Peptic Ulcer

LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG Lê Hữu Hoài Y6 ĐHYD

Sinh lý bệnh Chính • H. pylori • « Không acid, không loét » Phụ • NSAIDs • Zollinger Ellison • Di truyền, thần kinh…

H. pylori Viêm DD ≠ Loét DD Hang vị (type B) ≠ Thân vị (type A)/ Toàn bộ DD (type AB)

H. Pylori Loét Tá Tràng

TB D (hang vị)  Somatostatin  TB G  Gastrin  Acid  niêm mạc chuyển sản DD ở TT  HP cư trú ở TT  viêm loét TT

H. Pylori Loét Dạ Dày / K Dạ Dày TB viêm VK Môi trường toan  K dạ dày dạng ruột (thường gặp) HP trình diện kháng nguyên  Kích thích Lympho T  Mô lympho liên kết với niêm mạc MALT

NSAIDs 15 – 20% cases Gây loét DD > loét TT Liên hệ mật thiết với HP trong sinh loét Cơ chế sinh loét: 1. Thương tổn trực tiếp niêm mạc 2. Giảm tưới máu 3. Ức chế COX-2

Các yếu tố nguy cơ khác Loét TT: 1. 2. 3. 4. 5.

Di truyền Thuốc lá Bệnh kết hợp Nội tiết (Zollinger Ellison) Thần kinh

Các yếu tố nguy cơ khác Loét DD: 1. Trào ngược TT – DD 2. Stress: shock, phỏng nặng, nhiễm trùng, chấn thương trầm trọng… 3. Rượu 4. Chất ăn mòn

Lâm sàng [Schwartz Manual of Surgery 8e]

• >90% BN có đau bụng • TC khác: buồn nôn, đầy bụng, sụt cân, có máu trong phân và thiếu máu.

Cận lâm sàng BN trẻ: Chỉ cần có: RLTH ± đau bụng  không cần CLS, điều trị theo kinh nghiệm. Nội soi đường tiêu hóa trên, khi: • BN> 45 tuổi + các triệu chứng trên • BN bất kì tuổi nào + các triệu chứng báo động: – – – – –

Sụt cân Nôn ói tái phát Nuốt khó Xuất huyết Thiếu máu

Cận lâm sàng XN tìm Hp XQ đường tiêu hóa trên có cản quang

Điều trị Nội khoa 1. Ăn uống – Nghỉ ngơi: 1. Ăn nhiều bữa. Không quá no/ quá đói. Ăn nhẹ khi đau. Ăn thức ăn mềm, dễ tiêu, ít mỡ. Không ăn khi sắp ngủ. 2. Bỏ: Thuốc lá, chất có cồn, NSAIDs 3. Nghỉ ngơi: tránh stress.

Điều trị Nội khoa 2. Các nhóm thuốc 1. Tác động vào [HCl] 2. Tác động lên yếu tố bảo vệ NM 3. Diệt Hp

Điều trị Nội khoa 3. Phác đồ diệt HP 1. Clarithromycin 500mg 2 lần/j PO 2. Amox 1g 2 lần/j PO 3. PPI 2 lần/j PO

Chỉ Định Ngoại Khoa • Loét TT: - Có biến chứng: chảy máu, thủng loét, hẹp môn vị. • Loét DD: – Có biến chứng: chảy máu, thủng loét, hẹp môn vị. – Không biến chứng: nghi ngờ K DD – Sau điều trị 3 tháng vẫn còn ổ loét.

Tá tràng Xuất huyết

1. Khâua 2. Khâu, cắt TK X + dẫn lưu 3. Cắt TK X + cắt hang vị

Thủng loét

1. Khâu lỗ thủng đơn thuầna 2. Khâu lỗ thủng đơn thuần, cắt TK X chọn lọc caob 3. Khâu lỗ thủng đơn thuần, cắt TK X + dẫn lưu

Hẹp môn vị 1. Cắt TK X chọn lọc cao + mở thông dạ dày – hỗng tràng (Obstructio 2. Cắt TK X + cắt hang vị n) Khó chữa/ Ổ loét không lành

1. Cắt TK X chọn lọc caob 2. Cắt TK X + dẫn lưu 3. Cắt TK X + cắt hang vị

Dạ dày 1. Khâu + sinh thiếta 2. Khâu, sinh thiết, cắt TK X + dẫn lưu 3. Cắt 2/3 DDb 1. Sinh thiết + Khâu lỗ thủng đơn thuầna 2. Cắt bỏ một phần DD, cắt TK X + dẫn lưu 3. Cắt 2/3 DDb 1. Sinh thiết; Cắt TK X chọn lọc cao + mở thông dạ dày – hỗng tràng 2. Cắt 2/3 DDb 1. Cắt TK X chọn lọc cao + Cắt bỏ một phần DD 2. Cắt 2/3 DD

• •

a Chỉ

đặt ra khi BN shock hay nguy kịch b Phẫu thuật được lựa chọn trên BN có nguy cơ thấp

Bệnh án

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN Do Loét Dạ Dày – Tá Tràng

Bệnh án

I. HÀNH CHÁNH: BN Vũ Thị Khiếu 52 tuổi, nữ. Nghề nghiệp nội trợ. Nhà ở Tân Phú, Saigon. Nhập viện lúc 9h45 19/11/2009 II. LDNV: Đi cầu phân đen

Bệnh án III. BỆNH SỬ: Cách NV 6h, BN đang ở nhà thì đi cầu phân đen 2 lần, mùi khắm, lượng vừa, không mót rặn, không đau vùng hậu môn. Sau đi cầu, BN thấy chóng mặt, nhưng vẫn tỉnh táo. Cách NV 2h, BN đi cầu phân đen với tính chất như trên + xỉu  BV Tân Bình. Tại đây BN được chẩn đoán XHTH trên, truyền dịch  chuyển BV Bình Dân. Trước đợt bệnh này BN không uống thuốc giảm đau, hạ sốt gì. BN không ăn tiết canh. Không nôn. Tiêu tiểu bình thường.

Bệnh án Xử trí trước chuyển viện: NaCl 0.9% 500ml TTM Losec 40mg x 10 ống TMC Adosa 2.5mg x 1 ống TMC Pepsan 2 gói uống Tình trạng lúc chuyển viện: Mạch 100 HA 85/60 Hct 25.2%

Bệnh án IV. TIỀN CĂN Para 3003. Mãn kinh 1 năm. Từng đi cầu phân đen tương tự cách NV 5 tháng. Chẩn đoán và điều trị loét DD tại BV Bình Dân cách 5 tháng, không liên tục. Đau bụng thượng vị 1 tuần nay, đau liên quan đến bữa ăn. Không sụt cân. Con gái tai nạn giao thông/thai cách 1 tuần. Chẩn đoán VGSVB mạn, điều trị chưa ổn định. Hoãn mổ sỏi túi mật cách 2j.

Bệnh án V. KHÁM (lúc nhập viện ) 1. Tổng trạng

Sinh hiệu: Mạch Nhiệt độ Huyết áp Nhịp thở

96 37.5 100/60 20

Bệnh án V. KHÁM (lúc nhập viện) 1. Tổng trạng BN mệt. Da niêm vàng nhạt, chi ấm, mạch rõ. Da không bầm máu. Lòng bàn tay nhạt, không dấu bàn tay son. Móng tay không sọc.

Bệnh án V. KHÁM (lúc nhập viện) 2. Đầu Mặt Cổ Niêm mạc mắt vàng Tuyến giáp không sờ chạm. Tuyến mang tai không to TM cổ không nổi/ 45độ

Bệnh án V. KHÁM (lúc nhập viện) 3. Lồng ngực Lồng ngực cân đối, không dị dạng, di động đều theo nhịp thở. Không sao mạch. Tim đều, không âm thổi cơ năng, HR = 96 Phổi trong, không rales

Bệnh án V. KHÁM (lúc nhập viện) 4. Bụng Bụng cân đối, không sẹo mổ cũ. Không THBH Nhu động ruột 12l/ phút Gõ trong, không đục vùng thấp Bụng mềm. Gan lách không sờ chạm. Ấn đau thượng vị

Bệnh án V. KHÁM (lúc nhập viện) 5. Thần Kinh/ Cơ xương khớp Không dấu TK khu trú Không giới hạn vận động Không xuất huyết khớp 6. Toucher Rectal: máu đen theo găng

Bệnh án VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN BN nữ, 52 tuổi, nhà ở Tân Phú, nhập viện vì tiêu phân đen giờ thứ 6. BN có các TC: đi cầu phân đen cách NV 5 tháng. Loét DD đang điều trị. VGSVB mạn, điều trị chưa ổn định. Sỏi túi mật. Stress trâm lý. Đi cầu phân đen + xỉu mạch 100, HA 85/60, da niêm nhạt Da niêm vàng ấn đau thượng vị

Bệnh án VII. ĐVĐ 1. XHTH trên độ trung bình chưa ổn định 2. TC: VLDDTT, VGM, SM, stress tâm lý VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ XHTH trên do loét DD-TT, độ trung bình chưa ổn định/ Td shock mất máu XHTH trên do DVTMTQ/K DD, độ trung bình chưa ổn định/ Td shock mất máu

WBC %NEU %LYM %MONO %EOS %BASO RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW PLT

Nhập viện

2h sau nhập viện

7.54 78.2 16.4 4.31 0.058 1.04 2.87 8.92 24.8 86.3 31.1 36.5 15.5 128

9.23 83.3 11.1 3.63 0.768 1.18 2.75 8.1 24.1 87.6 29.4 33.6 15.7 149

Hct #25% + RBC #3 triệu  máu mất lượng trung bình (0.5 – 1L # 20%) HGB <10g/dL  chỉ định truyền máu

Đông máu toàn bộ TQ 12.1s CHỨNG 14.5s TCK 33.7s CHỨNG 32s FIBRIN 5.27g/dL Rh (+)

Sinh hóa máu Ure 10.3 mmol/L Glucose 5.5 mmol/L Creatinin 58 Pro total 55 g/L AST 176 U/L ALT 124 U/L Billi TP 70.2 mmol/L TT 57.2 mmol/L GT 13 mmol/L

Siêu âm Sỏi túi mật, vách TM không dãn Nội soi NM DD viêm đỏ. Môn vị tím. Gối trên TT có ổ loét d = 0.8cm, rìa ổ loét đang rịn máu. Kết luận: XHTHT do loét TT – Viêm DD Forrest Ib  có chỉ định cầm máu qua nội soi

Chẩn đoán xác định

XHTH trên độ trung bình, Forrest Ib do loét TT chưa ổn định/ td shock mất máu

Các xử trí 1. Tube Lervin đánh giá máu chảy 2. Cầm máu: 2h sau nhập viện. Phương pháp: chích cầm máu Dùng adrenaline 0.1%  0.01% chích xung quanh và đáy ổ loét. 2. Truyền máu: truyền HCL lúc 3h sau nhập viện. 2 đv/30 phút. Test Lomac.