Persetujuan Pembukaan Informasi Medis Pasien.docx

PERSETUJUAN PEMBUKAAN INFORMASI MEDIS PASIEN

Nomor RM

: ................................................

Nama

: ...............................................

Tanggal Lahir

: ...............................................

Jenis Kelamin

: ...............................................

(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya Nama

: .......................................................................................................................

Umur

: ........................................................................................................................

Alamat

: ....................................................................................................................... .......................................................................................................................

Hubungan dengan pasien : pasien sendiri/suami/istri/ayah/ibu/anak/saudara kandung/wali sah* Menyatakan Persetujuan Pembukaan Informasi tentang kondisi medis pasien oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan atau Tim Pengelola Pasien RSUD Gunung Jati Kota Cirebon secara tertulis kepada : Nama

:..................................................................................................................

Umur

:..................................................................................................................

Alamat

:................................................................................................................. .................................................................................................................

Hubungan dengan pasien : suami/istri/ayah/ibu/anak/ lain-lain *: .............................................. Informasi kondisi medis tersebut meliputi (beri tanda √ )

□

Diagnosis

□ Hasil Pemeriksaan Penunjang □ Terapi/Rencana Terapi □ Lain-lain

:......................................................................................................................................

............................................................................................. Demikian surat Persetujuan Pembukaan Informasi Medis ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya. Tanggal _____________Jam :____

Tanggal _____________Jam :____

Tanggal

_____________Jam :____ Tanda Tangan Pasien/Keluarga*

Nama :

Tanda Tangan Saksi

Nama :

Bila pasien tidak kompeten, maka Pemberi Persetujuan Pembukaan Informasi adalah keluarga terdekat (suami /istri/ayah/ibu/anak/saudara kandung) atau wali yang sah secara hukum Keterangan : *) Pilih salah satu