Penilaian Fktp B Ukm Cireunghas.docx

INSTRUMEN PENILAIAN FKTP BERPRESTASI TAHUN 2019

Puskesmas Direktorat Pelayanan Kesehatan Primer Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

STRUKTUR SUBSTANSI PENILAIAN BAB I II III FORM CEK ULANG

IV V

1

URAIAN

Jumlah Elemen Penilaian

Halaman

Administrasi dan Manajemen Penyelenggaraan Upaya Puskesmas Upaya Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Perorangan/Klinis Cek Ulang Administrasi dan Manajemen Cek Ulang Pelayanan UKM Esensial Cek Ulang Layanan Klinis

6 32 18

1-10 11-30 31-50

7

51-52

31 54

53-57 58-65

Kinerja Puskesmas Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan, Upaya Inovasi dan Penghargaan

60 Tidak dibatasi

66-72 73-76

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

I. NO.

A. 1.

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

PARAMETER

URAIAN

STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

DOKUMEN TELUSUR

ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKAT DAN PERENCANAAN PUSKESMAS RUK tahun (N+1) Puskesmas selaras dengan masalah kesehatan, kebutuhan dan harapan masyarakat, yang disusun berdasarkan prioritas, ketersediaan dan kemampuan (fungsi dan kompetensi) mengacu pada Permenkes 75/2014 tentang Puskesmas, dan Renstra Dinas Kesehatan.

a. Proses penyusunan rencana kerja puskesmas berdasarkan hasil analisis situasi, kebutuhan dan harapan masyarakat b. Puskesmas menyesuaikan RUK yang disusun menjadi RPK, sesuai alokasi sumber daya yang ada, kemampuan sumber daya. *RUK : Rencana Usulan Kegiatan *RPK : Rencana Pelaksanaan Kegiatan c. Penetapan mengenai jenis-jenis pelayanan melalui SK Kepala Puskesmas

1. 2. 3. 4. 5. 1.

2.

3. 1. 2.

SOP penyusunan RUK Hasil evaluasi kinerja Hasil SMD-MMD Hasil analisis data Dokumen RUK Dokumen RPK Puskesmas terkait kegiatan program dalam SPM Dokumen RPK Puskesmas terkait kegiatan program SPM dan diluar SPM Notulen rapat penyusunan RPK Puskesmas SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan Media informasi pelayanan Puskesmas untuk masyarakat pengguna dan mitra kerja (Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster)

Sub-total (a+b+c) Nilai rata-rata I.A1 = (a+b+c):3

2

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

Nilai Max: 10

NO.

2.

PARAMETER

URAIAN

Puskesmas bertanggung jawab atas tercapainya akses dan cakupan upaya kesehatan wilayah

a. Membangun komitmen Puskesmas dalam :  Keterpaduan Internal lintas program  Keterpaduan eksternal dengan lintas sektor

STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

b. Pelayanan mudah di akses dinilai dari:  Keaktifan jaringan Puskesmas yang berfungsi melaksanakan tugas  Kepatuhan jadwal dan waktu yang ditetapkan  Adanya KIE yang efektif

DOKUMEN TELUSUR

1. Dokumen Lokakarya mini bulanan (LP), memuat review kegiatan, corective action, RTL secara lengkap. 2. Dokumen Lokakarya mini triwulan (LS), memuat review kegiatan, corective action, RTL secara lengkap. 1. Kunjungan Tim Pusling dengan dokter ke Pustu, Poskesdes dan lokasi lainnya secara rutin dan berkesinambungan minimal 4 kali dalam setahun (jadwal dan laporan) 2. Jadwal dan laporan pelaksanaan UKP dan UKM 3. Hasil evaluasi masyarakat terhadap pelayanan Puskesmas baik UKM dan UKP

Sub total (a+b)

Nilai max: 10

Nilai rata-rata I.A2 = (a+b):2

B.

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

1.

Puskesmas memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana & peralatan

3

 Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku (Permenkes Nomor 75 Tahun 2014)

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

1. 2. 3.

Bukti ijin operasional Puskesmas Bukti registrasi Puskesmas Foto/dokumentasi pemenuhan persyaratan lingkungan sehat.

NO.

PARAMETER

URAIAN

STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 SKOR 10

 Puskesmas telah teregistrasi sesuai ketentuan yang berlaku (Permenkes No. 75/2014)  Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan sehat Halaman: - halaman berpagar - bersih, tidak becek, tidak ada genangan air - tersedia tempat parkir yang memadai - tersedia tempat penampungan sampah sementara Lantai: - terbuat dari bahan kedap air, permukaan rata, tidak licin, mudah dibersihkan Dinding: - permukaan bersih, dicat warna terang, kedap air Ventilasi: - peredaran udara di dalam ruangan baik, luas minimal 15% dari luas lantai

4

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

SKOR 5

DOKUMEN TELUSUR

SKOR 0 4. Foto/dokumentasi pengaturan ruangan yang mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak dan orang usia lanjut 5. Daftar inventaris peralatan medis dan nonmedis, dan non kesehatan (furnitur, meubelair) 6. Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan alkes terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjut 7. Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan dan monitoring 8. Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi dan bukti pelaksanaan kalibrasi

NO.

PARAMETER

URAIAN

STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 SKOR 10

SKOR 0

-

2.

Puskesmas memenuhi jumlah dan jenis tenaga sesuai dengan peraturan perundangundangan

5

bila tidak ada ventilasi alami diganti dengan exhaust atau AC Atap: - tidak bocor, apabila lebih dari 10 m dilengkapi dengan penangkal petir  Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak dan orang usia lanjut  Dilakukan upaya pemenuhan kebutuhan alkes sesuai yang dipersyaratkan (Permenkes No 75/2014)  Pemeliharaan dan monitoring terjadwal terhadap fungsi prasarana dan peralatan Puskemas  Analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang disediakan  Kejelasan uraian tugas yang dipahami oleh setiap tenaga di Puskesmas.

SKOR 5

DOKUMEN TELUSUR

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

1. Dokumen analisis kebutuhan tenaga berdasarkan beban kerja 2. Uraian tugas untuk setiap tenaga yang ada

NO.

PARAMETER

URAIAN

STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 SKOR 10

3.

Pengelolaan program dan kegiatan Puskesmas diselenggarakan dengan efektif dan efisien sejalan dengan tata nilai, tujuan, tugas dan fungsi Puskesmas

 Dilakukan upaya pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai yang dipersyaratkan (Permenkes No 75/2014)  Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, keperawatan dan tenaga kesehatan yang lain dipenuhi  Terdapat struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan  Pimpinan Puskesmas menetapkan penanggungjawab program/upaya Puskesmas  Pimpinan Puskesmas menetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi yang ada pada struktur  Terdapat uraian tugas, tanggungjawab dan kewenangan yang berkaitan dengan struktur organisasi Puskesmas yang

SKOR 5

DOKUMEN TELUSUR

SKOR 0 3. Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjut 4. Surat Ijin Praktek

1.

2.

3. 4.

5.

6.

7.

6

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

Struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh KaDinkes Kab/Kota SK Kepala Puskesmas tentang penetapan penanggungjawab UKM dan penanggungjawab UKP SOP komunikasi dan koordinasi Uraian tugas Kepala Puskesmas, penanggungjawab UKM dan UKP dan pelaksana kegiatan SK Kepala Puskesmas tentang penanggungjawab upaya/ program Dokumen evaluasi pelaksanaan uraian tugas Kepala Puskesmas dan penanggungjawab upaya Bukti pelaksanaan orientasi

NO.

PARAMETER

URAIAN

STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 SKOR 10

dipahami masing-masing petugas  Ada evaluasi pelaksanaan uraian tugas  Ada ketetapan persyaratan bagi pimpinan Puskesmas dan penanggungjawab upaya Puskesmas untuk mengikuti orientasi dan pelatihan  Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapai tujuan yang ditetapkan  Ada identifikasi pihak yang terkait dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas  Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan upaya Puskesmas untuk mencapai indikator untuk mengukur kinerja Puskesmas sesuai target Dinkes Kab/Kota  Terdapat mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang dilakukan oleh pimpinan Puskesmas dan

7

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

SKOR 5

DOKUMEN TELUSUR

SKOR 0

8. 9.

10.

11.

12.

13.

kegiatan bagi petugas baru Hasil lokakarya mini lintas sektor SK Kepala Puskesmas tentang panduan pentahapan pencapaian kinerja UKM dan UKP SK Kepala Puskesmas tentang penilaian kinerja oleh kepala Puskesmas dan penanggungjawab Bukti peran serta penanggungjawab UKM dan UKP dalam perencanaan, penggunaan dan monitoring anggaran SK Kepala Puskesmas tentang ketersediaan data dan informasi di Puskesmas SOP pengumpulan dan analisis data

NO.

PARAMETER

URAIAN

STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 SKOR 10

SKOR 5

DOKUMEN TELUSUR

SKOR 0

penanggungjawab upaya dan kegiatan pelayanan  Terdapat kebijakan melibatkan penanggungjawab upaya Puskesmas dalam pengelolaan anggaran, mulai dari perencanaan, penggunaan maupun monitoring  Ditetapkan petugas pengelola keuangan, pengelola data dan informasi  Terdapat prosedur pengumpulan, penyimpanan data dan analisis data untuk diproses menjadi informasi.

Total Nilai I.B C.

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

1.

Upaya perbaikan mutu Puskesmas dipahami dan dilaksanakan oleh Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana

8

1. Pimpinan Puskesmas menetapkan penanggungjawab manajemen mutu 2. Terdapat kejelasan tugas dan tanggung-jawab penanggungjawab manajemen mutu

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

Nilai Max: 30

1. SK penanggungjawab manajemen mutu 2. Uraian tugas, wewenang dan tanggung-jawab manajemen mutu

NO.

PARAMETER

URAIAN

STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

3. Pedoman peningkatan mutu dan kinerja

3. Terdapat pedoman peningkatan mutu dan kinerja yang disusun Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya 4. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun Terdapat pertemuan tinjauan manajemen membahas hasil analisis kebutuhan, analisis kepuasan, hasil audit kinerja

Total Nilai I.C= ............

TOTAL NILAI BAB I (I.A + I.B + I.C)=.....

9

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

DOKUMEN TELUSUR

4. Hasil evaluasi peningkatan mutu dan kinerja 5. Hasil pertemuan tinjauan manajemen

...

...

...

...

...

...

Nilai Max: 10

NILAI MAX: 60

REKOMENDASI BAB I:

10

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

II.

NO.

PARAMETER

PENYELENGGAR AAN UPAY A PUSKESM AS

URAIAN

STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 SKOR 10

A. 1.

2.

SKOR 5

DOKUMEN TELUSUR

SKOR 0

UPAYA PUSKESMAS YANG BERORIENTASI SASARAN (menurut pendekatan Life Cycle)

Analisis Kebutuhan Upaya Puskesmas

Program/ upaya Puskesmas yang diselenggarakan melibatkan forum/kelompok masyarakat dan Lintas Sektor

11

- Identifikasi kebutuhan masyarakat sebelum menetapkan upaya, - Hasil identifikasi dianalisis untuk menyusun upaya, - Upaya yang disusun disosialisasikan ke lintas sektor

Kepala Puskesmas: - Menetapkan kerangka acuan dan SOP untuk memperoleh umpan balik terhadap pelaksanaan upaya dari masyarakat - Melaksanakan identifikasi hasil umpan balik - Memanfaatkan hasil umpan balik untuk perbaikan upaya

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

10

10

1. Dokumen SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program 2. Dokumen survey mawas diri 3. Dokumen analisis masalah 4. Dokumen kerangka acuan, rencana kegiatan program, bukti pelaksanaan dan SOP kegiatan 5. Notulen Lokmin sebagai bukti sosialisasi program ke LS 1. SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, 2. Dokumen kerangka acuan pelaksanaan metode umpan balik 3. Instrumen analisis kebutuhan masyarakat, 4. Dokumen hasil identifikasi umpan balik 5. RTL berupa rencana kegiatan program berdasarkan analisis

NO .

PARAMETER

URAIAN

STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 SKOR 10

3.

4.

Pengembangan dan inovasi upaya Puskesmas dilaksanakan mengacu pada kebutuhan, harapan dan masukan dari masyarakat dan lintas sektor terkait

Puskesmas melaksanakan: - identifikasi masalah dalam pelaksanaan upaya - menyusun upaya inovatif untuk perbaikan upaya Puskesmas berdasarkan identifikasi masalah, - melaksanakan upaya inovatif yang telah direncanakan

Kegiatan upaya Puskesmas dilaksanakan dengan profesional

Upaya Puskesmas dilaksanakan: - ditetapkan jadwalnya, - dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, - dilakukan evaluasi pelaksanaan upaya Puskesmas

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

SKOR 0 1. Dokumen Pencapaian kegiatan esensial (bersumber dari PKP), 2. Dokumen regulasi terkait program dari Permenkes, 3. Dokumen hasil identifikasi masalah oleh petugas Puskesmas, 4. dokumen Pembahasan forum-forum masyarakat (MMD) berikut kesepatan LS dan masyarakat sasaran dan 5. Dokumen perencanaan, 6. Dokumen pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut upaya inovatif

10

*tenaga kompeten: tenaga yang cakap atau mempunyai kewenangan, diperoleh dari pendidikan atau pelatihan sesuai bidang

12

SKOR 5

DOKUMEN TELUSUR

5

1. Dokumen jadwal kegiatan dan rencana kegiatan program serta tenaga pelaksana, 2. Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan, evaluasi dan RTL

NO .

PARAMETER

URAIAN

STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 SKOR 10

5.

6.

Masyarakat, individu yang menjadi sasaran upaya mendapatkan akses informasi mengenai pelaksanaan upaya Sasaran upaya Puskesmas dapat secara mudah ikut berperan aktif pada saat pelaksanaan upaya

13

Kepala Puskesmas: - Menetapkan SOP penyampaian informasi, lintas program dan lintas sektor - Mengetahui informasi mengenai kegiatan baik tujuan, jadwal, pentahapan, - Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi kepada sasaran upaya dan LS terkait Penanggungjawab dan pelaksana upaya : - Memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan sesuai kebutuhan sasaran, kegiatan - Dilaksanakan dengan metode dan teknologi yang mudah diterima sasaran - Melaksanakan komunikasi mengenai alur kegiatan dari petugas ke sasaran - Ada evaluasi mengenai akses masyarakat/sasaran terhadap kegiatan

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

SKOR 5

5

5

DOKUMEN TELUSUR

SKOR 0

1. Dokumen SOP penyampaian informasi ke lintas program, lintas sektor dan masyarakat 2. Bukti penyampaian informasi 3. Sosialisasi kegiatan program (tujuan, tahapan dan jadwal pelaksanaan), 4. Dokumen evaluasi dan RTL 1. Dokumen rencana kegiatan program (mencantumkan metode dan teknologi yang dipakai) 2. Jadwal kegiatan progam dan notulensi, jadwal sosialisasi 3. Daftar hadir 4. Dokumen evaluasi kegiatan program dan dokumen RTL

NO .

PARAMETER

URAIAN

STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 SKOR 10

7.

8.

9.

Puskesmas melaksanakan kajian permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan upaya

Umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat/sasar an program

Evaluasi kinerja pelaksanaan upaya puskesmas

Kepala Puskesmas bersama PJ upaya dan pelaksana: - Mengidentifikasi permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, - Melakukan analisis, - Merencanakan tindak lanjut, - Melaksanakan tindak lanjut dan umpan balik terhadap persoalan Kepala Puskesmas: - Menetapkan media komunikasi untuk menangkap keluhan masyarakat dan untuk umpan balik, - Dilakukan analisis terhadap keluhan, ditetapkan RTL, - Dilaksanakan umpan balik terhadap keluhan -

14

SKOR 0

5

5

Penetapan indikator dan target capaian upaya Data pelaksanaan upaya Analisis capaian program, Tindak lanjut dalam upaya perbaikan upaya Puskesmas

TOTAL NILAI II.A= 60

SKOR 5

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

30

1. 2. 3. 4.

Hasil identifikasi masalah dan hambatan, Bukti pelaksanaan analisis masalah, Dokumen RTL dan pelaksanaan RTL, evaluasi RTL

1. 2. 3. 4. 5.

SK tentang media komunikasi, Bukti analisis keluhan, Bukti pelaksanaan tindak lanjut, Bukti pelaksanaan umpan balik SOP penanganan keluhan,

1. SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target, 2. Dokumen hasil pengumpulan data, 3. Dokumen analisis data, 4. Dokumen pelaksanaan tindak lanjut

5

30

DOKUMEN TELUSUR

...

NILAI MAX: 90

NO.

PARAMETER

URAIAN

STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 SKOR 10

SKOR 5

DOKUMEN TELUSUR

SKOR 0

B. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA PUSKESMAS B.1. Komitmen Pimpinan dan Fokusnya Pada Sasaran Program/Pengguna Layanan 1

2

Hak &kewajiban sasaran program ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran program serta semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan program Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas, dan pelaksana program dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan program. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan Program.

15

1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban sasaran sesuai dengankerangka acuan 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada sasaran pelaksana program

1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tatanilai dan budaya dalam pelaksanaan upaya Puskesmas yang disepakati bersama 2. Penanggungjawab upaya Puskesmas dan pelaksana memahami aturan tersebut 3. Penanggungjawab dan pelaksana melaksanakan aturan tersebut 4. Penanggungjawab upaya melakukan tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang sesuai dengan aturan tersebut.

0

10

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

1. SK hak dan kewajiban sasaran program 2. SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran.

1. SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan program. 2. Bukti tindak lanjut.

NO.

PARAMETER

URAIAN

STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

DOKUMEN TELUSUR

B.2. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan Upaya Puskesmas 1.

Peraturan, Kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan upaya Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan program ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.

2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan & prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan,kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan

16

1. Kepala Puskesmas

menetapkan peraturan, kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan upaya Puskesmas 2. Peraturan, kebijakan, prosedur dan format dokumen yang digunakan dikendalikan 3. Peraturan yang menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen eksternal yang diberlakukan 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan.

1. SK Kepala Puskesmas dan SOP pengelolaan dan pelaksanaan program

10

2. Panduan pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP

1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan upaya Puskesmas terhadap kerangka acuan, rencana kegiatan dan prosedur pelaksanaan kegiatan 2. Kepala Puskesmas menetapkan

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

5

5

1. SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program. Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program. 2. SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring.

NO.

PARAMETER

URAIAN

STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 SKOR 10

pelaksanaan program

3.

Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja program yang dilaksanakan oleh Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas.

17

SKOR 5

prosedur monitoring Penanggungjawab upaya Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur monitoring 3. Penanggungjawab upaya Puskesmas melaksanakan monitoring sesuai ketentuan yang berlaku 4. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap tahun. 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi kinerja tiap upaya Puskesmas 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi kinerja 3. Penanggungjawab upaya Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja program 4. Penanggungjawab upaya Puskesmas melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

DOKUMEN TELUSUR

SKOR 0

1. Hasil monitoring 2. Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring.

5 1. SK evaluasi kinerja program 2. SOP evaluasi kinerja program 3. Hasil evaluasi kinerja upaya Puskesmas 4. Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi program.

NO.

PARAMETER

URAIAN

STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

DOKUMEN TELUSUR

5. Kebijakan prosedur evaluasi terhadap upaya Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.

B.3. Perencanaan Upaya Puskesmas 1.

2.

Rencana kegiatan dalam pelaksanaan upaya Puskesmas terintegrasi dengan rencana pelaksanaan upaya Puskesmas yang lain disusun melalui proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam RUK Puskesmas 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK Puskesmas 3. Kerangka Acuan tiap Upaya Puskesmas disusun oleh penanggungjawab upaya Puskesmas 4. Jadwal kegiatan disusun oleh penanggungjawab upaya Puskesmas dan pelaksana.

Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas

Puskesmas melaksanakan: 1. Kajian kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran 2. Pembahasan hasil kajian

18

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

10

1. RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program 2. RPK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program/upaya 3. Kerangka acuan program 4. Jadual kegiatan program

10

1. SOP dan Hasil kajian kebutuhan masyarakat 2. SOP dan hasil kajian

NO.

PARAMETER

URAIAN

STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 SKOR 10

disusun berdasarkan kebutuhan sasaran dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatan masyarakat.

3.

Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran program, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggungjawab wajib memonitor pencapaian program, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah

19

SKOR 5

3. kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran dalam penyusunan RPK 4. Jadwal kegiatan Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan usulan masyarakat

1. Penanggungjawab upaya Puskesmas melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur yang jelas 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring 4. Tindak lanjut hasil monitoring untuk disesuaikan dalam perencanaan kegiatan program 5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas 6. Keseluruhan proses dan hasil

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

DOKUMEN TELUSUR

SKOR 0

kebutuhan sasaran program 3. Hasil analisis 4. RPK 5. Jadwal kegiatan program sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran.

5

1. SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring program 2. Hasil monitoring program 3. SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan. 4. Hasil penyesuaian rencana 5. SOP perubahan rencana kegiatan program 6. Dokumentasi hasil monitoring 7. Dokumentasi proses dan hasil pembahasan.

NO.

PARAMETER

URAIAN

STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 SKOR 10

tindak lanjut untuk perbaikan.

SKOR 5

DOKUMEN TELUSUR

SKOR 0

monitoring didokumentasikan.

B.4. Tanggungjawab Pengelolaan Program 1

2

Penanggung-jawab program memenuhi persyaratan yang ditetapkan (kompeten) dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola program sesuai dengan tujuan yang harus dicapai. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana upaya yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan upaya Puskesmas agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab

20

Kepala Puskesmas menetapkan: 1. Persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM 2. Menindaklanjuti hasil analisis kompetensi untuk peningkatan kompetensi penanggungjawab upaya Puskemas

Kepala Puskesmas: 1. Mewajibkan penanggungjawab upaya Puskesmas mengikuti kegiatan orientasi 2. Menetapkan KA kegiatan orientasi penanggungjawab maupun pelaksana upaya 3. Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan orietasi

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

1. 2.

10

3. 4. 5.

1.

5 2. 3.

SK persyaratan kompetensi SK Penetapan Penanggung-jawab program Hasil analisis kompetensi Pedoman Penyelenggaraan Program Rencana Peningkatan Kompetensi

Tujuan, sasaran, tata nilai program yang dituangkan dalam kerangka acuan program Bukti pelaksanaan sosialisasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai.

NO.

PARAMETER

URAIAN

STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 SKOR 10

3

4

Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas menetapkan tujuan upaya dan tata nilai dalam pelaksanaan upaya yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran upaya Puskesmas

Kepala Puskesmas: 1. Menetapkan kejelasan tujuan, sasaran dan tata nilai dari tiap upaya 2. Mensosialisasikan tujuan, sasaran dan tatanilai kepada pelaksana, sasaran lintas program dan lintas sektor terkait 3. Melakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang diberikan kepada sasaran, pelaksana lintas program dan lintas sektor

Penanggungjawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja program, pelaksanaan program, dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif.

Penanggungjawab program: 1. Melakukan pembinaan secara periodik kepada pelaksana dalam melaksanakan kegiatan tentang tujuan, tahapan dan teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman 2. Mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan, penjadwalankepada LP/LS terkait 3. Melakukan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada LP/LS terkait termasuk kejelasan

21

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

SKOR 5

DOKUMEN TELUSUR

SKOR 0 1.

5

2. 3.

1. 2.

5 3. 4. 5. 6.

Tujuan, sasaran, tata nilai program yang dituangkan dalam kerangka acuan program Bukti pelaksanaan sosialisasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai.

SOP dan Bukti pelaksanaan pembinaan Kerangka acuan pembinaan dan bukti pembinaan Jadwal pembinaan KA, tahapan, jadwal kegiatan program dan bukti sosialisasi SOP koordinasi LP, LS SOP dan hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi LP dan LS.

NO.

PARAMETER

URAIAN

STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 SKOR 10

5

6.

Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.

Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran program dalam mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi Program.

22

Penanggungjawab Upaya Puskesmas: 1. Melakukan identifikasi kemungkinan risiko terhadap lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan 2. Melakukan analisis risiko 3. Merencanakan upaya pencegahan dan pengendalian risiko 4. Melakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko 5. Melaporkan ke Dinkes apabila terdapat kejadian risiko

SKOR 5

5

DOKUMEN TELUSUR

SKOR 0

1. 2.

3. 4. 5. 6.

1. 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang mewajibkan penanggungjawab dan pelaksana upaya Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran dalam SMD, perencanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan upaya Puskesmas 2. Penanggungjawab upaya Puskesmas menyusun

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

5

2. 3.

4.

SOP minimalisasi risiko Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan program, Hasil analisis risiko Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko Bukti pelaksanaan kegiatan Bukti tindak lanjut.

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggungjawab program dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat Rencana, KA, SOP Pemberdayaan masyarakat SOP pelaksanaan SMD, dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD SOP Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran

NO.

PARAMETER

URAIAN

STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 SKOR 10

SKOR 5

3. Rencana, kerangka acuan dan prosedur pemberdayaan masyarakat 4. Keterlibatan masyarakat dalam SMD, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan 5. Penanggungjawab upaya melakukan komunikasi dengan masyarakat dan sasaran melalui media komunikasi yang ditetapkan 6. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan upaya Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat

DOKUMEN TELUSUR

SKOR 0 program Bukti perencanaan dan pelaksanaan program kegiatan bersumber dari swadaya masyarakat/swasta.

B.5. Pengorganisasian Upaya Puskesmas, Komunikasi dan Koordinasi 1.

Uraian tugas Penanggungjawab program, dan pelaksana program ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

23

1. Kepala Puskesmas menetapkan uraian tugas penanggungjawab dan pelaksana upaya 2. Uraian tugas berisi tugas, tanggungjawab, kewenangan, tugas pokok dan tugas integrasi 3. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas.

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

5

1. Dokumen uraian tugas Penanggungjawab 2. Dokumen uraian tugas pelaksana 3. Isi dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian uraian tugas 4. Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada LP

NO.

PARAMETER

URAIAN

STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 SKOR 10

SKOR 5

DOKUMEN TELUSUR

SKOR 0

4. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengemban tugas 5. Uraian tugas disosialisasikan ke LP terkait.

2.

Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.

24

1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap penanggungjawab 2. Penanggungjawab upaya melakukan monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian 3. Ada tindak lanjut Kepala Puskesmas apabila terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh penanggung jawab 4. Ada tindak lanjut Penanggungjawab apabila terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

5

1. 2. 3.

Dokumen hasil pelaksanaan tugas Dokumen hasil monitoring pelaksanaan tugas Bukti tindak lanjut hasil monitoring

NO.

PARAMETER

URAIAN

STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 SKOR 10

3.

4.

Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan

Penanggung jawab UKM Puskesmas membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan lintas sektor untuk pelaksanaan dan pencapaian hasil yang optimal.

25

1. Kepala Puskesmas menetapkan periode untuk melakukan kajian ulang terhadap uraian tugas 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian tugas sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh penanggungjawab dan pelaksana 3. Apabila perlu dilakukan perubahan uraian tugas, maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas berdasarkan usulam dari penanggungjawab upaya

1. Kepala Puskesmas bersama penanggungjawab upaya Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak terkait lintas program dan lintas sektor 2. Penanggungjawab upaya Puskesmas bersama dengan lintas program dan lintas sektor mengidentifikasi peran masingmasing lintas program dan LS.

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

SKOR 5

5

10

DOKUMEN TELUSUR

SKOR 0 1. SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP kajian ulang uraian tugas 2. Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang 3. Uraian tugas yang direvisi 4. Ketetapan hasil revisi uraian tugas.

1. Identifikasi pihak terkait, LS, LSM dan peran masing2. 2. Uraian peran LP untuk tiap program Puskesmas 3. Uraian peran LS untuk tiap program Puskesmas 4. KA program memuat peran LP dan LS 5. Bukti pelaksanaan pertemuan LP dan LS

NO.

PARAMETER

URAIAN

STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 SKOR 10

5.

Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan Program

26

3. Peran lintas program dan lintas sektor didokumentasikan dalam kerangka acuan 4. Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan melalui pertemuan lintas program dan lintas sektor 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur komunikasi dan koordinasi program 2. Penanggungjawab upaya Puskesmas melakukan komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait dan lintas sektor terkait 3. Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan upaya Puskesmas kepada lintas program, lintas sektor terkait dan sasaran 4. Penanggungjawab upaya Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

SKOR 5

DOKUMEN TELUSUR

SKOR 0 Nomor 5 Lihat di dokumen lokmin tribulanan

5

1. SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program, 2. Bukti pelaksanaan komunikasi LP dan LS 3. Bukti pelaksanaan koordinasi 4. Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut dan tindak lanjut thd pelaksanaan koordinasi LP dan LS.

NO.

PARAMETER

URAIAN

STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 SKOR 10

SKOR 5

DOKUMEN TELUSUR

SKOR 0

B.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan program 1.

Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan program, dan memberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas, dan tata nilai Program.

1. Penanggungjawab upaya Puskesmas memberikan arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan 2. Penanggungjawab upaya Puskesmas melakukan kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja 3. Penanggungjawab upaya Puskesmas bersama pelaksana program melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja 4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas

TOTAL NILAI II.B = 125

27

1. SOP pengarahan kepada pelaksana 2. Bukti pelaksanaan kajian 3. Bukti pelaksanaan tindak lanjut 4. Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut. 5. Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.

5

60

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

65

...

NILAI MAX: 200

C. BERORIENTASI SASARAN KINERJA DAN MDGs

NO.

PARAMETER

URAIAN

STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 SKOR 10

1.

2.

3.

Perbaikan kinerja upaya secara berkesinambungan dan konsisten

1. Adanya kebijakan dan komitmen peningkatan kinerja pengelolaan upaya 2. Adanya rencana perbaikan kinerja upaya 3. Adanya bukti inovasi program

Penanggungjawab program melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan dan konsisten

1. Penanggungjawab/pelaksana program melakukan penilaian kinerja program berdasarkan indikator kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan, 2. Adanya komitmen peningkatan kinerja yang dibuktikan dengan adanya proses penyusunan perbaikan kinerja dan pelaksanaan perbaikan kinerja. 1. Adanya rencana dan pelaksanaan kaji banding, 2. adanya instrument pelaksanaan kaji banding, 3. adanya hasil kaji banding yang

Kaji banding (benchmarking) pengelolaan dan pelaksanaan program dengan puskesmas lain

28

SKOR 5

DOKUMEN TELUSUR

SKOR 0

1. 10

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja, adanya bukti-bukti inovasi program

1. Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan 2. Dokumen indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya 3. Dokumen rencana perbaikan kinerja

5

0

1. Dokumen rencana kaji banding 2. Instrumen kaji banding 3. Laporan pelaksanaan kaji banding

NO.

PARAMETER

URAIAN

STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 SKOR 10

SKOR 5

SKOR 0

diidentifikasi dan dianalisis, adanya rencana perbaikan 4. Kinerja berdasarkan hasil kaji banding.

TOTAL NILAI II.C = 15

DOKUMEN TELUSUR

4. Evaluasi kaji banding 5. Dokumen rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding

10

5

NILAI MAX: 30

TOTAL SKOR BAB II (II.A+II.B+II.C) = 200 (NILAI MAX BAB II: 320)

29

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

REKOMENDASI BAB II: Dokumen PKM Cireunghas masih menggunakan dokumen tahun 2017 (tahun Survei) belum di update

30

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

III.

UPAYA PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN/KLINIS

A. L A Y A N A N K L I N I S Y A N G B E R O R I E N T A S I P A S I E N

NO.

PARAMETER

URAIAN

STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 SKOR 10

A.a 1

SKOR 5

DOKUMEN TELUSUR

SKOR 0

PROSES PENDAFTARAN PASIEN Proses pendaftaran pasien dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan

31

- Tersedia SOP pendaftaran - Tersedia bagan alur pendaftaran - Petugas mengetahui prosedur pendaftaran dan mengikuti prosedur - Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses pendaftaran (survey kepuasan pelanggan) - Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas - Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran.

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

1. 2. 3. 4.

SOP pendaftaran SOP identifikasi pasien Bagan alur pendaftaran SOP untuk menilai kepuasan pelanggan 5. Form survey kepuasan pasien 6. Dokumen tindak lanjut hasil survei

NO.

PARAMETER

URAIAN

STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 SKOR 10

2

Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdapat dokumentasi tentang informasi tersebut di tempat pendaftaran, termasuk hak dan kewajiban pasien

32

- Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran yang diletakkan pada tempat yang mudah dilihat - Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran memperoleh informasi sesuai yang dibutuhkan - Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas - Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien (ramah, terampil) - Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain/terkait agar pelanggan memperoleh pelayanan - Terdapat hak dan kewajiban pasien ditempat yang mudah dilihat

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

SKOR 5

DOKUMEN TELUSUR

SKOR 0 1. Media informasi di tempat pendaftaran dan mudah terlihat 2. SPO penyampaian informasi pendaftaran, tariff, jenis pelayanna, rujukan, ketersediaan tempat tidur 3. Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan 4. SK dan SPO penyampaian hak dan kewajiban pasien 5. SPO koordinasi antara pendaftaran dengan unit penunjang/terkait 6. Sertifikat pelatihan petugas pendaftaran 7. Media informasi tentang hak dan kewajiban pasien ditempat yang mudah dilihat

NO.

PARAMETER

URAIAN

STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 SKOR 10

3

A.b 1

Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan

- Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh petugas - Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap prosedur pelayanan klinis - Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas beserta jadwal pelayanan - Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain (rujukan klinis, rujukan diagnosis, rujukan konsultatif) - Terdapat informed consent

SKOR 5

DOKUMEN TELUSUR

SKOR 0 1. SOP alur pelayanan pasien 2. SOP pelayanan klinis untuk masing-masing penyakit 3. Media informasi tentang jenis dan jadwal pelayanan 4. MoU dengan sarana kesehatan lain untuk rujukan 5. SOP pemberian informasi pelayanan klinis kepada pasien oleh petugas 6. Form informed consent

PENGKAJIAN KLINIS AWAL PASIEN Proses kajian klinis awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga, hasil kajian dicatat dalam rekam medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggungjawab

33

- Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna meliputi anamnesis/alloanamnesi, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan kajian sosial untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga - Proses pengkajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

1. SPO pengkajian awal klinis 2. persyaratan kompetensi tenaga, pola ketenagan yang memberikan pelayanan klinis 3. SPO pelayanan klinis

NO.

PARAMETER

URAIAN

STANDAR PENGUKURAN ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 SKOR 10

SKOR 5

DOKUMEN TELUSUR

SKOR 0 4.

2

A.c 1

Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera diberikan prioritas untuk assessment dan pengobatan

- Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan standar asuhan (PMK Nomor 5 Tahun 2014 tentang PPK) - Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu - Hasil kajian/informasi dicatat dalam rekam medis - Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat - Petugas gawat darurat melaksanakan proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi - Petugas gawat darurat terlatih pelatihan gawat darurat (dasar maupun lanjutan) - Pasien emergensi diperksa dan distabilisasi sebelum dirujuk

5. 6.

7.

SPO asuhan keperawatan Form rekam medis SPO pencatatan rekam medis SPO penyimpanan dan pemanfaatan rekam medis SK uraian tugas petugas rekam medis

1. SPO triase 2. SPO rujukan pasien emergensi 3. kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat 4. sertifikat pelatihan emergensi bagi petugas gawat darurat 5. Form rujukan

KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional

34

- Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional dan kompeten dalam satu tim interprofesi - Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis pada petugas yang diberi kewenangan jika pelayanan dilakukan oleh tenaga yg tak memenuhi persyaratan.

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

1. SK Tim interprofesi 2. SPO pendelegasian wewenang 3. Form Surat pendelegasian wewenang

NO.

PARAMETER

URAIAN

STANDAR PENGUKURAN: ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% sebagian terpenuhi nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 SKOR 10

A.d 1

SKOR 5

DOKUMEN TELUSUR

SKOR 0

RENCANA LAYANAN KLINIS Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga

35

- Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun rencana layanan medis dan layanan terpadu - Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan prosedur serta menerapkan dalam rencana terapi (sesuai PMK no.5 tahun 2014 tentang PPK) atau layanan terpadu - Rencana layanan disusun dengan tahapan waktu yang jelas, mempertimbangkan resiko dan efek samping pengobatan - Rencana layanan didokumentasikan dalam rekam medis - Rencana layanan juga memuat pendidikan/penyuluhan - Rencanan layanan diinformasikan kepada pasien termasuk bila ada tindakan medis - Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi /asuhan dengan kebijakan dan prosedur - Tindak lanjut bila terjadi ketidaksesuaian

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

1. SK tentang rencana layanan medis dan layanan terpadu 2. SPO penyusunan rencana layanan medis dan terpadu 3. SPO evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan 4. Rekam medis 5. SPO pemberian informasi ttg rencana layanan,efek samping dan resiko pengobatan 6. SOP evaluasi kesesuaian rencana terapi 7. Dokumen tindak lanjut hasil evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi.

NO.

PARAMETER

URAIAN

STANDAR PENGUKURAN: ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% sebagian terpenuhi nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 SKOR 10

A.e 1

2

SKOR 5

DOKUMEN TELUSUR

SKOR 0

PELAKSANAAN LAYANAN Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur dan peraturan yang berlaku

Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku

36

- Pelayanan klinis sesuai dengan prosedur yang terdapat dalam pedoman (PMK no.5 tahun 2014) - Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan yang sudah dibuat - Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan - Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien dan dicatat dalam rekam medis - Jika diperlukan tindakan medis, pasien /keluarga memperoleh informasi dan dituangkan dalam informed consent - Melakukan rujukan bila diperlukan. - Kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi - Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan gawat darurat/emergensi dan pasien berisiko tinggi - Terdapat kerjasama dengan fasyankes lain apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jan

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

-

1. SK tentang pemberian pelayanan klinis 2. SPO pelayanan klinis untuk masing-masing penyakit 3. Rekam medis 4. Form informed consent 5. Form rujukan

1. SK penangung jawab petugas IGD 2. Daftar kasus gawat darurat/beresiko tinggi yang biasa ditangani ( tertulis) 3. Laporan penanganan pasien gawat darurat dan risiko tinggi.

NO.

PARAMETER

URAIAN

STANDAR PENGUKURAN: ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% sebagian terpenuhi nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 SKOR 10

- Tersedia prosedur pencegahan terjadinya infeksi pada pelayanan yang diberikan baik baik bagi petugas maupun pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi

3

Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan bedah minor

37

- Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas - Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu kebijakan dan prosedur yang jelas - Anestesi lokal, sedasi dan teknik anestesi lokal ditulis dalam rekam medik pasien - Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan dan

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

SKOR 5

DOKUMEN TELUSUR

SKOR 0 4. Kajian kasus pasien gawat darurat dan risiko tinggi 5. SPO penanganan pasien gawat darurat masing-masing penyakit 6. SPO penanganan pasien berisiko tinggi 7. Mou Kerjasama dengan Fasyankes lain 8. SPO kewaspadaan universal 9. SOP proteksi diri

1. Dokumen daftar pelayanan anestesi dan sedasi yang tersedia 2. SPO melakukan anestesi dan sedasi 3. Kajian pelaksanaan pembedahan dan rencana asuhan pembedahan 4. SPO pemberian informasi terkait

NO.

PARAMETER

URAIAN

STANDAR PENGUKURAN: ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% sebagian terpenuhi nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 SKOR 10

- Merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian - Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien - Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis. 4

Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami

38

- Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek pendidikan dan penyuluhan - Materi pendidikan/penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan perilaku hidup bersih dan sehat dengan mempertimbangkan latar belakang sosio ekonomi dan sosio budaya - Tersedia metode dan media penyuluhan bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi sasarn/penerima informasi

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

SKOR 5

DOKUMEN TELUSUR

SKOR 0

5. 6. 7.

Pembedahan (risiko, manfaat dll) Rekam medis Informed consent Laporan operasi

1. SPO pendidikan/penyuluha n pasien 2. Media dan alat bantu penyuluhan 3. Rekam medis 4. Dokumen pelaksanaan pendidikan dan penyuluhan pasien

A.f

NO.

RUJUKAN

PARAMETER

URAIAN

STANDAR PENGUKURAN: ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% sebagian terpenuhi nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 SKOR 10

1

Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas

SKOR 0

- Dapat berupa rujukan horizontal (ke Puskesmas atau FKTP lainnya) juga rujukan vertikal (ke RS) - Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujuakan - Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan layanan - Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/keluarga pasien untuk dirujuk - Tersedia prosedur komunikasi dengan fasyankes lain yang menerima rujukan - Infomasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien, informasi mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan dan kapan rujukan harus dilakukan - Lembar persetujuan pasien atau keluarga untuk dirujuk

TOTAL NILAI III.A = ....

39

SKOR 5

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

DOKUMEN TELUSUR

1. SPO rujukan 2. Form rujukan 3. Laporan pasien yang dirujuk atau menolak dirujuk 4. SPO persiapan pasien/keluarga untuk dirujuk 5. SPO alur komunikasi rujukan 6. MoU dengan fasyankes lain 7. Daftar Fasyankes lain terdekat 8. SOP pendampingan pasien yang dirujuk

...

...

...

NILAI MAX: 120

B. M A N A J E M E N P E N U N J A N G L A Y A N A N K L I N I S

NO.

PARAMETER

URAIAN

STANDAR PENGUKURAN: ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 SKOR 10

B.a 1

SKOR 5

DOKUMEN TELUSUR

SKOR 0

PELAYANAN LABORATORIUM Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku

40

- Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan di Puskesmas - Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka - Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas kompeten yang terlatih dan berpengalaman - Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen - Tersedia prosedur untuk masing-masing pemeriksaan - Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur tersebut - Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil lab - Prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi - Prosedur kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas lab.

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

1. SK tentang pelayanan dan jenis pemeriksaan laboratorium 2. SK tentang petugas Laboratorium 3. Sertifikat dan bukti pelatihan petugas laboratorium 4. SPO pemeriksaan 5. Laboratorium untuk masing-masing jenis 6. SPO pengambilan, penanganan dan penyimpanan spesimen 7. Jadwal pemantauan dan monitoring pelaksanaan prosedur 8. Dokumen lama waktu tunggu suatu pemeriksaan 9. SOP proteksi diri di lab 10. SOP penyerahan hasil lab.

NO.

PARAMETER

URAIAN

STANDAR PENGUKURAN: ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 SKOR 10

- Prosedur pengelolaan reagen di laboratorium - Penetapan nilai rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksanaan yang dilaksanakan dan disertakan dalam catatan klinis waktu hasil pemeriksaan dilaporkan - Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu pelayanan laboratorium - Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan lab tidak dilakukan di Puskesmas - Staf laboratorium mendapatkan pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru maupun peralatan baru.

41

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

SKOR 5

DOKUMEN TELUSUR

SKOR 0 11. SPO pemantauan dan monitoring alat lab dan reagen 12. SK penetapan nilai rentang hasil 13. SOP pengendalian mutu pelayanan lab 14. SOP Rujukan spesimen 15. SPO pengelolaan reagen 16. SPO pengelolaan limbah 17. Form laporan hasil pemeriksaan lab 18. Kerangka acuan pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan b aru, 19. Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan 20. SOP kalibrasi

NO.

PARAMETER

URAIAN

STANDAR PENGUKURAN: ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 SKOR 10

B.b 1

SKOR 5

DOKUMEN TELUSUR

SKOR 0

PELAYANAN OBAT Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien

42

- Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan obat - Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam seminggu 24 jam pada Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat darurat - Tersedia daftar formularium obat Puskesmas (merujuk Fornas dan data penyakit terbanyak) - Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan formularium - Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan resep dan menyediakan obat termasuk jenis narkotika/psikotropika - Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat - Tersedia prosedur dan persyaratan penyimpanan obat - Tersedia prosedur pemberian obat kepada pasien (disertai label, tertulis nama, dosis, cara pemakaian, frekuensi) - Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang kadaluarsa/rusak

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

1.

SPO penyediaan dan penggunaan obat, 2. Daftar obat yang tersedia 3. Dokumen pencatatan dan pelaporan penggunaan obat 4. SK penanggungjawab pelayanan obat 5. SK tentang pelayanan obat 24 jam 6. SPO pengadaan stok obat bila habis 7. SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium 8. SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat 9. SPO peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat termasuk narkotika/psikotropika 10. SOP penyimpanan

NO.

PARAMETER

URAIAN

STANDAR PENGUKURAN: ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 SKOR 10

- Tersedia prosedur pelaporan efek samping - Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau dan melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD (kejadian tidak diinginkan) termasuk kesalahan pemberian obat Terdapat RTL untuk keluhan efek samping obat

SKOR 5

DOKUMEN TELUSUR

SKOR 0

11.

12. 13.

14.

15.

16.

43

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

dan pengelolaan narkotika/psikotropika SK tentang petugas yang berhak memberikan narkotika/psikotropika SOP penulisan label dan etiket pemakaian SPO pemberian obat kepada pasien dan pemberian informasi penggunaan obat (termasuk efek samping) SPO penanganan obat kadaluwarsa/rusak SPO pencatatan dan pelaporan efek samping obat SPO tindak lanjut efek samping obat dan KTD Dokumen pelaporan efek samping obat dan KTD dan tindak lanjutnya.

NO.

PARAMETER

URAIAN

STANDAR PENGUKURAN: ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 SKOR 10

B.c. 1

SKOR 5

DOKUMEN TELUSUR

SKOR 0

MANAJEMEN INFORMASI REKAM MEDIS Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku

44

- Terdapat standarisasi kode klasifikasi rekam medis - Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

1. SK tentang standar kode klasifikasi diagnosis dan terminologi dan pembakuan singkatan yang digunakan 2. SK penanggung-jawab rekam medik dan uraian tugas 3. SPO tentang penyimpanan dan akses terhadap rekam medis 4. SK tentang isi rekam medis 5. SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, 6. SOP monitoring dan evaluasi pengelolaan rekam medis 7. Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi serta 8. Tindak lanjut hasil

NO.

PARAMETER

URAIAN

STANDAR PENGUKURAN: ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 SKOR 10

B.d 1

SKOR 5

DOKUMEN TELUSUR

SKOR 0

MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku

45

- Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara rutin - Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang digunakan dipantau secara periodik oleh petugas - Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran - Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain - Dilakukan dokumentasi pelaksanaan hasil inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan - Terdapat kebijakan dan prosedur pengendalian dan pembuangan limbah dan bahan berbahaya - Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi dan alat yang menbutuhkan persyaratan khusus - Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas - Ditetapkan penanggungjawab, pengelola

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

1. SK dan SPO pemeliharaan dan pemantauan lingkungan fisik 2. Jadwal pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan lingkungan fisik 3. SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, 4. Dokumen pemeliharaan dan pemantauan serta tindak lanjut hasil 5. SOP penangulangan kebakaran, 6. SOP proteksi terhadap kebakaran 7. Kerangka acuan pelatihan kebakaran 8. SK dan SPO pemantauan dan perbaikan sarana dan peralatan 9. Daftar inventaris

NO.

PARAMETER

URAIAN

STANDAR PENGUKURAN: ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 SKOR 10

alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenisnya secara teratur - Terdapat sistem pencatatan dan pelaporan identifikasi masalah keamanan lingkungan - Terdapat rencana tndak lanjut terhadap identifikasi masalah

B.e 1

SKOR 5

DOKUMEN TELUSUR

SKOR 0 peralatan di fasyankes 10. SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi 11. SOP Pengelolaan limbah 12. SOP Pemeliharaan alat 13. Dokumen pencatatan dan pelaporan identifikasi masalah keamanan lingkungan 14. RTL terhadap masalah yang telah diidentifikasi.

MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku -

46

- Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi - Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan pelayanan yang sesuai dengan kewenangan - Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan lisensi - Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai persyaratan - Setiap tenaga yang memberikan pelayanan klinis mempunyai uraian

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

1. Dokumen kajian perhitungan kebutuhan tenaga klinis 2. SOP rekrutmen tenaga klinis 3. Sertifikat dan lisensi tenaga klinis yang bertugas 4. SK tentang kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan 5. Kerangka acuan peningkat

NO.

PARAMETER

URAIAN

STANDAR PENGUKURAN: ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 SKOR 10

tugas dan wewenang - Terdapat tim recruitment SDM - Terdapat mekanisme membangun tim untuk membangun komitmen

TOTAL NILAI III.B = ....

SKOR 5

DOKUMEN TELUSUR

SKOR 0 kompetensi, pemetaan kompetensi,rencana peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan 6. SK tentang Tim Rekrutmen SDM.

NILAI MAX: 50

C. P E N I N G K A T A N M U T U K L I N I S D A N K E S E L A M A T A N P A S I E N 1

Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggungjawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis

47

- Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien - Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan penilaian mutu klinis dan ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien - Dilakukan pengumpulan data, analisis dan pelaporan mutu klinis secara berkala - Dilakukan identifikasi terhadap Kejadian

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

1. SK tentang penangung jawab pelayanan klinis 2. SK dan SOP tentang evaluasi mutu pelayanan klinis 3. SK tentang peningkatan keselamatan pasien 4. Dokumen tentang Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di fasyankes berdasarkan

NO.

PARAMETER

URAIAN

STANDAR PENGUKURAN: ≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 SKOR 10

-

-

Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian Potensial Cedera (KPC) maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC) Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis Dilakukan pengukuran terhadap indikatorindikator keselamatan pasien Terdokumentasinya hasil monitoring dan evaluasi

TOTAL NILAI III.C = ....

48

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

SKOR 5

DOKUMEN TELUSUR

SKOR 0 5. sumber daya yang tersedia dan standar pencapaian 6. Dokumen hasil pengumpulan data, bukti analisis dan pelaporan berkala indikator mutu klinis 7. Laporan KTD, KPC, KNC 8. SK tentang penanganan KTD,KPC,KNC dan resiko pelayanan klinis 9. Dokumen tindak lanjut hasil laporan KTD, KPC, KNC 10. Jadwal pertemuan rutin dalam rangka peningkatan mutu layanan klinis

NILAI MAX: 10

TOTAL NILAI BAB III (III.A + III.B + III.C)= ........

NILAI MAX: 180

REKOMENDASI BAB III:

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

49

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

REKAPITULASI NILAI (X) Bab

Total Nilai

Nilai Max

I, ADMEN

...

60

II, UKM

200

320

III, UKP

...

180

TOTAL SKOR:

............

560

50

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

FORM CEK ULANG ADMIN ISTRASI MANAJEMEN, U KM DAN UKP

I. No. 1.

CEK ULANG ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

Uraian Tersedia RUK sesuai analisis data dan kebutuhan masyarakat

2.

Tersedia RPK yang sudah disesuaikan dengan usulan yang disetujui Rinci :memuat 5W 1H

3.

Terdapat dokumen pelaksanaan kegiatan (PoA) bulanan

4.

Terdapat dokumen pelaksanaan lokakarya mini bulanan, yang memuat corective action *Untuk dokumen lokmin awal tahun sebaiknya memuat briefing penjelasan program dari Kapuskes, dan detail pelaksanaan program (target, strategi, pelaksana) dan kesepakatan pegawai Puskesmas Terdapat dokumen pelaksanaan lokakarya mini triwulanan

5.

51

SKOR 10

SKOR 5

SKOR 0

Ada, disusun berdasarkan analisis data dan kebutuhan masyarakat Ada, disusun secara rinci sesuai dengan usulan yang disetujui

Ada, disusun, tidak berdasarkan analisis data dan kebutuhan masyarakat Ada, tidak disusun secara rinci

Tidak ada dokumen

Ada, disusun berdasarkan RPK dan memuat detail pelaksanaan kegiatan - Ada, dokumen (notulen hasil rapat) memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah koreksi, untuk dokumen lokmin awal tahun memuat penyusunan PoA: - Cek Undangan rapat lokmin Notulen hasil rapat/ lokmin

Ada, tidak detail

Tidak ada dokumen

Ada, dokumen tidak memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah koreksi

Tidak ada dokumen

Ada, dokumen memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan peran lintas sektor dan langkah koreksi

Ada, dokumen tidak lengkap

Tidak ada dokumen

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

Tidak ada dokumen

Nilai

No.

Uraian

6.

Terdapat dokumen PKP

7.

Terdapat dokumen pengelolaan sumberdaya Puskesmas dokumen kepegawaian (daftar uraian kepangkatan,analisis jabatan) dokumen manajemen sarpras, alat dan obat dokumen pengelolaan keuangan

SKOR 10 Ada, dokumen memuat self assessment Puskesmas terhadap pencapaian hasil kinerja selama satu tahun, termasuk admen, mutu dan cakupan program Terdapat dokumen lengkap

SKOR 5

SKOR 0

Ada, dokumen tidak lengkap

Tidak ada dokumen

Ada dokumen, tidak lengkap

Tidak ada dokumen

TOTAL NILAI I - ADMEN (MAX 70)

52

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

Nilai

.......

II. A. 1.

2.

3.

4.

5.

Promosi Kesehatan Tersedia SOP alur pelayanan Promosi Kesehatan. Cek dokumen alur pelayanan Promkes Tersedia petugas yang kompeten. Cek uraian tugas petugas Tersedia SOP konseling: - Cek dokumen SOP konseling, - Simulasi konseling oleh verifikator Pelaksanaan Konseling interpersonal pada pasien di setiap kegiatan yang ada di Puskesmas. -Cek dokumen pecatatan dan pelaporan Pelaksanaan promosi kesehatan sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Kab/Kota yang berlaku: - promosi kesehatan di Sekolah - promosi kesehatan di dalam gedung Puskesmas dan Pustu - pemberdayaan masyarakat - Cek dokumen pecatatan dan pelaporan.

53

CEK ULANG PELAYANAN UKM ESENSIAL SKOR 10

SKOR 5

SKOR 0

Nilai

Ada dan dilaksanakan.

Tidak ada

0

Ada, sesuai dengan kompetensi yang dimiliki.

Tidak ada

10

Ada dan dilaksanakan

Tidak ada

5

Tidak ada

5

Terlaksana dan tercatat.

Terlaksana dan tidak dicatat

5

Terlaksana dan tercatat

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

Terlaksana dan tidak dicatat

Tidak ada

B.

1.

2. 3. 4.

C. 1. 2.

3.

4.

5.

Kesehatan Lingkungan Tersedia SOP alur pelayanan Klinik Sanitasi Lingkungan. Cek dokumen alur pelayanan Klinik Sanitasi Lingkungan Tersedia petugas yang kompeten. Cek Uraian tugas petugas Klinik sanitasi lingkungan SOP Kesling Cek SOP Kesling, simulasi salah satu pelayanan Kesling oleh verifikator

Pelayanan Perbaikan Gizi Tersedia SOP alur pelayanan Gizi. Cek dokumen alur pelayanan Klinik Gizi Tersedia petugas yang kompeten. Cek Uraian tugas petugas. SOP Gizi dan Laktasi. Cek dokumen SOP Gizi & Laktasi lengkap (8 SOP), Simulasi salah satu pelayanan gizi atau laktasi oleh Verifikator Ada sarana pengolahan makanan (Dapur, pantry, dll), untuk Puskesmas Rawat Inap. Cek bukti dokumentasi Peralatan klinik gizi, klinik laktasi. Cek Kartu inventaris barang

54

SKOR 10

SKOR 5

Ada dan dilaksanakan Ada, sesuai dengan kompetensi yang dimiliki Ada dan aktif

SKOR 0

Nilai 10

Tidak ada

Tidak ada Ada tetapi tidak aktif

Tidak ada

5 5 5

Ada, sesuai dengan jumlah/jenis pelayanan yang diberikan SKOR 10

Ada, tidak sesuai dengan jumlah/jenis pelayanan yang diberikan SKOR 5

Tidak ada SOP

SKOR 0

Ada dan dilaksanakan

Tidak ada

Ada, sesuai dengan kompetensi yang dimiliki

Tidak ada

Nilai 0

10 5

6-8 SOP

3-5 SOP

< 3 SOP

0 Ada dan dimanfaatkan untuk pengelolaan gizi makanan 80-100%, ada dan berfungsi

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

Tidak ada

40-79%, ada tetapi sebagian berfungsi

<40%, ada dan sebagian berfungsi

10

No.

Uraian

6.

Proses: a) Rencana Kegiatan. b) Cek Rencana tahunan kegiatan gizi c) Evaluasi program berkala Cek Laporan hasil evaluasi berkala d) Pencatatan & pelaporan Cek Form RR Gizi Pelayanan Kesehatan KIA dan KB SOP Poli KIA & Poli KB: a) SOP Alur Pelayanan Poli KIA & KB, Reproduksi. Cek Dokumen alur pelayanan Poli KIA & KB b) SOP Poli KIA –KB dan Reproduksi Cek Dokumen SOP Poli KIA-KB, Simulasi salah satu SOP pelayanan KIA-KB oleh Verifikator c) SOP Kesehatan Reproduksi. Cek dokumen SOP Kesehatan Reproduksi Tersedia petugas yang kompeten Cek Uraian tugas petugas Proses: a) Rencana kegiatan KIA KB. Cek Dokumen RUK dan RPK, POA Bulanan, Notulen Minlok, Jadwal Minlok

D. 1.

2. 3.

55

SKOR 10

SKOR 5

SKOR 0

Nilai 10

Ada, bukti dokumen

Tidak ada

Ada dokumen tiap bulan, ditindak-lanjuti

Ada dokumen, tidak ditindak-lanjuti

Ada

Tidak ada

SKOR 10

Ada dan dilaksanakan

SKOR 5

Ada tetapi tidak dilaksanakan

SKOR 0

5

10 Nilai

0 Tidak ada 10

Tersedia ≥5 SOP KIA-KB

Tersedia ≥5 SOP Kesehatan Reproduksi

Tersedia 3-4 SOP KIA -KB

Hanya ada <4 SOP KIAKB

Tersedia 3-4 SOP KIA -KB

Hanya ada <4 SOP Kesehatan Reproduksi

Ada, sesuai dengan kompetensi yang dimiliki

Dilaksanakan, bukti dokumen lengkap

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

Tidak ada

10

10

10 Dilaksanakan, bukti dokumentidak lengkap

Tidak ada

Uraian b) Pemetaan sasaran KIA-KB - Cek Data sasaran, Kantung risti, Peta wilayah c) Pencatatan pelaporan KIA-KB Cek Buku register, Laporan bulanan, Kohort Ibu, Kohort Bayi, Kohort Anak Balita, Buku Rujukan, kantong persalinan d) Evaluasi program KIA -KB berkala. Cek Notulen Lokmin

E.

1.

2.

3. 4.

e) Tersedia buku pedoman pelayanan KIA dan KB Cek Dokumen buku pedoman pelayanan KIA dan KB Pelayanan Pengendalian Penyakit Menular Tersedia SOP alur pelayanan. Cek Dokumen alur pelayanan pengendalian penyakit menular Tersedia SOP pelayanan. Cek Dokumen SOP, Simulasi salah satu SOPpelayanan pengendalian penyakit menular oleh Verifikator Tersedia petugas yang kompeten Cek Uraian tugas petugas Peralatan Cek Daftar inventaris barang

56

SKOR 10

SKOR 5

Dilaksanakan, bukti dokumen lengkap

Dilaksanakan, bukti dokumentidak lengkap

SKOR 0

Nilai 5

Tidak ada 10

Ada , bukti dokumen lengkap

Ada, bukti dokumentidak lengkap

Tidak ada

Dilaksanakan berkala, bukti dokumen lengkap tiap bulan

Dilaksanakan, Bukti dokumentidak lengkap atau tidak tiap bulan

Tidak ada

,10

10 10 – 15

5-9

<5

SKOR 10

SKOR 5

SKOR 0

Nilai 0

Ada dan dilaksanakan Ada, jumlah dan jenis SOP sesuai dengan pelayanan yang diberikan

Tidak ada Ada, jumlah & jenis SOP tidak sesuai dengan pelayanan yang diberikan

Ada, sesuai dengan kompetensi yang dimiliki Ada, lengkap sesuai standar

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

5 Tidak ada SOP

Tidak ada Ada, tidak lengkap

Tidak ada

10 10

No. 5.

SKOR 10

Uraian

SKOR 5

SKOR 0

Nilai

Proses: 10

6.

a) Manajemen cold chain Cek Grafik Suhu Cold Chain

1 bulan terakhir , sesuai suhu standar

b) Evaluasi Program Berkala Cek Notulen Lokmin

Dilakukan berkala tiap bulan

Puskesmas mempunyai sarana rehidrasi oral aktif. Cek Form 2.1 Rekapitulasi Penderita Diare menurut golongan umur

Selalu ada petugas, peralatan lengkap, dan melaksanakan tatalaksana

1 bulan terakhir tidak sesuai suhu standar

Dilakukan tidak tiap bulan

Tugas petugas rangkap, peralatan tidak lengkap, melaksanakan tatalaksana

Tidak dilakukan Tidak ada petugas, tidak ada peralatan dan tidak melaksanakan tatalaksana

TOTAL NILAI II - UKM (MAX 330)

57

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

10 0

210

III. A. PENDAFTARAN 1 2

3

4 5

6

7

Tersedia loket pendaftaran Cek Dokumentasi loket pendaftaran Tersedia petugas pendaftaran yang kompeten

Tersedia SOP Pendaftaran Cek Dokumen SOP Pendaftaran,Simulasi pendaftaran oleh Verifikator Tersedia bagan alur pendaftaran Cek Dokumentasi bagan alur pendaftaran Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran Cek Dokumentasi media informasi tentang pendaftaran Tersedia SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain (tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan) Cek Dokumen SOP Pendaftaran,Simulasi salah satu SOP ketersediaan oleh Verifikator Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain Cek dokumen MOU dengan fasilitas rujukan

58

CEK ULANG LAYANAN KLINIS SKOR 10

SKOR 5

SKOR 0

Ada dan dimanfaatkan untuk loket pendaftaran Ada, memahami alur pendataran dan SOP pendaftaran Ada dan dilaksanakan

Tidak ada Ada, tidak memahami alur pendaftaran dan SOP pendaftaran Ada, tidak dilaksanakan

Tidak ada

Ada dan dilaksanakan

Ada, tidak dilaksanakan

Tidak ada

Ada

Tidak ada

Tidak ada

Ada dan dilaksanakan

Ada, tidak dilaksanakan

Tidak ada

Ada dan dilaksanakan

Ada, tidak dilaksanakan

Tidak ada

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

Nilai

No.

Uraian

8

Tersedia informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga Cek Dokumentasi media informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga Terdapat SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien). Cek Dokumen SOP koordinasi dan komunikasi, SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien

9

B. 1 2.

3. 4. 5 C. 1. 2.

PENGOBATAN Tersedia bagan alur pelayanan Cek Dokumen alur pelayanan pengobatan Tersedia SOP pelayanan medis - Minimal 10 Dokumen SOP, - Simulasi salah satu SOP pelayanan medis Tersedia SOP asuhan keperawatan - Minimal 10 Dokumen SOP, Simulasi salah satu SOP asuhan keperawatan Rujukan Balik Cek Buku register kasus rujuk balik Tersedia Buku PPK Cek Buku PPK UPAYA PENANGANAN KEGAWATDARURATAN Tersedia SOP, Cek dokumen SOP Jam buka Ruang UGD

59

SKOR 10

SKOR 5

SKOR 0

Ada dan dilaksanakan

Ada, tidak dilaksanakan

Tidak ada

Ada dan dilaksanakan

Ada, tidak dilaksanakan

Tidak ada

SKOR 10

SKOR 5

SKOR 0

Ada dan dilaksanakan Menggunakan PPK sebagai SOP

Nilai

Tidak ada Memiliki SOP tapi bukan PPK

Tidak ada

Ada dan dilaksanakan

Tidak ada

Kasus rujuk balik terdata

Tidak ada data

Ada

Tidak ada

SKOR 10

SKOR 5

SKOR 0

Menggunakan PPK sebagai SOP

Memiliki SOP tapi bukan PPK

Tidak ada

24 jam

Jam kerja Puskesmas

Sewaktu -waktu

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

Nilai

Nilai

No. 3.

4.

Uraian Ruangan: a) Gawat darurat Bukti Dokumentasi Foto b) Ruangan tindakan Bukti Dokumentasi Foto c) Pengelolaan Limbah Bukti Dokumentasi Foto Jumlah dan kompetensi tenaga: a) Dokter b) Perawat

5.

6.

7.

Peralatan dan Bahan Habis Pakai: a) Peralatan medis Cek Daftar inventaris barang Obat-obatan:  Obat emergensi Cek LPLPO Kartu Stok Obat Catatan Harian Penggunaan Obat Proses: a) Rekam medis Sampling Rekam Medis Pasien b) Jadwal jaga Cek Dokumen jadwal jaga c) Evaluasi Program Berkala Cek Notulen Lokin

60

SKOR 10

SKOR 5

SKOR 0

Ada, sesuai standar

Ada, tidak sesuai standar

Tidak Ada

Ada, sesuai standar

Ada, tidak sesuai standar

Tidak Ada

Ada, sesuai standar

Ada, tidak sesuai standar

Tidak Ada

>1, mempunyai STR dan SIP serta sertifikat GELS/ATLS >3, mempunyai sertifikat PPGD dan SIP

1, mempunyai STR dan SIP serta sertifikat GELS/ ATLS 2, mempu-nyai sertifikat PPGD, dan SIP

Ada Emergency Kit , lengkap

Ada Emergency Kit , tidak lengkap

Tidak ada

Ada, lengkap

Ada, tidak lengkap

Tidak ada

Ada, Diisi lengkap,

Ada, tidak diisi lengkap

Tidak ada

Ada, lengkap Dilakukan berkala tiap bulan

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

Ada, tidak memiliki sertifikat GELS/ ATLS 1, tidak mempu-nyai sertifikat PPGD, dan SIP

Tidak ada

Dilakukan tidak tiap bulan

Tidak dilakukan

Nilai

D. PELAYANAN PENUNJANG 1. Upaya Pelayanan Kefarmasian, nilai max 70 1)

2)

3)

4)

SOP: a) SOP Pengelolaan Obat Cek Dokumen SOP sesuai DO b) SOP Pelayanan Farmasi Klinik Cek Dokumen SOP sesuai DO Ruangan: a). Kamar obat Cek Bukti fisik berupa dokumen foto b). Gudang Obat Cek Bukti fisik berupa dokumen foto c) Tenaga Pengelola obat Cek Bukti SK Proses: c) Evaluasi Program Berkala Cek Notulen Lokmin Indikator Kinerja:  Ketersediaan Obat Cek LPLPO Cek Kartu Stok Obat Cek Catatan Harian Penggunaan Obat

SKOR 10

Tersedia SOP lengkap Tersedia SOP lengkap

SKOR 5

Tersedia SOP, tidak lengkap Tersedia SOP, tidak lengkap

Ada, sesuai persyaratan di DO

Ada, tidak sesuai persyaratan di DO

Ada, sesuai persyaratan di DO

Ada, tidak sesuai persyaratan di DO Tenaga Teknis Kefarmasian

Apoteker

Dilakukan berkala tiap bulan

SKOR 0

Tidak ada SOP Tidak ada SOP

Tidak ada Tidak ada Lain-lain

Dilakukan tidak tiap bulan

Tidak dilakukan

Ada, tidak sesuai kebutuhan

Ada obat expired

Ada, sesuai dengan jumlah jenis pelayanan/kegiatan

Ada, tidak sesuai dengan jumlah/jenis pelayanan/kegiatan

tidak ada

Ada, sesuai dengan standar

Ada, tidak sesuai dengan standar

Tidak ada ruang khusus

Ada, Cukup sesuai kebutuhan

2. Upaya Laboratorium, nilai max 110 1)

SOP Cek Dokumen SOP

2)

Ruangan : a) Kondisi dan luasnya Bukti fisik berupa dokumen foto

61

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

Nilai

No.

Uraian b) Pengelolaan Limbah Cek Bukti fisik berupa dokumen foto c) Tersedianya air mengalir

3) 4)

SKOR 5

Ada, memenuhi standar

Ada, tidak memenuhi standar

Ada Tersedia tenaga analis Tenaga kesehatan Peralatan Pemeriksaan hematologi,urin, faeces dan kimia klinik a) Jumlah dan kondisi Lengkap,<2 Jenis rusak Cek Daftar inventaris barang b) Alat pelindung diri

5)

SKOR 10

Ketersediaan reagen

Ada, dipakai Ada, sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan

Proses: a) Evaluasi Program Berkala Dilakukan berkala tiap Cek Notulen Lokmin bulan b) Pencatatan dan pelaporan Ada, kontinyu Cek Buku register laboratorium Jenis pemeriksaan laboratorium yang 7) Dilakukan lengkap dilakukan 3. Manajemen Informasi atau Rekam Medik, nilai max 30 Rekam medis 1) Ada, Diisi lengkap, Sampling Rekam Medis Pasien 2) Terdapat standardisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan sistematis Ada - Cek Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas yang digunakan

SKOR 0 Tidak Ada Tidak ada Tidak tersedia tenaga analis kesehatan

Tidak Lengkap dan atau >4 Jenis rusak

Tidak lengkapdan atau >6 Jenis rusak

ada, tidak dipakai

tidak ada

Ada, tidak sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan

Tidak ada

Dilakukan tidak tiap bulan

Tidak dilakukan

Ada, tidak kontinyu

tidak ada

Dilakukan tidak lengkap

Tidak ada

Ada, tidak diisi lengkap

Tidak ada

6.)

62

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

Tidak ada

Nilai

No. 3)

Uraian Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis - Cek SOP kerahasiaan rekam medis

SKOR 10

SKOR 0

Ada

3. Manajemen Keamanan Lingkungan, nilai max 20 1) Lingkungan fisik puskesmas, instalasi listrik, Kondisi fisik lingkungan air, ventilasi, gas dan sistim lain yang Puskesmas dipantau dipersyaratkan diperiksa secara rutin, secara rutin dipelihara, dan diperbaiki bila perlu - SOP pemantauan lingkungan fisik puskesmas, SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain 2) Tersedia Inventarisasi, pengelolaan, Ada, lengkap, dilaksanakan penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya - Cek SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya 4. Manajemen Peralatan, nilai max 50 1) Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat 2) Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang Ada, dilaksanakan perlu disterilkan - Cek SOP sterilisasi Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara Ada SOP dan dilaksanakan 3) rutin - Cek SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan

63

SKOR 5

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

Tidak ada

Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara tidak rutin

Kondisi fisik lingkungan Puskesmas tidak dipantau

Ada, tidak lengkap

Tidak Ada

Ada, tidak dilaksanakan sesuai SOP

Tidak ada

Ada SOP, tidak dilaksanakan

Tidak ada

Nilai

No.

4) 5)

Uraian - Cek Dokumentasi hasil pemelharaan & kalibrasi Terdapat prosedur penggunaan alat - Cek Dokumen prosedur penggunaan alat Terdapat kartu inventaris barang di setiap ruangan

SKOR 10

Ada, dilaksanakan Ada, di semua ruangan

SKOR 5

SKOR 0

Tidak ada Ada, di sebagian ruangan

Tidak ada

TOTAL NILAI III-UKP (NILAI MAX 540)

64

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

Nilai

.......

REKAPITULASI NILAI CEK ULANG(Y) Bab

Total Nilai

Nilai Max

I, ADMEN

...

60

II, UKM

210

330

III, UKP

...

540

TOTAL SKOR:

............

560

NILAI CEK ULANG (Y)

............

(TOTAL SKOR : 3)

65

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

IV.

KINERJA PUSKESMAS A. ADMEN

No. A.1

Indikator

Skor 10

Skor 5

Skor 0

Ada, dipublikasikan

Ada, tidak dipublikasikan

Tidak ada

2

Profil Tahunan Kesehatan wilayah Puskesmas PWS- KIA

Ada, dipublikasikan

Ada, tidak dipublikasikan

Tidak ada

3

PWS Gizi, SKDN

Ada, dipublikasikan

Ada, tidak dipublikasikan

Tidak ada

4

PWS Imunisasi

Ada, dipublikasikan

Ada, tidak dipublikasikan

Tidak ada

5

Monitoring dan evaluasi pencapaian kinerja TERPADU Tenaga pengolah dan analisis data Puskesmas

Ada, dipublikasikan

Ada, tidak dipublikasikan

Tidak ada

Ada, dengan reward system dari Kab/Kota, di SK kan

Ada, tanpa reward system dari Kab/Kota, diSK kan

Tidak ada

Nilai

Penyedia Informasi Kesehatan 1

6

TOTAL NILAI I (MAX 60) = 66

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

...

B. UKM ESENSIAL No. B.1

Indikator

Skor 10

Skor 5

Skor 0

Nilai

>90%

75-90%

<75%

10

>80%

65-80%

<65%

10

>90%

75-90%

<75%

5

>90%

75-90%

<75%

10

>89%

70-89%

<70%

10

>86%

70-86%

<70%

10

≥80%

65-80%

<65%

5

≥80%

65-80%

<65%

0

>80%

75-80%

<75%

≥75%

50-75 %

<50%

Kesehatan Ibu dan Anak dan Keluarga Berencana 1

Cakupan K1

2

Cakupan K4

3 4

Cakupan pertolongan persalinan oleh nakes (Pn) Cakupan pelayanan ibu nifas (KF 3)

5

Cakupan kunjungan neonatal (KN 1)

6

Cakupan pelayanan neonatal (KN lengkap)

7

Cakupan pemberian tablet Fe minimal 90 tablet selama kehamilan Cakupan skrining status imunisasi TT ibu hamil

8 9

10

67

Komplikasi kegawatdaruratan kebidanan yang ditangani (untuk PONED) Cakupan neonatal dengan komplikasi yang ditangani (untuk PONED)

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

10 5

No.

Indikator

Skor 5

Skor 0

Nilai

11

Cakupan Kunjungan Bayi

≥87%

70-87%

<70%

10

12

Cakupan pelayanan anak balita sakit dengan MTBS Skrining kesehatan pada siswa SD yang meliputi keadaan kesehatan umum (higiene perorangan, gangguan kesehatan pd mata, telinga, kulit dll), penilaian status gizi gigi dan mulut (karies), pemeriksaan indera, gangguan mental, pubertas Cakupan peserta Keluarga Berencana aktif

≥87%

80-87%

<80%

0

>80%

70-80%

<70%

10

>70%

65-70%

<65%

10

≥80%

30-79% target

<30% target

5

6 program

3-5 program

<3 program

10

>80%

50-80%

<50%

0

13

14

B.2

Skor 10

Promosi Kesehatan 1

2

3

68

Jumlah keluarga dengan masalah kesehatan yang mendapatkan kunjungan rumah oleh tenaga Puskesmas (minimal D3) Dilakukan pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi (ada dokumen nursing proses) Puskesmas sebagai model institusi kesehatan yang ber PHBS: - Puskesmas bebas asap rokok - Lingkungan bersih - Bebas jentik - Jamban sehat - Persalinan ditolong nakes - Penimbangan balita Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi kesehatan jiwa minimal satu kali dalam setahun

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

No.

Indikator 4 5

6

7

8

9

10

B.3

Jumlah promosi kesehatan jiwa pada kelompok masyarakat dalam 1 tahun Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi kesehatan kesehatan reproduksi minimal 1 kali dalam setahun Jumlah SD dan SMP yang dilakukan Promosi Kesehatan gizi seimbang minimal 1 kali dalam setahun Jumlah SD dan SMP yang dilakukan Promosi Kesehatan PHBS minimal 1 kali dalam setahun Jumlah SD dan SMP yang dilakukan Promosi Kesehatan penyakit berpotensi wabah yang dapat dicegah minimal 1 kali dalam setahun Jumlah SD dan SMP yang dilakukan Promosi penyakit menular HIV AIDS, TB, malaria, DBD, Napza minimal 1 kali dalam setahun Jumlah promosi kesehatan pada kelompok masyarakat peduli kesehatan yang aktif (Jumantik, kader posyandu, SBH, TOGA, TOMA, UKS) dalam 1 tahun

Skor 10

Skor 5

Skor 0

Nilai

>5 kali

3– 5 kali

<3 kali

0

>80%

50–80%

<50%

0

80%

50–80%

<50%

10

>80%

50–80%

<50%

0

>80%

50–80%

<50%

0

>80%

50–80%

<50%

5

>5 kali

3–5 kali

<3 kali

5

Kesehatan Lingkungan

69

1

Sarana air bersih/minum yang memenuhi syarat

>80%

70-80%

<70%

0

2

Sarana sanitasi dasar (jamban sehat)

>80%

70-80%

<70%

5

3

Cakupan rumah sehat

>80%

70-80%

<70%

0

4

Cakupan pengawasan limbah (fasilitas rawat jalan)

>80%

70-80%

<70%

0

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

No. B.4

Indikator

Skor 5

Skor 0

Nilai

≥85%

51-84%

<50%

10

≥80%

51-79%

<50%

5

≥90%

51-89%

<50%

5

<100%

10 10

Gizi Masyarakat 1 2 3 4 5

Presentase Balita 6 – 59 bulan mendapat kapsul Vit A dosis tinggi Presentase bayi 0-6 bulan mendapat ASI eksklusif Cakupan rumah tangga mengkonsumsi garam beriodium Presentase balita gizi buruk mendapat perawatan Presentase balita ditimbang berat badannya D/S Presentase Ibu hamil mendapat 90 tablet tambah darah

100% > 85%

51-84%

<50%

≥ 95%

51-94%

<50%

Cakupan desa/kelurahan Universal Child Imunization (UCI)

≥85%

80-84%

<80%

Imunisasi lengkap pada bayi usia < 1 tahun (BCG 1 kali, DPT-HB 3 kali, Polio 4 kali, Campak 1 kali)

≥85%

75-84%

<75%

Hb 0-7 hari

≥90%

70-89%

<70%

4

Cakupan pemeriksaan balita te4rduga pneumonia

≥80%

75-79%

<75%

5

Jumlah Pasien TB (semua tipe) yang ditemukan dicatat dan dilaporkan ke Puskesmas

6

B.5

Skor 10

5

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 1

2

3

70

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

10 10 10 0 10

>5%

2-5%

0%

No.

Indikator 6 7 8

9 10

11

12 13

Presentase pasien TB yang menyelesaikan pengobatan Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan kegiatan Posbindu PTM Presentase penduduk usia ≥ 15 tahun yang mendapatkan pelayanan pemeriksaan tekanan darah Presentase penduduk usia ≥ 15 tahun yang mendapatkan pelayanan pemeriksaan obesitas Presentase penduduk usia ≥ 15 tahun yang mendapatkan pelayanan pemeriksaan gula darah Presentase jumlah perempuan usia 30-50 tahun yang dideteksi dini kanker serviks dan payudara Presentase kasus hipertensi yang mendapatkan pelayanan pengobatan Presentase kasus Diabetes Mellitus yang mendapatkan pelayanan pengobatan.

Skor 10

Skor 5

Skor 0

Nilai

≥95%

80-94%

<80%

5

≥ 10%

3-9%

<3%

10

≥5%

2-4%

<2%

10

≥10%

3-9%

<3%

5

≥10%

3-9%

<3%

10

≥10%

3-9%

<3%

10

≥10%

3-9%

<3%

10

≥10%

3-9%

<3%

10

TOTAL NILAI II (MAX 470) =

71

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

305

C. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN STANDAR PENGUKURAN No 1.

2. 3.

4.

Indikator Pelaksanaan pelayanan klinis medis diselenggarakan sesuai Permenkes 5/2014 Angka Kontak Komunikasi Jumlah kunjungan rawat jalan non spesialistik yang dirujuk - 80% penyakit non spesialistik tuntas di pelayanan primer Jumlah tenaga medis (Rasio jumlah dokter berbanding dengan waktu pelayanan dan jumlah pasien) a. Dokter

Nilai SKOR 10

SKOR 5

SKOR 0

Ada SOP mengacu pada PMK 5/2014 ≥ 150 per mil

Ada SOP tetapi tidak mengacu pada PMK 5/2014

Tidak ada SOP

b. Dokter gigi 5.

<5%

5 – 10%

>10%

1 : 5.000

1 : > 5000 – 6.000

1 : > 6.000

ada

Tidak ada

Ya

Tidak

Program Rujuk Balik a. Melaksanakan atau tidak b. Jumlah peserta

6

<100 per mil

>70%

<70% - >50%

<50%

Program Pengelolaan Penyakit Kronis a. Memiliki Klub Prolanis b. Rasio peserta BPJS prolanis rutin berkunjung ke klinik

72

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

Ada

Tidak

>50%

<50%

STANDAR PENGUKURAN No 7 8 9 10

Nilai

Indikator SKOR 10

SKOR 5

SKOR 0

24 jam

12 – 18 jam

<12 jam

<5 %

5 – 5,5%

>5,5%

>80% Ya

50% - 79%

< 50% Tidak

Jam pelayanan klinik Angka perpindahan peserta BPJS ke Faskes lain per tahun Persentase kepuasan pasien Pemanfaatan Pcare

TOTAL NILAI III (MAX 70) = TOTAL NILAI KINERJA PUSKESMAS=

73

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

... ...

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN, UPAYA INOVASI DAN PENGHARGAAN

V.

STANDAR PENGUKURAN

UKM PENGEMBANGAN

JENIS UKM PENGEMBANGAN

JENIS KEGIATAN

1.

Pelayanan Kesehatan Jiwa

1. Deteksi Dini Gangguan Mental, Emosional dan Perilaku 2. Konseling gangguan penggunaan NAPZA 3. Program wajib lapor pecandu narkotika 4. ...... 5. dst

2.

Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat

1. .... 2. ... 3. ...

3.

Pengobatan Tradisional, Komplementer dan Alternatif

1. ... 2. ... 3. ...

4.

UKS

1. ... 2. ... 3. ...

74

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

SKOR 10 Melaksanakan, ada SOP, ada hasil laporan dan dokumentasi

SKOR 5 Melaksanakan, tidak ada SOP, ada hasil laporan dan dokumentasi

SKOR 0 Tidak melaksanakan

UKM PENGEMBANGAN

JENIS UKM PENGEMBANGAN 5.

Kesehatan Indera

6.

Kesehatan Lansia

7.

Kesehatan Kerja dan Olahraga

8.

Dll.

9.

...

75

JENIS KEGIATAN

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

SKOR 10 Melaksanakan, ada SOP, ada hasil laporan dan dokumentasi

STANDAR PENGUKURAN SKOR 5 Melaksanakan, SKOR 0 tidak ada SOP, Tidak Melaksanakan ada hasil laporan dan dokumentasi

UPAYA INOVASI Upaya inovasi merupakan upaya yang dilaksanakan Puskesmas yang sifatnya penemuan baru atas inisiatif mandiri Puskesmas dan di luar upaya yang sifatnya rutin maupun mandatori, dilaksanakan berdasarkan analisis kebutuhan

JENIS INOVASI 1.

2.

3.

4.

5.

76

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

STANDAR PENGUKURAN SKOR 10 Inovasi berdasarkan analisis kebutuhan, ada SOP, ada hasil laporan dan dokumentasi

SKOR 5 Inovasi tidak atas analisis kebutuhan, tidak ada SOP, ada hasil laporan dan dokumentasi

SKOR 0 Tidak ada inovasi

PENGHARGAAN

STANDAR PENGUKURAN SKOR 10: Penghargaan Internasional/Nasional

Jenis Penghargaan

SKOR 5: Penghargaan Tingkat Provinsi

SKOR 0: Tidak ada penghargaan

1.

2.

3.

JUMLAH =

...

...

TOTAL NILAI UKM PENGEMBANGAN, UPAYA INOVASI DAN PENGHARGAAN(Z)=

77

Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

... ...