Peminjaman Brangkar.docx

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SERANG

UPT. PUSKESMAS GUNUNGSARI Jl.Raya Gunungsari Km.16 Kecamatan Gunungsari Serang E-mail : [email protected]

SURAT KETERANGAN PEMINJAMAN BLANKAR

Yang Bertanda tangan dibawah ini kepala Tata Usaha Puskesmas Gunungsari ( pihak yang meminjamkan ) : Nama Nip Jabatan

: Tomrik Adi Susanto SKM :196911121991031007 : Kasubag TU

Pihak Rumah Sakit………………….( Pihak yang meminjam ) N a ma NIP Jabatan

: : :

Pihak Puskesmas Gunung sari Telah meminjamkan Blankar kepada Pihak RS…………….. sehubungan tak kebisan blankar di RS………………….Dan akan dikembalikan kepada pihak peminjam dari pihak yang meminjam setalah tidak dipakai oleh pasien yang dirujuk atas nama……………………..umur………………………diagnose banding……………………..alamat…………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. Demikian suarat keterangan ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak. Serang, 19 September 2017 Pihak peminjam

……………………..

Pihak Yang Meminjamkan

TOMRIK ADI SUSANTO SKM NIP ;196911121991031007