Penjabaran Indikator Mutu.docx

KAMUS INDIKATOR MUTU

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2018

RSUD BATARA GURU BELOPA

Contents

A. DIMENSI MUTU B. INDIKATOR AREA KLINIS Bookmark not defined. 1. Persentase kelengkapan pengkajian awal medis pasien IGD Bookmark not defined.

Halaman

5 Error! Error!

2. Pelaporan hasil tes kritis laboratorium Bookmark not defined.

Error!

3. Pelaporan Hasil Test kritisRadiologi Bookmark not defined.

Error!

4. Kesesuaian penandatanganan persetujuan operasi (Informed Consent) Bookmark not defined.

Error!

5. Persentase peresepan obat di luar formularium nasional Bookmark not defined.

Error!

6. Kesalahan penulisan resep Bookmark not defined.

Error!

7. Persentase pasien yang kembali ke ICU dengan kasus yang sama kurang dari 72 jam Bookmark not defined.

Error!

8. Persentase terpenuhinya bag darah transfusipasien rawat inap sesuai permintaan Bookmark not defined.

Error!

9. Persentase pengembalian berkas rekam medik lengkap dalam waktu 24 jam Bookmark not defined.

Error!

10. Angka kejadian infeksi aliran darah perifer (Plebitis) Bookmark not defined.

Error!

11. Angka kejadian Infeksi Saluran Kencing (ISK) Bookmark not defined.

Error!

12. Angka kejadian Infeksi Daerah Operasi Bookmark not defined.

Error!

13. Angka kejadian Dekubitus Bookmark not defined.

Error!

C. INDIKATOR AREA MANAJERIAL 1. Ketersediaan stok obat penting (kritikal) yang dibutuhkan pasien di RS Bookmark not defined.

Error!

2. Ketepatan waktu pemberian insentif sesuai kesepakatan waktu Bookmark not defined.

Error!

3. Persentase kejadian petugas kesehatan tertusuk jarum Bookmark not defined.

Error!

4. Persentase Ketepatan waktu menanggapi kerusakan alat Bookmark not defined.

Error!

5. Persentase kepuasan pelanggan Bookmark not defined.

Error!

6. Persentase kepuasan staf Bookmark not defined.

Error!

7. Data 10 Besar penyakit di Instalasi Rawat Inap Bookmark not defined.

Error!

8. Pendapatan PNBP terhadap biaya operasional (POBO) Bookmark not defined.

Error!

9. Pelaksanaan kalibrasi alat medis sesuai jadwal Bookmark not defined.

Error!

D. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN Bookmark not defined. 1. Persentase pasien masuk rawat inap dengan gelang identitas Bookmark not defined.

Error! Error!

2. TBaK prosedur ditandatangani oleh DPJP dalam 24 jam Bookmark not defined.

Error!

3. Persentaseketepatan penyimpanan dan pemberian label obat-obat LASA Bookmark not defined.

Error!

4. Kepatuhan penandaan lokasi operasi sebelum pasien dilakukan operasi (site marking) Bookmark not defined.

Error!

5. Kelengkapan Pengisian Format Check List Keselamatan Pasien di Ruangan Operasi Bookmark not defined.

Error!

6. Audit kepatuhanpetugasdalammelakukancucitangan 6 langkahdan 5 saat Bookmark not defined.

Error!

7. Pasien Jatuh Selama Perawatan Rawat Inap Di Rumah Sakit Bookmark not defined.

Error!

E. INSIDEN / KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN Bookmark not defined. 1. Monitoring Area : Reaksi Transfusi Bookmark not defined.

Error!

2. Monitoring area: Kejadian serius akibat efek samping obat Bookmark not defined.

Error!

3. Monitoring area: Kesalahan pengobatan yang signifikan Bookmark not defined.

Error!

4. Monitoring area: Perbedaan antara diagnosis pra-operasi dan pasca-operasi Bookmark not defined.

Error!

Error!

5. Monitoring area : Pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesiError! Bookmark not defined. F. JCI INTERNATIONAL LIBRARY OF MEASURES (JLOM) Bookmark not defined.

Error!

1. Pasien dengan stroke Iskemik yang diresepkan antitrombotik terapi saat dipulangkan Bookmark not defined.

Error!

2. Pasien stroke iskemik yang mendapatkan pelayanan rehabilitasi secara teratur Bookmark not defined.

Error!

3. Pemberianbkonseling rokok pada pasien dewasa dengan pneuomonia Bookmark not defined.

Error!

4. Angka kejadian dekubitus gradeII atau lebih akibat perawatan di rumah sakit Bookmark not defined.

Error!

5. Pemberian ASI esklusif selama masa rawat inap Bookmark not defined.

Error!

G. PEMANTAUAN CLINICAL PATHWAY Bookmark not defined. 1. Bookmark not defined. 2.

Error! Error! Error!

Bookmark not defined. 3.

Error! Bookmark not defined.

4.

Error! Bookmark not defined.

5. Bookmark not defined.

Error!

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RSUD BATARA GURU BELOPA NOMOR:HK. // /2018 TENTANG KAMUS/PROFIL INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2018 RSUD BATARA GURU BELOPA

KAMUS/PROFIL INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2018

A. DIMENSI MUTU Mutu adalah konsep yang bersifat komprehensif dan multisegi yang mengukur 1 atau lebih dimensi mutu, seperti diantaranya kompetensi teknis, akses pelayanan, efektifitas, efisiensi, hubungan interpersonal, kontinuitas, keselamatan, dan fasilitas. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD BATARA GURU untuk tahun 2018 mengukur 6 dimensi mutu yaitu:(1) Safety, (2) Access, (3) Appropriateness, (4) Accetability, (5) Effectiveness dan (6) Efficiency. Rincian masingmasing dimensi mutu sebagai berikut ini: 1. Safety Aman yaitu meminimalkan risiko terhadap cidera, infeksi atau bahaya lain yang berkaitan dengan pelayanan. Keamanan pelayanan melibatkan petugas dan pasien. 2. Access Akses adalah pelayanan kesehatan tidak terhalang oleh keadaan geografis, sosial, ekonomi, budaya, organisasi atau hambatan bahasa. 3. Appropriateness Kelayakan adalah pelayanan yang diberikan relevan dengan kebutuhan klinis pasien dan didasarkan pada perkembangan ilmu pengetahuan.

4. Accetability Pelayanan yang diberikan dapat diterima oleh masyarakat pengguna/yang membutuhkan 5. Effectiveness Keefektifan yaitu kualitas pelayanan kesehatan tergantung dari efektivitas yang menyangkut norma pelayanan kesehatan dan petunjuk klinis sesuai standart yang ada. 6. Efficiency Efisien yaitu rasio antara output pelayanan terkait dengan biaya yang dikeluarkan untuk memberikan atau menyediakan pelayanan.Dimensi yang penting dari kualitas karena efisiensi akan mempengaruhi hasil pelayanan kesehatan, apalagi sumberdaya pelayanan kesehatan pada umumnya terbatas. Pelayanan yang efisien pada umumnya akan memberikan perhatian yang optimal kepada pasien dan masyarakat. Petugas akan memberikan pelayanan yang terbaik dengan sumber daya yang dimiliki. Keenam dimensi diatas kemudian diintegrasikan dengan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sehingga menghasilkan overview berikut:

Gambar 1.Overview Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD BATARA GURU BELOPA

B. INDIKATOR AREA KLINIS NO

INDIKATOR AREA KLINIS/PELAYANAN

1

Persentase kelengkapan pengkajian awal medis pasien IGD

2

Pelaporan hasil tes kritis laboratorium

3

Pelaporan Hasil Test kritis Radiologi

4

Kesesuaian penandatanganan persetujuanVoperasi (Informed Consent)

5

Persentase peresepan obat di luar formularium nasional

6

Kejadian nyaris cidera peresepan obat (medical error)

7

Persentase pasien yang kembali ke ICU dengan kasus yang sama kurang dari 72 jam

8

Persentase terpenuhinya bag darah transfusipasien rawat inap sesuai permintaan

9

Persentase pengembalian berkas rekam medik lengkap dalam waktu 24 jam

10

Angka kejadian infeksi aliran darah perifer (Plebitis)

11

Angka kejadian Infeksi Saluran Kencing (ISK)

12

Angka kejadian Infeksi Daerah Operasi

13

Angka kejadian Dekubitus

1. Persentase kelengkapan pengkajian awal medis pasien IGD Area Pengukuran

Aspek Spesifik Dimensi Mutu

KLINIS,

INSIDEN,

MANAJERIAL ,

PPI,

KESELAMATAN, JCI LIBRARY OF MEASURES

Klinik / Asesmen Pasien Safety,

Access,

Effectiveness,

Efficiency

Appropriateness,

Acceptability,

Judul Indikator

Persentase kelengkapan assesmen awal medis pasien IGD

Definisi Operasional

Kelengkapan pengisian lembaran asesmen awal pasien yang masuk di IGD yang meliputi data keadaaan fisik, psikologi, sosial dan riwayat kesehatan pasien sebagai bahan analisis informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan radiologi untuk mengindentifikasi dan merencanakan kebutuhan pelayanan medis pasien. Tercapainya pelayanan medis yang aman dan komprehensif bagi pasien

Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denominator Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Alasan Pemilihan Indikator Tipe Indikator

Jumlah assesmen awal medis pasien IGD yang lengkap Jumlah pasien baru IGD Pasien baru di IGD DOA Kelengkapan assesmen awal medis pada pasien baru IGD merupakan salah satu faktor kunci untuk peningkatan kecepatan, ketepatan dan keamanan layanan pada pasien baru IGD Struktur/Input,

Proses,

Output,

𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵)

Formula

𝐃𝐞𝐧𝐨𝐦𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑫) Jangka Waktu Laporan Frekuensi Penilaian Data Metodologi Pengumpulan Data Target Sampel & Sample Size Area Monitoring Nilai Ambang / Standar (Target) Jelaskan Pengumpulan Data Dan Analisanya

Outcome

𝐱 𝟏𝟎𝟎% = … %

Setiap bulan Harian,

Mingguan,

Retrospectif,

Bulanan,

Concurrent,

Seluruh pasien baru IGD IGD 100%

Pencatatan dilakukan setiap hari oleh PIC IGD dan dilaporkan ke penanggung jawab mutu (Ka.Inst IGD), setiap bulan PIC IGD melakukan kalkulasi jumlah numerator, denominator dan pencapaian sesuai formula kemudian dibandingkan dengan target. Setiap tiga bulan PIC IGD merekapitulasi jumlah numerator dan denominator, pencapaian sesuai formula dan dibandingkan dengan target

1

3

Y+-A 4

KET

NAMA DOKTER

NO RM

NO 2

JUMLAH ASESMEN AWAL MEDIS IYANG LENGKAP

FORMAT PENCATATAN

TGL

Jelaskan Bagaiman Data Akan Diseminasi Ke Staff Nama Alat Audit: Lampirkan Alat Audit:

lengkap dengan interpretasi serta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu PDSA bila target tidak tercapai kemudian laporan tersebut disampaikan ke komite mutu Hasil rapat , notulen rapat internet, papan informasi

TIDAK 5

6

7

1 2

Catatan Buat rincian detail pasien yang “tidak lengkap asesmen awal IGDnya” pada kolom 5 Angka Numerator

Jumlah ”ASESMEN IGD YANG LENGKAP”pada kolom 4

Angka Denominator

Jumlah seluruh sampel (PASIEN BARU) pada kolom 2

2. Pelaporan hasil tes kritis laboratorium Area Pengukuran

Aspek Spesifik Dimensi Mutu

KLINIS,

INSIDEN,

MANAJERIAL ,

PPI,

KESELAMATAN, JCI LIBRARY OF MEASURES

Klinik / Pelayanan Laboratorium Safety,

Access,

Effectiveness,

Efficiency

Appropriateness,

Acceptability,

Judul Indikator

Persentase pelaporan hasil kritis laboratorium kurang 30 menit

Definisi Operasional

Pelaporan hasil kritis adalah proses penyampaian nilai hasil pemeriksaan yang memerlukan penanganan segera dan harus dilaporkan ke DPJP dalam waktu kurang dari 30 menit Terlaksananya proses pelaporan nilai – nilai yang perlu di waspadai, mencegah keterlambatan penatalaksanaan pasien dengan hasil kritis, hasil kritis yang dapat di terima oleh DPJP yang merawat dan di informasikan pada pasien sesuai waktu Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan kurang dari 30 menit Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis Pasien dengan hasil laboratorium kritis di RI ,IGD, OK, RB, ICU -

Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denominator Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Alasan Pemilihan Indikator

Tipe Indikator

Critical value adalah hasil pemeriksaan diagnostik yang penting untuk segera mendapat perhatian karena berhubungan dengan perubahan kondisi penyakit pasien yang memburuk sehingga perlu terlaporkan segera kepada DPJP agar pasien segera mendapat evaluasi dan tindak lanjut untuk perbaikan kondisi penyakitnya. Pelaporan niai kritis di laboratorium merupakan hal yang sangat penting dalam keselamatan pasien dan pada tahun sebelumnya belum ada rekapan laporan mengenai pelaporan pemeriksaan kritis. Struktur/Input,

Proses,

Output,

𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵)

Formula

𝐃𝐞𝐧𝐨𝐦𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑫) Jangka Waktu Laporan Frekuensi Penilaian Data Metodologi Pengumpulan Data Target Sampel & Sample Size Area Monitoring Nilai Ambang / Standar (Target)

Outcome

𝐱 𝟏𝟎𝟎% = … %

Setiap bulan Harian,

Mingguan,

Retrospectif,

Bulanan,

Concurrent,

Rawat inap, rawat jalan, IGD, OK, Kamar bersalin, ICU 100%

1 1 2 3

2

3

4

5

6

7

Perawa t yang meneri ma

Nama DPJP

8

9

KET

Petugas Lab yang menginformasikan

No. RM

Nama Pasien

TGL

No

FORMAT PENCATATAN Jumlah Sampel hasil lab yang dilaporkan <30 menit dengan teknik TBaK, SBAR

Jelaskan Bagaiman Data Akan Diseminasi Ke Staff Nama Alat Audit: Lampirkan Alat Audit:

Pencatatan dilakukan setiap hari oleh PIC mutu Laboratorium, setiap bulan kepala ruangan/ketua pelaksana mutu melakukan kalkulasi jumlah numerator, denominator dan pencapaian sesuai formula kemudian dibandingkan dengan target. Setiap tiga bulan Ketua Pelaksana mutu dan penanggung jawab mutu instalasi Laboratorium merekapitulasi jumlah numerator dan denominator, pencapaian sesuai formula dan dibandingkan dengan target lengkap dengan interpretasi serta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu PDSA bila target tidak tercapai kemudian laporan tersebut disampaikan ke komite mutu Hasil rapat , notulen rapat internet, papan informasi

Jumlah hasil kritis lab. (Per Pemeriksaan)

Jelaskan Pengumpulan Data Dan Analisanya

10

Catatan Frekuensi Pencatatan Pelaksana Pencatatan Jumlah Sampel Angka Numerator Angka Denominator

Setiap hari PIC Mutu Inst. Laboratorium Seluruh pemeriksaan kritis dengan sample size 30 Jumlah kumulatif pemeriksaan pada kolom 3 Jumlah kumulatif pemeriksaan pada kolom 2

3. Pelaporan hasil tes kritis Radiologi Area Pengukuran

Aspek Spesifik Dimensi Mutu

KLINIS,

INSIDEN,

MANAJERIAL ,

PPI,

KESELAMATAN, JCI LIBRARY OF MEASURES

Klinik / Pelayanan Radiologi dan Diagnostic Imaging Safety,

Access,

Effectiveness,

Efficiency

Appropriateness,

Acceptability,

Judul Indikator

Persentase pelaporan hasil kritis radiologi kurang 30 menit

Definisi Operasional

Pelaporan hasil kritis adalah proses penyampaian nilai hasil pemeriksaan yang memerlukan penanganan segera dan harus dilaporkan ke DPJP dalam waktu kurang dari 30 menit Terlaksananya proses pelaporan nilai – nilai yang perlu di waspadai, mencegah keterlambatan penatalaksanaan pasien dengan hasil kritis, hasil kritis yang dapat di terima oleh DPJP yang merawat dan di informasikan pada pasien sesuai waktu Jumlah pemeriksaan Radiologi kritis yang dilaporkan kurang dari 30 menit Jumlah seluruh pemeriksaan Radilogi kritis Pasien dengan hasil Radiologi kritis di RI ,IGD, OK, RB, ICU -

Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denominator Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Alasan Pemilihan Indikator

Tipe Indikator

Critical value adalah hasil pemeriksaan diagnostic yang penting untuk segera mendapat perhatian karena berhubungan dengan perubahan kondisi penyakit pasien yang memburuk sehingga perlu terlaporkan segera kepada DPJP agar pasien segera mendapat evaluasi dan tindak lanjut untuk perbaikan kondisi penyakitnya. Pelaporan niai kritis di laboratorium merupakan hal yang sangat penting dalam keselamatan pasien dan pada tahun sebelumnya belum ada rekapan laporan mengenai pelaporan pemeriksaan kritis. Struktur/Input,

Proses,

Output,

𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵)

Formula

𝐃𝐞𝐧𝐨𝐦𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑫) Jangka Waktu Laporan Frekuensi Penilaian Data Metodologi Pengumpulan Data Target Sampel & Sample Size Area Monitoring Nilai Ambang / Standar (Target)

Outcome

𝐱 𝟏𝟎𝟎% = … %

Setiap bulan Harian,

Mingguan,

Retrospectif,

Bulanan,

Concurrent,

Rawat inap, rawat jalan, IGD, OK, Kamar bersalin, ICU 100%

1 1 2 3

2

3

4

5

6

7

Perawa t yang meneri ma

Nama DPJP

8

9

KET

Petugas Rad yang menginformasikan

No. RM

TGL

Nama Pasien

FORMAT PENCATATAN

No

Jelaskan Bagaiman Data Akan Diseminasi Ke Staff Nama Alat Audit: Lampirkan Alat Audit:

Pencatatan dilakukan setiap hari oleh PIC mutu Radiologi, setiap bulan kepala ruangan/ketua pelaksana mutu instalasi radiologi melakukan kalkulasi jumlah numerator, denominator dan pencapaian sesuai formula kemudian dibandingkan dengan target. Setiap tiga bulan Ketua Pelaksana mutu dan penanggung jawab mutu instalasi radiologi merekapitulasi jumlah numerator dan denominator, pencapaian sesuai formula dan dibandingkan dengan target lengkap dengan interpretasi serta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu PDSA bila target tidak tercapai kemudian laporan tersebut disampaikan ke komite mutu Hasil rapat , notulen rapat internet, papan informasi

Jumlah hasil kritis Rad. (Per Pemeriksaan) Jumlah Sampel hasil Rad yang dilaporkan <30 menit dengan teknik TBaK, SBAR

Jelaskan Pengumpulan Data Dan Analisanya

10

Catatan Frekuensi Pencatatan Pelaksana Pencatatan Jumlah Sampel Angka Numerator Angka Denominator

Setiap hari PIC Mutu Inst. Radiologi Seluruh pemeriksaan kritis dengan sample size 30 Jumlah kumulatif pemeriksaan pada kolom 3 Jumlah kumulatif pemeriksaan pada kolom 2

4. Kesesuaian Penandatanganan Persetujuan Operasi (Informed Consent) Area Pengukuran

Aspek Spesifik Dimensi Mutu

KLINIS,

INSIDEN,

MANAJERIAL ,

PPI,

KESELAMATAN, JCI LIBRARY OF MEASURES

Klinik / Prosedur Bedah Safety,

Access,

Effectiveness,

Efficiency

Appropriateness,

Acceptability,

Judul Indikator

Kesesuaian Penandatanganan Persetujuan Operasi (Informed Consent)

Definisi Operasional

Persetujuan Tindakan Operasi adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga atas dasar informasi dan penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut Keputusan untuk mengobati / tidak adalah menjadi tanggungjawab yang bersangkutan (pasien) untuk menandatangani IC.

Tujuan Peningkatan Mutu Numerator

Mengetahui kinerja dokter dan dokter gigi dalam melaksanakan prosedur pengisian form persetujuan tindakan operasi

Denominator

Jumlah seluruh persetujuan operasi yang sudah ditandatangani

Kriteria Inklusi

Pihak yang berhakmemberikanpersetujuan / penolakanyaitu: 1. Pasien sendiri (usia 21 tahun / telah menikah) 2. Pasien < 21 tahun hak sesuai berikut: ayah/ibu kandung, saudara-saudara kandung 3. Pasien < 21 tahun tidak ada orang tua/berhalangan ditandatangani oleh pengampunya. Persetujuan yang sudah ditandatangani tetapi form masih kosong/tidak lengkap (belum dijelaskan olehdokter)

Kriteria Eksklusi Alasan Pemilihan Indikator

Tipe Indikator

Jumlah persetujuan operasi (IC) yang ditandatangani sesuai dengan SPO

Persetujuanoperasitidaksesuaidenganketentuan/SPO yang berlakudengananggapanoperasibiasa segeradilakukandanuntukmenghindariadanyatuntutandikemudianharikarenaberte ntangandenganhakdankewajibanpasien Struktur/Input,

Proses,

Output,

𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵)

Formula

𝐃𝐞𝐧𝐨𝐦𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑫) Jangka Waktu Laporan

Setiap bulan

Outcome

𝐱 𝟏𝟎𝟎% = … %

Rekam Medik Pasien yang ada IC-nya Minimal 50 sampel per bulan (jikajumlahkasus 101-500 per bulan) Kamar Bedah 100%

Pencatatan dilakukan setiap hari oleh PIC mutu kamar bedah, setiap bulan kepala ruangan/ketua pelaksana mutu instalasai bedah melakukan kalkulasi jumlah numerator, denominator dan pencapaian sesuai formula kemudian dibandingkan dengan target. Setiap tiga bulan Ketua Pelaksana mutu dan penanggung jawab mutu instalasi bedah merekapitulasi jumlah numerator dan denominator, pencapaian sesuai formula dan dibandingkan dengan target lengkap dengan interpretasi serta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu PDSA bila target tidak tercapai kemudian laporan tersebut disampaikan ke komite mutu Hasil rapat , notulen rapat internet, papan informasi

FORMAT PENCATATAN

NO

NAMA PASIEN

NO. RM

NAMA DOKTER

DIAGNOSA MEDIS

KET

2

Catat an:

TIDAK SESUAI

1

JUMLAH KESESUAIAN PENANANDATANGANAN IC OPERASI

SESUAI

Jelaskan Bagaiman Data Akan Diseminasi Ke Staff Nama Alat Audit: Lampirkan Alat Audit:

Concurrent,

Retrospectif,

JUMLAH REKAM MEDIS YANG ADA PERSETUJUAN OPERASI (IC) PER HARI

Area Monitoring Nilai Ambang / Standar (Target) Jelaskan Pengumpulan Data Dan Analisanya

Bulanan,

Mingguan,

Harian,

TANGGAL

Frekuensi Penilaian Data Metodologi Pengumpulan Data Target Sampel & Sample Size

3

4

5

6

7

8

9

10

1 2 3

IC operasi yang tidaksesuaiketentuan. Angka Numerator

Jumlahinformed consent yang sesuaipadakolom 3

Angka Denominator

JumlahseluruhRM yang ada IC per bulan, padakolom 2

Buat rinci anpa dako lom 510jik aada pena ndat anga nan

5. Persentase peresepan obat di luar formularium nasional (fornas) Area Pengukuran

Aspek Spesifik Dimensi Mutu

KLINIS,

INSIDEN,

MANAJERIAL ,

PPI,

KESELAMATAN, JCI LIBRARY OF MEASURES

Klinik / Penggunaan Antibiotika dan Obat lainnya Safety,

Access,

Effectiveness,

Efficiency

Appropriateness,

Acceptability,

Judul Indikator

Persentase peresepan obat di luar formularium nasional (fornas)

Definisi Operasional

Formulariumadalahdaftarobat yang digunakanolehrumahsakit, yang disusunolehPanitiaFarmasidanTerapi yang anggotaterdiridaribeberapadokterdanapoteker. Formulariuminiberisipanduanterapipasien, berisinamaobat generik dikelompokkandalamterapipenyakitdisertaidenganbeberapa alternative nama generic bermereknyasekitar 2-3 item. Formulariumdiperbaharuisetiaptahundanditambahkan/dikuranginya item melaluiprosedurtertentu.

Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denominator Kriteria Inklusi

Tergambarnyaefisiensipelayananobatkepadapasien

Kriteria Eksklusi Alasan Pemilihan Indikator

Jumlahresep yang tidaksesuaidenganformulariumdalamsatubulan Jumlahseluruhreseprawatinapdalamsatubulan Seluruhresep yang dibuatolehdokter di RSK Dr. TadjuddinChalid Makassar, yang digunakansebagaisampel Resep yangtelahdisetujuiolehDirekturPelayanan di LuarFormularium Penggunaanformulariumrumahsakitakanmembuatpengelolaanrumahsakitlebihefe ktif, karenapengadaanobatmenjadijelas, mengingatbahwaselainmemilikisisiaspekmedisjugamemilikisisiekonomi. Jikaperesepantidaksesuaiformulariummakaakanberdampakbanyakobat yang tidakdigunakansertapeningkatanjumlahobat yang kedaluwarsa, danrumahsakitakanrugisecara material, pelayananpasienakanjatuhpadatitikterendahkarenapengelolaanobat yang tidakbagus.

Tipe Indikator

Struktur/Input,

Proses,

Output,

𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵)

Formula

𝐃𝐞𝐧𝐨𝐦𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑫) Jangka Waktu Laporan Frekuensi Penilaian Data

𝐱 𝟏𝟎𝟎% = … %

Setiap bulan Harian,

Mingguan,

Outcome

Bulanan,

15%

Pencatatan dilakukan setiap hari oleh PIC mutu instalasi farmasi, setiap bulan kepala ruangan/ketua pelaksana mutu instalasi famasi melakukan kalkulasi jumlah numerator, denominator dan pencapaian sesuai formula kemudian dibandingkan dengan target. Setiap tiga bulan ketua pelaksana mutu dan penanggungjawab mutu instalasi farmasi merekapitulasi jumlah numerator dan denominator, pencapaian sesuai formula dan dibandingkan dengan target lengkap dengan interpretasi serta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu PDSA bila target tidak tercapai kemudian laporan tersebut disampaikan ke komite mutu Tingkat Instalasi: PenanggungJawab Program MutuMendesiminasikanhasilpencapaianmutukeseluruhstaf di wilayahkerjanya. Tingkat RumahSakit:DiseminasidilakukanolehDirekturUtamadenganinstalasi/bidang/bagi anterkait. FORMAT PENCATATAN

RUANGAN

NAMA OBAT

NAMA DOKTER

4

5

6

7

8

9

10

JIKA TIDAK SESUAI SEBUTKAN ALASANNYA

RM

3

KET

NAMA PASIEN

2

NO

1

KESESUAIAN RESEP OBAT DENGAN FORMULARIUM

TIDAK SESUAI

Nama Alat Audit: Lampirkan Alat Audit:

Total sampel (peresepan yang tidaksesuaiformularium) Instalasi Farmasi

SESUAI

Jelaskan Bagaiman Data Akan Diseminasi Ke Staff

Concurrent,

Reseprawatinap, yang dibuatolehdokteryang disampling di farmasi

JUMLAH RESEP PER HARI

Area Monitoring Nilai Ambang / Standar (Target) Jelaskan Pengumpulan Data Dan Analisanya

Retrospectif,

TANGGAL

Metodologi Pengumpulan Data Target Sampel & Sample Size

11

1 2

Catatan Buatrincianresepobat yang tidaksesuaipadakolom 5 sampai 11 Angka Numerator

Jumlahresepobat yang “TidakSesuai” padakolom 4

Angka Denominator

Jumlahsampelresepobatkolom 2

6. Kesalahan penulisan resep Area Pengukuran

Aspek Spesifik Dimensi Mutu

KLINIS,

INSIDEN,

MANAJERIAL ,

PPI,

KESELAMATAN, JCI LIBRARY OF MEASURES

Klinik / Kesalahan Medikasi dan KNC Safety,

Access,

Effectiveness,

Efficiency

Appropriateness,

Acceptability,

Judul Indikator

Kesalahan penulisan resep

Definisi Operasional

Resep merupakan permintaan tertulis dari dokter kepada apoteker untuk menyiapkan obat dan alat kesehatan bagi pasien dan ditulis secara lengkap dan jelas sehingga tidak menimbulkan kesalahan interpretasi.

Tujuan Peningkatan Mutu

Numerator Denominator Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Alasan Pemilihan Indikator

Tipe Indikator

Kesalahan Penulisan Resep/Prescription Errors adalah kesalahan penulisan resep oleh dokter yang meliputi ketidaklengkapan dan ketidakjelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter 1. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan penulisan resep, untuk mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris cedera dalam pengobatan. 2. Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh Instalasi Farmasi dan keselamatan penggunaan obat bagi pasien Jumlah kesalahan penulisan resep dalam satu bulan Jumlah seluruh prescriptionorder dalam bulan yang sama Seluruh prescription order dari rawat inap Resep obat yang ditunda Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan Instalasi Farmasi tentang Keselamatan Pasien dalam mengurangi insiden yang meliputi kejadian yang tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan langkah-langkah yang harus dilakukan oleh apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan keluarga jika terjadi insiden. Struktur/Input,

Proses,

Output,

𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵)

Formula

𝐃𝐞𝐧𝐨𝐦𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑫) Jangka Waktu Laporan Frekuensi Penilaian Data Metodologi Pengumpulan Data Target Sampel & Sample Size

Outcome

𝐱 𝟏𝟎𝟎% = … %

Setiap bulan Harian,

Mingguan,

Retrospectif,

Bulanan,

Concurrent,

Prescription order yang ditulis di Daftar permintaan obat pasien rawat inap Kuota sampel, jumlah sampel 200 sampel / minggu

0%

Pencatatan dilakukan setiap hari oleh PIC Instalasi farmasi, setiap bulan kepala ruangan/ketua pelaksana mutu instalasi farmasi melakukan kalkulasi jumlah numerator, denominator dan pencapaian sesuai formula kemudian dibandingkan dengan target. Setiap tiga bulan ketua pelasana mutu dan penanggungjawab mutu instalasi farmasi merekapitulasi jumlah numerator dan denominator, pencapaian sesuai formula dan dibandingkan dengan target lengkap dengan interpretasi serta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu PDSA bila target tidak tercapai kemudian laporan tersebut disampaikan ke komite mutu Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah kerjanya.

6

7

8

9

10

11

KET

5

NAMA DOKTER

4

ATURAN PAKAI

NAMA OBAT

3

DOSIS

NO

2

BENTUK SEDIAAN/JE NIS

JUMLAH PENULISAN RESEP YANG SALAH PER HARI

1

JENIS PRESCRIPTION ERRORS (KESALAHAN PENULISAN RESEP) Centang Jika Ada

PARAF DOKTER

JUMLAH PENULISAN RESEP YANG BENAR PER HARI

Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur Utama dengan instalasi/bidang/bagian terkait FORMAT PENCATATAN JUMLAH RESEP YANG DISURVEY PER HARI

Jelaskan Bagaiman Data Akan Diseminasi Ke Staff Nama Alat Audit: Lampirkan Alat Audit:

Instalasi Farmasi

TANGGAL

Area Monitoring Nilai Ambang / Standar (Target) Jelaskan Pengumpulan Data Dan Analisanya

12

1 2 3

Catatan: Buat rincian pada kolom 5 sampai 12 terhadap penulisan resep yang salah, jenis kesalahan Angka Numerator

Jumlah penulisan resep yang salah per bulan kolom 4

Angka Denominator

Jumlah resep yang disampling per bulan pada kolom 2

7. Persentase pasien yang kembali ke ICU dengan kasus yang sama kurang dari 72 jam Area Pengukuran

Aspek Spesifik Dimensi Mutu

Judul Indikator Definisi Operasional Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denominator Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Alasan Pemilihan Indikator Tipe Indikator

KLINIS,

INSIDEN,

MANAJERIAL ,

PPI,

KESELAMATAN, JCI LIBRARY OF MEASURES

Klinik / Penggunaan Anesthesi dan Sedasi Safety,

Access,

Effectiveness,

Efficiency

Appropriateness,

Persentase pasien yang kembali ke ICU dengan kasus yang sama kurang dari 72 jam Pasien yang kembali ke ICU dalam kurun waktu 72 jam setelah keluar dari ICU dengan kasus yang sama Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif

Pasien yang kembali ke ICU < dari 72 jam dengan kasus yang sama Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ICU Semua pasien yang kembali ke ICU < 72 jam dengan kasus yang sama

Sebagai unit yang baru dikembangkan, ICU menunjukkan tren peningkatan pasien dan salah satu hal yang harus diantisipasi adalah peningkatan kualitas pelayanan yang dapat mencegah kembalinya pasien ICU < 72 jamdengan kasus yang sama. Hal ini juga terkait dengan tingginya biaya perawatan di ICU. Struktur/Input,

Proses,

Output,

𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵)

Formula

𝐃𝐞𝐧𝐨𝐦𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑫) Jangka Waktu Laporan Frekuensi Penilaian Data Metodologi Pengumpulan Data Target Sampel & Sample Size Area Monitoring Nilai Ambang / Standar (Target) Jelaskan Pengumpulan Data Dan Analisanya

Acceptability,

Outcome

𝐱 𝟏𝟎𝟎% = … %

Setiap bulan Harian,

Mingguan,

Retrospectif,

Bulanan,

Concurrent,

Seluruh pasien ICU ICU 3%

Pencatatan dilakukan setiap hari oleh PIC mutu ICU, setiap bulan kepala ruangan/ketua pelaksana mutu instalasi intensive care melakukan kalkulasi jumlah numerator, denominator dan pencapaian sesuai formula kemudian dibandingkan dengan target. Setiap tiga ketua pelaksana mutu dan penanggungjawab mutu instalasi intensive care merekapitulasi jumlah numerator dan denominator, pencapaian sesuai formula dan dibandingkan dengan target

6

KETERANGAN

5

NAMA DPJP

4

TANGGAL LAHIR

NO RM

3

NAMA PASIEN

JUMLAH PASIEN ICU YANG KEMBALI < 72 JAM DENGAN KASUS YANG SAMA

2

NO

1

JUMLAH PASIEN ICU YANG KEMBALI < 72 JAM

Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur Utama dengan instalasi/bidang/bagian terkait FORMAT PENCATATAN

TGL

Jelaskan Bagaiman Data Akan Diseminasi Ke Staff Nama Alat Audit: Lampirkan Alat Audit:

lengkap dengan interpretasi serta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu PDSA bila target tidak tercapai kemudian laporan tersebut disampaikan ke komite mutu Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah kerjanya.

7

8

9

1 2 3 dst

Catatan Buatrincian detail pasienICU yang kembali< 72 jam dengan kasus yang samapadakolom4sampaikolom9. Angka Numerator

JUMLAH PASIEN ICU YANG KEMBALI < 72 JAM DENGAN KASUS YANG SAMApadakolom 3

Angka Denominator

JUMLAH PASIEN ICU YANG KEMBALI < 72 JAMpadakolom 2

8. Persentase terpenuhinya bag darah pasien rawat inap sesuai dengan permintaan Area Pengukuran

Aspek Spesifik Dimensi Mutu

KLINIS,

INSIDEN,

MANAJERIAL ,

PPI,

KESELAMATAN, JCI LIBRARY OF MEASURES

Klinik / Penggunaan Produk Darah Safety,

Access,

Effectiveness,

Efficiency

Appropriateness,

Acceptability,

Judul Indikator

Persentase terpenuhinya bag darah pasien rawat inap sesuai dengan permintaan

Definisi Operasional Tujuan Peningkatan Mutu Numerator

Pemenuhan kebutuhan bag darah untuk transfusi sesuai dengan permintaan

Denominator

Jumlah seluruh bag darah yang diminta

Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Alasan Pemilihan Indikator

Pemenuhan kebutuhan transfusi darah merupakan hal yang penting dalam meningkatkan keselamatan pasien, pasien yang terlambat atau tidak terpenuhi kebutuhan darah bisa menyebabkan kematian

Tipe Indikator

Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam memenuhi kebutuhan bag darah sesuai dengan permintaan Jumlah bag darah yang terpenuhi

Struktur/Input,

Proses,

Output,

𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵)

Formula

𝐃𝐞𝐧𝐨𝐦𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑫) Jangka Waktu Laporan Frekuensi Penilaian Data Metodologi Pengumpulan Data Target Sampel & Sample Size Area Monitoring Nilai Ambang / Standar (Target) Jelaskan Pengumpulan Data Dan Analisanya

Outcome

𝐱 𝟏𝟎𝟎% = … %

Setiap bulan Harian,

Mingguan,

Retrospectif,

Bulanan,

Concurrent,

Seluruh pasien rawat inap yang ditransfusi Rawat Inap 100 %

Pencatatan dilakukan setiap hari oleh PIC mutu masing-masing ruangan, setiap bulan kepala ruangan/ketua pelaksana mutu instalasi rawat inap melakukan kalkulasi jumlah numerator, denominator dan pencapaian sesuai formula kemudian dibandingkan dengan target. Setiap tiga ketua pelaksana mutu dan penanggungjawab mutu instalasi rawat inap merekapitulasi jumlah numerator dan

4

5

6

KETERANGAN

NAMA DPJP

TANGGAL LAHIR

NO RM

3

NAMA PASIEN

2

NO

JUMLAH BAG DARAH YANG DIPENUHI

1

JUMLAH SELURUH BAG DARAH YANG DIMINTA

Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur Utama dengan instalasi/bidang/bagian terkait FORMAT PENCATATAN

TGL

Jelaskan Bagaiman Data Akan Diseminasi Ke Staff Nama Alat Audit: Lampirkan Alat Audit:

denominator, pencapaian sesuai formula dan dibandingkan dengan target lengkap dengan interpretasi serta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu PDSA bila target tidak tercapai kemudian laporan tersebut disampaikan ke komite mutu Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah kerjanya.

7

8

9

1 2 3 dst

Catatan Buatrincian detail bag darah yang terpenuhipadakolom4sampaikolom9. Angka Numerator

Jumlah Bag Darah Yang Terpenuhi pada kolom 3

Angka Denominator

Jumlah Seluruh Bag Darah Yang Diminta pada kolom 2

9. PengembalianRekamMedikLengkapDalamWaktu 24 Jam Area Pengukuran

Aspek Spesifik Dimensi Mutu

KLINIS,

INSIDEN,

MANAJERIAL ,

PPI,

KESELAMATAN, JCI LIBRARY OF MEASURES

Klinik / Ketersediaan, Isi dan Penggunaan Rekam Medis Pasien Safety,

Access,

Effectiveness,

Efficiency

Appropriateness,

Acceptability,

Judul Indikator

PengembalianRekamMedikLengkapDalamWaktu 24 Jam

Definisi Operasional

Jumlah dokumen rekam medik pasien rawat inap yang terisi lengkap dan di kembalikan ke rekam medik dalam waktu 24 jam setelah pasien dinyatakan pulang

Tujuan Peningkatan Mutu Numerator

Tergambarnya tanggung jawab pemberi pelayanan dalam pengembalian rekam medik tepat waktu

Denominator

Jumlah dokumen rekam medis yang diisi lengkap dan dikembalikan dalam waktu 24 jam setelah pasien pulang

Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Alasan Pemilihan Indikator Tipe Indikator

Seluruh dokumen rekam medik pasien pulang rawat inap

Tergambarnya tanggung jawab pemberi pelayanan dalam pengembalian rekam medik tepat waktu

Struktur/Input,

Proses,

Output,

𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵)

Formula

𝐃𝐞𝐧𝐨𝐦𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑫) Jangka Waktu Laporan Frekuensi Penilaian Data Metodologi Pengumpulan Data Target Sampel & Sample Size Area Monitoring Nilai Ambang / Standar (Target) Jelaskan Pengumpulan Data Dan

Outcome

𝐱 𝟏𝟎𝟎% = … %

Setiap bulan Harian,

Mingguan,

Retrospectif,

Bulanan,

Concurrent,

Sample dokumen rekam medik setelah pasien pulang Minimal 50 sampel per bulan (jikajumlahkasus 101-500 per bulan) Rawat Inap >80 %

Pencatatan dilakukan setiap hari oleh PIC mutu rekam medik, setiap bulan kepala ruangan/ketua pelaksana mutu instalasi rekam medik melakukan kalkulasi jumlah numerator, denominator dan pencapaian sesuai formula kemudian dibandingkan

KETERANGAN

6

NAMA DPJP

5

TANGGAL LAHIR

TIDAK LENGKAP

4

NO RM

3

NAMA PASIEN

2

LENGKAP

1

JUMLAH REKAM MEDIK LENGKAP YANG KEMBALI DALAM WAKTU 24 JAM

NO

Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur Utama dengan instalasi/bidang/bagian terkait FORMAT PENCATATAN JUMLAH PASIEN PULANG PER HARI

Jelaskan Bagaiman Data Akan Diseminasi Ke Staff Nama Alat Audit: Lampirkan Alat Audit:

dengan target. Setiap tiga ketua pelaksana mutu dan penanggungjawab mutu instalasi rekam medik merekapitulasi jumlah numerator dan denominator, pencapaian sesuai formula dan dibandingkan dengan target lengkap dengan interpretasi serta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu FOCUS PDCA bila target tidak tercapai kemudian laporan tersebut disampaikan ke komite mutu Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah kerjanya.

TGL

Analisanya

7

8

9

1 2 3 dst

Catatan Buatrincian detail rekammedik yang tidak lengkap kembalidalam 24 jam dengan kolom4sampaikolom9. Angka Numerator

Jumlah Dokumen Rekam medik Lengkap yang kembali dalam 24 jam

Angka Denominator

Jumlah seluruh sampel/jumlah seluruh pasien pulang

10. Angkakejadianinfeksialirandarahperifer (Plebitis) Area Pengukuran Aspek Spesifik Dimensi Mutu

INSIDEN,

KLINIS,

KESELAMATAN,

MANAJERIAL JCI LIBRARY OF MEASURES PPI, , Klinik / Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Surveilans dan Pelaporan

Safety,

Access,

Effectiveness,

Efficiency

Appropriateness,

Acceptability,

Judul Indikator

Kejadian infeksi aliran darah perifer (plebitis)

Definisi Operasional

Peradangan pada pembuluh darah balik/vena yang disebabkan oleh pemberian infus, obat-obat injeksi, atau infeksi yang ditandai dengan pembengkakan, kemerahan dan nyeri. Untuk menurunnya kejadian plebitis, kejadian infeksi sekunder yang disebabkan plebitis

Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denominator Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Alasan Pemilihan Indikator Tipe Indikator

Jumlah pasien yang mengalami plebitis Jumlah seluruh pasien yang dipasangi infus Plebitis kejadian yang menyebabkan ketidaknymanan pasien dan merupakan salah satu penyebab terjadinya nfeksi sekunder pada pasien. Struktur/Input,

Proses,

Output,

𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵)

Formula

𝐃𝐞𝐧𝐨𝐦𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑫) Jangka Waktu Laporan Frekuensi Penilaian Data Metodologi Pengumpulan Data Target Sampel & Sample Size Area Monitoring Nilai Ambang / Standar (Target) Jelaskan Pengumpulan Data Dan Analisanya

Outcome

𝐱 𝟏𝟎𝟎% = … %

Setiap bulan Harian,

Mingguan,

Retrospectif,

Bulanan,

Concurrent,

Seluruh pasien yang mengalami plebitis Rawat Inap <5%

pencatatan dilakukan setiap hari oleh penanggung jawab mutu di ruangan masing –masing, setiap bulan kepala ruangan melakukan kalkulas jumlah numerator dan denuminator dan pencapaian sesuai formula kemudian dibandingkan dengan target. Setiap 3 bulan ka ruangan mereka rekapitulasi jumlah numerator dan denuminator dan pencapaian sesuai formula dan di sajikan dalam bentuk line chrat dan dibandingkan dengan target lengkap dengan interpretasi serta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu FOCUS PDCA bila target tidak tercapai, laporan tersebut dilaporkan ke komite mutu

Rapat rutin, triwulan, internet, Papan pengumuman rumah sakit

2

3

4

5

6

KETERANGAN

NAMA DPJP

TANGGAL LAHIR

NO RM

NAMA PASIEN

NO

JUMLAH SELURUH PASIEN YANG TERPASANG INFUS

1

JUMLAH KEJADIAN PLEBITIS

FORMAT PENCATATAN

TGL

Jelaskan Bagaiman Data Akan Diseminasi Ke Staff Nama Alat Audit: Lampirkan Alat Audit:

7

8

9

1 2 3 dst

Catatan Buatrincian detail kejadaianplebitisdengan samapadakolom4sampaikolom9. Angka Numerator

Jumlah Kejadain Plebitis

Angka Denominator

Jumlah Seluruh pemasangan infus

kasus

yang

11. Angka kejadian Infeksi Saluran Kencing (ISK) Area Pengukuran Aspek Spesifik Dimensi Mutu

INSIDEN,

KLINIS,

KESELAMATAN,

MANAJERIAL JCI LIBRARY OF MEASURES PPI, , Klinik / Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Surveilans dan Pelaporan

Safety,

Access,

Effectiveness,

Efficiency

Appropriateness,

Acceptability,

Judul Indikator

Kejadian infeksi saluran kemih

Definisi Operasional Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denominator Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Alasan Pemilihan Indikator Tipe Indikator

Peradangan pada saluran kemih yang disebabkan oleh pemasangan kateter yang ditandai dengan kemerahan dan nyeri. Untuk menurunnya kejadian infeksi saluran kemih, kejadian infeksi sekunder yang disebabkan pemasangan kateter Jumlah pasien yang mengalami infeksi saluran kemih Jumlah seluruh pasien yang dipasangi kateter Infeksi saluran kemih yan disebabkan infeksi lain Infeksi saluran kemih adalah kejadian yang menyebabkan ketidaknymanan pasien dan merupakan salah satu penyebab terjadinya infeksi sekunder pada pasien. Struktur/Input,

Proses,

Output,

𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵)

Formula

𝐃𝐞𝐧𝐨𝐦𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑫) Jangka Waktu Laporan Frekuensi Penilaian Data Metodologi Pengumpulan Data Target Sampel & Sample Size Area Monitoring Nilai Ambang / Standar (Target) Jelaskan Pengumpulan Data Dan Analisanya

Outcome

𝐱 𝟏𝟎𝟎% = … %

Setiap bulan Harian,

Mingguan,

Retrospectif,

Bulanan,

Concurrent,

Seluruh pasien yang mengalami infeksi saluran kemih Rawat Inap < 4.7 %

pencatatan dilakukan setiap hari oleh penanggung jawab mutu di ruangan masing –masing, setiap bulan kepala ruangan melakukan kalkulas jumlah numerator dan denuminator dan pencapaian sesuai formula kemudian dibandingkan dengan target. Setiap 3 bulan ka ruangan mereka rekapitulasi jumlah numerator dan denuminator dan pencapaian sesuai formula dan di sajikan dalam bentuk line chrat dan dibandingkan dengan target lengkap dengan interpretasi serta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu FOCUS PDCA bila target tidak tercapai, laporan tersebut dilaporkan ke komite mutu

Rapat rutin, triwulan, internet, Papan pengumuman rumah sakit

2

3

4

5

6

KETERANGAN

NAMA DPJP

TANGGAL LAHIR

NO RM

NAMA PASIEN

NO

JUMLAH SELURUH PASIEN YANG TERPASANG KATETER

1

JUMLAH KEJADIAN INFEKSI SALURAN KEMIH

FORMAT PENCATATAN

TGL

Jelaskan Bagaiman Data Akan Diseminasi Ke Staff Nama Alat Audit: Lampirkan Alat Audit:

7

8

9

1 2 3 dst

Catatan Buatrincian detail kejadaianinfeksisalurankemihdengan samapadakolom4sampaikolom9.

kasus

Angka Numerator

Jumlah Kejadain Infeksi Saluran Kemih

Angka Denominator

Jumlah Seluruh pemasangan Kateter

yang

12. Angka kejadian Infeksi Daerah Operasi Area Pengukuran Aspek Spesifik Dimensi Mutu

INSIDEN,

KLINIS,

MANAJERIAL PPI, , Klinik / Prosedur Bedah

KESELAMATAN,

JCI LIBRARY OF MEASURES

Safety,

Access,

Effectiveness,

Efficiency

Appropriateness,

Acceptability,

Judul Indikator

Persentase kejadian infeksi daerah operasi

Definisi Operasional

Merupakaninfeksiyangterjadipadatempatatau daerahinsisiakibatsuatutindakanpem bedahan/operasi

Tujuan Peningkatan Mutu Numerator

Tergambarnya pelayanan oprasi yang baik dengan menurunnya infeksi daerah operasi

Denominator Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Alasan Pemilihan Indikator Tipe Indikator

Jumlah seluruh pasien yang dioperasi -

Jumlah kasus infeksi daerah operasi

Infeksi daerah operasi merupakan kejadian yang diharapkan yang akan memperpanjang hari rawat pasien Struktur/Input,

Proses,

Output,

𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵)

Formula

𝐃𝐞𝐧𝐨𝐦𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑫) Jangka Waktu Laporan Frekuensi Penilaian Data Metodologi Pengumpulan Data Target Sampel & Sample Size Area Monitoring Nilai Ambang / Standar (Target) Jelaskan Pengumpulan Data Dan Analisanya

Outcome

𝐱 𝟏𝟎𝟎% = … %

Setiap bulan Harian,

Mingguan,

Retrospectif,

Bulanan,

Concurrent,

Seluruh pasien yang mengalami infeksi daerah operasi Rawat Inap <2%

pencatatan dilakukan setiap hari oleh penanggung jawab mutu di ruangan masing –masing, setiap bulan kepala ruangan melakukan kalkulas jumlah numerator dan denuminator dan pencapaian sesuai formula kemudian dibandingkan dengan target. Setiap 3 bulan ka ruangan mereka rekapitulasi jumlah numerator dan denuminator dan pencapaian sesuai formula dan di sajikan dalam bentuk line chrat dan dibandingkan dengan target lengkap dengan interpretasi serta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu FOCUS PDCA bila target tidak tercapai, laporan tersebut dilaporkan ke komite

mutu Rapat rutin, triwulan, internet

2

3

4

5

6

KETERANGAN

NAMA DPJP

TANGGAL LAHIR

NO RM

NAMA PASIEN

NO

JUMLAH SELURUH PASIEN YANG DI OPERASI

1

JUMLAH INFEKSI DAERAH OPERASI

FORMAT PENCATATAN

TGL

Jelaskan Bagaiman Data Akan Diseminasi Ke Staff Nama Alat Audit: Lampirkan Alat Audit:

7

8

9

1 2 3 dst

Catatan Buatrincian detail terjadinyainfeksidaerahoperasidengan kasus yang samapadakolom4sampaikolom9. Angka Numerator

Jumlah Infeksi Daerah Operasi

Angka Denominator

Jumlah Seluruh Pasien Yang Di Operasi

13. Angka kejadian Dekubitus Area Pengukuran Aspek Spesifik Dimensi Mutu

INSIDEN,

KLINIS,

KESELAMATAN,

MANAJERIAL JCI LIBRARY OF MEASURES PPI, , Klinik / Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Surveilans dan Pelaporan

Safety,

Access,

Effectiveness,

Efficiency

Appropriateness,

Acceptability,

Judul Indikator

Persentase kejadian dekubitus

Definisi Operasional

kerusakan/kematiankulit yang terjadiakibatgangguanalirandarahsetempatdaniritasipadakulit

Tujuan Peningkatan Mutu Numerator

Tergambarnya pelayanan oprasi yang baik dengan menurunnya infeksi daerah operasi

Denominator Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Alasan Pemilihan Indikator Tipe Indikator

Jumlah seluruh pasien yang dioperasi -

Jumlah kasus infeksi daerah operasi

Infeksi daerah operasi merupakan kejadian yang diharapkan yang akan memperpanjang hari rawat pasien Struktur/Input,

Proses,

Output,

𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵)

Formula

𝐃𝐞𝐧𝐨𝐦𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑫) Jangka Waktu Laporan Frekuensi Penilaian Data Metodologi Pengumpulan Data Target Sampel & Sample Size Area Monitoring Nilai Ambang / Standar (Target) Jelaskan Pengumpulan Data Dan Analisanya

Outcome

𝐱 𝟏𝟎𝟎% = … %

Setiap bulan Harian,

Mingguan,

Retrospectif,

Bulanan,

Concurrent,

Seluruh pasien yang mengalami infeksi daerah operasi Rawat Inap <2%

pencatatan dilakukan setiap hari oleh penanggung jawab mutu di ruangan masing –masing, setiap bulan kepala ruangan melakukan kalkulas jumlah numerator dan denuminator dan pencapaian sesuai formula kemudian dibandingkan dengan target. Setiap 3 bulan ka ruangan mereka rekapitulasi jumlah numerator dan denuminator dan pencapaian sesuai formula dan di sajikan dalam bentuk line chrat dan dibandingkan dengan target lengkap dengan interpretasi serta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu FOCUS PDCA bila target tidak tercapai, laporan tersebut dilaporkan ke komite

mutu Rapat rutin, triwulan, internet

2

3

4

5

6

KETERANGAN

NAMA DPJP

TANGGAL LAHIR

NO RM

NAMA PASIEN

NO

JUMLAH SELURUH PASIEN YANG DI OPERASI

1

JUMLAH INFEKSI DAERAH OPERASI

FORMAT PENCATATAN

TGL

Jelaskan Bagaiman Data Akan Diseminasi Ke Staff Nama Alat Audit: Lampirkan Alat Audit:

7

8

9

1 2 3 dst

Catatan Buatrincian detail terjadinyainfeksidaerahoperasidengan kasus yang samapadakolom4sampaikolom9. Angka Numerator

Jumlah Infeksi Daerah Operasi

Angka Denominator

Jumlah Seluruh Pasien Yang Di Operasi

C. INDIKATOR AREA MANAJERIAL NO

INDIKATOR

1

Ketersediaan stok obat penting (kritikal) yang dibutuhkan pasien di RS

2

Ketepatan waktu pemberian insentif sesuai kesepakatan waktu

3

Persentase kejadian petugas kesehatan tertusuk jarum

4

PersentaseKetepatanwaktumenanggapikerusakanalat

5

Persentasekepuasanpelanggan

6

Persentasekepuasanstaf

7

Data 10 Besarpenyakit di InstalasiRawatInap

8

Pendapatan PNBP terhadap biaya operasional (POBO)

9

Pelaksanaankalibrasialatmedissesuaijadwal

1. Ketersediaan stok obat penting (kritikal) yang dibutuhkan pasien di RS

KLINIS,

INSIDEN,

KESELAMATAN,

MANAJERIAL ,

PPI,

JCI LIBRARY OF MEASURES

Area Pengukuran

Aspek Spesifik

Manajerial / Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan dan Obat Penting untuk Memenuh Kebutuhan Pasien

Safety,

Access,

Appropriateness,

Acceptability,

Dimensi Mutu

Effectiveness,

Efficiency

Judul Indikator

Ketersediaan Stok Obat Penting (Kritikal) Yang Dibutuhkan Pasien

Definisi Operasional

Obat penting adalah daftar obat ditetapkan oleh rumah sakit dan harus selalu tersedia.

Tujuan Peningkatan Mutu

Tergambarnya komitmen rumah sakit dalam memberikan layanan penyediaan obat obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin sebagai bagian integral pelayanan rumah sakit secara umum

Numerator (N)

Jumlah stok obat penting bagi pasien yang dibutuhkan yang tersediadi rumah sakit

Denominator (D)

Jumlah stok obat penting bagi pasien yang dibutuhkan di rumah sakit yang seharusnya tersedia dalam 1 bulan

Kriteria Inklusi

Daftar obat yang ditetapkan oleh rumah sakit dan harus tersedia di RSUP Sanglah Denpasar

Kriteria Eksklusi

Alasan Pemilihan Indikator

Tipe Indikator

 Obat emergency  Obat yang tidak termasuk dalam penempatan Indikator ini merupakan alat yang digunakan untuk menggambarkan manejemen penggunaan obat yang dilaksanakan di pelayanan rumah sakit. Apabila obat penting telah dapat dipenuhi oleh rumah sakit maka keterlambatan pelayanan akibat kekosongan obat tidak akan terjadi.

Struktur/Input,

Output,

Outcome

𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵) 𝐱 𝟏𝟎𝟎% = … % 𝐃𝐞𝐧𝐨𝐦𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑫)

Formula Jangka Waktu Laporan

Proses,

Setiap bulan

Frekuensi Penilaian Data

Harian,

Metodologi Pengumpulan

Retrospectif,

Mingguan,

Concurrent,

Bulanan,

Data Target Sampel & Sample Size

Register obat penting dan stok obat penting yang tersedia

Area Monitoring

Instalasi Farmasi

Nilai Ambang / Standar (Target)

100 %

Total sampling

1. Setiap hari PIC Pengumpul data mengumpulkan data stok obat penting, dan melakukan rekapitulasi jumlah numerator, denominator, pencapaian sesuai formula.

Jelaskan Pengumpulan Data Dan Analisanya

Jelaskan Bagaiman Data Akan Diseminasi Ke Staff

2. Setiap bulan PIC mengkalkulasi jumlah numerator, denominator dan pencapaian indikator sesuai formula dan dibandingkan dengan target serta dianalisis sederhana, dilaporkan keatasan langsung dan ditembuskan ke UPM. 3. Setiap tiga bulan Ketua Pelaksana Program Mutu membuat laporan triwulan dengan merekapitulasi hasil capaian bulanan disajikan dalam grafik kontrol yang dibandingkan dengan target, lengkap dengan interpretasi dan analisis dari bulan ke bulan, bandingkan dengan praktek klinik terbaik, standar nasional dan rumah sakit lain bila ada serta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu FOCUS-PDCA bila target tidak tercapai. Laporannya dilaporkan ke atasan langsung dan ditembuskan ke UPM.

Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah kerjanya. Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur Utama dengan instalasi/bidang/bagian terkait.

1

4

5

(alasan kosong)

3

Ket

tanggal

2

Jumlah seluruh stok obat penting yang dibutuhkan pasienyang seharusnya tersedia(konstanta/ d)

1

Jam/

No

Lampirkan Alat Audit:

Nama jenis stok obat penting yang dibutuhkan pasien yang dinyatakan kosong

Nama Alat Audit:

Jumlah stok obat penting yang dibutuhkan pasien yang dinyatakan kosong

Format pencatatan

6

2 3

Catatan Angka Numerator

Konstanta (Denominator) – Jumlah stok obat penting yang dibutuhkan pasien yang dinyatakan kosong pada kolom 3

Angka Denominator

Apabila muncul jenis obat kosong yang sama dalam beberapa momen / waktu maka obat tersebut terhitung satu jumlah jenis sebagai angka pengurang denominator

2. Ketepatan waktu pemberian insentif sesuai kesepakatan waktu Area Pengukuran Aspek Spesifik Dimensi Mutu

KLINIS,

INSIDEN,

KESELAMATAN,

MANAJERIAL JCI LIBRARY OF MEASURES PPI, , Manajerial / Pelaporan Aktivitas yang Diwajibkan oleh Peraturan Perundangundangan

Safety,

Access,

Effectiveness,

Efficiency

Appropriateness,

Acceptability,

Judul Indikator

Presentase Ketepatan waktu pemberian Insentif sesuai ketepatan waktu

Definisi Operasional

Pemberian intensif remunerasi/Jasa pelayanan kepada seluruh pegawai sebagai hasil kinerja yang dilakukan setiap bulan sesuai dengan waktu yang disepakati

Tujuan Peningkatan Mutu Numerator

Memberikan motivasi kepada pegawai sebagai upaya dalam meigkatkan produktivitas kerja pegawai

Denominator Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Alasan Pemilihan Indikator Tipe Indikator

-

Waktu Pemberian intensif yang tepat waktu dalam setiap bulan

Sering terjadi keterlambatan pemberian intensif pegawai setiap bulan yang berdampak kepada penurunan produktivitas pegawai Struktur/Input,

Proses,

Output,

𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵)

Formula

𝐃𝐞𝐧𝐨𝐦𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑫) Jangka Waktu Laporan Frekuensi Penilaian Data Metodologi Pengumpulan Data Target Sampel & Sample Size Area Monitoring Nilai Ambang / Standar (Target) Jelaskan Pengumpulan Data Dan Analisanya

Outcome

𝐱 𝟏𝟎𝟎% = … %

Setiap bulan Harian,

Mingguan,

Retrospectif,

Bulanan,

Concurrent,

Bagian Keuangan 95 %

pencatatan dilakukan setiap hari oleh penanggung jawab mutu di ruangan masing –masing, setiap bulan kepala ruangan melakukan kalkulas jumlah numerator dan denuminator dan pencapaian sesuai formula kemudian dibandingkan dengan target. Setiap 3 bulan ka ruangan mereka rekapitulasi jumlah numerator dan denuminator dan pencapaian sesuai formula dan di

Jelaskan Bagaiman Data Akan Diseminasi Ke Staff Nama Alat Audit: Lampirkan Alat Audit:

sajikan dalam bentuk line chrat dan dibandingkan dengan target lengkap dengan interpretasi serta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu FOCUS PDCA bila target tidak tercapai, laporan tersebut dilaporkan ke komite mutu Rapat rutin, triwulan, internet

FORMAT PENCATATAN

3. Persentase kejadian petugas kesehatan tertusuk jarum Area Pengukuran Aspek Spesifik Dimensi Mutu

KLINIS,

INSIDEN,

KESELAMATAN,

MANAJERIAL PPI, JCI LIBRARY OF MEASURES , Manajerial / Manajemen Risiko

Safety,

Access,

Effectiveness,

Efficiency

Appropriateness,

Acceptability,

Judul Indikator

Persentase kejadian petugas kesehatan tertusuk jarum

Definisi Operasional

Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera yang tidak diinginkan yang berisiko terjadi pada seluruh petugas kesehatan yang bekerja setiap harinya. Penanganan ini sesuai dengan prosedur tindakan penanganan pajanan di tempat kerja oleh Tim PPI-RS. Interpretasi data kejadian petugas tertusuk jarum akan dilaksanakan dengan membagi jumlah insiden dengan jumlah hari kerja, sehingga akan didapatkan berat ringannya risiko insiden tertusuk jarum dalam 100 hari kerja, untuk petugas kesehatan.

Tujuan Peningkatan Mutu Numerator

Mengetahui peran manejemen rumah sakit dalam mengidentifikasi kejadian tertusuk jarum serta kualitas manajemen dalam perlindungan petugas

Denominator

Jumlah hari kerja dalam periode pemantauan

Kriteria Inklusi

Seluruh kejadian tertusuk jarum yang terjadi pada petugas kesehatan, yang dilaporkan ke Tim KP-RS.

Kriteria Eksklusi Alasan Pemilihan Indikator

Kejadian tertusuk jarum diluar pelayanan rumah sakit.

Tipe Indikator

Jumlah insiden tertusuk jarum yang dilaporkan dalam suatu periode pemantauan

Manejemen ini perlu dilaksanakan untuk mencegah terjadinya insiden yang terus menerus. Pencegahan ini dapat terlaksana jika data insiden ini dapat teridentifikasi secara rutin oleh Tim PPI-RS. Struktur/Input,

Proses,

Output,

𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵)

Formula

𝐃𝐞𝐧𝐨𝐦𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑫) Jangka Waktu Laporan Frekuensi Penilaian Data Metodologi Pengumpulan Data Target Sampel & Sample Size

Outcome

𝐱 𝟏𝟎𝟎% = … %

Setiap bulan Harian,

Mingguan,

Retrospectif,

Bulanan,

Concurrent,

Kejadian tertusuk jarum yang terjadi baik pada petugas kesehatan yang dilaporkan ke Tim KP-RS Total sampling

Pencatatan dilakukan setiap hari oleh PIC mutu diruangan masing-masing, setiap bulan kepala ruangan/ketua pelaksana mutu instalasi masing-masing melakukan kalkulasi jumlah numerator, denominator dan pencapaian sesuai formula kemudian dibandingkan dengan target. Setiap tiga bulan ketua pelaksana mutu dan penanggungjawab mutu instalasi masing-masing merekapitulasi jumlah numerator dan denominator, pencapaian sesuai formula dan dibandingkan dengan target lengkap dengan interpretasi serta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu FOCUS PDCA bila target tidak tercapai kemudian laporan tersebut disampaikan ke komite mutu Tingkat Instalasi: PenanggungJawab Program MutuMendesiminasikanhasilpencapaianmutukeseluruhstaf di wilayahkerjanya. Tingkat RumahSakit:DiseminasidilakukanolehDirekturUtamadenganinstalasi/bidang/ba gianterkait.

Profesi

Tempat tugas

Tempat kejadian

Kronologis kejadian

Dilaksanakan penanganan dengan tepat (ya/tidak)

Hari kerja bulan ini (k)

FORMAT PENCATATAN Nama petugas

Nama Alat Audit: Lampirkan Alat Audit:

0%

Tanggal

Jelaskan Bagaiman Data Akan Diseminasi Ke Staff

Seluruh area pelayanan

No

Area Monitoring Nilai Ambang / Standar (Target) Jelaskan Pengumpulan Data Dan Analisanya

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1 2 3 ... 30

Catatan: Angka Numerator

Jumlah insiden tertusuk jarum pada kolom 3

Angka Denominator

Jumlah hari kerja pada bulan tersebut, kolom 9

4. PersentaseKetepatanwaktumenanggapikerusakanalat Area Pengukuran Aspek Spesifik Dimensi Mutu

KLINIS,

KESELAMATAN,

INSIDEN,

MANAJERIAL JCI LIBRARY OF MEASURES PPI, , Manajerial / Pencegahan Dan Pengendaliandari Kejadian yang dapat Menimbulkan Masalah bagi Keselamatan Pasien, Keluarga dan Staff

Appropriateness,

Safety,

Access,

Effectiveness,

Efficiency

Acceptability,

Judul Indikator

PERSENTASI KETEPATAN WAKTU MENANGGAPI KERUSAKAN ALAT

Definisi Operasional

Ketepatan waktu menanggapi kerusakan alat yang rusak adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan perugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi Tergambarnya pelayanan yang berkualitas dengan ketepatan dalam merespon laporan kerusakan alat sehingga alat tersebut dapat berfungsi kembali dengan baik

Tujuan Peningkatan Mutu Numerator Denominator Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Alasan Pemilihan Indikator Tipe Indikator

Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi ˂ 15 menit dalam 1 bulan Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan Kerusakan alat yang sering terjadi dan tidak di respon dengan baik dan tepat menimbulkan pelayanan rumah sakit yang terhambat dan lamanya pelayanan yang diterima oleh pasien dari rumah sakit akibat keruskan dari alat rumah sakit Struktur/Input,

Output,

Proses,

𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵)

Formula

𝐃𝐞𝐧𝐨𝐦𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑫) Jangka Waktu Laporan Frekuensi Penilaian Data Metodologi Pengumpulan Data Target Sampel & Sample Size Area Monitoring Nilai Ambang / Standar (Target) Jelaskan Pengumpulan Data Dan Analisanya

Outcome

𝐱 𝟏𝟎𝟎% = … %

Setiap bulan Harian,

Mingguan,

Retrospectif,

Bulanan,

Concurrent,

Semua unit ≥ 80 % pencatatan dilakukan setiap hari oleh penanggung jawab mutu di ruangan masing – masing, setiap bulan kepala ruangan melakukan kalkulas jumlah numerator dan denuminator dan pencapaian sesuai formula kemudian dibandingkan dengan target. Setiap 3 bulan ka ruangan merekapitulasi jumlah numerator dan denuminator dan pencapaian sesuai formula dan di sajikan dalam bentuk line chrat dan dibandingkan dengan target lengkap dengan interpretasi serta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu focus pdca bila target tidak tercapai, laporan tersebut dilaporkan ke komite mutu

Jelaskan Bagaiman Data Akan Diseminasi Ke Staff Nama Alat Audit: Lampirkan Alat Audit:

Rapat rutin, triwulan, internet

FORMAT PENCATATAN Catatan

5. Persentasekepuasanpelanggan Area Pengukuran Aspek Spesifik Dimensi Mutu

KLINIS,

INSIDEN,

KESELAMATAN,

MANAJERIAL JCI LIBRARY OF MEASURES PPI, , Manajerial / Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga

Safety,

Access,

Effectiveness,

Efficiency

Appropriateness,

Acceptability,

Judul Indikator

Persentasekepuasanpelanggan

Definisi Operasional

Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas (tingkat kepuasan baik, skor ≥90%) oleh pelanggan terhadap pelayanan Rumah Sakit berdasarkan unsur tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan RSK Dr. Tadjuddin Chalid Makassar. Pelanggan yang dimaksud adalah pasien atau keluarga pasien yang telah memperoleh pelayanan kesehatan pada instalasi terkait.

Tujuan Peningkatan Mutu

Tergambarnya persepsi pasien terhadap pelayanan rumah sakit berdasarkan unsur kepuasan pelanggan yang ditetapkan, untuk mengetahui kualitas pelayanan yang diberikan.

Numerator

-

Denominator

-

Kriteria Inklusi

1. Pasien dewasa dan anak-anak; 2. Pasien rawat inap umum dan rawat inap kusta; 3. Pasien rawat jalan hari Senin sampai Jum’at; 4. Keluarga Pasien. 1. Pasien dengan gangguan jiwa 2. Pasien pulang meninggal Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas pelayanan yang diberikan. Kualitas harus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan berakhir pada presepsi pelanggan (Kotler, 1994). Hal ini berarti bahwa citra kualitas yang baik bukanlah berdasarkan sudut pandang atau persepsi pihak penyedia jasa, melainkanberdasarkan sudut pandang atau presepsi pelanggan. Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa merupakan penilaian menyeluruh atas keunggulan suatu jasa.

Kriteria Eksklusi Alasan Pemilihan Indikator

Tipe Indikator Formula

Struktur/Input,

Proses,

Output,

Bobot Nilai Rata-rata tertimbang = IKM =

Total dari nilai persepsi per unsur Total unsur yang terisi

IKM Unit Pelayanan x 25

𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑏𝑜𝑏𝑜𝑡 Jumlah unsur

Outcome

=

1 14

x Nilai Penimbang

= 0,071

Jangka Waktu Laporan Frekuensi Penilaian Data Metodologi Pengumpulan Data Target Sampel & Sample Size Area Monitoring Nilai Ambang / Standar (Target) Jelaskan Pengumpulan Data Dan Analisanya

Jelaskan Bagaiman Data Akan Diseminasi Ke Staff

Nama Alat Audit: Lampirkan Alat Audit:

Setiap bulan Harian,

Bulanan,

Mingguan,

Retrospectif,

Concurrent,

Semua instalasi pelayanaan

Pencatatan dilakukan setiap hari oleh PIC mutu diruangan masing-masing, setiap bulan kepala ruangan/ketua pelaksana mutu instalasi masing-masing melakukan kalkulasi jumlah numerator, denominator dan pencapaian sesuai formula kemudian dibandingkan dengan target. Setiap tiga bulan ketua pelaksana mutu dan penanggungjawab mutu instalasi masing-masing merekapitulasi jumlah numerator dan denominator, pencapaian sesuai formula dan dibandingkan dengan target lengkap dengan interpretasi serta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu FOCUS PDCA bila target tidak tercapai kemudian laporan tersebut disampaikan ke komite mutu Tingkat Instalasi: PenanggungJawab Program MutuMendesiminasikanhasilpencapaianmutukeseluruhstaf di wilayahkerjanya. Tingkat RumahSakit:DiseminasidilakukanolehDirekturUtamadenganinstalasi/bidang/ bagianterkait. FORMAT PENCATATAN Format kuesioner terlampir NOMOR URUT RESPONDEN 1

NILAI PER UNSUR PELAYANAN U1

U2

U3

dst

U14

2

3

4

...

15

1 2 3 dst

Catatan: Pemberian skor tiap unsur pertanyaan

6. Persentasekepuasanstaf Area Pengukuran Aspek Spesifik Dimensi Mutu

KLINIS,

INSIDEN,

KESELAMATAN,

MANAJERIAL PPI, JCI LIBRARY OF MEASURES , Manajerial / Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga

Safety,

Access,

Effectiveness,

Efficiency

Appropriateness,

Acceptability,

Judul Indikator

Persentasekepuasanpelanggan

Definisi Operasional

Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas (tingkat kepuasan baik, skor ≥90%) oleh pegawai terhadap elemen kepuasan kerja yang ditetapkan rumah sakit Pegawai yang dimaksud adalah pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun, tidak sedang cuti, dan secara aktif masih bekerja di RSK Dr. Tadjuddin Chalid Makassar.

Tujuan Peningkatan Mutu Numerator

Tergambarnya persepsi pegawai terhadap elemen kepuasan kerja dalam mengetahui tingkat kepuasan staf di RSK Dr. Tadjuddin Chalid.

Denominator

Jumlah seluruh pegawai yang disurvei dalam periode yang sama

Kriteria Inklusi

1. Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun 2. Pegawai yang secara aktif masih bekerja di RSK Dr. Tadjuddin Chalid Makassar 1. Pegawai yang sedang cuti 2. Pegawai yang sedang tugas belajar 3. Pegawai yang sedang sakit Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan mereka terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang karyawan tidak mendapatkan apa yang diharapkan diantarannya peluang promosi yang adil, pendapatan yang baik, rekan kerja dan atasan yang menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu sendiri maka dapat dipastikan kinerja karyawan akan buruk (Timmreck, 2001).

Kriteria Eksklusi Alasan Pemilihan Indikator

Tipe Indikator Formula

Jumlah pegawai yang menyatakan puas (tingkat kepuasan baik, skor ≥90%) terhadap elemen – elemen tingkat kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit dalam 1 tahun

Struktur/Input,

Proses,

Bobot Nilai Rata-rata tertimbang = IKM =

Total dari nilai persepsi per unsur Total unsur yang terisi

𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑏𝑜𝑏𝑜𝑡 Jumlah unsur

Setiap bulan Harian,

Mingguan,

Retrospectif,

Concurrent,

=

1 14

x Nilai Penimbang

IKM Unit Pelayanan x 25 Jangka Waktu Laporan Frekuensi Penilaian Data Metodologi Pengumpulan Data

Outcome

Output,

Bulanan,

= 0,071

Target Sampel & Sample Size

Pegawai yang disurvei, yang telah bekerja minimal 1 tahun dan secara aktif masih bekerja di RSK Dr. Tadjuddin Chalid Makassar Kuota sampling

Area Monitoring Nilai Ambang / Standar (Target) Jelaskan Pengumpulan Data Dan Analisanya

Jelaskan Bagaiman Data Akan Diseminasi Ke Staff

Nama Alat Audit: Lampirkan Alat Audit:

Seluruh area RSK Dr. Tadjuddin Chalid Makassar ≥ 90%

Pencatatan dilakukan oleh PIC mutu bagian SDM, setiap bulan ketua pelaksana mutu bagian SDM melakukan kalkulasi jumlah numerator, denominator dan pencapaian sesuai formula kemudian dibandingkan dengan target. Setiap tiga bulan ketua pelaksana mutu dan penanggungjawab mutu bagian SDM merekapitulasi jumlah numerator dan denominator, pencapaian sesuai formula dan dibandingkan dengan target lengkap dengan interpretasi serta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu FOCUS PDCA bila target tidak tercapai kemudian laporan tersebut disampaikan ke komite mutu Tingkat Instalasi: PenanggungJawab Program MutuMendesiminasikanhasilpencapaianmutukeseluruhstaf di wilayahkerjanya. Tingkat RumahSakit:DiseminasidilakukanolehDirekturUtamadenganinstalasi/bidang/bagianterkai t. FORMAT PENCATATAN Format kuesioner terlampir

No

Tanggal

Kode Responden

Area

Nilai Kepuas an

1

2

3

4

5

1 2 3 Catatan: Pemberian skor tiap unsur pertanyaan Angka Numerator Jumlah “puas” pada kolom 6 Angka Denominator

Jumlah responden pada kolom 3

Keterangan

6

(puas/tidak puas)

7. Data 10 Besarpenyakit di InstalasiRawatInap Area Pengukuran Aspek Spesifik Dimensi Mutu

KLINIS,

INSIDEN,

KESELAMATAN,

MANAJERIAL JCI LIBRARY OF MEASURES PPI, , Manajerial / Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis

Safety,

Access,

Effectiveness,

Efficiency

Appropriateness,

Acceptability,

Judul Indikator

Data 10 Besarpenyakit di InstalasiRawatInap

Definisi Operasional

10 besar diagnosa dan data demografi yang dimaksud adalah 10 penyakit yang memiliki jumlah pasien paling banyak yang dirawat di RSK Dr. Tadjuddin Chalid berdasarkan data demografi yang meliputi Umur, Jenis Kelamin, Pendidikan, Pekerjaan, Suku Bangsa, Daerah Asal dan Agama.

Tujuan Peningkatan Mutu

Tergambarnya distribusi 10 besar diagnosa dan data demografi yang bersangkutan untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan tindak lanjut

Numerator

-

Denominator

-

Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Alasan Pemilihan Indikator

Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikan informasi kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk mengurangi penyebaran penyakit yang dapat terjadi.

Tipe Indikator

Struktur/Input,

Proses,

Output,

Outcome

𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵) 𝐱 𝟏𝟎𝟎% = … % 𝐃𝐞𝐧𝐨𝐦𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑫)

Formula

Jangka Waktu Laporan Frekuensi Penilaian Data Metodologi Pengumpulan Data Target Sampel & Sample Size

Setiap bulan

Area Monitoring Nilai Ambang / Standar (Target) Jelaskan

Instalasi Rekam Medis

Harian,

Mingguan,

Retrospectif,

Bulanan,

Concurrent,

Rekam Medis Total sampling

-

Pencatatan dilakukan setiap hari oleh PIC mutu rekam medik, setiap bulan

Pengumpulan Data Dan Analisanya

Jelaskan Bagaiman Data Akan Diseminasi Ke Staff

Nama Alat Audit: Lampirkan Alat Audit:

kepala ruangan/ketua pelaksana mutu instalasi rekam medik melakukan kalkulasi jumlah numerator, denominator dan pencapaian sesuai formula kemudian dibandingkan dengan target. Setiap tiga bulan ketua pelaksana mutu dan penanggungjawab mutu instalasi rekam medik merekapitulasi jumlah numerator dan denominator, pencapaian sesuai formula dan dibandingkan dengan target lengkap dengan interpretasi serta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu FOCUS PDCA bila target tidak tercapai kemudian laporan tersebut disampaikan ke komite mutu Tingkat Instalasi: PenanggungJawab Program MutuMendesiminasikanhasilpencapaianmutukeseluruhstaf di wilayahkerjanya. Tingkat RumahSakit:DiseminasidilakukanolehDirekturUtamadenganinstalasi/bidang/bagi anterkait. Sesuai dengan teknis pencatatan Instalasi Rekam Medis

8. Pendapatan PNBP terhadap biaya operasional (POBO) Area Pengukuran Aspek Spesifik Dimensi Mutu

KLINIS,

INSIDEN,

KESELAMATAN,

MANAJERIAL PPI, JCI LIBRARY OF MEASURES , Manajerial / Manajemen Keuangan

Safety,

Access,

Effectiveness,

Efficiency

Appropriateness,

Acceptability,

Judul Indikator

Pendapatan PNBP terhadap biaya operasional (POBO)

Definisi Operasional

Penerimaan Negara Bukan pajak, yang selanjutnya disingkat PNBP, adalah seluruh penerimaan Pemerintah Pusat yang tidak berasl dari penerimaan perpajakan. Pendapatan PNBP merupakan pendapatan yang diperoleh sebagai imbalan atas barang/jasa yang diserahkan kepada masyarakat termasuk pendapatan yang berasal dari hibah, hasil kerjasama dengan pihak lain, sewa, jasa lembaga keuangan, dll. Pendapatan yang tidak berhubungan secara langsung dengan pelayanan BLU, tidak termasuk pendapatan yang berasal dari APBN. Biaya operaional merupakan seluruh biaya langsung yang terkait dengan pelayanan kepada masyarakat meliputi biaya pegawai, biaya bahan, biaya jasa ayanan, biaya pemeliharaan, biaya daya dan jasa, dan biaya langsung lainnya yang berkaitan langsung dengan pelayanan yang diberikan oleh BLU, baik yang sumber dananya berasal dari Rupiah Murni APBN maupun pendapatan operasional BLU.

Tujuan Peningkatan Mutu

Numerator

Secara umum untuk penilaian aspek keuangan dimana penilaian kinerja BLU berdasarkan analisis data laporan keuangan dan kepatuhan terhadap perundang-undangan mengenai pengelolaan keuangan BLU dan Tujuan khususnya untuk menilai efisiensi antara pendapatan PNBP terhadap biaya operasional yang digunakan oleh rumah sakit Pendapatan PNBP

Denominator

Biaya Operasional

Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Alasan Pemilihan Indikator

-

Tipe Indikator

Sesuai dengan Peraturan Kementerian Keuangan Republik Indonesia, Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor PER-32/PB/2014 Tentang Pedoman Penilaian Kinerja Badan Layanan Umum Bidang Layanan Pendidikan. Struktur/Input,

Proses,

Output,

Outcome

𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵) 𝐱 𝟏𝟎𝟎% = … % 𝐃𝐞𝐧𝐨𝐦𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑫)

Formula

Jangka Waktu Laporan Frekuensi Penilaian Data Metodologi Pengumpulan Data Target Sampel & Sample Size

Setiap bulan

Area Monitoring Nilai Ambang / Standar (Target) Jelaskan Pengumpulan Data Dan Analisanya

Direktorat Keuangan/akutansi

Jelaskan Bagaiman Data Akan Diseminasi Ke Staff

Nama Alat Audit: Lampirkan Alat Audit:

Harian,

Mingguan,

Retrospectif,

Bulanan,

Concurrent,

Register Keuangan Total sampling

-

Pencatatan dilakukan oleh PIC mutu bagian keuangan, setiap bulan ketua pelaksana mutu bagian keuangan melakukan kalkulasi jumlah numerator, denominator dan pencapaian sesuai formula kemudian dibandingkan dengan target. Setiap tiga bulan ketua pelaksana mutu dan penanggungjawab mutu bagian keuangan merekapitulasi jumlah numerator dan denominator, pencapaian sesuai formula dan dibandingkan dengan target lengkap dengan interpretasi serta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu FOCUS PDCA bila target tidak tercapai kemudian laporan tersebut disampaikan ke komite mutu Tingkat Instalasi: PenanggungJawab Program MutuMendesiminasikanhasilpencapaianmutukeseluruhstaf di wilayahkerjanya. Tingkat RumahSakit:DiseminasidilakukanolehDirekturUtamadenganinstalasi/bidang/ bagianterkait. Format pencatatan Sesuai dengan pencatatan di akutansi/bagian keuangan

9. Pelaksanaankalibrasialatmedissesuaijadwal Area Pengukuran Aspek Spesifik Dimensi Mutu

Judul

KLINIS,

KESELAMATAN,

INSIDEN,

MANAJERIAL JCI LIBRARY OF MEASURES PPI, , Manajerial / Pencegahan Dan Pengendaliandari Kejadian yang dapat Menimbulkan Masalah bagi Keselamatan Pasien, Keluarga dan Staff

Safety,

Access,

Effectiveness,

Efficiency

Appropriateness,

Acceptability,

Pendapatan PNBP terhadap biaya operasional (POBO)

Indikator Definisi Operasional

Kalibrasi adalah kegiatan peneraan untuk menentukan kebenaran nilai penunjukan alat medis dan alat bahan ukur.

Tujuan Peningkatan Mutu Numerator

Tergambarnya pemeliharaan akurasi alat ukur medis untuk keselamatan pasien

Denominator

Jumlah seluruh alat kritikal yang harus dikalibrasi

Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Alasan Pemilihan Indikator

Seluruh alat ukur medis critical yang dipakai untuk pasien

Tipe Indikator

Jumlah alat kritikal yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi dalam 1 tahun

Alat ukur medis yang rusak dan/atau sedang afkir/perbaikan Kalibrasi ini perlu dilaksanakan untuk memastikan agar alat ukur medis critical memiliki fungsi yang baik, sebelum digunakan untuk melayani pasien, guna menghindari hal-hal yang tidak diinginkan. Ketepatan dan kesesuaian ukuran alat dalam penggunaanya untuk pelayanan membutuhkan pengawasan yang ketat oleh badan yang sudah tersertifikasi untuk melakukan kalibrasi. Struktur/Input,

Proses,

Outcome

𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵) 𝐱 𝟏𝟎𝟎% = … % 𝐃𝐞𝐧𝐨𝐦𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑫)

Formula

Jangka Waktu Laporan Frekuensi Penilaian Data Metodologi Pengumpula n Data Target Sampel & Sample Size

Output,

Setiap bulan Harian,

Mingguan,

Retrospectif,

Concurrent,

Register alat medis critical. Total sampling

Bulanan,

Area Monitoring Nilai Ambang / Standar (Target) Jelaskan Pengumpula n Data Dan Analisanya

Jelaskan Bagaiman Data Akan Diseminasi Ke Staff

Nama Alat Audit: Lampirkan Alat Audit:

Seluruh Area Pelayanan RSK Dr. Tadjuddin Chalid Makassar 100 %

Pencatatan dilakukan oleh PIC mutu instalasi IPSRS, setiap bulan ketua pelaksana mutu instalasi IPSRS melakukan kalkulasi jumlah numerator, denominator dan pencapaian sesuai formula kemudian dibandingkan dengan target. Setiap tiga bulan ketua pelaksana mutu dan penanggungjawab mutu instalasi IPSRS merekapitulasi jumlah numerator dan denominator, pencapaian sesuai formula dan dibandingkan dengan target lengkap dengan interpretasi serta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu FOCUS PDCA bila target tidak tercapai kemudian laporan tersebut disampaikan ke komite mutu Tingkat Instalasi: PenanggungJawab Program MutuMendesiminasikanhasilpencapaianmutukeseluruhstaf di wilayahkerjanya. Tingkat RumahSakit:DiseminasidilakukanolehDirekturUtamadenganinstalasi/bidang/bagianterkait . Format pencatatan Keterangan No

Item Alat kritikal

Jadwal Tanggal Kalibrasi

Dilaksanakan Kalibrasi

1

2

3

4

(Tepat waktu/ tidak tepat waktu) 5

1 2 3

Catatan: Angka Numerator

Jumlah total alat kritikal yang dikalibrasi “tepat waktu” dikalibrasi pada kolom 5

Angka Denominator

Jumlah total alat kritikal pada kolom 2

D. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN NO

INDIKATOR

1

Persentase pasien masuk rawat inap dengan gelang identitas

2

TBaK prosedurditandatanganioleh DPJP dalam 24 jam

3

Persentase ketepatan penyimpanan dan pemberian label obat-obat LASA

4

Kepatuhan penandaan lokasi operasi sebelum pasien dilakukan operasi (site marking)

5

Kelengkapan Pengisian Format Check List Keselamatan Pasien di Ruangan Operasi

6

Audit kepatuhan petugas dalam melakukan cuci tangan 6 langkah dan 5 saat

7

Insiden Pasien Jatuh Selama Perawatan Rawat Inap Di Rumah Sakit

1. Persentase pasien masuk rawat inap dengan gelang identitas Area Pengukuran

Aspek Spesifik Dimensi Mutu

Judul Indikator Definisi Operasional

KLINIS,

INSIDEN,

MANAJERIAL ,

PPI,

KESELAMATAN, JCI LIBRARY OF MEASURES

SIKP 1/ Mengidentifikasi Pasien dengan Benar Safety,

Access,

Effectiveness,

Efficiency

Appropriateness,

Acceptability,

Persentase pasien masuk rawat inap dengan gelang identitas Pasien masuk rawat inap adalah pasien yang atas persetujuan DPJP masuk untuk dirawat inap di bangsal umum, bangsal anak, bangsal kusta. Pemberian gelang identitas pasien adalah pemberian identitas pada pasien dengan memasangkan gelang identitas yang sudah bertuliskan identitas pasien/bertempelkan barcode identitas pasien sesuai dengan jenis kelamin pasien yaitu gelang warna biru untuk laki-laki, dan pink untuk perempuan.

Tujuan Peningkatan Mutu Numerator

Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dan memastikan kepatuhan petugas dalam memberikan identitas pasien Jumlah pasien masuk rawat inap yang tidak menggunakan gelang identitas

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang masuk rawat inap dalam satu bulan

Kriteria Inklusi

Seluruh pasien yang masuk rawat inap

Kriteria Eksklusi

Pasien rawat inap yang tidak menggunakan gelang identitas yang bukan pasien baru (awal masuk rawat inap menggunakan gelang namun karena sesuatu hal gelangnya terlepas) Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar di dalam organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah satu risiko paling serius terhadap keselamatan pasien. Pada tahun 2016 ini masih ditemukan adanya pasien yang dirawat di bangsal yang masih belum menggunakan gelang identitas.Hal ini dapat berdampak pada keselamatan pasien dalam menerima layanan kesehatan di rumah sakit.

Alasan Pemilihan Indikator

Tipe Indikator

Struktur/Input,

Proses,

Output,

𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵)

Formula

𝐃𝐞𝐧𝐨𝐦𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑫) Jangka Waktu Laporan Frekuensi Penilaian Data Metodologi Pengumpulan Data Target Sampel & Sample Size

Setiap bulan

Area Monitoring

Instalasi Rawat Inap

Harian,

Mingguan,

Retrospectif,

Outcome

𝐱 𝟏𝟎𝟎% = … %

Bulanan,

Concurrent,

Pengumpulan data dilakukan dengan memantau pasien yang berada di bangsal setiap harinya, melihat berapa pasien baru yang tidak menggunakan gelang identitas.

Nilai Ambang / Standar (Target) Jelaskan Pengumpulan Data Dan Analisanya

100% 1. Setiap hari PIC bersama dengan kepala ruangan mengumpulkan data jumlah pasien baru yang masuk rawat inap di bangsal bersangkutan dan melakukan observasi terhadap penggunaan gelang identitas oleh pasien baru. 2. Setiap bulan PIC mengkalkulasi jumlah numerator, denominator dan pencapaian indikator sesuai formula dan dibandingkan dengan target serta dianalisis sederhana, dilaporkan kepada TKPRS dan ditembuskan kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien. 3. Setiap tiga bulan Ketua TKPRS membuat laporan triwulan dengan merekapitulasi hasil capaian bulanan disajikan dalam grafik kontrol yang dibandingkan dengan target, lengkap dengan interpretasi dan analisis dari bulan ke bulan, bandingkan dengan praktek klinik terbaik, standar nasional dan rumah sakit lain bila ada serta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu PDCA bila target tidak tercapai. Laporannya dilaporkan ke atasan langsung dan ditembuskan ke Komite Mutu.

Jelaskan Bagaiman Data Akan Diseminasi Ke Staff Nama Alat Audit: Lampirkan Alat Audit:

Hasil rapat , notulen rapat internet, papan informasi FORMAT PENCATATAN NO MR NO

1

TGL

2

PASIEN BARU MASUK RAWAT INAP 3

GELANG IDENTITAS YA

TIDAK

4

5

1 2 3

Catatan Angka numerator

Jumlah sampel dengan jawaban “Ya” pada Kolom 4 per bulan

Angka denominator

Jumlah sampel pada Kolom 3 per bulan

2. TBaK prosedurditandatanganioleh DPJP dalam 24 jam Area Pengukuran

Aspek Spesifik Dimensi Mutu

KLINIS,

INSIDEN,

MANAJERIAL ,

PPI,

KESELAMATAN, JCI LIBRARY OF MEASURES

SIKP 2/ Meningkatkan Komunikasi yang Efektif Safety,

Access,

Effectiveness,

Efficiency

Appropriateness,

Acceptability,

Judul Indikator Definisi Operasional

TBaK prosedur ditandatangani oleh DPJP dalam 24 jam Prosedur TBAK adalah prosedur yang dilakukan pada saat menerima pesan/instruksi dari satu orang ke orang lain antar pemberi layanan pasien baik secara verbal atau via telepon dengan menggunakan teknik SBAR. Instruksi yang diterima oleh penerima instruksi dicatat secara lengkap dalam catatan perkembangan pasien terintegrasi, dibaca kembali dan dikonfirmasi ketepatan instruksi yang diterima kemudian dibubuhkan stempel TBAK,kemudian mengingatkan kembali untuk dilakukan verifikasi 1x24 jam oleh DPJP pemberi instruksi. TBAK dilakukan ketika menerima instruksi verbal/via telepon baik berupa order obat, hasil kritis, ataupun order tindakan/pemeriksaan penunjang.

Tujuan Peningkatan Mutu

Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dengan prosedur Pelaksanaan Komunikasi efektif verbal atau via telepon yang dilakukan TBAK dan verifikasi dalam 1x24 jam Jumlah instruksi verbal atau via telepon yang dilakukan TBAK dan telah diverifikasi 1x24 jam oleh DPJP dalam sebulan

Numerator

Denominator

Jumlah seluruh instruksi verbal atau via telepon yang dilakukan TBAK

Kriteria Inklusi

Instruksi verbal/via telepon yang dilakukan oleh dokter dengan perawat yang dilakukan TBAK

Kriteria Eksklusi

Instruksi verbal/via telepon yang dilakukan oleh dokter dengan perawatyang tidak dilakukan TBAK Dalam melakukan komunikasi verbal atau via telepon yang dilakukan antar pemberi layanan kesehatan di rumah sakit sangat memiliki potensi untuk terjadi kesalahankesalahan pesan yang tidak sesuai dengan order akibat tidak diverifikasinya instruksi tersebut oleh DPJP yang bersangkutan sehingga akan menimbulkan kesalahan pemberian obat, kesalahan pemberian tindakan atau bahkan penundaan pelayanan akibat komunikasi yang gagal dan hal tersebut sanglah membahayakan pasien. Kesadaran DPJP untuk memverifikasi instruksi yang telah mereka berikan via verbal/telepon masih belum konsisten.

Alasan Pemilihan Indikator

Tipe Indikator

Struktur/Input,

Proses,

Output,

𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵)

Formula

𝐃𝐞𝐧𝐨𝐦𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑫) Jangka Waktu Laporan

Setiap bulan

Outcome

𝐱 𝟏𝟎𝟎% = … %

Frekuensi Penilaian Data Metodologi Pengumpulan Data Target Sampel & Sample Size

Harian,

Mingguan,

Bulanan,

Concurrent,

Retrospectif,

Rekam medis yang ada instruksi verbal/via telepon yang diterima oleh perawat Total sampling

Area Monitoring

Instalasi Rawat Inap

Nilai Ambang / Standar (Target) Jelaskan Pengumpulan Data Dan Analisanya

100% 1. Setiap hari PIC Pengumpul data mengumpulkan data Pelaksanaan Komunikasi Efektif Verbal yang telah dilakukan TBAK dan yang telah diverifikasi oleh DPJP, dan melakukan rekapitulasi jumlah numerator, denominator, pencapaian sesuai formula. 2. Setiap bulan PIC mengkalkulasi jumlah numerator, denominator dan pencapaian indikator sesuai formula dan dibandingkan dengan target serta dianalisis sederhana, dilaporkan kepada TKPRS dan ditembuskan kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien. 3. Setiap tiga bulan Ketua TKPRS membuat laporan triwulan dengan merekapitulasi hasil capaian bulanan disajikan dalam grafik kontrol yang dibandingkan dengan target, lengkap dengan interpretasi dan analisis dari bulan ke bulan, bandingkan dengan praktek klinik terbaik, standar nasional dan rumah sakit lain bila ada serta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu PDCA bila target tidak tercapai. Laporannya dilaporkan ke atasan langsung dan ditembuskan ke Komite Mutu. Hasil rapat , notulen rapat internet, papan informasi

1

2

3

4

5

6

7

8

9

KET

NAMA DOKTER VERIFIKASI

PERAWAT YANG MELAKUKAN READ BACK

NO REKAMMEDIS

NO

JUMLAH INSTRUKSI VERBAL ATAU VIA TELEPON YANG TIDAK DILAKUKAN TBAK DAN TIDAK DIVERIFIKASI 1X24 JAM DALAM SEHARI

JUMLAH INSTRUKSI VERBAL ATAU VIA TELEPON YANG DILAKUKAN TBAK NAMUN DIVERIFIKASI LEBIH DARI 1X24 JAM OLEH DPJP

JUMLAH INSTRUKSI VERBAL ATAU VIA TELEPON YANG DILAKUKAN TBAK DAN VERIFIKASI 1X24 JAM DALAM SEHARI OLEH DPJP

JUMLAH INSTRUKSI VERBAL ATAU VIA TELEPON PER HARI

FORMAT PENCATATAN

TGL

Jelaskan Bagaiman Data Akan Diseminasi Ke Staff Nama Alat Audit: Lampirkan Alat Audit:

10

Catatan Buat rincian/detail di kolom 7sampai 10 terhadap sampel Instruksi Verbal Atau Via Telepon Yang Tidak Dilakukan TBAK Dan Tidak Diverifikasi 1x24 Jam Angka Numerator Jumlah instruksi verbal atau via telepon yang dilakukan TBAK dan verifikasi 1x24 jam dalam 1 bulan pada kolom 3 Agka Denominator Jumlah instruksi verbal atau via telepon dalam 1 bulan pada kolom 2

3. Persentase ketepatan penyimpanan dan pemberian label obat-obat LASA Area Pengukuran

Aspek Spesifik Dimensi Mutu

KLINIS,

INSIDEN,

MANAJERIAL ,

PPI,

KESELAMATAN, JCI LIBRARY OF MEASURES

SIKP 3/ Meningkatkan Keamanan Obat-obatan yang harus Diwaspadai Safety,

Access,

Effectiveness,

Efficiency

Appropriateness,

Acceptability,

Judul Indikator

Persentase ketepatan penyimpanan dan pemberian label obat-obat LASA

Definisi Operasional

Obat-obatan LASA adalah obat yang memiliki rupa dan nama yang mirip. Untuk menjaga keamanan prosedur pemberian obat LASA maka harus dilaksanakan prosedur labeling dan penyimpanan obat tersebut agar mudah diidentifikasi sebagai obat LASA oleh dokter atau perawat yang akan memberikan obat kepada pasien.

Tujuan Peningkatan Mutu Numerator

Setiap obat LASA harus diberikan label LASA dan disimpan tidak boleh berdampingan. Kejadian kesalahan terukur jika ada obat yang termasuk jenis LASA tidak dilengkapi dengan label LASAdan disimpan berdampingan di Instalasi Farmasi Dan kondisi ini akan dilaporkan sebagai insiden KNC. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dengan prosedur pelabelan dan penyimpanan obat LASA Jumlah obat LASA yang diberi label LASA dan disimpan dengan benar di ruang Instalasi Farmasi (hitung per kemasan obat)

Denominator

Jumlah keseluruhan obat LASA di ruang Instalasi Farmasi (hitung per kemasan obat)

Kriteria Inklusi

Jumlah keseluruhan obat LASA di ruang Instalasi Farmasi (hitung per kemasan obat)

Kriteria Eksklusi

Obat LASAyang baru datang dan belum dikeluarkan dari gudang penerimaan barang

Alasan Pemilihan Indikator

Obat LASA yang dibawa dari luar rumah sakit (rujukan) Kesalahan pemberian obat merupakan insiden yang sangat fatal yang dapat membahayakan pasien. Hal ini bisa disebabkan karena obat-obatan LASA tidak diberikan label yang dapat memudahkan mengidentifikasi dan juga karena penyimpanan yang berdampingan sehingga rentan terjadinya kesalahan. Masih kurangnya kepatuhan petugas Instalasi Farmasi dalam menempelkan label LASA pada obat-obatan terkait dan juga terkait penyimpanan obat-obatan tersebut membutuhkan perhatian khusus dan pemantauan yang ketat.

Tipe Indikator

Struktur/Input,

Proses,

Outcome

Output,

𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵)

Formula

𝐃𝐞𝐧𝐨𝐦𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑫) Jangka Waktu Laporan Frekuensi Penilaian Data Metodologi Pengumpulan Data Target Sampel & Sample Size

𝐱 𝟏𝟎𝟎% = … %

Setiap bulan Harian,

Bulanan,

Mingguan,

Concurrent,

Retrospectif,

Jumlah obat LASA yang ada di Instalasi Farmasi Total sampel

Area Monitoring

Instalasi Farmasi

Nilai Ambang / Standar (Target) Jelaskan Pengumpulan Data Dan Analisanya

100% 1. Setiap mingguPIC mengumpulkan data Persentase kesesuaian pelabelan obat LASA dan penyimpanannya kemudian melakukan rekapitulasi jumlah numerator, denominator, pencapaian sesuai formula. 2. Setiap bulan PIC mengkalkulasi jumlah numerator, denominator dan pencapaian indikator sesuai formula dan dibandingkan dengan target serta dianalisis sederhana, dilaporkan kepada TKPRS dan ditembuskan kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien. 3. Setiap tiga bulan Ketua TKPRS membuat laporan triwulan dengan merekapitulasi hasil capaian bulanan disajikan dalam grafik kontrol yang dibandingkan dengan target, lengkap dengan interpretasi dan analisis dari bulan ke bulan, bandingkan dengan praktek klinik terbaik, standar nasional dan rumah sakit lain bila ada serta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu PDCA bila target tidak tercapai. Laporannya dilaporkan ke atasan langsung dan ditembuskan ke Komite Mutu.

Jelaskan Bagaiman Data Akan Diseminasi Ke Staff

Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab TKPRS Mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah kerjanya. Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur Utama dengan instalasi/bidang/bagian terkait.

Nama Alat Audit: Lampirkan Alat Audit:

FORMAT PENCATATAN

MINGGU

1

JUMLAH OBAT LASA YANG ADA DI INSTALASI FARMASI

JUMLAH OBAT LASA YANG DIBERI LABEL LASA DAN DISIMPAN TIDAK BERDAMPINGAN

JUMLAH OBAT LASA YANG TIDAK DIBERI LABEL LASA DAN DISIMPAN BERDAMPINGAN

2

3

4

NO

5 1

NAMA OBAT

6

KETERANGAN

7

2 dst

Catatan Buat rincian pada kolom 6 sampai 7 jika ada obat yang tidak berlabel LASA dan atau disimpan berdampingan Angka numerator

Jumlah obat LASA yang diberi label LASA dan disimpan tidak berdampingan, per bulan, kolom 3 Jumlah obat LASA yang ada di Instalasi Farmasi per bulan, kolom 2

Angka denominator

4. Kepatuhan penandaan lokasi operasi sebelum pasien dilakukan operasi (site marking) Area Pengukuran

Aspek Spesifik

KLINIS,

INSIDEN,

MANAJERIAL ,

PPI,

KESELAMATAN, JCI LIBRARY OF MEASURES

SIKP 4/ Memastikan Lokasi Pembedahan yang Benar, Prosedur yang Benar, serta Pembedahan pada Pasien yang Benar

Dimensi Mutu

Safety,

Access,

Effectiveness,

Efficiency

Appropriateness,

Acceptability,

Judul Indikator Definisi Operasional

Kepatuhan penandaan lokasi operasi sebelum pasien dilakukan operasi (site marking) Kegiatan memberikan tanda pada area yang akan dilakukan pembedahan dan tindakan prosedur gigi dan mulut pada pasien sebelum dilakukan tindakan pembedahan dan tindakan prosedur gigi dan mulut. Marking site diberikan diberikan oleh dokter operator dengan melibatkan pasien yaitu diawali dengan pemberian KIE tentang marking site, dan persetujuan pasien tentang pemberian tanda yang didokumentasikan dalam edukasi terintegrasi dan ditandatangani oleh kedua belah pihak. Marking site diberikan sesuai dengan tanda dan symbol yang telah ditentukan dengan menggunakan spidol anti air dengan menuliskan pada gelang putih jika pasien neonatus.

Tujuan Peningkatan Mutu

Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dalam pelaksanaan memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien pada pasien operasi

Numerator

Jumlah pasien yang operasi yang diberikan marking site dengan benar dan sesuai prosedur dalam 1 bulan

Denominator

Jumlah tindakan operasi yang seharusnya diberikan marking site sesuai prosedur dalam 1 bulan

Kriteria Inklusi

Semua pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan gigi mulut, pembedahan pada organ yang memiliki 2 sisi, multiple level (tulang belakang), berstruktur (gigi, jari) dan Nodul yang pengerjaan nya bertahap

Kriteria Eksklusi

-

Alasan Pemilihan Indikator Tipe Indikator

Pemberian marking site sangatlah penting sebagai upaya pencegahan kesalahan tindakan, salah lokasi dan salah pasien pada pasien yang menjalani tindakan prosedur operasi. Jika hal tersebut tidak dipantau maka akan membahayakan keselamatan pasien. Struktur/Input,

Proses,

Outcome

Output,

𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵)

Formula

𝐃𝐞𝐧𝐨𝐦𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑫) Jangka Waktu Laporan Frekuensi Penilaian Data Metodologi Pengumpulan Data Target Sampel & Sample Size

Setiap bulan

Area Monitoring

Kamar Operasi, Poliklinik gigi dan mulut

Nilai Ambang / Standar (Target) Jelaskan Pengumpulan Data Dan Analisanya

100 %

Bulanan,

Mingguan,

Harian,

Retrospectif,

𝐱 𝟏𝟎𝟎% = … %

Concurrent,

Total sampling pada pasien-pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan pada organ yang memiliki 2 sisi, multiple lever, berstruktur dan nodul yang pengerjaannya bertahap

1. Setiap hari PIC Pengumpul data mengumpulkan data pasien yang operasi diberikan site marking sesuai prosedur, dan melakukan rekapitulasi jumlah numerator, denominator, pencapaian sesuai formula. 2. Setiap bulan PIC mengkalkulasi jumlah numerator, denominator dan pencapaian indikator sesuai formula dan dibandingkan dengan target serta dianalisis sederhana, dilaporkan kepada TKPRS dan ditembuskan kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien. 3. Setiap tiga bulan Ketua TKPRS membuat laporan triwulan dengan merekapitulasi hasil capaian bulanan disajikan dalam grafik kontrol yang dibandingkan dengan target, lengkap dengan interpretasi dan analisis dari bulan ke bulan, bandingkan dengan praktek klinik terbaik, standar nasional dan rumah sakit lain bila ada serta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu PDCA bila target tidak tercapai. Laporannya dilaporkan ke atasan langsung dan ditembuskan ke Komite Mutu.

Jelaskan Bagaiman Data Akan Diseminasi Ke Staff

Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab TKPRS Mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah kerjanya.

Nama Alat Audit: Lampirkan Alat Audit:

FORMAT PENCATATAN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

KET

NAMA DOKTER

RUANGAN

DIAGNOSE

NO RM

TANGGAL LAHIR

NAMA PASIEN

NO

TIDAK

JUMLAH PASIEN YANG DIBERIKAN SITE MARKING SESUAI PROSEDUR YA

JUMLAH PASIEN YANG DIOPERASI YANG SEHARUSNYA DILAKUKAN SITE MARKING

TGL

Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur Utama dengan instalasi/bidang/bagian terkait.

12

Catatan Buat rincian pada kolom 6sampai kolom 12 terhadap pasien yang dioperasi tidak diberikan marking site sesuai prosedur. Jumlah jawaban “Ya” atau jumlah sampel pasien yang dilakukan site marking sesuai prosedur per bulan, pada kolom 3 Jumlah pasien yang operasi yang seharusnya dilakukan site marking dalam 1 bulan pada kolom 2

Angka Numerator Angka Denominator

5. Kelengkapan Pengisian Format Check List Keselamatan Pasien di Ruangan Operasi Area Pengukuran

Aspek Spesifik Dimensi Mutu

KLINIS,

INSIDEN,

MANAJERIAL ,

PPI,

KESELAMATAN,

JCI LIBRARY OF MEASURES

SIKP 4/ Memastikan Lokasi Pembedahan yang Benar, Prosedur yang Benar, serta Pembedahan pada Pasien yang Benar Safety,

Access,

Effectiveness,

Efficiency

Appropriateness,

Acceptability,

Judul Indikator

Kelengkapan Pengisian Format Check List Keselamatan Pasien di Ruangan Operasi

Definisi Operasional

Check list keselamatan pasien operasi, terdiri dari : Pelaksanaan SIGN IN dilakukan sebelum tindakan induksi dan tim dinyatakan siap, dipimpin oleh dr anestesi, dilakukan di ruang persiapan, minimal dihadiri oleh dokter anestesi dan perawat. Pelaksanaan TIME OUT dilakukan sebelum insisi area operasi, dipimpin oleh dokter operator, dilakukan di kamar operasi, dihadiri oleh tim bedah. Pelaksanaan SIGN OUT dilakukan sebelum dilakukan tindakan penutupan luka operasi, dipimpin oleh dokter operator, dilakukan di kamar operasi, dihadiri oleh tim bedah. Komponen yang harus dilengkapi pada check list tersebut adalah : Kolom identitas (nama, tanggal lahir, No. RM dan jenis kelamin). Waktu pelaksaan tindakan SIGN IN, TIME OUT, dan SIGN OUT (tanggal, jam awal dan jam akhir). Check lis masing masing tindakan SIGN IN, TIME OUT, dan SIGN OUT.

Nama dan tanda tangan petugas disetiap tindakan SIGN IN, TIME OUT, dan SIGN OUT. Seluruh komponen diatas harus terisi lengkap, apabila ada salah satu/ lebih komponen yang tidak terisi maka akan dinyatakan tidak lengkap. Tujuan Peningkatan Mutu

Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap keselamatan pasien tindakan operasi

Numerator

Jumlah pelaksanaan time out yang sesuai benar dan lengkap pada pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dikamar operasidalam 1 bulan

Denominator

Jumlah tindakan pembedahan dikamar operasi dalam 1 bulan

Kriteria Inklusi

tindakan pembedahan dikamar operasi

Kriteria Eksklusi Alasan Pemilihan Indikator

Check List Keselamatan Pasien Operasi yang tepat dan benar akan :

Tipe Indikator

 Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi  Meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan  Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk melaksanakan operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana Struktur/Input,

Proses,

Output,

𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵)

Formula

𝐃𝐞𝐧𝐨𝐦𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑫) Jangka Waktu Laporan Frekuensi Penilaian Data Metodologi Pengumpulan Data Target Sampel & Sample Size Area Monitoring

Setiap bulan

Nilai Ambang / Standar (Target) Jelaskan Pengumpulan Data Dan Analisanya

100%

Harian,

Mingguan,

Retrospectif,

Outcome

𝐱 𝟏𝟎𝟎% = … %

Bulanan,

Concurrent,

Total sampling pada pasien yang dilakukan tindakan pembedahan di kamar operasi Kamar Operasi

1. Setiap hari PIC Pengumpul data mengumpulkan dataPengisian Format Check List Keselamatan Pasien, dan melakukan rekapitulasi jumlah numerator, denominator, pencapaian sesuai formula. 2. Setiap bulan PIC mengkalkulasi jumlah numerator, denominator dan pencapaian indikator sesuai formula dan dibandingkan dengan target serta dianalisis sederhana, dilaporkan kepada TKPRS dan ditembuskan kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien. 3. Setiap tiga bulan Ketua TKPRS membuat laporan triwulan dengan merekapitulasi hasil capaian bulanan disajikan dalam grafik kontrol yang dibandingkan dengan target, lengkap dengan interpretasi dan analisis dari bulan ke bulan, bandingkan dengan praktek klinik terbaik, standar nasional dan rumah sakit lain bila ada serta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu PDCA bila target tidak tercapai. Laporannya dilaporkan ke atasan langsung dan ditembuskan ke Komite Mutu.

Jelaskan Bagaiman Data Akan Diseminasi Ke Staff

Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab TKPRS Mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah kerjanya. Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur Utama dengan instalasi/bidang/bagian terkait.

Nama Tindakan

Nama Dokter Operator

1

2

3

4

5

6

Tdk

Ya

Tdk

Ket

ceklist keselamatan pasien operasi diisi dg benar dan lengkap

NO Rekam Medik

Ya

Time Out dilaksanakan dengan benar sesuai prosedur

Tgl

FORMAT PENCATATAN

NO

Nama Alat Audit: Lampirkan Alat Audit:

7

8

9

10

Catatan Jika jawaban Ya hanya satu dianggap tidak lengkap/sesuai prosedur Angka numerator Jumlah jawaban “Ya” pada kolom 6 dan jawaban “Ya” pada kolom 8 dalam 1 bulan Angka denominator Jumlah sampel pada kolom 3 dalam 1 bulan

6. Audit kepatuhan petugas dalam melakukan cuci tangan 6 langkah dan 5 saat Area Pengukuran

Aspek Spesifik

KLINIS,

INSIDEN,

KESELAMATAN,

MANAJERIAL ,

PPI,

JCI LIBRARY OF MEASURES

SIKP 5/ Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan

Safety,

Access,

Appropriateness,

Acceptability,

Dimensi Mutu

Effectiveness, Judul Indikator

Efficiency

Audit kepatuhan petugas dalam melakukan cuci tangan 6 langkah dan 5 saat Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah :

Definisi Operasional

1. 2. 3. 4. 5.

Sebelum kontak dengan pasien Sebelum melaksanakan tindakan aseptic Setelah kontak dengan pasien Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien

Tujuan Peningkatan Mutu

Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien khususnya dari infeksi rumah sakit

Numerator (N)

Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode survey (momen)

Denominator (D)

Jumlah kumulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam periode survey yang sama (momen)

Kriteria Inklusi

Semua petugas kesehatan di RS Dr.Tadjuddin Chalid Makassar

Kriteria Eksklusi

Petugas kesehatan RS Tadjuddin Chalid Makassar yang sedang menjalani cuti, dan tugas luar.

Alasan Pemilihan Indikator

Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga untuk keperluan pribadi seperti makan. Dikatakan bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu, ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen paling penting dalam pencegahan infeksi.

Tipe Indikator Formula

Struktur/Input,

Proses,

Output, 𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵)

𝐃𝐞𝐧𝐨𝐦𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑫)

Outcome 𝐱 𝟏𝟎𝟎% = … %

Jangka Waktu Laporan Frekuensi Penilaian Data Metodologi Pengumpulan Data

Setiap 3 bulan

Harian,

Mingguan,

Retrospectif,

Bulanan,

Concurrent,

Target Sampel & Sample Size

Melakuan observasi langsung dengan purposive sampling ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima saat.

Area Monitoring

Semua Area Klinis

Nilai Ambang / Standar (Target)

≥80%

1. Setiap bulan PIC Pengumpul data mengumpulkan data kepatuhan lima saat dan enam langkah dalam melakukan kebersihan tangan, dan melakukan rekapitulasi jumlah numerator, denominator, pencapaian sesuai formula.

Jelaskan Pengumpulan Data Dan Analisanya

Jelaskan Bagaiman Data Akan Diseminasi Ke Staff Nama Alat Audit: Lampirkan Alat Audit:

2. Setiap bulan PIC mengkalkulasi jumlah numerator, denominator dan pencapaian indikator sesuai formula dan dibandingkan dengan target serta dianalisis sederhana, dilaporkan kepada TKPRS dan ditembuskan kepada Komite Mutu dan Keselamatan Pasien. 3. Setiap tiga bulan Ketua TKPRS membuat laporan triwulan dengan merekapitulasi hasil capaian bulanan disajikan dalam grafik kontrol yang dibandingkan dengan target, lengkap dengan interpretasi dan analisis dari bulan ke bulan, bandingkan dengan praktek klinik terbaik, standar nasional dan rumah sakit lain bila ada serta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu PDCA bila target tidak tercapai. Laporannya dilaporkan ke atasan langsung dan ditembuskan ke Komite Mutu. Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab TKPRS Mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah kerjanya. Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur Utama dengan instalasi/bidang/bagian terkait.

Alat Audit : Kertas Kerja Monitoring

7. Insiden Pasien Jatuh Selama Perawatan Rawat Inap Di Rumah Sakit

KLINIS,

INSIDEN,

KESELAMATAN,

MANAJERIAL ,

PPI,

JCI LIBRARY OF MEASURES

Area Pengukuran

Aspek Spesifik

SIKP 6/ Mengurangi Risiko Cidera Pasien Akibat Jatuh

Safety,

Access,

Appropriateness,

Acceptability,

Dimensi Mutu

Effectiveness,

Efficiency

Judul Indikator

Insiden Pasien Jatuh Selama Perawatan Rawat Inap Di Rumah Sakit

Definisi Operasional

Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera. Semua pasien jatuh yang dicatat baik tanpa cedera atau dengan cedera,yang dialami oleh pasien dalam satu bulan kalender.

Numerator (N)

Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga dan meningkatkan keselamatan pasien khususnya pelaksanaan pencegahan jatuh selama pasien mendapatkan layanan kesehatan di rumah sakit dan menurunkan mortalitas. Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang jatuh

Denominator (D)

Jumlah pasien dirawat pada bulan itu (orang)

Kriteria Inklusi

1. Pasien jatuh yang terjadi saat berada di rawat inap 2. Assisted falls 3. Repeat falls/jatuh berulang

Tujuan Peningkatan Mutu

Kriteria Eksklusi

Alasan Pemilihan Indikator

1. Pengunjung 2. Pegawai/Karyawan 3. Pasien rawat inap yang jatuh di unit lain (bukan rawat inap) 4. Pasien jatuh yang bukan pasien rawat inap Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Kekurangan staf, perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang cukup dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan. Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat profesional pada bangsal-bangsal tempat perawatan pasien. Di RS Dr.Tadjuddin Chalid Makassar insiden pasien jatuh masih sering terjadi, untuk itu perlu dilakukan langkah-langkah pencegahan. Dampak: Insiden pasien jatuh dapat berdampak terhadap trauma minor sampai mayor atau kematian. Kerugian: Kondisi ini sangat merugikan bagi pasien karena membahayakan keselamatan pasien, serta sangat berpengaruh terhadap hari rawat tambahan dan tindakan tambahan apabila terjadi insiden.

Tipe Indikator

Struktur/Input,

Proses,

𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵)

Formula Jangka Waktu Laporan

Output,

𝐃𝐞𝐧𝐨𝐦𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑫)

Outcome 𝐱 𝟏𝟎𝟎 = … %

Setiap bulan

Frekuensi Penilaian Data

Harian,

Metodologi Pengumpulan Data

Retrospectif,

Mingguan,

Bulanan,

Concurrent,

Target Sampel & Sample Size Semua Area Rawat Inap Area Monitoring Nilai Ambang / Standar (Target)

100% (SPM 2012)

1. Setiap hari PIC Pengumpul data mengumpulkan data insiden pasien jatuh dan melakukan rekapitulasi jumlah numerator, denominator, pencapaian sesuai formula.

Jelaskan Pengumpulan Data Dan Analisanya

Jelaskan Bagaiman Data Akan Diseminasi Ke Staff

Nama Alat Audit: Lampirkan Alat

2. Setiap bulan PIC mengkalkulasi jumlah numerator, denominator dan pencapaian indikator sesuai formula dan dibandingkan dengan target serta dianalisis sederhana, dilaporkan keatasan langsung dan ditembuskan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien 3. Setiap tiga bulan Ketua Pelaksana Program Mutu membuat laporan triwulan dengan merekapitulasi hasil capaian bulanan disajikan dalam grafik kontrol yang dibandingkan dengan target, lengkap dengan interpretasi dan analisis dari bulan ke bulan, bandingkan dengan praktek klinik terbaik, standar nasional dan rumah sakit lain bila ada serta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu PDCA bila target tidak tercapai. Laporannya dilaporkan ke atasan langsung dan ditembuskan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab TKPRS Mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah kerjanya.

Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur Utama dengan instalasi/bidang/bagian terkait.

Audit:

Insiden Pasien Jatuh Ada

8

9

10

11

12

13

14

15

16

1 2

Catatan: SPM 2012 TARGET = 100% Angka numerator

Jumlah Pasien yang berisiko jatuh dalam 1 bulan dikurangi Jumlah insiden pasien jatuh dalam 1 bulan

Angka denominator

Jumlah Pasien yang berisiko jatuh dalam 1 bulan

KET

Tdk

7

DPJP

Ya

6

Tindak Lanjut

Tdk

5

Cedera Yg Ditimbulkan

Ya

4

No Rekam Medik

Jumlah pasien berisiko jatuh

3

Umur

Jumlah Pasien yang dirawat inap

2

Nama pasien

Tgl

1

Jika Ada, Insiden Pasien jatuh

Tdk

No

Atribut risiko jatuh dipasang lengkap

Pelaksanaan protokol pencegahan risiko jatuh

Alat Audit : Kertas Kerja Monitoring

17

E. INSIDEN/KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN NO

INDIKATOR

1

Monitoring area: Reaksi Transfusi

2

Monitoring area: Kejadian serius akibat efek samping obat

3

Monitoring area: Kesalahan pengobatan yang signifikan

4

Monitoring area: Perbedaan antara diagnosis pra-operasi dan pasca-operasi

5

Monitoring area: Pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi

1. Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan transfusi darah

KLINIS,

INSIDEN,

KESELAMATAN,

MANAJERIAL ,

PPI,

JCI LIBRARY OF MEASURES

Area Pengukuran

Safety,

Appropriateness,

Access,

Acceptability,

Dimensi Mutu

Effectiveness, Judul Indikator

Efficiency

Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan transfusi darah Reaksi transfusi akibat transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat transfusi darah dalam bentuk : 1. Reaksi alergi 2. Infeksi akibat transfusi

Definisi Operasional

3. Hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai 4. Gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah. Reaksi ini dinyatakan terjadi pada saat 1 jam pertama sejak pemberian darah Tujuan Peningkatan Mutu Alasan Pemilihan Indikator

Tergambarnya manajemen risiko klinis di RS Manajemen bertanggung jawab terhadap pelayanan transfusi darah di Rumah Sakit dan menyiapkan darah aman untuk pasien.

Kriteria Inklusi

Pasien yang dilakukan transfusi darah

Kriteria Eksklusi

-

Jumlah Insiden

Jumlah kegiatan transfusi darah yang mengakibatkan kejadian reaksi transfusi pada saat transfusi darah dalam satu bulan

Jangka Waktu Laporan

Setiap bulan

Frekuensi Penilaian Data

Harian,

Metodologi Pengumpulan Data

Retrospectif,

Mingguan,

Bulanan,

Concurrent,

Area Monitoring

Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi

Nilai Ambang / Standar (Target)

0%

1. Setiap hari PIC Pengumpul data mengumpulkan data kejadian reaksi transfusi, dan melakukan rekapitulasi jumlah numerator, denominator, pencapaian sesuai formula. 2. Setiap bulan PIC mengkalkulasi jumlah numerator, denominator dan pencapaian indikator sesuai formula dan dibandingkan dengan target serta dianalisis sederhana, dilaporkan keatasan langsung dan ditembuskan ke KMKP.

Jelaskan Pengumpulan Data Dan Analisanya

3. Setiap tiga bulan Ketua Pelaksana Program Mutu membuat laporan triwulan dengan merekapitulasi hasil capaian bulanan disajikan dalam grafik kontrol yang dibandingkan dengan target, lengkap dengan interpretasi dan analisis dari bulan ke bulan, bandingkan dengan praktek klinik terbaik, standar nasional dan rumah sakit lain bila ada serta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu PDSA bila target tidak tercapai. Laporannya dilaporkan ke atasan langsung dan ditembuskan ke KMKP. Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah kerjanya.

Jelaskan Bagaiman Data Akan Diseminasi Ke Staff

Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur Utama dengan instalasi/bidang/bagian terkait.

Format Pencatatan

Nama Alat Audit: Lampirkan Alat Audit:

N o

T g l

Nama pasien

No. RM

Jenis trans fusi

Kantong ke-

Reaksi transfuse saat transfusi (ya/tidak)

1

2

3

4

5

6

7

Jika ada reaksi transfuse dilakukan pelaporanke UTD (ya/tidak)

8

Ket jenisreaksi

9

Nama Perawat

KET

2.

Insiden Serius Akibat Efek Samping Obat

KLINIS,

INSIDEN,

KESELAMATAN,

MANAJERIAL ,

PPI,

JCI LIBRARY OF MEASURES

Area Pengukuran

Access,

Safety,

Appropriateness,

Acceptability,

Dimensi Mutu

Effectiveness, Judul Indikator

Efficiency

Insiden serius akibat efek samping obat

Merupakan kegiatan pemantauan dan pelaporan respon atau reaksi obat yang Definisi Operasional merugikan/membahayakan dan tidak dikehendaki, terjadi pada dosis lazim/normal untuk profilaksis, diagnosis, terapi atau untuk memodifikasi fungsi fisiologis.

Tujuan Peningkatan Mutu

Alasan Pemilihan Indikator

1. Terwujudnya keselamatan penggunaan obat (medication keselamatan) 2. Terdatanya efek Samping Obat (ESO) sedini mungkin terutama yang berat, tidak dikenal, frekuensinya jarang serta terinformasikan dengan sesegera mungkin kepada dokter 3. Tersedianya data kejadian Efek Samping Obat (ESO) 4. Teridentifikasinya faktor-faktor yang dapat mempengaruhi timbulnya Efek Samping Obat atau mempengaruhi angka kejadian dan tingkat keparahan Efek Samping yang terjadi Pemantauan Efek Samping Obat yang terjadi hendaknya dicatat dan dilaporkan untuk lebih meningkatkan kewaspadaan sebelum memberikan obat ke pasien. Pada saat teridentifikasi adanya dugaan kejadian Efek Samping Obat (ESO), maka Dokter atau Apoteker atau Perawat mencatat ESO di formulir Monitoring Efek Samping Obat Nasional berwarna kuning yang tersedia di Nurse station di masing-masing ruang perawatan. Pencatatan dilakukan selengkap mungkin sesuai dengan kolom yang ada di formulir MESO tersebut.

Kriteria Inklusi

Seluruh insiden efek samping obat

Kriteria Eksklusi

-

Jumlah Insiden

Jumlah insiden yang diakibatkan oleh respon atau reaksi obat yang merugikan/membahayakan dan tidak dikehendaki, terjadi pada dosis lazim/normal untuk profilaksis, diagnosis, terapi atau untuk memodifikasi fungsi fisiologis.

Jangka Waktu Laporan

Setiap bulan

Frekuensi Penilaian Data

Harian,

Metodologi Pengumpulan Data

Retrospectif,

Mingguan,

Area Monitoring

Instalasi Rawat Inap

Nilai Ambang /

0%

Concurrent,

Bulanan,

Standar (Target) 1. Setiap hari PIC Pengumpul data mengumpulkan data insiden serius akibat efek samping obat, dan melakukan rekapitulasi jumlah numerator, denominator, pencapaian sesuai formula.

Jelaskan Pengumpulan Data Dan Analisanya

Jelaskan Bagaiman Data Akan Diseminasi Ke Staff

2. Setiap bulan PIC mengkalkulasi jumlah numerator, denominator dan pencapaian indikator sesuai formula dan dibandingkan dengan target serta dianalisis sederhana, dilaporkan keatasan langsung dan ditembuskan ke UPM. 3. Setiap tiga bulan Ketua Pelaksana Program Mutu membuat laporan triwulan dengan merekapitulasi hasil capaian bulanan disajikan dalam grafik kontrol yang dibandingkan dengan target, lengkap dengan interpretasi dan analisis dari bulan ke bulan, bandingkan dengan praktek klinik terbaik, standar nasional dan rumah sakit lain bila ada serta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu FOCUS-PDCA bila target tidak tercapai. Laporannya dilaporkan ke atasan langsung dan ditembuskan ke UPM. Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah kerjanya. Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi instalasi/bidang/bagian terkait.

dilakukan

oleh

Direktur

Utama

FORMAT PENCATATAN

Nama Alat Audit: Lampirkan Alat Audit:

N o

Tangg al / jam inside n

Nam a pasi en

No . R M

Nama obat yang menimbulk an efek samping

Jenis reaksi/ efeksam ping

Tindakla njut

Evalua si

Prof esi

Na ma

Ket

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

dengan

3.

Kesalahan Dispensing Obat Oleh Farmasi

KLINIS,

INSIDEN,

KESELAMATAN,

MANAJERIAL ,

PPI,

JCI LIBRARY OF MEASURES

Area Pengukuran

Safety,

Access,

Appropriateness,

Acceptability,

Dimensi Mutu

Effectiveness,

Efficiency

Judul Indikator

Kesalahan Dispensing Obat Oleh Farmasi

Definisi Operasional

Kesalahan dispensing obat meliputi: salah dalam memberikan jenis obat, salah dalam memberikan dosis, salah orang, dan salah jumlah. Apabila terjadi, insiden ini harus teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien (saat distribusi ke ruangan pasien) untuk menghindari cedera kepada pasien.

Tujuan Peningkatan Mutu

Alasan Pemilihan Indikator

Tergambarnya Insiden KPRS Nyaris Cedera Kesalahan Dispensing Obat oleh Farmasi, sehingga tidak menimbulkan cidera kepada pasien yang harus teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan Instalasi Farmasi RS/Sarana Pelayanan Kesehatan lainnya tentang Keselamatan Pasien yang meliputi kejadian yang tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan langkah-langkah yang harus dilakukan oleh apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan keluarga jika terjadi insiden.

Kriteria Inklusi

Seluruh obat yang diorder dalam KIO setiap pasien

Kriteria Eksklusi

Resep obat yang ditunda

Jumlah Insiden

Jumlah Kesalahan Dispensing Obat oleh Farmasi dalam satu bulan

Jangka Waktu Laporan

Setiap bulan

Frekuensi Penilaian Data

Harian,

Metodologi Pengumpulan Data

Retrospectif,

Mingguan,

Area Monitoring

Instalasi Rawat Inap

Nilai Ambang / Standar (Target)

0%

Jelaskan Pengumpulan Data Dan Analisanya

Bulanan,

Concurrent,

1. Setiap hari PIC Pengumpul data mengumpulkan data kesalahan dispensing obat, dan melakukan rekapitulasi jumlah numerator, denominator, pencapaian sesuai formula. 2. Setiap bulan PIC mengkalkulasi jumlah numerator, denominator dan pencapaian indikator sesuai formula dan dibandingkan dengan target serta dianalisis sederhana, dilaporkan keatasan langsung dan ditembuskan ke UPM. 3. Setiap tiga bulan Ketua Pelaksana Program Mutu membuat laporan triwulan

dengan merekapitulasi hasil capaian bulanan disajikan dalam grafik kontrol yang dibandingkan dengan target, lengkap dengan interpretasi dan analisis dari bulan ke bulan, bandingkan dengan praktek klinik terbaik, standar nasional dan rumah sakit lain bila ada serta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu FOCUSPDCA bila target tidak tercapai. Laporannya dilaporkan ke atasan langsung dan ditembuskan ke UPM.

Jelaskan Bagaiman Data Akan Diseminasi Ke Staff

Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah kerjanya. Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi instalasi/bidang/bagian terkait.

dilakukan

oleh

Direktur

Utama

dengan

FORMAT PENCATATAN

No

Tanggal

Nama pasien

No. RM

1

2

3

4

Nama Alat Audit: Lampirkan Alat Audit:

Jumlah seluruh obat yang disorder dalam Daftar Permintaan Obat Pasien Rawat Inap 5

Jumlah obat yang distribusinya sesuai order

Jumlah obat yang tidak sesuai order

Nama obat yang tidak sesuai order

Nama DPJP

Ket

6

7

8

9

10

4. Ketidaksesuaian Diagnosa Medik Pre Dan Post Operasi

KLINIS,

INSIDEN,

KESELAMATAN,

MANAJERIAL ,

PPI,

JCI LIBRARY OF MEASURES

Area Pengukuran

Safety,

Access,

Appropriateness,

Acceptability,

Dimensi Mutu

Effectiveness,

Efficiency

Judul Indikator

Ketidaksesuaian Diagnosa Medik Pre Dan Post Operasi

Definisi Operasional

Ketidaksesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi adalah ketidakselarasan antara diagnosa yang ditegakkan sebelum dan setelah tindakan operasi yang diukur dengan jumlah pasien. Ketidaksesuaian ini tidak termasuk diagnose banding, dengan memfokuskan pada pasien operasi dan tidak menggunakan pasien dengan tindakan operasi yang bertujuan untuk diagnostik.

Tujuan Peningkatan Mutu

Mengetahui ketepatan penegakan diagnosa pre operasi oleh dokter ahli bedah dengan harapan menghindari kesalahan diagnosis

Alasan Pemilihan Indikator

Ketidakselarasan diagnosa sebelum dan setelah tindakan operasi mengindikasikan kesalahan diagnosis dan kesalahan prosedur operasi.

Kriteria Inklusi

Seluruh pasien dengan tindakan operasi • Pasien dengan tindakan operasi yang bertujuan untuk diagnostik

Kriteria Eksklusi

• Pasien batal atau tunda tindakan operasi • Pasien dengan tindakan operasi emergency

Jumlah Insiden

Jumlah pasien dengan tindakan operasi yang diagnosa pre op tidak sesuai dengan diagnosa post op dalam satu bulan

Jangka Waktu Laporan

Setiap bulan

Frekuensi Penilaian Data

Harian,

Metodologi Pengumpulan Data

Retrospectif,

Mingguan,

Bulanan,

Concurrent,

Area Monitoring

OK IRD, Instalasi Bedah Sentral IBS, OK WA

Nilai Ambang / Standar (Target)

0%

Jelaskan Pengumpulan Data Dan Analisanya

1. Setiap hari PIC Pengumpul data mengumpulkan data ketidaksesuaian diagnose medik pre dan post operasi, dan melakukan rekapitulasi jumlah numerator, denominator, pencapaian sesuai formula. 2. Setiap bulan PIC mengkalkulasi jumlah numerator, denominator dan pencapaian indikator sesuai formula dan dibandingkan dengan target serta dianalisis

sederhana, dilaporkan keatasan langsung dan ditembuskan ke UPM. 3. Setiap tiga bulan Ketua Pelaksana Program Mutu membuat laporan triwulan dengan merekapitulasi hasil capaian bulanan disajikan dalam grafik kontrol yang dibandingkan dengan target, lengkap dengan interpretasi dan analisis dari bulan ke bulan, bandingkan dengan praktek klinik terbaik, standar nasional dan rumah sakit lain bila ada serta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu FOCUS-PDCA bila target tidak tercapai. Laporannya dilaporkan ke atasan langsung dan ditembuskan ke UPM.

Jelaskan Bagaiman Data Akan Diseminasi Ke Staff

Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah kerjanya. Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi instalasi/bidang/bagian terkait.

dilakukan

oleh

Direktur

Utama

Format pencatatan Tgl

NAMA PASIEN

NO. RM

DIAGNOSA

DIAGNOSA

PRE-OP

POST-OP

2

3

4

5

Nama Alat Audit: Lampirkan Alat Audit:

1

Jumlah insiden ketidaksesuaian diagnose medik Pre dan Post Operasi 6

dengan

5. Kejadian De-saturasi O2 Pada Saat Durante Anesthesi Pasien Dengan General Anasthesi

KLINIS,

INSIDEN,

KESELAMATAN,

MANAJERIAL ,

PPI,

JCI LIBRARY OF MEASURES

Area Pengukuran

Safety,

Access,

Appropriateness,

Acceptability,

Dimensi Mutu

Effectiveness,

Efficiency

Judul Indikator

Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante anesthesi pasien dengan general anasthesi

Definisi Operasional

Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante Anesthesi pasien dengan General Anasthesi adalah kejadian penurunan nilai saturasi O2 sampai dibawah nilai normal (<90%) selama waktu antara intubasi dan ekstubasi pada pasien General Anasthesi.

Tujuan Peningkatan Mutu Alasan Pemilihan Indikator

Mengetahui kemampuan dokter anesthesi dalam melaksanakan prosedur pemantauan pasien General Anesthesi selama durante Anesthesi, untuk menghindari insiden keselamatan pasien dalam hal anethesi. Mencegah terjadinya hipoksia jaringan saat perioperative. Kemampuan dokter anasthesi untuk memantau saturasi oksigen sangan diperlukan untuk memastikan jalannya operasi aman bagi pasien.

Kriteria Inklusi

Seluruh pasien operasi dengan general anasthesi

Kriteria Eksklusi

Pasien yang telah mengalami de-saturasi O2 sejak pra-operasi

Jumlah Insiden

Jumlah kejadian de-saturasi O2 pada saat durante Anesthesi pasien dengan General Anasthesi dalam satu bulan.

Jangka Waktu Laporan

Setiap bulan

Frekuensi Penilaian Data

Harian,

Metodologi Pengumpulan Data

Retrospectif,

Mingguan,

Bulanan,

Concurrent,

Area Monitoring

Instalasi Bedah Sentral IBS, OK IRD, OK WA

Nilai Ambang / Standar (Target)

0% 1. Setiap hari PIC Pengumpul data mengumpulkan data Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante anesthesi pasien dengan general anasthesi, dan melakukan rekapitulasi jumlah numerator, denominator, pencapaian sesuai formula.

Jelaskan Pengumpulan Data Dan Analisanya

2. Setiap bulan PIC mengkalkulasi jumlah numerator, denominator dan pencapaian indikator sesuai formula dan dibandingkan dengan target serta dianalisis sederhana, dilaporkan keatasan langsung dan ditembuskan ke UPM. 3. Setiap tiga bulan Ketua Pelaksana Program Mutu membuat laporan triwulan dengan merekapitulasi hasil capaian bulanan disajikan dalam grafik kontrol yang

dibandingkan dengan target, lengkap dengan interpretasi dan analisis dari bulan ke bulan, bandingkan dengan praktek klinik terbaik, standar nasional dan rumah sakit lain bila ada serta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu FOCUSPDCA bila target tidak tercapai. Laporannya dilaporkan ke atasan langsung dan ditembuskan ke UPM.

Jelaskan Bagaiman Data Akan Diseminasi Ke Staff

Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah kerjanya. Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur Utama dengan instalasi/bidang/bagian terkait.

Format pencatatan

Nama Alat Audit:

N O

TG L

NAMA PASIE N

NO. RM

TINDAKAN OPERASI

NAMA DPJP ANAS TESI

1

2

3

4

5

6

JAM PASIEN DIINTUBASI (PK. __.__ WITA)

KEJADIAN DESATURASI 02 (YA/TIDAK)

JAM PASIEN DIEKSTUBASI

8

9

KET (PK. __.__ WITA)

Lampirkan Alat Audit: 7

10

F. JCI INTERNATIONAL LIBRARY OF MEASURE (JLOM)

NO

INDIKATOR

1

Pasien dengan stroke Iskemik yang diresepkan antitrombotik terapi saat dipulangkan

2

Pasien stroke iskemik yang mendapatkan pelayanan rehabilitasi secara teratur

3

Pemberianbkonseling rokok pada pasien dewasa dengan pneumonia

4

Angka kejadian dekubitus gradeII atau lebih akibat perawatan di rumah sakit

5

Pemberian ASI esklusif selama masa rawat inap

1. Pasien dengan stroke Iskemik yang diresepkan antitrombotik terapi saat dipulangkan

Area Pengukuran

Aspek Spesifik

KLINIS,

INSIDEN,

KESELAMATAN,

MANAJERIAL ,

PPI,

JCI LIBRARY OF MEASURES

JCI Library of Measure I-STK – 2 Patients with ischemic stroke prescribed antithrombotic therapy at discharge

Safety,

Access,

Appropriateness,

Acceptability,

Dimensi Mutu

Effectiveness, Judul Indikator

Definisi Operasional

Efficiency

Pasien Stroke Iskemik Diresepkan Antitrombotik Terapi Saat Dipulangkan Pasien dengan stroke iskemik diresepkan terapi antitrombotik pada saat dipulangkan, yang dimaksud adalah hasil ukur review rekam medis bahwa setiap pasien stroke iskemik pada saat pulang dalam keadaan hidup harus tercatat diresepkan terapi antitrombotik. Data ini dimungkinkan untuk mencari dengan melihat resume medis pemulangan pasien. 1. Menurunkan angka kematian akibat stroke

Tujuan Peningkatan Mutu

2. Menurunkan hospitalisasi berulang, dalam jangka waktu 30 hari 3. Meningkatkan pelayanan berdasarkan evidence based care 4. Peningkatan mutu dapat ditandai dengan pelayanan peresepan antitrombotik terapi saat dipulangkan, yang diberikan kepada pasien stroke

Numerator (N)

Jumlah pasien stroke iskemik diresepkan antitrombotik terapi saat dipulangkan

Denominator (D)

Jumlah Pasien Stroke Iskemik yang berumur ≥ 18 tahun

Kriteria Inklusi

Pasien Stroke Iskemik yang berumur ≥ 18 tahun

Kriteria Eksklusi

Alasan Pemilihan Indikator

1. 2. 3. 4. 5.

Pasien stroke hemoragik Pasien stroke iskemik yang berumur kurang dari 18 tahun Pasien stroke iskemik yang pulang paksa Pasien stroke iskemik yang meninggal Pasien stroke iskemik yang dirujuk ke rumah sakit atau fasilitas kesehatan lainnya 6. Pasien yang terdokumentasi alasannya, sehingga tidak diresepkan antitrombotik terapi pada saat pemulangan 7. Pasien stroke iskemik yang dijadwalkan Elective Carotid Intervention Efektifitas agen antitrombotik dalam menurunkan angka kematian stroke, angka morbiditas akibat stroke dan tingkat kekambuhan stroke, telah banyak dipelajari pada berbagai uji klinik. Saat penggunaan agen antitrombotik ini, pasien stroke iskemik akut dan serangan stroke transien akan berlanjut menjadi subjek

penelitian, dimana bukti mendasar yang tersedia dari studi tersebut. Hasil penelitian tersebut merekomendasikan bahwa terapi antitrombotik harus diresepkan saat pemulangan pasien stroke iskemik untuk mengurangi angka kematian dan morbiditas. Tipe Indikator

Struktur/Input,

Frekuensi Penilaian Data Metodologi Pengumpulan Data

Output,

Outcome

𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑵) 𝐱 𝟏𝟎𝟎% = … % 𝐃𝐞𝐧𝐨𝐦𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫 (𝑫)

Formula Jangka Waktu Laporan

Proses,

Setiap bulan

Harian,

Mingguan,

Retrospectif,

Bulanan,

Concurrent,

Target Sampel & Sample Size

Rekam Medis Pasien stroke

Area Monitoring

Instalasi Gawat Darurat, Unit Pelayanan Intensif dan Unit Medikal/ Surgikal (Rawai Inap)

Nilai Ambang / Standar (Target)

100 %

Total sampling dengan tehnik Purposive sampling

1. Setiap hari PIC Pengumpul data mengumpulkan data rekam medis pasien stroke dan melakukan rekapitulasi jumlah numerator, denominator, pencapaian sesuai formula.

Jelaskan Pengumpulan Data Dan Analisanya

Jelaskan Bagaiman Data Akan Diseminasi

2. Setiap bulan PIC mengkalkulasi jumlah numerator, denominator dan pencapaian indikator sesuai formula dan dibandingkan dengan target serta dianalisis sederhana, dilaporkan keatasan langsung dan ditembuskan ke UPM. 3. Setiap tiga bulan Ketua Pelaksana Program Mutu membuat laporan triwulan dengan merekapitulasi hasil capaian bulanan disajikan dalam grafik kontrol yang dibandingkan dengan target, lengkap dengan interpretasi dan analisis dari bulan ke bulan, bandingkan dengan praktek klinik terbaik, standar nasional dan rumah sakit lain bila ada serta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu FOCUS-PDCA bila target tidak tercapai. Laporannya dilaporkan ke atasan langsung dan ditembuskan ke UPM. Tingkat Instalasi: Penanggung Jawab Program Mutu Mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah kerjanya. Tingkat Rumah Sakit: Diseminasi dilakukan oleh Direktur Utama dengan

Ke Staff

instalasi/bidang/bagian terkait.

Format pencatatan

DIAGNOSA

5

6

Lampirkan Alat Audit:

7

8

9

10

1 2 3

dst

Catatan Angka Numerator

Jumlah “ya” pada kolom 7 diberikan tanda centang (√)

Angka Denominator

Jumlah sampel pasien stroke per bulan, pada kolom 4

NAMA PESERTA DIDIK

NO. RM

4

NAMA DPJP

NAMA PASIEN

3

KET

SMF/PS

TGL KRS

2

PPA

TIDAK

TGL MRS

1

Nama Alat Audit:

Diresepkan terapi antitrombotik saat dipulangkan

YA

NO

DOKUMENTASI

11

12

2. Pasien stroke iskemik yang mendapatkan pelayanan rehabilitasi secara teratur

3. Pemberianbkonseling rokok pada pasien dewasa dengan pneumonia

4. Angka kejadian dekubitus gradeII atau lebih akibat perawatan di rumah sakit

5. Pemberian ASI esklusif selama masa rawat inap

G. PEMANTAUAN CLINICAL PATHWAY