una deformidad del calzado. En ocasiones, se asocia al pie cavo los dedos en garra (que ya hemos explicado). Como consecuencia, estas personas mostraran una marcha insegura (deambulación inestable o invertida). Este pie puede ser de dos tipos: -

Pie rígido o estructurado.

Pie cavo; con dedos en garra.

-

Pie flexible o dinámico.

EXPLORACIÓN En la exploración del pie cavo, hay que valorar: •

Desnivelación del antepié.

•

Addución del antepié (al contrario que el pie plano).

•

Limitación de la flexión dorsal.

•

Garra de dedos con flexión dorsal.

•

Deformidad axial del calcáneo: el eje de éste no está en su sitio; casi siempre va a ser en varo, en valgo es rarísimo.

•

Análisis de la huella plantar.

A

Huella de un pie cavo

B

C

Mientras en un pie normal la huella que vemos muestra un gran apoyo en talón, istmo (borde externo) y pulpejo de los dedos (B), unos pies cavos (A) presentarán una huella en la que el istmo apenas se apoya, así como tampoco los pulpejos; el apoyo recae el antepié y el Estassobre dos clasificaciones, talón (C). muestran la evolución del pie cavo. Así, en un pie normal, vemos el apoyo en el primer dedo, su unión con el antepié, borde externo y calcáneo (A). A partir de aquí, conforme evoluciona el pie cavo, se va perdiendo el apoyo del borde externo y la unión del primer meta con el antepié, disminuyendo, además, el apoyo de los pulpejos (B,C,D). Esto da lugar a distintios grados de pie cavo.

•

Inversión de la marcha: la marcha resulta prácticamente normal en los pies cavos esenciales, pero la inestabilidad y la inversión de la marcha orientan hacia un pie cavo neurológico.

PIE NORMAL

•

Arriba, en un pie normal, vemos que primero se apoya el talón, luego el antepié, pulpejos e istmo, para, a continuación, comenzar a despegar el pie, quedando sólo el apoyo del antepié y pulpejos, que cada vez es menor, y así comienza el ciclo de nuevo. Abajo, en un pie cavo, se produce una inversión de la marcha, ya que lo que primero se apoya no es el talón sino el antepié, para después apoyar el talón. Además, observamos que no hay apoyo del borde externo, hay desconexión del primer meta con el antepié y el apoyo de los pulpejos es menor.

PIE CAVO

Estudio

del

raquis: siempre hay que explorar la

columna lumbosacra por posibles alteraciones en la inervación del pie. •

Estudio del estado general neurológico y valoración muscular (EMG).

Análisis de la deformidad 1. Análisis de la zona POSTERIOR: Hay que fijarse en las alteraciones axiales del calcáneo, que principalmente van a ser: -

VARO (la más frecuente).

-

Talo.

-

Valgo.

2. Análisis de la zona ANTERIOR: Tenemos que ver cómo se encuentran los dedos, ya que pueden aparecer: -

Simétricos: los metas estarán paralelos o escalonados.

-

Asimétricos: observamos la caída del primer meta.

Y, a su vez, hay que ver si en cualquiera de las formas de aparición, además se presenta la garra de los dedos.

EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA

En la exploración radiográfica tenemos que valorar principalmente tres aspectos: 1- RELACIÓN DEL RETROPIÉ CON EL ANTEPIÉ:



Angulo de Costa Bartani: arco longitudinal interno (120º en situación normal). Está formado por:



-

Cabeza del astrágalo.

-

Sesamoideos 1º meta.

-

Tuberosidad mayor del calcáneo

Angulo de Moreau: arco longitudinal externo (135º en situación normal): -

Articulación calcáneo-cuboidea.

-

Cabeza del 5º meta.

-

Tuberosidad mayor del calcáneo. Radiología del pie normal

Ángulo de Costa Bartani (120º) Ángulo de Moreau (135º)

Eje astragalo-1º meta

Angulo de Costa Bartani

Ángulo de apoyo del calcáneo

2- VALORACIÓN DE LA POSICIÓN DEL CALCÁNEO: 

Varo: eje axial de la pierna y el talón.



Talo: ángulo de apoyo del calcáneo.

Pie cavo anterior (varo): el astrágalo no está en eje con el primer meta.

Pie cavo posterior (talo): vemos deformado el ángulo de apoyo del calcáneo.

Pie cavo mixto

Pie cavo. Deformidad anterior asimétrico. Caída aislada del primer meta. Neurológico.

Pie cavo. Deformidad anterior simétrica. Caída escalonada de los metas. Secuela pie zambo.

Ángulo de Bartani <120º (105º)

A continuación, vemos otro eje que podemos valorar, que sería el eje astrágalopunto de apoyo del primer metatarsiano:

PIE NORMAL

3VALORACIÓN DE LA RIGIDEZ:

PIE CAVO

Comparación de las mediciones con y sin carga. MANIOBRA DE COLEMAN

Sirve para la exploración de la flexibilidad de la deformidad. Hay que apoyar talón y el borde externo del pie en un bloque de madera de 3 cm y ver si se corrige el varo del talón (varo flexible) o si se mantiene (varo rígido).

TRATAMIENTO 1) ORTOPÉDICO: Carece de eficacia sobre la deformidad. Lo único que realmente hace es aliviar los puntos dolorosos por la hiperpresión. Así, si no duele, no es necesario hacer nada. (Ante esto, el profesor nos dio un sabio consejo: “si el día de mañana os llega vuestra vecina con su hijo pequeño diciéndoos que le miréis los pies, que son muy feos y que siempre deforma todos los zapatos, aunque no le duelen, cuando lo exploréis y confirméis que es un pie cavo, decidle que no se preocupe, que su hijo está

bien

hecho...pero

mal

terminado...así

que

no

necesita

ningún

tratamiento...jejeje). Los tipos de tratamiento ortopédico son: •

Fisioterapia, manipulaciones, masaje.

•

Plantilla de apoyo retrocapital.

•

Apoyo infradigital para dedos en garra.

•

Cuñas: -

Cuña pronadora global o del antepié (la colocamos cuando existe un varo calcáneo).

-

Cuña supinadora en calcáneo valgo.

-

Soporte de la bóveda plantar (si aumenta la bóveda, ponemos una cuña para relajar la fascia).

Cuña pronadora-Barra retrocapital

2) QUIRÚRGICO (todo esto lo pasó volando...no explicó casi nada) No se debe intervenir nunca un pie cavo bien tolerado por el paciente. Se lleva a cabo en pies cavos dolorosos y, si tras el tratamiento ortopédico, siguen doliendo. Según el tipo de pie cavo, se tratarán quirúrgicamente unas estructuras u otras: -

Pie cavo con rigidez: haremos cirugía ósea. No se hace antes de los 10-12 años, por maduración del esqueleto.

-

Pies flexibles o dinámicos: se hace cirugía tendinosa. Generalmente no se operan los pies cavos neurológicos porque son progresivos

(aunque como siempre hay algunas excepciones). En el tratamiento quirúrgico hay que corregir la caída del primer meta (intentar levantarlo) y, a veces, del segundo meta. Cirugía sobre partes blandas Consiste en realizar: -

Denervaciones selectivas: son muy complicadas de realizar.

-

Fasciotomía plantar de Steindler: se realiza para quitar tensión de la fascia. Se desinserta la fascia a nivel del calcáneo; se tensa y se corta con bisturí, liberándola. Es una intervención muy agradecida, ya que los pacientes con pie cavo que se cansan mucho y les duele bastante, suele ser por la fascitis plantar (tocas a nivel de la fascia y descubres que es ahí donde les duele).

-

Transplantes tendinosos (por ejemplo, transplante de tensor para subirlos).

Corrección de los metatarsianos -

Correcciones del primer radio: osteotomía de la base del primer meta.

-

A veces hay que corregir el segundo meta.

-

Trasposiciones tendinosas: 

Intervención de Jones: extensor largo a la cabeza del primer meta.



Intervención de Camera: extensor común de los dedos a las cabezas de los metatarsianos con artrodesis interfalángicas proximales. Intervención de JONES: Se desinserta el extensor largo de su inserción original y se inserta de nuevo, pero ahora a nivel de la cabeza; al hacerlo el paciente puede levantar el primer meta, que en principio estaba caído.

Cirugía ósea: Antes de llevarla a cabo, hacemos estudios radiológicos y vemos las deformidades. Luego, tenemos distintas opciones según la deformidad: -

Tarsectomías y metatarsectomías, con o sin artrodesis.

-

Osteotomía del calcáneo de Dwyer: intervención clásica que permite corregir el varo del calcáneo respetando la articulación subastragalina al resecar una cuña de base externa en el calcáneo.

-

Osteotomía en V de Japas: tarsectomía en V con base dorsal. Suele ir precedida de una liberación plantar. Está indicada en niños mayores de 8 años, en especial en adolescentes con deformidades unilaterales, no muy graves, no evolutivas y de etiología no neurológica ni espástica.

-

Doble resección de Andreasi.

-

Triple artrodesis del tarso: corrige todas las deformidades del pie.

Osteotomía del 1er meta y del calcáneo

Osteotomía del 1er meta y del calcáneo, con resección-artrodesis del tarso (escafoides-1ªcuña en el esquema).

A

TARSECTOMÍAS El profesor sólo nombró por encima la trapezoidal, donde quitamos la cuña para después recolocarla (A). (No dijo más; pasó completamente de largo...).

Tratamiento quirúrgico de los dedos en garra -

Capsulotomías metatarsofalángicas.

-

Alargamiento de los tendones extensores.

-

Resección de la cabeza de la primera falange.

-

Alargamiento del flexor largo de los dedos.

-

Trasplante del flexor largo a la cabeza de la primera falange.

Alargamiento de los tendones extensores

Bueno chicos/as esta es la última clase de la maravillosa comisión de trauma. Esperamos que haya sido de vuestro agrado y que sepáis que hemos intentado hacerlo lo mejor posible. Queremos agradecer especialmente su colaboración y predisposición al resto de comisionistas: Jose Manuel, Sandra, Francis, Luis y Julián; os agradecemos la prontitud con la que habéis tenido vuestras clases y que siempre tuvieseis buenas respuestas a mis “exigencias” (Juanjo), jajaja. Se que muchos me odiaréis, jajajaja. Pero de verdad gracias por vuestro trabajo. Os deseamos muchísima suerte para los exámenes que se avecinan. Esperamos que paséis una Feliz Navidad y tengáis un próspero Año Nuevo!!! PD1: Deseamos que los Reyes Magos le traigan carbón a aquellos que se lo han ganado...no siendo nuestro caso porque hemos sido “muy buenos”, ¿vosotros lo habéis sido? Recordad que son fechas para estar en “familia”, ya que se reúnen “padrinos” y demás junto al fuego, y ,sobre todo, junto al maravilloso PINO navideño, en el que todos dejarán sus regalos...ya que por si alguno aún no lo sabía los reyes son los padres, no lo olvidemos. FELICES FIESTAS!! PD2: No podía despedirme sin una última frase del gran Héctor del Mar: ESTOY AQUÍ PORQUE HE VENIDO, PORQUE HE VENIDO AQUÍ ESTOY...Y SI NO LE GUSTA MI CANTO...COMO HE VENIDO ME VOY!!!! NOS VEMOS EL AÑO QUE EN SEXTO, SEXTO, SEXTO!!!!

Lorena & Juanjo