Pernyataan Patuh Pada Profesi.docx

DEWAN PIMPINAN DAERAH PERSATUAN TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA PROVINSI BENGKULU Sekretariat : Jalan Tulang Bawang no. 10 RT 9 BTN Padang Harapan

Kota Bengkulu email. [email protected]

SURAT PERNYATAAN PATUH PADA ETIKA PROFESI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIK TTL Profesi

: : : :

Dengan ini menyatakan bahwa saya sepenuhnya akan patuh dan mengikuti etika profesi yang berlaku sesuai dengan profesi yang saya jalani sebagai .................... dan bersedia mendapatkan sanksi dari Organisasi Profesi terkait jika dinyatakan melanggar peraturan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat, tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tempat, tanggal dibuat

Nama Jelas