Formulir Persetujuan Pelepasan Informasi Pasien.docx

  • Uploaded by: Sortalina Silalahi
  • 0
  • 0
  • May 2020
  • PDF

This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA


Overview

Download & View Formulir Persetujuan Pelepasan Informasi Pasien.docx as PDF for free.

More details

  • Words: 97
  • Pages: 1
FORMULIR PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI PASIEN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

:………………………………..…………………………..

Tanggal Lahir

:……………………………………………..……………..

Jenis Kelamin

: Laki-laki/ Perempuan

Alamat

:…………………………………………………………….. :……………………………………………………………..

Hubungan dengan pasien

:……………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah bersedia memberikan informasi isi berkas rekam medis atas nama : Nama

:………………………………..…………………………..

Tanggal Lahir

:……………………………………………..……………..

Jenis Kelamin

: Laki-laki/ Perempuan

Alamat

:…………………………………………………………….. :……………………………………………………………..

No. Rekam Medis

:……………………………………………………………..

Kepada yang berhak mengakses informasi isi berkas rekam medis berdasarkan kebijkan RS dan peraturan yang berlaku. Bogor, …………-……………-2015

Petugas Rekam Medis

(……………………..…………….)

Saksi I (Pihak RS)

(……………………..…………….)

Pasien/ Keluarga

(…………………………………….)

Saksi II (Pihak Keluarga)

(…………………………………….)

Related Documents


More Documents from "Andi Kania Putri"