Pengumuman Seleksi Cpns Kab. Alor Tahun 2018 - Copy (2) - Copy.docx

F

Lampiran I : Pengumuman Bupati Alor Nomor Tanggal

: BKPSDM.810/595/IX/2018 : 26 September 2018

FORMAT SURAT LAMARAN CPNS Kepada Yth. Bupati Alor di Kalabahi Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin NIK Pendidikan Jenis Formasi Jabatan yang dilamar Unit Kerja Penempatan yang dilamar Agama Alamat Domisili Saat lni Alamat Sesuai KTP

: Laki-laki I Perempuan

: Umum /Disabilitas/Eks TH-K2 (Ditulis Sesuai Formas,1 : Bidan Terampil (Contoh Penullsan) : PoskesdesKarangle/Puskesmas Maritang (Cantoh Penulisan)

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Alor Tahun Anggaran 2018. Sebagai bahan pertimbangan, berikut disampaikan hal- hal sebagai berikut : 1. Surat lamaran bermaterai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Bupati Alor di Kalabahi dan · ditanda tangani dengan pena bertinta hitam. 2. Kartu Tanda Penduduk (KTP). 3. ljazah dan Transkrip Nilai 4. Bukti Status mahasiswa dari Forlap Kementerian Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi (Forlap Ristekdikti) 5. Surat Pernyataan Data Diri Pelamar yang telah ditandatangani di atas materai Rp.6.000. 6. Pas foto terbaru berlatar belakang merah berukuran 4X6 sebanyak 4 Lembar; 7. Surat Keterangan Dokter tentang Tingkat disabilitas (diberlakukan Bagi Pelamar dari

Formasi PenyandangDisabilitas) Demikian surat lamaran lni dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen sampaikan/berikan adalah benar.

yang saya

Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS di lingkungan Pemerintah Kabupaten Alor Tahun Anggaran 2018. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih. •••••••••••••••••••••••

~

~

12

I

2018 Hormat saya,

(Nama Lengkap)

lampiran II : Pengumuman Bupati Ator Nomor : BKPSDM.810/595/IX/2018 Tanggal : 26 September 2018 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, Nama Tempat,TanggalLahir : Laki-laki/Perempuan Jenis Kelamin NIK Pendidikan Jenis : Umum/Disabilitas/EksTH-K2 Formasi Jabatanyang dilamar Agama Alamat DomisiliSaat lni Alamat Sesuai KTP Denganini menyatakandengan sesungguhnya,bahwasaya : 1. Berkelakuan baik dan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena rnelakukantindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan horrnat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS, anggota TNI/POLRI, pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawaiswasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, Calon/Prajurit TNI, Calon Anggota POLRI, dan, Calon/SiswaSekolah lkatan Dinas Pemerintah; 4. Tidak menjadi anggota atau penguruspartai politik atau terlibat politik praktis; 5. Memiliki dan memenuhi ketentuan kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan formasi jabatan; 6. Bersedia ditempatkan di seturah wilayah PemerintahDaerahKabupatenAlor, dan tldak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 20 (sepuluh)tahun sejakTMT PegawaiNegeriSipil (PNS); 7. Bersedia menerima sanksi tidak dapat mendaftar Seleksi CPNS pada tahun berikutnya, apabila dikemudian hari setelah dinyatakan diterima dan/atau diangkat menjadi Calon PegawaiNegeri Sipil (CPNS) karena sesuatu serta lain hal mengajukan pengunduran diri sebelum diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS). Demikian surat pernyataan m1 dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS di Lingkungan Pemerintah DaerahKabupatenAlor Tahun Anggaran 2018. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih. (kota), (tanggal) September 2018

Yangmembuat pernyataan, Materai 6000

....

,....._

15

(Noma Lengkap)