Pemberian Informasi.docx

b

Kata Pengantar Rekam medik kedokteran gigi merupakan dokumen terpenƟ ng dalam bidang pelayanan medis kedokteran gigi, karena di dalamnya tercatat data rinci mengenani keadaan pasien dan semua Ɵ ndakan yang dilakukan tenaga medok kedokteran gigi untuk pasiennya Rekam medik merupakan sarana komunikasi yang penƟ ng antar para tenaga medis dalam menangani pasien yang sama sehingga perlu diatur oleh peraturan perundangan bahwa seƟ ap dokter gigi wajib membuat rekam medik kedokteran gigi. Untuk membuat kekuatan hukum pada rekam medik kedokteran gigi yang dibuat, dan memudahkan komunikasi antar tenaga medis kedokteran gigi di Indonesia, maka disusunlah Standar Rekam Medik Kedokteran Ggigi Indonesia pada tahun 2004, yang kemudian disempurnakan dengan Buku Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteran Gigi tahun 2014 ini, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan gigi dan mulut. Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, setelah melalui diskusi – diskusi yang mendalam antar pada stakeholder kedokteran gigi di Indonesia, buku ini dapat diselesaikan dengan melakukan sejumlah penyempurnaan sesuai referensi nasional dan internasional. Semoga buku ini dapat bermanfaat bagi seluruh masyarakat kedokteran gigi di Indonesia.

Oktober 2014 Direktur Bina Upaya Kesehatan Dasar

drg. KarƟ ni Rustandi, M.Kes

Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteran Gigi

i

ii

Sambutan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat rahmatNya, Panduan Rekam Medik Kedokteran Gigi dapat tersusun dengan baik. Panduan ini merupakan salah satu NSPK yang diperlukan dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi untuk menjadi acuan bagi dokter gigi. Rekam medik merupakan sarana komunikasi penƟ ng antar tenaga medis dalam menangani pasien agar pasien dapat memperoleh pelayanan yang opƟ mal dan komprehensif. Panduan rekam medik kedokteran gigi merupakan penyempurnaan suatu rekam medik kedokteran gigi Indonesia yang diterbitkan tahun 2004 yang diharapkan akan mendukung pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada Era JKN. Saya mengucapkan terima kasih pada semua pihak yang telah berkontribusi dalam penyusunan buku ini. Semoga buku ini dapat bermanfaat bagi peningkatan kesehatan gigi dan mulut masyarakat Indonesia.

Oktober 2014

Direktur Jenderal Bina Upaya

Kesehatan Prof. Dr. dr Akmal Taher,

Sp.U(K)

Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteran Gigi

iii

iv

Pendahuluan Rekam medik kedokteran gigi adalah suatu dokumentasi yang sistemaƟ s mengenai riwayat perawatan kesehatan gigi seorang pasien oleh saranan pelayanan kesehatan. Dokumentasi ini dapat berupa catatan tertulis atau dalam bentuk elektronik, namun harus berisi informasi yang lengkap dan akurat tentang idenƟ tas pasien, diagnosa, perjalanan penyakit, kode penyakit ICD 10, proses pengobatan dan Ɵ ndakan medis serta dokumentasi hasil pemeriksaan. Membuat rekam medik merupakan kewajiban seorang dokter gigi yang melakukan pelayanan kesehatan gigi pada pasien. Hal ini tercantum dalam Undang – undang nomor 29 tahun 2004 tentang PrakƟ k Kedokteran pasal 46(1) yang berbunyi : “SeƟ ap dokter dan dokter gigi dalam menjalankan prakƟ k kedokteran wajib membuat rekam medis.” Pelanggaran terhadap pasal 46(1) ini diancam hukuman sesuai pasal 79(b) yang berbunyi : “dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah), seƟ ap dokter gigi yang : 1. Dst 2. Dengan sengaja O dak membuat rekam medis sebagaimana dimaksud pasal 46(1); atau 3. Dst

Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteran Gigi

1

PenƟ ngnya catatan/rekam medik kedokteran gigi, perlu disosialisasikan kepada seluruh masyarakat Indonesia, agar seƟ ap individu mempunyai rekam medik kedokteran gigi yang baik dan seragam. Memenuhi Permenkes 269 tahun 2008 tentang Rekam Medik, Odontogram masuk dalam standar rekam medik kedokteran gigi. maka telah dilakukan pertemuan penyusunan penyusunan norma, standar, prosedur dan kriteria (NSPK) Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut pada tanggal 28 - 30 Agustus 2014, yang dihadiri oleh PB PDGI, Majelis Kolegium Kedokteran Gigi, Kolegium – kolegium di Kedokteran Gigi, AFDOKGI serta para pakar di bidang kedokteran gigi. Dalam pertemuan tersebut menyepakaƟ penggunaan rekam medik kedokteran gigi. Kementerian Kesehatan akan memasukkan Odontogram ke dalam aplikasi SIKDA generik. Rekam medik kedokteran gigi terbagi dalam 4 bagian utama : 1. IdenO tas pasien 2. Odontogram 3. Tabel perawatan 4. Lampiran pelengkap/penunjang : Foto x-ray, hasil laboratorium, inform consent dsb

2

Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteran Gigi

KARTU REKAM MEDIK KEDOKTERAN GIGI

Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteran Gigi

3

Lembar Identitas Pasien

IdenƟ tas Pasien : Terdiri atas 2 bagian : 1. IdenO tas diri pasien 2. Penyakit pada pasien yang perlu diperhaO kan

4

Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteran Gigi

Lampiran 1 REKAM MEDIK KEDOKTERAN GIGI Nama Dokter : Alamat Praktek : Telepon : No. File : ....................... DATA PASIEN 1. Nama : 2. Tempat/Tgl Lahir : 3. No. Induk Kependudukan : 4. Jenis Kelamin : Laki - laki / Perempuan 5. Suku / Ras : 6. Pekerjaan : 7. Alamat Rumah : 8. Telepon Rumah : 9. Pekerjaan : 10. Alamat Kantor : 11. Telepon Seluler : DATA MEDIK YANG PERLU DIPERHATIKAN 1. Golongan Darah : 2. Tekanan Darah : ....... / ..... Hypertensi / Hypotensi / Normal 3. Penyakit Jantung : Tidak Ada / Ada 4. Diabetes : Tidak Ada / Ada 5. Haemopilia : Tidak Ada / Ada 6. HepaO O s : Tidak Ada / Ada 7. Gastring : Tidak Ada / Ada 8. Penyakit lainnya : Tidak Ada / Ada 9. Alergi terhadap obat-obatan : Tidak Ada / Ada ....................................................................................................................... 10. Alergi terhadap makanan : Tidak Ada /

Ada ....................................................................................................................... Tangga Pencatatan Data : .......................... Tanda Tangan : .......................... Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteran Gigi

5

ODONTOGRAM adalah suatu gambar peta mengenai keadaan gigi di dalam mulut yang merupakan bagian yang tak terpisahkan dari Rekam Medik Kedokteran Gigi.

6

Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteran Gigi

Tujuan Umum : Untuk mengetahui keadaan gigi geligi sesorang

Tujuan Khusus : 1. Memberikan gambaran umum keadaan gigi dan mulut pasien. 2. Merupakan dokumen legal yang dapat melindungi dokter gigi maupun pasien. 3. Sebagai resume keadaan gigi dan mulut pasien baik untuk kepenƟ ngan pasien maupun rujukan. 4. Sebagai dasar perencanaan perawatan/kebutuhan alat/ bahan kedokteran gigi melalui perhitungan DMF/T 5. Sebagai bahan peneliO an. 6. Sebagai sarana idenO Þ kasi.

Dalam lembar Odontogram, selain dicantumkan gambar Odontogram, juga dicatatkan informasi – informasi penƟ ng mengenai keadaan gigi dan mulut pasien. Yang dicatatkan pada lembar Odontogram adalah hanya informasi yang Ɵ dak mudah berubah.

Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteran Gigi

7

Contoh Formulir Rekam Medik di Kedokteran Gigi

8

Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteran Gigi

Occlusi : Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite Torus Palatinus : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple Torus Mandibularis : Tidak ada / sisi kiri / sisi kanan / kedua sisi Palatum : Dalam / Sedang / Rendah Diastema : Tidak Ada/ Ada: (dijelaskan dimana dan berapa lebarnya) ....................... Gigi Anomali : Tidak Ada / Ada: (dijelaskan gigi yang mana, dan bentuknya) .................. Lain-lain : (hal-hal yang tidak tercakup diatas) ............................................................. D : ...... M : ....... F : ...... Jumlah photo yang diambil…………………. (digital/intraoral)* Jumlah rontgen photo yang diambil ………..(Dental/PA/OPG/Ceph)*

Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteran Gigi

9

Pengisian Odontogram • Pemeriksaan terhadap seluruh keadaan gigi dan mulut pasien dilakukan dan dicatat pada kunjungan pertama atau kesempatan pertama sehingga memberikan gambaran keadaan secara keseluruhan • Selama perawatan belum mencapai restorasi tetap, O dak perlu dilakukan perbaikan odontogram. • Setelah perawatan mencapai restorasi tetap, dapat dilakukan koreksi pada gambar odontogram yang ada, dan diberikan paraf dan tanggal perubahan. • Jika koreksi dinilai sudah terlalu banyak, dapat dibuat odontogram baru. Odontogram lama tetap dilampirkan sebanyak 2 odontogram yang lama. • Jika kunjungan pasien terakhir kali sudah lebih dari satu tahun, dibuatkan odontogram baru.

10

Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteran Gigi

Tabel perawatan diisi gigi yang dilakukan perawatan pada tanggal dirawat. Terdiri dari : • Tanggal • Gigi yang dirawat • Keluhan / diagnosa • Kode ICD 10 • Perawatan • Paraf dokter gigi • Keterangan

Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteran Gigi

11

12

DAFTAR SINGKATAN DAN SIMBOL – SIMBOL PADA ODONTOGRAM KETENTUAN UMUM

I. 1. (

Penulisan menggunakan FDI FederaƟ on Dentaire InternaƟ onale) Numbering System.

2. Permukaan/Lokasi /posisi caries atau tambalan wajib di isi : MODVL M = Mesial, O = Occusal, D = Distal, V = VesƟ bular, L = Lingual 3. hitam-puƟ h.

Restorasi gigi, digunakan warna

4. Restorasi yang mempunyai warna sama dengan gigi, digunakan tanda arsir, dan dijelaskan pada tabel. 5. Restorasi amalgam, digunakan penuh. 6.

logam atau warna hitam

Inlay digambarkan sama dengan tambalan, namun dirinci pada tabel

Catatan: Jika akan digunakan warna, maka: - untuk logam berwarna emas : warna merah - untuk Amalgam/logam biasa : warna hitam - untuk restorasi ber warna sama dengan gigi: warna hijau - untuk Fissure sealant (restorasi pencegahan) = merah muda

Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteran Gigi

13

II. KETENTUAN KHUSUS 1. Singkatan permukaan/Lokasi/posisi caries atau tambalan ditulis dengan huruf kapital/besar , di depan singkatan yang lain. Misal : O car (Occlusal caries); MO amf (Mesial Occlusal amalgam Þ lling); 2. Singkatan kondisi lain (keadaan gigi, bahan restorasi, restorasi, dan protesa) ditulis dengan huruf kecil; 3. Bila satu gigi memiliki dua atau lebih keterangan akan kondisi giginya, maka Ɵ ap singkatan dari kondisi gigi tersebut di beri tanda (-). Misal : gigi 16 : O cof-rct; gigi 46: mis-pon-pob 4. Keterangan tambahan tentang kondisi gigi yang O dak terdapat pada daŌ ar singkatan, bisa ditambah tanda (“………”). Misal : gigi 12: cfr “ ½ insisal” (crown fracture “ ½ insisal”)

14

Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteran Gigi

Daftar Singkatan

Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteran Gigi

15

Jembatan Logam Jembatan Porcelain

Gigi Penyangga

Simbol-simbol Odontogram = Tambalan Amalgam = amf = Tambalan Composite (di arsir) ( cof) = di arsir = pit dan Þ ssure sealant = ( Þ s) = gigi non-vital (nvt)

=

Perawatan Saluran Akar (rct)

= gigi O dak ada, O dak diketahui ada atau O dak ada. ( non) = Un-Erupted ( une)

= ParO al Erupt (pre)

= Normal/ baik ( sou)

= Anomali ( ano) Pegshaped, micro, fusi, etc Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteran Gigi

17

=

Caries = Tambalan sementara (car) (garis batas caries dibuat sesuai posisi caries, dan di posisi caries ditulis di tabel, misal O-car)

= fracture ( cfr) = Tambalan Amalgam pada gigi non vital = Root Canal Filling ( ..... amf - rct) = Tambalan Composite pada gigi non-vital = Root Canal Filling ( ..... cof - rct) = Full metal crown pada gigi vital ( fmc)

= Full metal crown pada gigi non-vital ( fmc-rct)

= Porcelain crown pada gigi vital ( poc)

= Porcelain crown pada gigi non vital ( poc-rct)

= Sisa Akar ( rrx)

18

Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteran Gigi

=

Gigi hilang (mis)

= Implant + Porcelain crown ( ipx - poc)

= Full metal bridge 3 units. ( meb) (masing-masing gigi dijelaskan, PonƟ c =PON)

= Porcelain bridge 4 units ( pob)

= full metal canO lever bridge (meb)

= ParO al Denture/ Full Denture (frm =Frame; acr = Acrylic)

= Migrasi/ Version/Rotasi dibuat panah sesuai arah

Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteran Gigi

19

Contoh Pengisian Odontogram Dewasa FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM (DEWASA) JOKO SUSILO 3173021202670003 BANTUL 12 Februari 1967

M car sou ano cfr ‘1/3 insisal sou sou O cof mis mis O amf poc-rct mis rrx non non

sou

une O car - nvt O cof - rct pob

une Ofis poc sou

miss-pon-pob pob sou souBite / Cross Bite / Steep Bite Occlusi : Normal

miss-prd-acr miss-prd-acr sou sou

Torus Palatinus : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple Torus Mandibularis : Tidak ada / sisi kiri / sisi kanan / kedua sisi Palatum : Dalam / Sedang / Rendah Diastema : Tidak Ada/ Ada: (dijelaskan dimana dan berapa lebarnya) ........................................... 21 peg shape

Gigi Anomali : Tidak Ada / Ada: (dijelaskan gigi yang mana, dan bentuknya) ...................................... Lain-lain : (hal-hal yang tidak tercakup diatas) ........................................................................... D : ...... M : ....... F : ...... Jumlah photo yang diambil…………………. (digital/intraoral)* Jumlah rontgen photo yang diambil ………..(Dental/PA/OPG/Ceph)*

INDRA

20

29

08

2014

Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteran Gigi

Indra

Contoh Pengisian Odontogram Anak

FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM (ANAK) FIRMAN Jakarta, 10 Nopember 2003

sou sou sou sou 15 : une ; 55 : sou sou pre une

sou sou 63 : V cof ; 23 : sou sou 25 : une ; 65 : sou sou pre une

une pre O amf 45 : une ; 85 : sou sou sou sou sou

une pre O cof pre sou 33 : sou ; 73 : sou sou sou

Occlusi : Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite Torus Palatinus : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple Torus Mandibularis : Tidak ada / sisi kiri / sisi kanan / kedua sisi Palatum : Dalam / Sedang / Rendah Diastema : Tidak Ada/ Ada: (dijelaskan dimana dan berapa lebarnya) ........................................... Gigi Anomali : Tidak Ada / Ada: (dijelaskan gigi yang mana, dan bentuknya) ...................................... Lain-lain : (hal-hal yang tidak tercakup diatas) ........................................................................... D : ...... M : ....... F : ...... Jumlah photo yang diambil…………………. (digital/intraoral)* Jumlah rontgen photo yang diambil ………..(Dental/PA/OPG/Ceph)*

Jefriyanti

12

11

2014

yanti

Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteran Gigi

21

Lampiran Pelengkap Merupakan bagian akhir dari rekam medik kedokteran gigi. Pada lampiran pelengkap disimpan berbagai hal yang melengkapi perawatan yang dilakukan, misalnya : x-ray pasien, hasil laboratorium termasuk juga Persetujuan Tindakan Kedokteran ( Informed Consent) dan Penolakan Tindakan Kedokteran ( Informed Refusal). Persetujuan Ɵ ndakan kedokteran terdiri atas 2 bagian : a. Bagian dokumentasi pemberian informasi b.Bagian persetujuan O ndakan kedokteran Penolakan Ɵ ndakan kedokteran juga terdiri dari 2 bagian : a. Bagian dokumentasi pemberian informasi b.Bagian penolakan O ndakan kedokteran Bagian dokumentasi pemberian informasi dan bagian persetujuan atau penolakan Ɵ ndakan kedokteran harus berada pada satu lembar yang utuh, untuk memasƟ kan bahwa pasien atau wali/ keluarga pasien mengetahui dengan benar informasi yang disetejui atau ditolaknya

22

Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteran Gigi

Contoh Format Dokumentasi Pemberian Informasi

Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteran Gigi

23

Contoh Format Persetujuan Tindakan Kedokteran

24

Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteran Gigi

Contoh Format Penolakan Tindakan Kedokteran

penolakan

Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteran Gigi

25

Prosedur Pengisian Rekam Medik Kadang diperlukan pemutakhiran terhadap data pasien, data penyakit yang perlu mendapat perhaƟ an maupun Odontogramnya. Pemutakhiran ini Ɵ dak perlu dilakukan pada seƟ ap kunjungan, namun dilakukan dengan alur diagram sebagai berikut :

Bagaimana Prosedur Pengisian Rekam Medik:

26

Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteran Gigi

Penjelasan Diagram : 1. Saat pasien datang, jika ada keluhan akut, segera atasi dahulu keluhan pasien. 2. Jika kunjungan pasien tersebut adalah kunjungan pertama, segera setelah kondisi akut teratasi, pasien diminta mengisi data, dan dibuatkan odontogram. 3. Jika kunjungan tsb bukan kunjungan pertama, namun sudah lebih dari satu tahun sejak kunjungan terakhir, maka pasien memeriksa kembali datanya dan dibuatkan odontogram baru. 4. Jika kunjungan terakhir belum satu tahun, maka perawatan dilakukan hingga restorasi tetap, dan setelah restorasi tetap, odontogram dikoreksi (update) dan diberi paraf. Jika koreksi sudah penuh atau mengganggu odontogram, maka dibuatkan odontogram baru. 5.

Kunjungan selesai.

Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteran Gigi

27

Penutup Data rekam medik secara nasional diperlukan agar seƟ ap dokter gigi dan perawat gigi atau orang yang membutuhkan dapat membaca dengan baik dan benar. Sehingga mengurangi keragu – raguan para dokter gigi untuk membaca data rekam medik yang dibuat oleh dokter gigi/perawat gigi lainnya. Perlu kerjasama Kementerian Kesehatan RI, Fakultas Kedokteran Gigi dan Perhimpunan Profesi Gigi agar ada keseragaman rekam medik gigi mulai dari produsen dokter gigi yaitu Fakultas Kedokteran Gigi sampai konsumen yaitu jajaran kesehatan.

28

Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteran Gigi

Daftar Pustaka • Slamet P, Peter S, Yosephine L, Agus M, Pedoman Penatalaksanaan IdenƟ Þ kasi Korban MaƟ pada bencana Massal, Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia dan Kepolisian Negara Republik Indonesia; 2004. H. 1-23 • Buku Standar Nasional Rekam Medik Kedokteran Gigi, Departemen Kesehatan RI Tahun 2004 • Undang - undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang PrakƟ k Kedokteran • Undang - undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan • Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis • Peter Sahelangi, Novita M., Journal of Forensic Odonto-Stomatology volume 30 - 2012, Role of DenƟ st in Indonesia Disaster VicƟ m IdenƟ Þ caƟ on OperaƟ ons : Religious & Culcural Aspects • Surat Edaran Kepolisian Republik Indonesia Nomor SE/11/VIII/2012 tentang Pedoman Penatalaksanaan Odontogram Di Lingkungan Kepolisisan Negara Republik Indonesia

Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteran Gigi

29

Tim Penyusun • drg. KarƟ ni Rustandi, M.Kes • drg Farichah Hanum, M.Kes • drg. SaraswaO , MPH • drg. Rudi Kurniawan, M.Kes • drg. Dewi KarO ni Sari, M.Kes • drg. Saljiyana, DFM • drg. Luh Ike KrisO anO , SpKG • drg. Peter Sahelangi, DFM • drg Alphonsus Quendangen, DFM • drg. AsO O Handayani, GDFO • drg. Nurtami Sudarsono, Ph.D • drg, Indra Rachmad Dharmawan • drg. AdiO a Putri

30

Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteran Gigi

Kontributor • Prof. Dr. drg. Bergman Thahar, Sp.Ort (K) • Prof. Coen Pramono, drg,SU, Sp.BM (K) • Prof.Dr. drg. Seno Pradopo, Sp.KGA • Prof. Dr. drg. LaO ef Mooduto, Sp.KG (K), MS • Prof. Dr. drg. Iwan Tofani, Sp.BM, PhD • drg. YanO RuyanO , MS, Sp.Perio • drg. AÞ Savitri Sarsito, Sp.PM • drg. Muslita Indrasari, M.Kes, Sp.Pros (K) • drg. KrisnawaO , Sp.Ort • drg. Iwan Dewanto, MM • drg. Nurindah Kuswandaningsih, M.Kes • drg Naneu Retna Arfani • Epi Nopiah, S.Pd., M.AP

Panduan Pelaksanaan Rekam Medik Kedokteran Gigi

31