Formulir Persetujuan Pelepasan Informasi Pasien.docx

FORMULIR PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI PASIEN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

:………………………………..…………………………..

Tanggal Lahir

:……………………………………………..……………..

Jenis Kelamin

: Laki-laki/ Perempuan

Alamat

:…………………………………………………………….. :……………………………………………………………..

Hubungan dengan pasien

:……………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah bersedia memberikan informasi isi berkas rekam medis atas nama : Nama

:………………………………..…………………………..

Tanggal Lahir

:……………………………………………..……………..

Jenis Kelamin

: Laki-laki/ Perempuan

Alamat

:…………………………………………………………….. :……………………………………………………………..

No. Rekam Medis

:……………………………………………………………..

Kepada yang berhak mengakses informasi isi berkas rekam medis berdasarkan kebijkan RS dan peraturan yang berlaku. Bogor, …………-……………-2015

Petugas Rekam Medis

(……………………..…………….)

Saksi I (Pihak RS)

(……………………..…………….)

Pasien/ Keluarga

(…………………………………….)

Saksi II (Pihak Keluarga)

(…………………………………….)