Pengkajin Gerontik.docx

B. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian Adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam

pengumpulan

data

dari

berbagai

sumber

data

untuk

mengevaluasi

dan

mengindentifikasi status kesehatan klien (Padila,2013). Asuhan keperawatan ini menguraikan pengkajian pada lansia yaitu dengan defisit perawatan diri. a. Indentitas/data biografi Nama, tempat dan tanggal lahir, pendidikan akhir, agama, status perkawinan, penampilan umum, ciri-ciri tubuh, alamat, orang terdekat yang dapat di hubungi dan hubungan dengan klien. b. Riwayat pekerjaan Pekerjaan saat ini, pekerjaan sebelumnya, sumber penghasilan sekarang yang di dapatkan untuk kebutuhannya sehari-hari. c. Riwayat lingkungan hidup Tempat tinggal klien, kondisi rumah klien, bagaimana peralatan makan klien, pertekuran udara dan cahaya matahari yang baik untuk klien, tingkat kenyamanan yang cukup terjamin, dan memastikan klien selalu menggunakan alat bantu ketika berjalan. d. Riwayat rekreasi Bagaimana kegiatan rekreasi klien setiap hari dengan keluarga dan lingkungan sekitarnya. e. Sistem pendukung

Apakah sekitar tempat tinggal klien terdapat puskesmas, dengan tenaga keperawatan yang ada setiap bulan datang ke posyandu untuk memperhatikan kesehatan pada lansia. f. Deskripsi kekhususan/spiritual Bagaimana ibadah yang dilakukan klien, apakah klien melakukan ibadahnya dengan baik dan tanpa ada kesulitan apapun. g. Status kesehatan Apakah klien merasa sehat-sehat saja, atau klien memiliki keluhan tentang kesehatannya. h. ADL (activiti daily livung) Berdasarkan indeks KATZS, pemenuhan ADL klien diskor dengan berdasarkan pengamatan mahasiswa, dan kontinen. Apakah klien mampu memenuhi kebutuhan makan, berpindah, ke kamar kecil dan berpakaian secara mandiri. i. Tujuan sistem 1) Keadaan umum: 2) Tingkat kesadaran: 3) Skala koma: 4) Tanda-tanda vital: 5) Sistem kardiovaskuler: 6) Inpeksi keadaan umum: 7) Palpasi: 8) Perkusi: 9) Auskultasi:

j. Sistem pernafasan 1) Infeksi dada: 2) Palpasi: 3) Perkusi: 4) Auskultasi: k. Sistem integumen Infeksi: bagaiman tekstur kulit, apakah ada dekubitus, bekas luka dan turgor kulit. l. Sistem perkemihan Bagaimana kemampuan klien buang air kecil di kamar mandi, frekuensi urine setiap hari. m. Sistem muskuletal Bagaimana ROM klien baik atau penuh, apakah klien seimbang dalam berjalan, kemampuan menggengam dan ekstermitas otot lainnya. n. Sistem endokrin Apakah klien menderita penyakit diabetes militus, dan palpasi ada tidaknya pembesaran kelenjar.

o. Sistem imun Apakah klien pernah di suntik imunisasi, dan bagaimana riwayat penyakit berkaitan dengan imunisasi. p. Sistem gastrointestinal

Bagaimana makanan yang di konsumsi klien, apakah klien mampu menghabiskan satu porsi makanan yang tersedia tanpa keluhan mual dan apakah klien mempunyai keluhan saat mengunyah dan menelan. q. Sistem reproduksi Apakah klien mempunyai anak dari perkawinannya dan bagaimana riwayat berhenti menstruasinya. r. Sistem persyarafan Bagaimana keadaan mental klien, bagaimana respon klien saat berbicara, dan apakah klien berbicara dengan normal dan jelas. s. Status kognitif/afektif/sosial: 1) Short potable mental status questionaire ( SPMSQ ) 2) Mini mental state exam ( MMSE ) 3) Inventaris depresi beck 4) Apgar keluarga dengan lansia. 2. Diagnosa keperawatan Adalah pernyataan yang menguraikan

respon aktual atau resiko dan potensial klien

terhadap masalah kesehatan yang perawat mempunyai izin dan berkompeten untuk mengatasinya (Padila,2013). a. Defisit perawatan diri mandi Batasan karakteristik Objektif Ketidakmampuan untuk [ melakukan tugas-tugas berikut]: Mengakses kamar mandi

Mengeringkan badan Mengambil perlengkapan mandi Mendapatkan sumber air Mengatur [ suhu atau aliran ] air mandi Membersihkan tubuh [ atau anggota tubuh ] Faktor yang berhubungan Penurunan motivasi Kendala lingkungan Ketidakmampuan untuk merasakan bagian tubuh Ketidakmampuan untuk merasakan hubungan spasial Gangguan muskuloskeletal Kerusakan neuromuskular Nyeri Gangguan persepsi atau kognitif Ansietas hebat Kelemahan [ dan keletihan ] Faktor lain yang berhubungan (non-NANDA International) Depresi Ketunadayaan perkembangan Intoleran aktivitas Pembatasan karena pengobatan Gangguan psikologis. b. Defisit perawatan diri berpakaian

Batasan karakteristik Objektif Hambatan kemampuan untuk: Mengancingkan pakaian Mengambil pakaian Mengenakan atau melepas bagian-bagian pakaian yang penting Mengenakan atau melepaskan sepatu atau kaos kaki Ketidakmampuan untuk: Memilih pakaian Mempertahankan penampilan pada tingkat yang memuaskan Mengambil pakaian Mengenakan pakaian pada tubuh bagian bawah Mengenakan pakaian pada tubuh bagian atas Mengenakan sepatu atau kaos kaki Melepaskan sepatu atau kaos kaki Melepaskan pakaian Menggunakan alat bantu Menggunakan ritsleting Faktor yang berhubungan Penurunan motivasi Ketidaknyamanan Hambatan lingkungan Keletihan

Gangguan muskuloskeletal Gangguan neuromuskular Nyeri Gangguan kognitif dan persepsi Ansietas berat Kelemahan [atau kelelahan] Faktor lain yang berhubungan (non-NANDA International) Depresi Ketunadayaan perkembangan Intoleran aktivitas Gangguan psikologis. c. Defisit perawatan diri makan Batasan karakteristik Objektif Ketidakmampuan untuk: Menyuap makanan dari piring ke mulut Menguyah makanan Menyelesaikan makan Meletakkan makanan ke piring Memegang alat makan Mengingesti makanan dengan cara yang dapat diterma oleh masyarakat Mengingesti makanan secara aman Mengingesti makanan yang cukup

Manipulasi makanan di mulut Membuka wadah makanan Mengambil cangkir atau gelas Menyiapkan makanan untuk diingesti Menelan makanan Menggunakan alat bantu Faktor yang berhubungan Penurunan motivasi Ketidaknyamanan Kendala lingkungan Keletihan Gangguan muskuloskeletal Gangguan neuromuskular Nyeri Gangguan kognitif atau persepsi Ansietas berat Kelemahan Faktor lain yang berhubungan (non-NANDA International) Depresi Ketunadayaan perkembangan Intolerasi aktivitas Gangguan psikologis. d. Defisit perawatan diri eliminasi

Batasan-batasan karakteristik Objektif Ketidakmampuan melakukan higiene rliminasi yang tepat Ketidakmampuan menyiram kloset atau kursi buang air Ketidakmapuan mencapai kloset atau kursi buang air Ketidakmampuan memanipulasi pakaian untuk eliminasi Ketidakmampuan untuk duduk atau bangun dari kloset atau kursi buang air Faktor yang berhubungan Penurunan motivasi Hambatan lingkungan Keletihan Hambatan mobilitas Hambatan kemampuan berpindah Gangguan muskuloskeletal Gangguan neuromuskular Nyeri Gangguan kognitif atau persepsi Ansietas berat Kelemahan Faktor lain yang berhubungan (non-NANDA International) Depresi Ketunadayaan perkembangan Intoleransi terhadap aktivitas

Pembatasan akibat kondisi medis Gangguan psikologis.

3. Intervensi keperawatan Merupakan

perencanaan

keperawatan

yang

dibutuhkan

untuk

mencegah,

menurunkan/mengurangi masalah-masalah klien ( Padila,2013). a. Defisit perawatan diri mandi Hasil NOC Perawatan diri mandi: kemampuan untuk membersihkan tubuh sendiri secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu Perawatan diri higiene: kemampuan untuk mempertahankan kebersihan pribadi dan penampilan yang rapi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu. Tujuan/ kriteria evaluasi 1) Menunjukkan perawatan diri mandi, yang dibuktikan oleh indikator berikut: Mengambil perlengkapan mandi Mandi di bak (sink, shower) Membersihkan area perineal Contoh lain a) Menerima bantuan atau perawatan total dari pemberi asuhan, jika diperlukan b) Mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan higiene oral c) Mempertahankan mobilitas yang diperlukan untuk ke kamar mandi dan menyediakan perlengkapan mandi d) Mampu menghidupkan dan mengatur pancaran dan suhu air

e) Membersihkan dan mengeringkan tubuh f)

Melakukan perawatan mulut

g) Menggunakan deodoran