Permohonan Dana Desa Dan Add

PEMERINTAH KABUPATEN ENREKANG KECAMATAN MAIWA DESA ……….

Cakke, Nomor Lampiran Sifat Perihal

: / /IV/2015 : 1 (satu) bundel : Penting : Permohonan Pencairan Dana Desa Alokasi Dana Desa (ADD) Tahap I Tahun Anggaran 2015

Kepada Yth. Bapak Bupati Enrekang Di Enrekang

Berdasarkan Peraturan Bupati Enrekang Nomor 11 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pembagian dan Penetapan Besaran Dana Desa Kabupaten Enrekang dan Keputusan Bupati Enrekang Nomor 296/KEP/V/2015 tanggal 21 Mei 2015 tentang Pagu Alokasi Dana Desa Kabupaten Enrekang Tahun Anggaran 2015 serta Peraturan Desa ……..Nomor 02 Tahun 2015 Tentang Pendapatan dan Belanja Desa………,

tentang

Anggaran

Sehubungan dengan hal tersebut, maka dengan ini kami mengajukan permohonan pencairan Dana Desa dan Alokasi Dana Desa (ADD) Desa ……………..Tahap Pertama (40%) kepada Bapak sebesar Rp………………..dengan rincian sebagai berikut: 1. Alokasi Dana Desa sebesar : 2. Dana Desa sebesar : Rp…………………. Jumlah : Rp.

( Rincian dana terlampir ) Dana tersebut dapat Nomor……………..

ditransfer

ke

Rekening

Desa

…………

Sebagai bahan pertimbangan bapak, kami lampirkan persyaratan pencairan dana sebagai berikut : 1. Perdes Tentang APBDes Tahun Angaran 2015 2. Foto Copy RPJMDes dan RKPDes 3. Surat pernyataan Tanggung jawab 4. Fakta Integritas 5. Rekapitulasi Dana Desa dan Alokasi Dana Desa Tahun 2015 6. FotoCopy Rekening Kas Desa. 7. Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan ADD Tahun 2014. Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian bapak diucapkan terima kasih. Telah disetujui oleh Camat ………..

………………………………..

Tembusan. 1. BPMPD Kabupaten Enrekang 2. Inspektorat Kabupaten Enrekang 3. Camat ……………… 4. BPD Desa …………… 5. Arsip

Kepala Desa ………….

…………………….

PEMERINTAH KABUPATEN ENREKANG KECAMATAN MAIWA DESA ……….

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: ………….

Jabatan

: Kepala Desa ………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab secara formal dan materil atas segala penggunaan Dana Desa dan Alokasi Dana Desa Tahun Anggaran 2015 yang termuat dalam peraturan Desa tentang APBDes Tahun Anggaran 2015, baik dalam perencanaan, pelaksanaan maupun pelaporan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. NO. 1

Penerima (……) Kepala Desa

Uraian

jumlah

Ket.

Pembayaran Tahap Pertama alokasi Rp……… Dana Desa dan Dana Desa Jumlah

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan bersungguh-sungguh dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. …………..,…………..2015 Kepala Desa …………….

…………..

PEMERINTAH KABUPATEN ENREKANG KECAMATAN MAIWA DESA ……….

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: …………..

Jabatan

: Kepala Desa …………….

Bertindak untuk dan atas nama Alamat

: Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa : …………………..

Nomor KTP

: ……………………..

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja : 1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materil atas penggunaan Dana Desa dan Alokasi Dana Desa (ADD) Tahun Anggaran 2015 yang termuat dalam Peraturan Desa tentang APBDes Tahun anggaran 2015. 2. Akan menggunakan belanja sesuai dengan penggunaan dana yang telah ditetapkan dalam Peraturan Desa tentang APBDes Tahun anggaran 2015 3. Menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana. 4. Bersedia di audit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan. 5. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi segala konsekuensi hukum sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Demikian pernyatan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur peksaan dari pihak manapun . Dibuat di : ………….. Pada Tanggal : ………….. Kepala Desa ……………..

……………………….

PEMERINTAH KABUPATEN ENREKANG KECAMATAN MAIWA DESA ………. ………..,………., Nomor Lampiran Sifat Perihal

: / /IV/2015 :: Penting : Permohonan Pencairan Penghasilan tetap kepala desa dan Tunjangan Jabatan Kades dan Sekdes Non. PNS

Yth.

Kepada Bapak Bupati Enrekang Cq. Kepala DPKAD Kab. Enrekang Di Enrekang

Berdasarkan Peraturan Bupati Enrekang Nomor 14 Tahun 2015 tentang Penetapan besaran Penghasilan Tetap dan Tunjangan Kepala Desa dan perangkat Desa Kab. Enrekang Tahun 2015 yang termuat dalam Peraturan Desa ......Nomor Tahun 2015 tentang APBDes Tahun 2015 Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka dengan ini kami memohon kepada bapak untuk pembayaran Penghasilan Tetap (Siltap) Kepala Desa dan Tunjangan Jabatan kepala Desa dan Sekretaris Desa Non PNS selama 5 (Lima) Bulan sebesar Rp. .............. (..................) dapat ditransper ke rekening Desa .........Nomor ............. Adapun rincian Siltap dan tunjangan Jabatan sebagai berikut: A. Penghasilan Tetap Kepala Desa dan Perangkat Desa 1. Kepala Desa @ 2.000.000,- x 5 bln = Rp.10.000.000,2. Sekretaris Desa @ 500.000,- x 5 bln = Rp. 2.500.000,3. Kasi Pemerintahan@ 500.000,- x 5 bln = Rp. 2.500.000,4. Kasi Pembanguann @ 500.000,- x 5 bln = Rp. 2.500.000,5. Kasi Umum @ 500.000,- x 5 bln = Rp. 2.500.000,6. Kaur Keuangan/Bendahara @ 500.000,- x 5 bln= Rp. 2.500.000,7. Kepala Dusun sebanyak @ 500.000,- x …….x 5 bln=………………. Jumlah

Rp……………………..

B. Tunjangan Jabatan 1. Kepala Desa @ Rp. 500.000,x 5 Bulan 2. Sekdes Non PNS @ Rp.250.000,- x 5 Bulan Jumlah

= Rp.2.500.000,= Rp.1.250.000,=Rp.3.750.000,-

Total A+B = Rp............. ( Terbilang...................................................................................) Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian bapak diucapkan terima kasih. Telah disetujui oleh Camat ………..

Kepala Desa ………….

……………………. ……………………………….. Tembusan. 1. BPMPD Kabupaten Enrekang 2. Inspektorat Kabupaten Enrekang 3. Camat ……………… 4. Arsip

PEMERINTAH KABUPATEN ENREKANG KECAMATAN MAIWA DESA PALADANG Paladang , 5 Juli 2015 Nomor Lampiran Sifat Perihal

: /KM/DP/VII/2015 :: Penting : Permohonan Pencairan Penghasilan tetap kepala desa dan Tunjangan Jabatan Kades dan Sekdes Non. PNS

Yth.

Kepada Bapak Bupati Enrekang Cq. Kepala DPKAD Kab. Enrekang Di Enrekang

Berdasarkan Peraturan Bupati Enrekang Nomor 14 Tahun 2015 tentang Penetapan besaran Penghasilan Tetap dan Tunjangan Kepala Desa dan perangkat Desa Kab. Enrekang Tahun 2015 yang termuat dalam Peraturan Desa Paladang Nomor 01 Tahun 2015 tentang APBDes Tahun 2015 Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka dengan ini kami memohon kepada bapak untuk pembayaran Penghasilan Tetap (Siltap) Kepala Desa dan Tunjangan Jabatan kepala Desa dan Sekretaris Desa Non PNS selama 5 (Lima) Bulan sebesar Rp 21.250.000,-. ( Dua puluh satu juta dua ratus lima puluh ribu rupiah) dapat ditransper ke rekening Desa Paladang Nomor 0121-202-000000971-7 Adapun rincian Siltap dan tunjangan Jabatan sebagai berikut: A. Penghasilan Tetap Kepala Desa dan Perangkat Desa 1. Kepala Desa @ 2.000.000,- x 5 bln = Rp. 0 2. Sekretaris Desa @ 500.000,- x 5 bln = Rp. 2.500.000,3. Kasi Pemerintahan@ 500.000,- x 5 bln = Rp. 2.500.000,4. Kasi Pembangunan @ 500.000,- x 5 bln = Rp. 2.500.000,5. Kasi Umum @ 500.000,- x 5 bln = Rp. 2.500.000,6. Kaur Keuangan/Bendahara @ 500.000,- x 5 bln= Rp. 2.500.000,7. Kepala Dusun sebanyak @ 500.000,- x 3 x 5 bln = Rp. 7.500.000,Jumlah Rp 20.000.000,B. Tunjangan Jabatan 1. Kepala Desa @ Rp. 500.000,x 5 Bulan 2. Sekdes Non PNS @ Rp. 500.000,- x 5 Bulan Total A+B

=

= Rp.0 = Rp.1.250.000,Rp.1.250.000,Rp 21.250.000,-

( Dua puluh satu juta dua ratus lima puluh ribu rupiah) Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian bapak diucapkan terima kasih. Telah disetujui oleh An. Camat Maiwa Sekcam Drs. DARWIS PATJI NIP. 19650805 198611 1 001

Tembusan. 1. BPMPD ……………………………….. Kabupaten Enrekang 2. Inspektorat Kabupaten Enrekang 3. Camat Maiwa 4. Arsip

Plt. Kepala Desa Paladang

ANWAR Nip. 19660614 200701 1 023

PEMERINTAH KABUPATEN ENREKANG KECAMATAN MAIWA DESA BOTTO MALLANGGA Cakke , 5 Juli 2015 Nomor Lampiran Sifat Perihal

: /KM/DBM/VII/2015 :: Penting : Permohonan Pencairan Penghasilan tetap kepala desa dan Tunjangan Jabatan Kades dan Sekdes Non. PNS

Yth.

Kepada Bapak Bupati Enrekang Cq. Kepala DPKAD Kab. Enrekang Di Enrekang

Berdasarkan Peraturan Bupati Enrekang Nomor 14 Tahun 2015 tentang Penetapan besaran Penghasilan Tetap dan Tunjangan Kepala Desa dan perangkat Desa Kab. Enrekang Tahun 2015 yang termuat dalam Peraturan Desa Botto Mallangga Nomor 01 Tahun 2015 tentang APBDes Tahun 2015 Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka dengan ini kami memohon kepada bapak untuk pembayaran Penghasilan Tetap (Siltap) Kepala Desa dan Tunjangan Jabatan kepala Desa dan Sekretaris Desa Non PNS selama 5 (Lima) Bulan sebesar Rp 41.750.000.000,-. (Empat puluh satu juta Tujuh ratus lima puluh ribu rupiah) dapat ditransper ke rekening Desa Botto Mallangga Nomor Adapun rincian Siltap dan tunjangan Jabatan sebagai berikut: A. Penghasilan Tetap Kepala Desa dan Perangkat Desa 1. Kepala Desa @ 2.000.000,- x 5 bln = Rp.10.000.000,2. Sekretaris Desa @ 500.000,- x 5 bln = Rp. 2.500.000,3. Kasi Pemerintahan@ 500.000,- x 5 bln = Rp. 2.500.000,4. Kasi Pembangunan @ 500.000,- x 5 bln = Rp. 2.500.000,5. Kasi Umum @ 500.000,- x 5 bln = Rp. 2.500.000,6. Kaur Keuangan/Bendahara @ 500.000,- x 5 bln= Rp. 2.500.000,7. Kepala Dusun sebanyak @ 500.000,- x 6 x 5 bln = Rp.15.500.000,Jumlah Rp 38.000.000,B. Tunjangan Jabatan 1. Kepala Desa @ Rp. 500.000,x 5 Bulan 2. Sekdes Non PNS @ Rp. 250.000,- x 5 Bulan

= Rp.2.500.000,= Rp.1.250.000,Rp.3.750.000,-

Total A+B = Rp 41.750.000,(Empat puluh satu juta Tujuh ratus lima puluh ribu rupiah) Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian bapak diucapkan terima kasih. Telah disetujui oleh Camat Maiwa Drs. H. BURHANUDDIN NIP. 196606031993121003

Tembusan. ……………………………….. 1. BPMPD Kabupaten Enrekang 2. Inspektorat Kabupaten Enrekang 3. Camat Maiwa 4. Arsip

Kepala Desa Botto Mallangga

MUHAMMAD DANSIR

PEMERINTAH KABUPATEN ENREKANG KECAMATAN MAIWA DESA PUNCAK HARAPAN Botto Maiwang , 5 Juli 2015 Nomor Lampiran Sifat Perihal

: /KM/DPH/VII/2015 :: Penting : Permohonan Pencairan Penghasilan tetap kepala desa dan Tunjangan Jabatan Kades

Yth.

Kepada Bapak Bupati Enrekang Cq. Kepala DPKAD Kab. Enrekang Di Enrekang

Berdasarkan Peraturan Bupati Enrekang Nomor 14 Tahun 2015 tentang Penetapan besaran Penghasilan Tetap dan Tunjangan Kepala Desa dan perangkat Desa Kab. Enrekang Tahun 2015 yang termuat dalam Peraturan Desa Puncak Harapan Nomor 01 Tahun 2015 tentang APBDes Tahun 2015 Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka dengan ini kami memohon kepada bapak untuk pembayaran Penghasilan Tetap (Siltap) Kepala Desa dan Tunjangan Jabatan kepala Desa dan Sekretaris Desa Non PNS selama 5 (Lima) Bulan sebesar Rp 30.000.000,-. (tiga puluh juta rupiah). dapat ditransper ke rekening Desa Puncak Harapan Nomor................................................ Adapun rincian Siltap dan tunjangan Jabatan sebagai berikut: A. Penghasilan Tetap Kepala Desa dan Perangkat Desa 1. Kepala Desa @ 2.000.000,- x 5 bln = Rp.10.000.000,2. Sekretaris Desa @ 500.000,- x 5 bln = Rp. 0,3. Kasi Pemerintahan@ 500.000,- x 5 bln = Rp. 2.500.000,4. Kasi Pembangunan @ 500.000,- x 5 bln = Rp. 2.500.000,5. Kasi Umum @ 500.000,- x 5 bln = Rp. 2.500.000,6. Kaur Keuangan/Bendahara @ 500.000,- x 5 bln = Rp. 2.500.000,7. Kepala Dusun sebanyak @ 500.000,- x 3 x 5 bln = Rp. 7.500.000,Jumlah Rp 27.500.000,B. Tunjangan Jabatan 1. Kepala Desa @ Rp. 500.000,x 5 Bulan 2. Sekdes Non PNS @ Rp. 250.000,- x 5 Bulan Total A+B

=

= Rp.2.500.000,= Rp.0,-------------Rp.2.500.000,-

Rp 30.000.000,( Tiga Puluh Juta rupiah)

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian bapak diucapkan terima kasih. Telah disetujui oleh Camat Maiwa Drs. H. BURHANUDDIN NIP. 196606031993121003

Tembusan. ……………………………….. 1. BPMPD Kabupaten Enrekang 2. Inspektorat Kabupaten Enrekang 3. Camat Maiwa 4. Arsip

Kepala Desa Puncak Harapan

MUHAMMAD ALI