Peningkatan Mutu.docx

Lampiran 1

No 1.

2.

Area Indikator Asasmen pasien

Pelayanan Laboratorium

INDIKATOR MUTU UNIT I. INDIKATOR AREA KLINIS Judul Indikator Mutu Unit 1. Angka visit dokter spesialis pada pasien

Rawat inap

2. Kelengkaan pengkajian awal pasien baru di IGD dalam waktu <24 jam 3. Respon time dokter terhadap pasien gawat darurat <5menit 1. Penegakan diagnosis TBC melalui pemeriksaan mikroskopis 2. Waktu tunggu interpretasi hasil pemeriksaan histology oprasi dan biopsy <3hari 1. Pemberi pelayanan radiologi 2. Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax 3. Kerusakan foto 4. Tidak ada kejadian kesalahan pemberian pelabelan foto 5. Pelaksanaan ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen 6. Kepuasan pelnggan -

IGD

3.

Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostic

4.

Prosedur bedah Penggunaan 1. Penggunaan antibiotic lebih antibiotika dan dari dua terhadap pasien obat lainnya 2. Angka penggunaan terapi DOTS pada pasien TB

5.

6.

Kesalahan

3. Pasien rawat jalan TB yang ditangani dengan strategi DOTS 4. Peresepan obat sesuai formularium -

Rawat jalan

Laboratorium

Instalasi radiologi

Farmasi Rawat inap

Rawat jalan

-

Penanggug Jawab Manajer pelayanan medis, Manager keperawatan dan kabag keperawatan Kepala instalasi IGD/penjab IGD/kabag rawat jalan dan unit khusus Kabag rawat jalan/penjab rawat jalan Kepala instalasi dan penjab Laborat A Kepala instalasi radiologi

Kepala instalasi farmasi Manager pelayanan medis dan manager keperawatan Kabag rawat jalan dan unit khusus / penjab rawat jalan -

7.

8.

9.

10

medikasi (medication error) dan KNC Anastesi dan penggunaan sedasi Penggunaan darah dan produk darah Ketersediaan isi, dan penggunaan catatan medik Pencegahan, pengendalian infeksi, surveylance dan pelaporan

-

-

-

-

-

-

1. Waktu distribusi dokumen RM rawat jalan 2. Kelengkapan pengisian berkas catatan medis (KLPCM) setelah pelayanan pada pasien 1. Tersedianya anggota dan tim PPI terlatih 2. Rencana program PPI 3. Pelaksanaan program PPI sesuai rencana 4. Angka infeksi pasca oprasi bersih 5. Angka kejadian infeksi ventilator Associated Pneumonia (VAP) 6. Ketersediaan APD 7. Penggunaan APD saat melakukan tugas 8. Pencatatan dan pelaporan infeksi nososkomial di RS 9. Angka kejadian IADP pada pasien yang dipasang cateter vena central. 10. Angka kejadian dekubitus 11. Angka kejadian pasien plebitis pada pemasangan infuse 12. Angka kejadian ILO pada operasi elektif 13. Angka ulkus dekubitus pasien tirah baring stadium 2 atau lebih selama perawatan di RS 14. Angka kejadian ISK pada pasien yang dipasang kateter urin 15. Angka kejadian dekubitus pada pasien yang mengalami

Rekam medis

Komite PPI dan rawat inap

Manager penunjang medis dan kepala instansi instalasi rekam medis Ketua komite PPI dan Manager keperawatan

bedrest 16. Ketepatan pengelolaan linen infeksius 17. Baku mutu air limbah 18. Pengelolaan limbah padat 19. Angka pemasangan infuse 1x tusuk

11. Riset klinis

1.

2.

Area indikator Pengadan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundangundangan

Kabag sanitasi dan laundry

Ruang rawat inap Manager dan IGD, unit keerawatan khusus 20. Angka kejadian dekubitus ICU Kepala instalasi pada pasien yang dirawat di ICU dan penjab ICU ICU 1. Penelitian yang dilakukan oleh Litbang Manager litbang internal RSI Mabarrot NU Bungah dalam upaya untuk mengembangkan RS 2. Penelitian yang dilakukan oleh eksternal RSI Mabarrot NU Bungah dalam upaya untuk mengembangkan RS 3. Jumlah publikasi ilmiah penelitian internal yang dilakukan untuk perkembangan keilmuan 4. Jumlah publikasi ilmiah penelitian external yang dilakukan untuk perkembangan keilmuan II.

No.

Laundry dan sanitasi

INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN Judul Indikator Mutu Unit -

-

Penanggung jawab -

-

-

-

3.

Manajemen resiko

1. Angka pelaporan insiden ≤ 2x24 jam 2. Angka sectio Caesar 3. Angka kematian ibu melahirkan

4.

Manajemen penggunaan sumber daya

4. Pelaksanaan perawatan metode kangguru bagi BBLR <2000 gr 5. Memberikan pelayanan BBLR 1500-2000 gr 6. Angka kejadian cidera restrain pada pasien yan terpasang restrain 7. Angka kejadian pasien meninggal di ICU <48 jam dirawat 8. Angka kejadian cidera restrain pada pasien terpasang restrain di ICU 9. Angka kejadian VAP ada pasien yang terpasang ventilator 1. Ketersediaan pelayanan 2. Pemberi pelayanan klinik spesialis 3. Jam buka pelayanan rawat jalan 4. Petugas keamanan bersertifikat pengaman 5. Sistem pengamanan 6. Evaluasi terhadap sistem keselamatan 7. Pelaksanaan rencana pengembangan SDI 8. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat (golongan) dalam 1 tahun 9. Kedisiplinan karyawan 10. Ketersediaan pelayanan perawatan jenazah 11. Ketersediaan fasilitas dan peralatan kamar jenazah

KKPRS, rawat jalan, rawat inap dan unit khusus IGD, Kamar bersalin, ruang bedah

Peristi

Kepala KKPRS

Kepala instalasi peristi/kepala bagian rawat jalan dan unit khusus/ penjab kamar bersalin Kepala instalasi peristi

ICU

Keala instalasi ICU HD/ kepala bagian rawat jalan dan unit khusus/ penjab ICU

Rawat jalan

Kepala bagian rawat jalan/ penjab rawat jalan

Umum/ security

Pengembangan SDI

Manager SDI

PBI

Manager PBI

12. Ketersediaan tenaga di instalasi perawatan jenazah 13. Ketersediaan fasilitas mebelair 14. Waktu tanggap kerusakan sarana rumah tangga 15. Penanggung jawab pemeliharaan rumah tangga di rumah sakit 16. Ketersediaan bengkel kerja 17. Pemeliharaan alat non medis dan instalasi listrik 18. Angka pelaporan kalibrasi peralatan medis seluruh unit rumah sakit 19. Ketepatan jadwal maintenance servis AC pada ruangan 20. Waktu tunggu kedatangan etugas maintenance <30 menit 21. Ketersediaan pelayanan VCT

5.

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Umum / rumah tangga

Kepala bagian umum / manajer umum

IPSRS

Kepala instalasi IPSRS dan Kabag IPSRS

Rawat jalan

Kepala bagian rawat jalan dan unit khusus Kepala bagian pengadaan, manager umum

22. Pengadaan barang kosong 23. Salah order 24. Terjadinya kenaikan harga barang 25. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap dan ruangan pelayanan 1. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan IGD

Bagian pengadaan

2. Kepuasan pelanggan rawat jalan

Rawat jalan dan unit khusus

3. Kepuasan pelanggan rawat jalan SEC

Rawat jalan SEC

4. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan keamanan 5. Kepuasan pelanggan 6. Kepuasan pelanggan rawat inap

Security seluruh area rumah sakit Humas

Bagian sanitasi dan laundry IGD

Kabag sanitasi dan laundry/ manager umum Kepala instalasi IGD/ kabag rawat jalan dan unit khusus, penjab IGD Kabag rawat jalan/ penjab rawat jalan Kepala instalasi SEC/kabag rawat jalan dan unit khusus/ penjab pelayanan SEC Manager umum Manager pemasaran, kabag humas dan

6.

Harapan dan kepuasan staff

7.

Demografi pasien dan diagnosis klinis

8.

Manajemen keuangan

9.

Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staff

7. Kepuasaan pelanggan pada rawat jalan 1. Kepuasan perawat perempuan terhadap penyediaan seragam dinas 2. Waktu tunggu kedatangan petugas maintenance < 30 menit 1. Angka 10 besar penyakit rawat jalan dan rawat inap 2. Angaka 10 besar daearah pengguna pelayanan di rmah sakit 1. Ketepatan waktu penyususnan laporan keuangan 2. Cast recovery 3. Ketepatan waktu pemberian insentif 4. Kelengkapan data pasien rawat inap non JKN

PKRS Rawat jalan dan rawat inap

Manager SDI

IPSRS

Kepala instalasi IPSRS

Rekam medis

Kepala instalasi rekam medis

Bagian keuangan dan akuntansi

Manajer keuangan dan akuntansi, kabag akuntansi

Pemasaran

Manajer pemasaran dan kabag pemasaran Manajer pelayanan medis, dan manajer keperawatan Kepala instalasi peristi/kabag rawat jalan dan unit khusus/ penjab kamar bersalin

1. Tempat tidur dengan pengaman 2. Angka pulang paksa pasien

Unit rawat inap

3. Angaka kematian ibu melahirkan 4. Pelaksanaan perawatan metode kangguru bagi BBLR <2000 gr 5. Memberikan pelayanan BBLR 1500-2000 gr 6. Angka kejadian pasien meninggal di ICU yang kurang dari 48 jam dirawat 7. Ketersediaan pelayanan ambulance dan mobil jenazah siap pakai 8. Perawatan jenazah sesuai universal precaution 9. Tidak ada kejadian salah identifikasi jenazah 10. Petugas keamanan melakukan pengawasan keliling rumah sakit 11. Tidak ada barang milik pasien,

Kamar bersalin, ruang kamar bayi, unit peristi

ICU

Kepala instalasi ICU

Instalasi pemulasaran jenazah

Kepala bagian pemulasaran jenazah, manajer BPI

Umum/ security

Manager umum

pengunjung dan karyawan yang hilang 12. Evaluasi terhadap sistem pengamaan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

III. INDIKATOR MUTU AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN Ketepatan 1. Ketepatan identifikasi dengan IGD, rawat jalan Kepala instalasi identifikasi nama dan tanggal lahir di dan rawat inap IGD, penjab pasien IGD, rawat jalan dan rawat IGD, manager inap keperawatan, kabag rajal dan unit khusus Peningkatan 1. Penggunaan metode SBAR Rawat jalan, Manager komunikasi saat meneriam telpon rawat inap keperawatan, yang efektif kabag rajal dan unit khusus Peningkatan 1. Angka kepatuhan pelabelan Farmasi Kepala instalasi keamanan obat obat high alert diseluruh unit farmasi rumah sakit Kepastian 1. Tidak adanya kejadian operasi Kamar bedah Kepala instalasi tepat lokasi, salah orang di SEC SEC SEC/ kabag rajal tepat prosedur, 2. Tidak ada kejadian salah dan unit khusus, tepat pasien lokasi, prosedur dan pasien penjab pelayanan operasi pada tindakan operasi SEC SEC 1. Tidak ada kejadian salah Kamar bedah Penjab kamar tindakan pada operasi SEC bedah, kepala 2. Tidak ada kejadian instansi kamar tertinggalnya benda asing bedah pada tubuh pasien setelah operasi 3. Tidak adanya kejadian operasi salaha sisi Pengurangan 1. Angka pasien dengan ILI PPI Ketua komite resiko infeksi 2. Angka infeksi nosokomial PPI terkait terkait pemasangan kateter pelayanan 3. Angka dekubitus nosokomial kesehatan 1. Angka infeksi pneumonia Komite PPI, ICU Ketua komite nosokomial terkait PPI, kepala pemasanganventilator instalasi ICU Pengurangan 1. Angka psien jatuh di KKPRS Ketua KKPRS resiko jatuh pelayanan rumah sakit 2. Angka pasien jatuh dengan cidera

Lampiran 2 A. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS 1. Area indikator : asasmen pasien a. Judul indikator mutu : kelengkaan pengkajan awal pasien baru di IGD dalam 24 jam PROFIL INDIKATOR MUTU RSI MABARROT MWC NU BUNGAH UNIT : IGD Judul indicator kelengkapan awal pengkajian pasien baru di IGD dalam waktu < 24 jam Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Tujuan tergambarnya tanggung jawab dokter dan perawat dalam melengkapi pengkajian awal pasien baru di IGD Definisi operasional Kelengkapan pengisian form engkajian awal pasien baru yang ditulis oleh dokter dan perawat sesuai dengan ketentuan pengisian rekam medis yang telah diisi lengkap dan selesai dalam waktu < 24 jam setelah selesai perawatan IGD Frekuensi pengumpulan data 1 (satu) bulan Periode analisis 3 (tiga) bulan Numerator Jumlah form pengkajian awal pasien baru yang selesai < 24 jam stelah selesai pelayanan rawat di IGD Denumerator Jumlah total form pengkajian awal yang dijadikan sample Formula Jumlah form pengkajian awal pasien baru yang selesai < 24 jam setelah selesai pelayanan rawat di IGD X 100 Jumlah total form pengkajian awal yang dijadikan sampel Sumber data (inklusi dan eksklusi) Standar

Survey dan checklist

Area

IGD

Penanggung jawab

Kepala instalasi IGD, kepala bagian rawat jalan dan unit khusus, penjab IGD

≥ 70 %

b. Judul indikator mutu : respon time dokter IGD terhadap pasien < 5 menit

Judul indikator Dimensi mutu Tujuan

PROFIL INDIKATOR MUTU RSI MABARROT MWC NU BUNGAH UNIT : IGD Respon time dokter terhadap pasien gawat darurat ≤ 5 menit Kesinambungan pelayanan dan keselamatan Intervensi respon time dokter IGD harus dilakukan dengan

Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data Periode analis Numerator Denumerator Formula

Sumber data (inklusi dan ekslusi) Standar Area Penanggung jawab

tepat ≤ 5menit untuk mencegah keterlambatan penanganan pasien resusitasi Pemerikasaan dokter di IGD untuk pasien gawat darurat sejak pasien datang di triase sampai mendapat pelayanan dokter IGD ≤ 5 menit 1 (satu) bulan 3 (tiga) bulan Jumlah pasien gawat darurat yang direspon dokter ≤ 5 menit Jumlah total pasien gawat darurat yang masuk IGD Jumlah pasien gawat darurat yang direspon dokter ≤ 5 menit X 100 Jumlah total pasien gawat daruratl yang masuk IGD Data yang ditarik dari form pengkajian IGD secara manual melalui sensus harian ≥ 90% IGD Kepala instalasi IGD, kepala bagian rawat jalan dan unit khusus, penjab IGD

2. Area indikator : pelayanan laboratorium Judul indikator mutu : waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium PROFIL INDIKATOR MUTU RSI MABARROT MWC NU BUNGAH UNIT : LABORATORIUM Judul indikator Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorium dan darah rutin (DR) cito Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi Tujuan Tergambanya kecepatan pelayanan interpretasi hasil laboratoriun Definisi operational Jumlah pemeriksaan dengan waktu tunggu mulai processing sample sampai pembacaan hasil laboratorium darah rutin (DR) cito direalisasi < 60 menit sejumlah ≥ 80% Frekuensi pengumpulan data 1 (satu) bulan Periode analis 3 (tiga) bulan Numerator Jumlah pemeriksaan darah rutin (DR) cito mulai dari proses pembacaan hasil direalisasi <60 menit Denumerator % jumlah pemeriksaan laboratorium darah ruti (DR) dalam 1 bulan Formula Jumlah pemeriksaan lab DR cito mulai dari proses – pembacaan hasil direalisasi < 60 menit X 100 Jumlah pemeriksaan lab DR cito dalam 1 bulan

Sumber data (inklusi dan eksklusi) Standar Area Penanggung jawab :

Survey, checklist ≥ 80 % Laboratorium klinik dan bank darah Kepala instalasi dan penanggun jawab labotratorium

3. Area indicator : pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostic Judul indicator mutu : waktu tunggu interretasi hasil rontgen thorax cito PROFIL INDIKATOR MUTU RSI MABARROT MWC NU BUNGAH UNIT : RADIOLOGI Judul indikator Waktu tunggu interpretasi hasil rontgent thorax cito Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi Tujuan Tergambanya kecepatan pelayanan radiologi, interpretasi hasil radiologi thorax cito Definisi operational Waktu tunggu interpretasi hasil rontgen thorax cito adalah tenggang waktu mulai pasien selesai difoto sampai menerima hasil yang sudah diekpertisi oleh dokter radiologi ≤ 2 jam Frekuensi pengumpulan data 1 (satu) bulan Periode analisis 3 (tiga) bulan Numerator Jumlah pemeriksaan rontgen thorax cito dengan waktu tunggu ≤ 2 jam Denumerator Jumlah pemeriksaan rontgen thorax cito seluruhnya Formula Jumlah pemeriksaan rontgen thorax cito dengan waktu tunggu ≤ 2 jam X 100 Jumlah pemeriksaan rontgen thorax cito seluruhnya Sumber data (inklusi dan checklist eksklusi) Standart ≥ 80% Area radiologi Penanggung jawab Kepala instansi ddan penganggung jawab radiologi 4. Area indicator : prosedur bedah Judul indikator mutu : kejadian infeksi pasca operasi Judul indikator Dimensi mutu Tujuan

Angka infeksi pasca operasi Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi bersih (adanya infeksi nosokomial pada semua katagori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di RS dan ditandai dengan rasa panas (kalor), kemerahan (colour), benjolan (tumor), dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 2x24 jam

Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denumerator Formula

Sumber data (inklusi dan eksklusi) Standart Area Penanggung jawab

sejumlah < 1,5 % 1 (satu) bulan 3 (tiga) bulan Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi bersih setelah 2x24 jam Jumlah pasien operasi bersih dalam 1 (satu) bulan Jumlah pasien mengalami infeksi pasca operasi bersih setelah 2x24 jam X 100 Jumlah total pasien operasi bersih dalam 1 bulan Data rekam medis pasien yang rawat inap/ ceklis monitoring infeksi < 1,5 % Rawat inap dan unit khusus Ketua umum PPI

5. Area indicator : penggunaan antibiotika dan obat lainnya Judul indicator mutu : penggunaan antibiotic lebih dari satu terhadap pasien Judul indikator Dimensi mutu Tujuan Definisi operational

Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denumerator Formula

Sumber data (inklusi dan eksklusi) Standart Area Penanggung jawab

Penggunaan antibiotic lebih dari dua Tearapi rasional Melindungi asien dari kejadian efek samping obat Penggunaan antibiotic lebih dari dua adalah penggunaan antibiotic dimana dalam penggunaan pasien didapatkan lebih dari 2 (dua) jenis antibiotic yang diberikan kepada pasien rawat inap baik antibiotic oral dan atau antibiotic injeksi 1 (satu) bulan 3 (tiga) bulan Jumlah resep yang mendapatkan obat antibiotic oral atau antibiotic injeksi yang lebih dari dua pad pasien rawat inap Jumlah total peresepan antibiotic oral dan atau antibiotic injeksi pada pasien rawat inap dalam 1 bulan Jumlah resep yang mendpatkan obat antibiotic oral dan atau antibiotic injeksi yang ≥ dua pada pasien rawat inap X 100 Jumlah total peresepan antibiotic oral dan atau antibiotic injeksi pada psien rawat inap dalam satu bulan Ceklist resep yang ada penulisan antibiotic oral dan atau antibiotic injeksi 90 % penulisan resep antibiotic oral dan atau injeksi tidak lebih dari dua Instalasi farmasi dan bangsal keperawatan Kepala instalasi farmasi

6. Area indicator : kesalahan medikasi (medication error) dan KNC Judul indicator mutu : kejadian nyaris cidera (KNC) peresepan obat Judul indikator Dimensi mutu Tujuan Definisi operational

Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denumerator Formula

Sumber data (inklusi dan eksklusi) Standart Area Penanggung jawab

Kejadian nyaris cidera (KNC, KTD, sentinel) penggunaan obat Safety (keamanan pasien terjaga) Tidak adanya kesalahan penggunaan obat Tidak adanya kesalahan (KNC, KTD, Sentinel) penggunaan obat dengan 7 benar kepada pasien rawat jalan mauun rawat inap 1 (satu) bulan 3 (tiga) bulan Jumlah kejadian kesalahan (KNC, KTD, Sentinel) penggunaan 7 benarobat pada pasien rawat jalan dan rawat inap Jumlah total penggunaan 7 benar oabat pada pseien rawat jalan dan rawat inap yang dijadikan sampel dalam satu bulan Jumlah kejadian kesalahan (KNC, KTD, Sentinel) penggunaan 7 benarobat pada pasien rawat jalan dan rawat inap X 100 Jumlah total penggunaan 7 benar oabat pada pseien rawat jalan dan rawat inap yang dijadikan sampel dalam satu bulan Ceklist data kesalahan penggunaan 7 benar obat di instalasi farmasi 0% Instalsi farmasi, seluruh ruang keperawatan rawat inap, unit khusus, dan ruang rawat jalan Kepala instalasi farmasi

7.

Area indicator : anastesi dan penggunaan sedasi Judul indicator mutu : angka kejadian tidak ada dokter spesialis anastesi saat operasi

8.

Area indicator : penggunaan darah dan prooduk darah Judul indicator mutu : ketepatan penyerahan darah transfuse

9. Area indicator : ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medic Judul indicator mutu : a. Kelengkapan inform concent setelah mendapatkan informasi yang jelas pada pasien rawat inap b. Kelengkapan pengisian berkas catatan medis (KLCM) 24 jam setelah pelayanan pada pasien RI Judul indikator Dimensi mutu

Kelengkapan pengisian berkas catatan medis (KLPCM) 2x24 jam setelah pelayanan pada pasien RI Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tujuan Definisi operational

Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denumerator Formula

Sumber data (inklusi dan eksklusi) Standart Area Penanggung jawab

Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medis KLPCM adalah kelengkapan pengisian dari seluruh berkas rekam medis yang diperlukan oleh pasien yang ditulis oleh petugas yang berwenang sesuai ketentuan pengisian berkas rekam medis yang telah diisi lengkap dan selesai dalam waktu 2x24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap (RI) 1 (satu) bulan 3 (tiga) bulan Jumlah berkas rekam medis yang selesai 2x24 jam setelah selesai pelayanan pada pasien RI diputuskan pulang Jumlah total berkas rekam medis yang dijadikan sample Jumlah berkas rekam medis yang selesai 2x24 jam setelah selesai pelayanan pada pasien RI diputuskan pulang X 100 Jumlah total berkas rekam medis yang dijadikan sample Check list ≥ 75% Rekam medis rawat inap Kepala instalasi rekam medis

10. Area indicator pencegahan, pengendalian infeksi, surveylance dan pelaporan a. Judul indicator mutu : angka infeksi pasca operasi bersih Judul indikator Dimensi mutu Tujuan

Frekuensi pengumpulan data Periode analisis Numerator Denumerator Formula

Sumber data (inklusi dan eksklusi) Standart

Angka infeksi pasca operasi bersih Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi bersih (adanya infeksi nosokomial pada semua katagori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di RS dan ditandai dengan rasa panas (kalor), kemerahan (colour), benjolan (tumor), dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 2x24 jam sejumlah < 1,5 % 1 (satu) bulan 3 (tiga) bulan Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi bersih setelah 2x24 jam Jumlah pasien operasi bersih dalam 1 (satu) bulan Jumlah pasien mengalami infeksi pasca operasi bersih setelah 2x24 jam X 100 Jumlah total pasien operasi bersih dalam 1 bulan Data rekam medis pasien yang rawat inap/ ceklis monitoring infeksi < 1,5 %

Area Penanggung jawab

Rawat inap dan unit khusus Ketua komite PPI

b. Judul indicator mutu : angka kejadian dekubitus Judul indikator Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data Periode analis Numerator Denumerator Formula

Sumber data (inklusi dan eksklusi Standart Area Penanggung jawab

Angka kejadian dekubitus Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi Tergambarnya angka kejaian dekubitus pasca perawatan Jumlah pasien tirah baring lama yang mengalami dekubitus (menderita luka pada kulit atau jaringan di bawahnya yang terjadi di RS karena tekanan yang terus menerus akibat tirah baring lama) yang terjadi setelah 2x24 jam sejumlah <5 % 1 (satu) bulan 3 (tiga) bulan Jumlah pasien tirah baring dengan dekubitus yang terjadi di RS setelah 2x 24jam Jumlah total pasien tirah baring lama dalam 1 bulan Jumlah pasien tirah baring dengan dekubitus yang terjadi di RS setelah 2x 24jam X 100 Jumlah total pasien tirah baring lama dalam 1 bulan Data rekam medis pasien yang rawat inap / ceklis monitoring infeksi < 5% Rawat inap dan unit khusus Ketua komite PPI

11.

Area indicator : riset klinis Judul indicator mutu : penggunaan ethical clearance pada sesimen-organ / manusia

12.

Area indicator : JCI Library of Measure Judul indicator mutu : a. Angka pemberian aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien AMI b. Angka kematian pasien AMI saat rawat inap c. Angka ulcus decubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama perawatan di rumah sakit d. Angka pasien jatuh di pelayanan rumah sakit e. Angka pasien jatuh dengan cidera

B.

INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN 1. Area indicator : pengadaa rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien Judul indicator mutu : angka keteatan pengadaan obat sesuai formularium

Judul indikator Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data Periode analis Numerator Denumerator Formula

Sumber data (inklusi dan eksklusi Standart Area Penanggung jawab

Penulisan resep dengan formularium Efisiensi Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien Jumlah resep di instalasi farmasi dengan penulisan obat sesuai dengan obat-obat dalam formularium RS dari seluruh jumlah sample resep sejumlah ≥ 80% 1 (satu) bulan 3 (tiga) bulan Jumlah resep di instalasi farmasi yang sesuai dengan formularium RS Jumlah resep di instalasi farmasi yang dijadikan sample dalam 1 bulan Jumlah resep di instalasi farmasi yang sesuai dengan formularium RS X 100 Jumlah resep di instalasi farmasi yang dijadikan sample dalam 1 bulan Cheklist kesesuaian dokter dengan formularium ≥ 80% Instalasi farmasi Kepala instalasi farmasi

2. Area indicator : pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan Judul indicator mutu : pencapaian audit klinis 3. Area indicator : manajemen resiko Judul indicator mutu : angka pelaporan insiden ≤ 2x24 jam Judul indikator Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

Angka pelaporan insiden ≤ 2x24 jam Cepat, tepat Untuk mencegah dan menurunkan angka kejadian insiden di RSI Mabarrot MWC NU Bungah Suatu sistem untuk mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan cidera pada pasien. Sistem ini juga mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan operasional rutin rumah sakit atau asuhan keperawatan

Frekuensi pengumpulan data Periode analis Numerator Denumerator Formula

1 (satu) bulan 3 (tiga) bulan Total laporan insiden ≤ 2x24 jam Total laporan insiden Total laporan insiden ≤ 2x24 jam X 100 Total laporan insiden

Sumber data (inklusi dan eksklusi Standart Area Penanggung jawab

Form insiden ≥ 60% Rawat jalan, rawat jalan, unit khusus Ketua KKP-RS

4. Area indicator : manajemen pasien dan keluarga Judul indicator mutu : a. Kedisplinan karyawan b. Jumlah karyawan perawat dan penunjang medic yang mengikuti program pelatihan Judul indikator Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analis Numerator Denumerator Formula

Sumber data (inklusi dan eksklusi Standart Area Penanggung jawab

Kedisiplinan karyawan Kecepatan pelayanan Meningkatnya kecepatan pelayanan melalui kehadiran tepat waktu Ketepatan kehadiran / kedatangan karyawan sesuai dengan jam masuk kerja karyawan Bulanan Bulanan Jumlah karyawan yang hadir / datang dalam satu bulan Jumlah total karyawan yang hadir / datang dalam satu bulan Jumlah karyawan yang hadir / datang dalam satu bulan X 100 Jumlah total karyawan yang hadir / datang dalam satu bulan Personalia ≥ 80% Seluruh unit Manajemen SDI

5. Area indicator : harapan dan kepuasan pasien dan keluarga Judul indicator mutu : angka kepuasan pasien terhadap pelayanan IGD Judul indikator Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data Periode analis Numerator Denumerator Formula

Sumber data (inklusi dan eksklusi Standart Area Penanggung jawab

Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan IGD Kenyamanan Terselanggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu memberikan kepuasan pelanggan Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan oleh dokter, perawat, dan petugas pendaftaran 1 (satu) bulan 3 (tiga) bulan Jumlah komulatif rerata penilaian kepuasan pasien gawat darurat yang di survey Jumlah seluruh pasien di IGD dalam sebulan Jumlah komulatif rerata penilaian kepuasan pasien gawat darurat yang di survey X 100 Jumlah seluruh pasien di IGD dalam sebulan Survey ≥ 70% IGD Ka instalasi IGD / kabag rawat jalan dan unit khusus / penanggung jawab IGD

6. Area indikator : harapan dan kepuasan staff Judul indicator mutu : angka kepuasan staff di RS terhadap gaji karyawan 7. Area indicator : demografi pasien dan diagnose klinis Judul indicator mutu : a. Angka 10 besar penyakit rawat jalan dan rawat inap b. Angka 10 besar daerah pengguna pelayanan di rumah sakit 8. Area indicator : manajemen keuangan Judul indicator mutu : a. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan Judul indikator Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan Efektifitas Tergambarnya disiplin pengelolahan keuangan Waktu penyusunan laporan keuangan meliuti laporan posisi keuangan, laporan aktifitas keuangan dan alporan arus kas serta

Frekuensi pengumpulan data Periode analis Numerator Denumerator Formula

Sumber data (inklusi dan eksklusi Standart Area Penanggung jawab

catatan atas laporan keuangan setelah tutup buku setiap bulannya, selambat-lambatnya setiap tanggal 10 bulan berikutnya 3 (tiga) bulan 3 (tiga) bulan Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan X 100 Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan Data keuangan ≥ 90% Akuntansi Manajer keuangan dan akuntansi, kepala bagian akuntansi

b. Cost recovery Judul indikator Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data Periode analis Numerator Denumerator Formula

Sumber data (inklusi dan eksklusi Standart Area Penanggung jawab

Cost recovery Efektifitas, efisien Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit Jumlah pendapatan fungsional dalam waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode tertentu perbulan Per 3 bulan Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan Jumlah pembelanjaan operational dalam satu bulan Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan X 100 Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan Hasil pengamatan ≥ 60% Mobilisasi dana Manajer keuangan dan akuntansi, kepala bagian akuntansi

9. Area indicator : pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staff Judul indicator : tempat tidur dengan pengaman C. INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1. Area indicator : ketepatan identifikasi pasien Judul indicator : ketepatan identifikasi dengan nama dan tanggal lahir di IGD-rawat jalan-rawat inap 2. Area indicator : peningkatan komunikasi yang efektif Judul indicator : penggunaan metode SBAR saat menerima telepon Judul indikator Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional

Frekuensi pengumpulan data Periode analis Numerator Denumerator Formula

Sumber data (inklusi dan eksklusi Standart Area Penanggung jawab

Penyampaian komunikasi lewat telepon dengan teknik SBAR dan verifikasi perintah yang telah diberikan Teliti, cepat dan tepat Terciptanya penyampaian informasi secara lengka dan diverifikasi oleh pemberi perintah Suatu indicator yang ingin dicapai dalam menilai penyampaian informasi melalui SBAR, dibuktikan dengan verifikasi pada stempel oleh pemberi perintah 85% Tiap 1 bulan 3 bulan sekali Catatan terintegrasi yang terisi lengkap sesuai SBAR dengan tanda tangan verifikasi pada stempel oleh pemberi perintah Jumlah pelaporan lewat telepon Catatan terintegrasi yang terisi lengkap sesuai SBAR dengan tanda tangan verifikasi pada stempel oleh pemberi perintah X 100 Jumlah pelaporan lewat Rekam medis 100% Rawat inap, unit khusus Manajer keperawatan

3. Area indicator : peningkatan keamanan obat Judul indicator : angka kepatuhan pelabelan obat high alert di seluruh unit RS Judul indikator Dimensi mutu Tujuan

Definisi operasional

Angka pelabelan obat high alert di seluruh unit rumah sakit Safety (semua obat high alert terlabeli dan terjaga keamanan obatnya) Semua obat high alert terlabeli dengan benar baik dalam proses penyimpanan sampai proses distribusi ke pasien rawat jalan dan rawat inap Pemberian label pada obat high alert dari proses penyimpanan

Frekuensi pengumpulan data Periode analis Numerator Denumerator Formula

Sumber data (inklusi dan eksklusi Standart Area Penanggung jawab

sampai proses pendistribusian ke pasien baik rawat jalan maupun rawat inap Setiap bulan 3 bulan sekali Jumlah obat high alert yang terlabeli diseluruh unit rumah sakit baik rawat jalan maupun rawat inap Jumlah obat high alert diseluruh unit rumah sakit baik rawat jalan maupun rawat inap Jumlah obat high alert yang terlabeli diseluruh unit rumah sakit baik rawat jalan maupun rawat inap X 100 Jumlah obat high alert diseluruh unit rumah sakit baik rawat jalan maupun rawat inap Data survey seluruh unit rumah sakit 100% Instalasi farmasi, ruang perawatan rawat inap, unit khusus dan rawat jalan Kepala instalasi farmasi

4. Area indicator : kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi Judul indicator : a. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi b. Tidak adanya kejadian operasi salah orang 5. Area indicator : penguranga resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan Judul indicator : a. Angka pasien dengan ILI b. Angka infeksi nosokomial terkait pemasangan kateter c. Angka dekubitus nosokomial d. Angka infeksi neumonial nosokomial terkait pemasangan ventilator Judul indikator Dimensi mutu Tujuan Definisi operasional Frekuensi pengumpulan data Periode analis Numerator

Angka kejadian infeksi saluran kemih (ISK) pada pasien yang dipasang kateter urin Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan Meminimalkan angka kejadian infeksi nosokomial di rumah sakit Jumlah pasien diruang rawat inap yang mengalami infeksi saluran kemih (ISK) setelah 2x24jam sejumlah < 5% 1 bulan 3 bulan Jumlah pasien rawat inap yang mengalami infeksi saluran kemih (ISK)setelah 2x 24jam

Denumerator Formula

Sumber data (inklusi dan eksklusi Standart Area Penanggung jawab

Jumlah pasien di rawat inap yang diapsang kateter urin dalam 1 bulan Jumlah pasien rawat inap yang mengalami infeksi saluran kemih (ISK)setelah 2x 24jam X 100 Jumlah pasien di rawat inap yang diapsang kateter urin dalam 1 bulan Data rekam medis pasien yang rawat inap / check list monitoring < 5% Rawat inap dan unit khusus Ketua komite PPI

6. Area indicator : pengurangan resiko jatuh Judul indicator mutu : a. Angka pasien jatuh dipelayanan rumah sakit b. Angka pasien jatuh dengan cidera