Pericardite

PERICARDITE ACUTE ªI CRONICE

Pericardul: Rapel anatomic (1) • Pericardul  este  un  sac  fibroelastic  seros  închis  care  se aflå posterior fa¡å de stern în dreptul coastelor II­ VI ¿i anterior fa¡å de vertebrele V­VIII • In  cursul  dezvoltårii  embrionare,  cordul  invagineazå  acest  sac  pânå  la  nivelul  pediculului  vaselor  mari  (aortå, vene cave ¿i arterå pulmonarå)  • Stratul  de contact  intim cu miocardul este pericardul  visceral  sau  epicardul  (seroaså  sub¡ire,  fårå  strat  fibros)  ¿i  acoperå  întreg  cordul  în  afara  unei  arii  posterioare  a  AS  dintre  venele  pulmonare  numitå  sinus oblic; zona dintre vasele mari în care epicardul  se  reflectå  asupra  sa  înså¿i  pentru  a  forma  pericardul parietal se nume¿te sinus transvers

Pericardul: Rapel anatomic (2) • Pericardul  parietal  are  conven¡ional  douå  straturi  intim  aderente,  unul  extern  ¿i  unul  intern;  cel  extern  este compus din multiple straturi de fibre de colagen  aliniate în diverse direc¡ii ¿i interconectate cu fibre de  elastinå.  Stratul  fibros  fixeazå  cordul  prin  ligamente  ata¿ate de tendonul central al diafragmului  (inferior),  de stern prin ligamente sterno­pericardice anterioare  ¿i inferioare ¿i de pleurå (lateral) • Stratul intern al pericardului parietal este o membanå  mezotelialå seroaså cu microvili care secretå lichidul  pericardic  hipoproteic  cu  multå  albuminå  (ultrafiltrat  plasmatic) aflat fiziologic într­o cantitate de 15­50 mL • Inerva¡ie: ramuri din C4­C5 pe calea nervului frenic

Morfologia pericardului normal

Func¡iile pericardului • Mecanice: – globale: lubrifiere pentru minimalizarea fric¡iunii,  egalizare a for¡elor gravita¡ionale, hidrostatice ¿i  iner¡iale, barierå împotriva infec¡iilor  – legate de cavitå¡ile cardiace: limitare a dilatårii  camerale, facilitare a interac¡iunii ¿i cuplårii  mecanice a cavitå¡ilor, men¡inere a geometriei   VS, prezervare a rela¡iei presiune­volum  • Modulatorii pentru expresia genicå, structura ¿i  func¡ia miocitelor cardiace • Diverse: imunologice, vasomotorii ¿i fibrinolitice  • Cale de acces pentru medicamente ¿i terapie genicå 

Elemente de microfiziologie pericardicå • Inerva¡ie pericardicå bogatå: – receptori vagali ¿i simpatici care monitorizeazå  volumul ¿i tensiunea parietalå cardiacå – chemo­ ¿i mecanoreceptori ce transmit durerea • Mezoteliu metabolic activ:  – produc¡ie de PgE2, PgI2 ¿i al¡i eicosanoizi care  moduleazå neurotransmisia simpaticå, tonusul  coronarian epicardic ¿i contractilitatea miocardicå  – produc¡ie de factori de cre¿tere angiogenicå  (VEGF, bFGF) în angina pectoralå instabilå  – secre¡ie de BNP ­ indicator mai sensibil al rela¡iei  alterate presiune­volum ventriculare în ICC – hiperproduc¡ie de 8­iso­PgF2α  (marker de stres  oxidativ) în directå rela¡ie cu severitatea ICC

Pericardite: Entitå¡i nosologice • Modificarea acutå a morfologiei pericardice ¿i/sau ale  volumului  ¿i  compozi¡iei  lichidului  pericardic  constituie  pericardita  acutå  cu  variantele  fibrinoaså  (uscatå)  ¿i  lichidianå  (exsudativå,  purulentå,  hemoragicå  sau    chiloaså).  Evolu¡ia  lentå  în  timp  a  acelora¿i procese constituie pericardita cronicå  • Acumularea  de  lichid  în  pericard  în  cantitate  mare  sau în mod brusc ori dispari¡ia elasticitå¡ii pericardice  genereazå  unul  din  cele  trei  sindroame  compresive:  tamponada  cardiacå  acutå  sau  subacutå,  pericardita  constrictivå  (formele  manifestå,  ocultå  ¿i  elasticå)  ¿i  pericardita  constrictiv­lichidianå  (sau  epan¿amentul  pericardic constrictiv) 

Cauze de afectare pericardicå (1) • Idiopatice (împreunå cu cele virale ~ 85% din cazuri) • Infec¡ioase: – virale: coxsackie, echo, adenovirusuri, varicella,  gripå, virus citomegalic, hepatitå B, HIV etc.  – bacteriene: pneumococ, streptococ, stafilococ,  Haemophilus, bacili Gram negativ etc. – micobacteriene: M. tuberculosis, M. avium  – fungice: Histoplasma, Coccidioidomyces, Candida,  Blastomyces, Nocardia, Actinomyces  – protozoale: toxoplasma, echinococus, amoeba  • Neoplazice:   – primare: mezoteliom, fibrosarcom – secundare: pulmonare, de sân, limfoame, leucemii 

Cauze de afectare pericardicå (2) • Imunologice sau inflamatorii: – boli ale ¡esutului conjunctiv: poliartritå reumatoidå,  LES, sclerodermie, RAA, dermatomiozitå etc.  – arterite: temporalå, PAN, boalå Takayashu  – sindroame post­agresiune cardiacå: IMA, sindrom  Dressler, post­cardiotomie, traume nepenetrante • Iatrogene:   – interven¡ionale: perfora¡ii prin catetere sau sonde,  resuscitare cardio­pulmonarå, iradiere toracicå – medicamentoase: hidralazinå, procainamidå,  izoniazidå, doxorubicinå, trombofibrinolitice,  anticoagulante i.v. sau orale, cromoglicat disodic,  metisergid, ciclosporinå, peniciline, fenilbutazonå,  dantrolen, mesalazinå, minoxidil 

Cauze de afectare pericardicå (3) • Diverse: – trombembolism pulmonar acut  – hipotiroidism (mixedem) – purpurå trombocitopenicå idiopaticå – amiloidozå – anevrism disecant de aortå (hemopericard) – chilopericard – azbestozå – insuficien¡å renalå cronicå în stadiul uremic (forme  avansate, preterminale, dializate sau nu) – plågi tåiate penetrante în pericard  – pseudo­anevrism de VS – în¡epåturå de pe¿te­scorpion (la scufundåtorii din  apele oceanice tropicale) 

Pericardita acutå: date generale • Pericardita  acutå  se  defne¿te  ca  inflama¡ia  ambelor  foi¡e  pericardice  produså  de  o  multitudine  de  cauze  care pot så nu aibå neapårat expresie clinicå. Studii  necroptice  au  relevat  prezen¡a  relativ  frecventå  de  pericarditå în absen¡a diagnosticului clinic • Histopatologia  pericarditei  acute  depinde  de  cauzå  dar  tråsåturile  generale  constau  în  hiperemie  sau    cre¿tere  a  microvasculariza¡iei,  infiltrate  leucocitare  (mai ales polimorfonucleare) ¿i depuneri de fibrinå cu  aderen¡e între straturi sau între pericard ¿i structurile  adiacente (pleurå, mediastin)  • Prezentarea  clinicå  a  pericarditei  acute  este  practic  identicå la toate formele (uscatå, lichidianå)

Prezentare clinicå • Durere toracicå anterioarå, clar dependentå postural  (mai intenså în clinostatism), accentuatå de mi¿cårile  respiratorii,  tuse,  degluti¡ie  sau  sughi¡,  cu  instalare  progresivå pe parcursul câtorva ore. Iradierile durerii  sunt spre umårul stâng, gât ­ ceafå (DD relativ dificil  cu durerea de cauzå coronarianå)  • Durerea  este  înso¡itå  de  subfebrilitate  sau  de  febrå  moderatå  (febra  mare  înso¡e¿te  pericardita  acutå  purulentå); febra lipse¿te în caz de hemopericard dat  de  invaziile  neoplazice  sau  de  efrac¡iile  de  structuri  cardiace ori vasculare • Semn clinic patognomonic: frecåtura pericardicå

Frecåtura pericardicå • Zgomot aspru caracteristic de frecare "piele­pe­piele"  ca de "du­te ­ vino", apårînd clasic în triplå caden¡å în  cele trei momente ale mi¿cårii ventriculare rapide pe  pericard: sistola ventricularå, umplerea ventricularå  rapidå ¿i sistola atrialå: – în circa o treime din cazuri este în doi timpi   – la numai circa 10% este într­un singur timp • Frecåtura pericardicå se aude în pânå la 85% din  cazuri, mai bine pe marginea stângå a sternului, cu  membrana stetoscopului bine apåsatå pe torace • In evolu¡ie, frecåtura poate dispårea ¿i reapårea pe  parcursul câtorva zile în func¡ie de evolu¡ia cantitå¡ii  de lichid pericardic ¿i de procesul de vindecare

ECG în pericardita acutå • Evolu¡ie în 4 stadii (date de inflama¡ia epicardului  deoarece pericardul propriu­zis este inert electric):   – segment ST supradenivelat, cu concavitatea în  sus, în aproape toate deriva¡iile (cu excep¡ia aVR  ¿i V1­V3); raport de amplitudine ST/T în V6 > 0,24;  ¿i cu pattern de tip "concordant" în I­III (spre  deosebire de IMA); segment PR subdenivelat în II,  III, aVL, aVF ¿i supradenivelat în aVR – ECG normalå dar cu unde T aplatizate difuz ¿i,  eventual, cu supradenivelare ST non­diagnosticå  – unde T discret negative cu non­denivelare ST, mai  ales în deriva¡iile precordiale stângi – ECG perfect normalå (vindecare) sau persisten¡å a  modificårilor difuze de undå T (pericarditå cronicå)

Diagnostic diferen¡ial ECG • Cu infarctul miocardic acut (IMA) în care: – supradenivelarea ST este cu concavitatea în jos,  relativ mare (în pericarditå depå¿e¿te rar 5 mm)  ¿i discordantå în I­III  – coexistå la un moment dat al evolu¡iei un segment  ST supradenivelat cu undå T negativå   – unde T ample ¿i ascu¡ite de tip "hiperacut" apar în  IMA numai la debut, în mod extrem de pasager  – apar rarisim modificåri de PR (IMA atrial)  – poate apårea alungire de interval QT  • Cu varianta normalå de repolarizare precoce în care:   – ST supradenivelat nu apare decât în precordiale – raportul ST/T în V6 este întotdeauna < 0,24 

Alte elemente de explorare • Radiologice (de obicei nerelevante, dependente de  cantitatea de lichid din pericard) • Ecocardiografice: – clivare de spa¡iu pericardic sau spa¡iu transsonic  (lichid) de diverse grosimi ¿i localizåri  – îngro¿are de pericard cu eventuale depozite de  fibrinå (uneori libere în lichid)  • Date de laborator:   – cre¿terea nivelului seric de troponine T sau I (la  niveluri detectabile la circa 50% dintre pacien¡i ¿i  la niveluri > 1,5 ng/mL la peste 20%)  – teste nespecifice de inflama¡ie pozitive  – adenozin­deaminazå în lichidul pericardic (TBC)

Protocol de atitudine generalå • Faza I: evaluare generalå: anamnezå, examen clinic,  ECG, Rx. cord­pulmon, ecoCG ¿i exploråri uzuale de  laborator plus teste etiologice (exsudat faringian, IDR  la PPD, teste virologice, teste HIV, factor reumatoid)  • Faza  II:  pericardocentezå  (la  cei  cu  lichid  pericardic  mult, persisten¡å peste 7 zile sub tratament cu AINS  sau suspiciune de pericarditå purulentå) cu analizå a  lichidului  extras  (ex.  cito­bacteriologic,  culturi  pentru  b. Koch, Brucella ¿.a.) ¿i teste pentru LES • Faza III: biopsie pericardicå în absen¡a unei etiologii  aparente sau la persisten¡å peste 3 såptåmâni  • Faza IV: cauzå încå neclarå cu persisten¡a lichidului  în pericard: terapie anti­tuberculoaså empiricå 

Aspectul ¿i compozi¡ia lichidului pericardic • Date generale: – dozare glucozå ­ valori mai mici decât cele serice  în TBC, boli inflamatorii generale (LES, PR) – ex. citologic: limfocitozå majorå ­ argument pentru  etiologia TBC dar ¿i viralå – adenozin­deaminazå crescutå în lichidul pericardic  (argument pentru TBC)  • Sero­citrin (± tulbure, ± fibrinos):   – foarte frecvent dar nu exclusiv în etiologia (în  ordine) idiopaticå, viralå, TBC, inflamatorie  • Hemoragic (± sero­):   – etiologie neoplazicå sau TBC, rar altele  • Alte aspecte (purulent, chilos, colesterolic)

Rezultatele explorårilor clinico­paraclinice • In condi¡iile uzuale de explorare, etiologia se poate  stabili numai în 14­22% din cazuri (HIV exclus) • Forme ecocardiografice în func¡ie de spa¡iul de clivaj  pericardic (exclusiv cazurile de tamponadå): – 40% fibrinoase – 20% cu lichid în cantitate micå – 40% cu lichid în cantitate medie • Nu orice epan¿ament pericardic este pericarditå:   – boli ce duc la acumularea de sânge în pericard  (efrac¡ii de structuri cardiace sau vasculare, invazii  neoplazice, plågi tåiate, traumatisme acute)  – boli ce determinå acumularea de lichid pericardic  neinflamator (hipotiroidie, insuficien¡å renalå, ICC) 

Ex. histologic de pericarditå fibrinoaså

Aspect ECG în pericardita acutå (1)

Aspect ECG în pericardita acutå (2)

Aspect ECG în pericardita acutå (3)

subdenivelare PR

supradenivelare PR

Aspect ECG în pericardita acutå (4)

Aspect ECG în pericardita acutå (5)

Imagine Rx de pericardita acutå

EcoCG în pericardita acutå (1)

lichid pericardic

EcoCG în pericardita acutå (2)

EcoCG în pericardita acutå (3)

Tratamentul pericarditei acute • Antalgice ­ antiinflamatorii: – aspirinå sau un antiinflamator nesteroidian (nu ¿i  în pericardita din IMA ­ împiedicå cicatrizarea) – corticosteroizi (prednison) ­ numai în cazurile clare  de rezisten¡å la 7­10 zile de tratament cu AINS  – colchicinå la cei cu pericarditå acutå recidivantå  – rareori în episodul acut: opiacee • Tratament etiologic (în cazul identificårii cauzei) • In afectarea pericardicå neoplazicå:   – administrare intrapericardicå de antineoplazice – inducere deliberatå de aderen¡e pericardice (prin  administrare intrapericardicå de tetraciclinå) – tratamente chirurgicale locale 

Curba presiune­volum la nivel pericardic

Tamponada cardiacå (pericardicå) • Cre¿terea cantitå¡ii de lichid intrapericardic la volume  foarte mari sau în mod brusc determinå o cre¿tere a  presiunii exercitate asupra cordului producînd: – o reducere dramaticå a umplerii ventriculare în  diastolå (pânå la colaps al cavitå¡ilor drepte), cu  scåderea consecutivå a debitului sistolic VD ¿i VS – congestie venoaså în fa¡a cordului drept (stazå  jugularå, hepatomegalie, edeme ale membrelor ¿i  eventual ascitå) cu presiuni pulmonare normale – interdependen¡å ventricularå (cre¿terea presiunii  din VD în inspir determinå bombarea septului IV  spre VS cu reducerea suplimentarå a debitului  sistolic ejectat în aortå ­ scåderea PAs cu peste  10 mm Hg duce la apari¡ia pulsului paradoxal) 

Hemodinamica în tamponada cardiacå Acumulare lichid pericardic (mult sau rapid) Cre¿tere  PAD

Reducere a umplerii  diastolice VD ¿i VS

Interdependen¡å  ventricularå inspir

Reducere debit  sistolic VD ¿i VS Tahicardie Congestie venoaså  în fa¡a cordului drept

Scådere  Scådere   DC PA

Retur  venos VD

Presiune  vv. pulm.

Reducere debit  sistolic VS Puls  paradoxal

Clinica tamponadei cardiace • Tabloul clinic depinde de rapiditatea acumulårii de  lichid pericardic ¿i de volumul acestuia  • La acumulare rapidå ­ foarte rapidå: – dispnee intenså, tahicardie – congestie venoaså retrogradå rapid instalatå  (turgescen¡å jugularå, hepatomegalie)   – colaps vascular periferic – simptome ¿i semne obiective ale bolii cauzale • La acumulare cu vitezå medie ­ lentå:   – fenomene congestive drepte (ca de ICC) – hipotensiune arterialå cu puls paradoxal  – simptome ¿i semne ale bolii cauzale pu¡ine sau  absente

Date paraclinice (1) • Semne ECG: – microvoltaj relativ (în deriva¡iile periferice  amplitudine totalå QRS < 5 mm) dar ¿i absolut – tahicardie sinusalå ± alternan¡å electricå QRS • Semne radiologice cardiopulmonare:   – cardiomegalie importantå cu contururi net trasate,  ¿tergerea arcua¡iei normale, cord "în carafå"  – circula¡ie pulmonarå normalå • Semne hemodinamice:   – jugulogramå (¿i curbe presionale AD) cu undå x  relativ normalå ¿i undå y aplatizatå – Doppler venos hepatic cu undå S (sistolicå) amplå  ¿i undå D (diastolicå) mult diminuatå

Date paraclinice (2) • Semne ecocardiografice: – lichid pericardic în cantitate mare (eviden¡iazå ¿i  dispunerea topograficå a acestuia) – reducere a amplitudinii excursiei DE ¿i pantei EF   a valvei mitrale la prima diastolå din inspir – varia¡ie inspir­expir > 40% a amplitudinii excursiei  DE a valvei tricuspide    – colaps AD, VD (protodiastolic) ¿i AS – congestie "fixå" a VCI (scådere < 50% în diametru  proximal la inspir profund)  • Explorare RMN ­ utilå pentru diagnosticul cauzal ¿i  pentru deosebirea de hemopericard ori de compresii  externe prin hematoame sau alte colec¡ii

PA în pulsul paradoxal (semnul Kussmaul)

ECG în tamponada cardiacå (1)

ECG în tamponada cardiacå (2)

Imagine Rx. de tamponadå cardiacå (1)

Imagine Rx. de tamponadå cardiacå (2)

Imagine Rx. de tamponadå cardiacå (3)

EcoCG în tamponada cardiacå (1)

EcoCG în tamponada cardiacå (2)

Lichid pericardic VD AD

VS AS

EcoCG în tamponada cardiacå (3)

EcoCG în tamponada cardiacå (4)

Tratamentul tamponadei cardiace • Punc¡ie pericardicå evacuatoare (< 1000 mL pentru  evitarea dilata¡iei cardiace acute): – punc¡ie pericardicå subxifoidianå – punc¡ie pericardicå cu alte aborduri (sub control  ecocardiografic al spa¡iului convenabil)  – pericardotomie percutanå cu balona¿ • Tratamente chirurgicale:   – incizie pericardicå subxifoidianå  – fereastrå pleuro­pericardicå de drenaj • Tratamente post­urgen¡å:   – tratamentul bolii cauzale – tratamentul conven¡ional al pericarditei acute

Pericardita constrictivå: date generale • Pericardita constrictivå (PC) apare ca urmare a unui  proces  de  fibrozare  (±  calcificare)  a  ambelor  straturi  pericardice  care  se  transformå  într­o  "cu¿cå"  rigidå  pe  parcursul  unei  evolu¡ii  de  lungå  duratå  (ani  sau,  mai rar, luni) dupå variate momente cauzale ­ episod  definit  (sau  nu)  de  pericarditå  acutå  infec¡ioaså  în  general dar mai ales TBC, iradiere, diverse interven¡ii  chirurgicale cardiace ¿.a.  • Anomalia hemodinamicå principalå din PC constå în  umplerea  cardiacå  limitatå  din  cauza  pericardului  fix  ¿i rigid care ¿i izoleazå cordul de varia¡iile presionale  respiratorii; în acela¿i timp existå ¿i interdependen¡a  ventricularå la fel ca în tamponada cardiacå

PC: Diagnostic ¿i tratament • Diagnostic:    – clinic: clic pericardic (±), semne ca de ICC dar  fårå elemente clare de suferin¡å cardiacå  – radiologic: cord de dimensiuni normale cu contur  net trasat, eventual cu calcificåri pericardice ¿i  circula¡ie pulmonarå normalå – ecocardiografic: semne de umplere ventricularå  limitatå ¿i de interdependen¡å ventricularå  – jugulogramå (¿i curbe presionale AD) cu undå x  cvasinormalå ¿i undå y amplå ¿i de scurtå duratå  (deseori aspect "în W") – curbe presionale cu egalizare de valori în diastolå,  aspect de "dip­and­plateau" ("radical") VS ¿i VD  • Tratament: exclusiv chirurgical (pericardectomie)

Aspect anatomic necroptic de PC

Calcificåri pericardice Rx (1)

Calcificåri pericardice Rx (2)

Calcificåri pericardice Rx (3)

Calcificåri pericardice CT

deschidere VM

PVC (VCS) în constric¡ia pericardicå

Presiunea VS în constric¡ia pericardicå

PA sistolicå reduså semnul "radicalului" (       ) √ platou

deschidere VM

Curbele presionale VS ­ VD în PC (1)

Curbele presionale VS ­ VD în PC (2)

aspect "dip­and­plateau"

Curbele presionale VS ­ AD în PC

egalizare de presiuni

Compara¡ie tamponadå ­ constric¡ie • In  tamponadå:  gradientul  de  presiune  dintre  spa¡iul  pericardic ¿i cavitå¡ile cardiace este pozitiv în cursul  diastolei (reducere marcatå a umplerii ventriculare) ¿i  u¿or negativ în cursul sistolei (retur venos posibil, cu  pattern  unimodal).  In  inspir,  reducerea  presiunii  din  torace  se  transmite  în  pericard  ¿i  duce  la  cre¿terea  returului  venos  spre  VD  cu  bombarea  septului  IV  în  VS ¿i apari¡ia pulsului paradoxal • In  constric¡ie:  oprirea  returului  venos  se  produce  numai  atunci  când  volumul  cardiac  nu  mai  poate  cre¿te peste volumul fix stabilit de pericardul rigid (în  mezotelediastolå).  In  inspir,  reducerea  presiunii  din  torace nu se transmite în pericard ¿i scade presiunea  numai din venele pulmonare (scade umplerea VS) 

Diferen¡iere PC ­ CM restrictivå (1) • Argumente clinice: APP de pericarditå sau de boalå  sistemicå ce afecteazå pericardul (TBC, neoplazii,  LES) vs. boalå infiltrativå (amiloidozå); ex. obiectiv  este irelevant; ECG: modificåri QRS (pentru CMR);  Rx: numai calcificårile pericardice sunt diagnostice  • Argumente ecocardiografice: – atrii mult mai mari în CMR decât în PC – velocitate de flux A­V telediastolic diminuatå în  CMR (atrii distensibile sau ineficiente)   – varia¡ii respiratorii în viteza maximå a fluxului de  umplere a VS: > 15% în PC, < 10% în CMR  – gradient de velocitate miocardicå (Doppler tisular)  semnificativ mai mic în CMR 

Diferen¡iere PC ­ CM restrictivå (2) • Argumente presionale:   – presiunea diastolicå VS cu > 5 mm Hg mai mare  decât în VD (favorizeazå CMR; date inconstante  în repaus); måsurarea se poate sensibiliza prin:  efort fizic, încårcare volemicå, studiu de presiuni  post­extrasistolice   – fluxul sanguin coronarian diastolic (diminuat în  ambele boli, atât ca rezervå de flux cât ¿i ca  vitezå maximå) prezintå acceleråri ¿i deceleråri  mult mai rapide în PC decât în CMR (flux cu semi­ timpul de accelerare pânå la valoarea maximå <  260 ms, semnificativ mai scurt fa¡å de CMR ­ 260­ 380 ms ­ sau normali ­ > 380 ms)

Fluxul coronarian în diferen¡ierea  PC ­ CMR

380 ms 260 ms

deschidere VM

Alte sindroame constrictive pericardice • Pericardita  constrictivå  ocultå:  bolnavi  cu  dureri  toracice nesistematizate, dispnee de efort ¿i astenie,  cu  antecedente  de  pericarditå  acutå,  avînd  frecvent  modificåri ECG nespecifice de ST­T, pericard gros la  CT  ¿i  (rar)  calcificåri  pericardice  la  Rx,  fårå  alteråri  ale func¡iei de pompå cardiacå. Incårcarea volemicå  acutå  (cu  ser  fiziologic)  produce  aspecte  presionale  tipice de PC. Tratament: pericardectomie • Pericardita  constrictiv­lichidianå:  acumularea  de  lichid asociatå cu rigiditatea pericardicå; relevatå prin  pericardocentezå care nu modificå presiunile din AD  sau  celelalte  cavitå¡i.  Frecåtura  pericardicå  ¿i  pulsul  paradoxal lipsesc, unda y este mai micå decât era de  a¿teptat. Tratament: pericardectomie visceralå (!) 

Epan¿ament constrictiv CT