Pembayaran

MONITORING PEMBAYARAN KLAIM JKK RSTC PERIODE 01 MEI S/D 31 MEI 2018 KANTOR CABANG TANJUNG MORAWA

No.

a 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Nama Peserta

b SITI FATIMAH EMI LESTARI RIZAL AKHDA RAHMAD HIDAYAT FREDY SWANDANA LOREN SIMBOLON JAKA SAPUTRA MUHAMMAD RIZAL ALIT PURTANTO ISMAIL ISMAIL RONALDO NAINGGOLAN RIANTO AFRIAL SUSWANTO

Nomor Peserta

c 05B40058932 17003865114 07B40068143 15058917475 17041966700 17039193663 9002627470 18022094900 11030687807 00B40038877 00B40038877 18009228679 96B00020962 18015497789 17026629729

Perusahaan

d PT.SIANTAR TOP TBK MEDAN PT.DIPTA ATHIYASA IND PT.MEDISAFE TECHNOLOGIES PT.MEDISAFE TECHNOLOGIES PT.PP LONSUM SEI MERAH ESTATE PT.GARDA BHAKTI NUSANTARA PT.PERINTIS SARANA PANCING IND PT.GARDA BHAKTI NUSANTARA PT.SIANTAR TOP TBK MEDAN PT.SIANTAR TOP TBK MEDAN PT.SIANTAR TOP TBK MEDAN PT.GARDA BHAKTI NUSANTARA PT.KREASI KOTAK MEGAH PT.DIPTA ATHIYASA IND PT.PUTRA SITORANG SUMATERA

NPP

Tanggal Kecelakaan

e 5/17/2018 2/20/2018 5/10/2018 5/7/2018 4/27/2018 4/29/2018 3/27/2018 2/5/2018 4/6/2018 4/19/2018 2/27/2018 3/2/2018 5/4/2018 4/19/2018 4/24/2018

Diagosa Utama (merupakan diagnosa akibat adanya kecelakaan kerja)

f LUKA ROBEK DIJARI MANIS TANGAN KANAN TERKENA MESIN(MANUS DEXTRA DIGITI IV MUSCOLE SPRAIN O/T(L) WRIST JOINT (L) + ANKLE JOINT LUKA DI JARI KAKI KANAN AKIBAT TERKENA CAIRAN SEWAKTU BEKERJA LUKA DIJARI NO II TANGAN KANAN + RAHANG SEBELAH KIRI BENGKAK KAKI KIRI MASUK KEDALAM LUBANG WAKTU MENENGREK SAWIT LUKA ROBEK DI KEPALA BAGIAN KENING+BAHU KIRI LECET LUKA ROBEK DI JARI TANGAN KANAN NO V ± 5X1X1 CM TERJATUH DARI KERJAAN DENGAN KETINGGIAN ± 2 METER LUKA ROBEK DI KEPALA AKIBAT KECELAKAAN KERJA DIPABRIK LUKA BAKAR DIPERGELANGAN TANGAN KANAN+LUKA BAKAR DITELAPAK KANAN TRAUMA SKUNDER JOINT IBU JARI TANGAN KANAN LUKA LECET 1X0,5 CM AKIBAT KECELAKAAN SEWAKTU KERJA LUKA ROBEK DI JARI KE 1V DAN III AKIBAT KLL 3X1X2 CM+LUKA LECET DIPAHA KANAN ±2X1CM LUKA KANAN NYERI+LUKA LECET DIKAK KANAN+BENGKAK MERAH AKIBAT TERTIMPAH BENDA LUKA ROBEK DI IBU JARI TANGAN KIRI 2X1X1 CM

misal Gagal Jantung, Gagal Ginjal, Diabetes Melitus, g

Biaya Rawat Jalan Penunjang diagnostik

Frekuensi Jasa Dokter Kunjungan (IDR) h 1

Obat (IDR)

i 104,883 2,386,000 80,000 50,000 200,000 200,000 610,000 385,000 370,000 85,000 100,000 80,000

j 117,933 37,104 6,552 14,916 43,350 143,083 74,892 86,516 89,501 26,088 34,959

218,000 360,000

31,392 83,285

Biaya Paket Rawat Inap Subtotal Jumlah Lab (IDR) Biaya Biaya Rawat hari Biaya Jenis Rongen, CTScan) (IDR) Jalan (IDR) perawata (IDR) n k l m n o p 104,883 FOTO 114,000 2,617,933 117,104 56,552 214,916 243,350 753,083 459,892 456,516 174,501 126,088 114,959 4 HARI 600,000 FOTO CRURIS,GENO 177,000 426,392 443,285

Biaya Perawatan dan Pengobatan (terkait diagnosa utama) Operasi Kecil

Sedang

Besar

Khusus

Kasus

Biaya (IDR)

Kasus

Biaya (IDR)

Kasus

Biaya (IDR)

Kasus

Biaya (IDR)

q

r

s

t

u

v

w

x

Jasa Dokter (IDR)

ObatObatan (IDR)

y

z

601,000 261,004

batan (terkait diagnosa utama) Penunjang Diagnostik Jenis Lab(IDR) Biaya (Rongen, (IDR) CT Scan) aa

ab

53,000 EKG

ac

63,000

Alat bantu dan alat ganti Subtotal Othesa Alat bantu lainnya biaya rawat inap terkait Biaya Jenis Biaya Jenis Biaya diagnosa (IDR) (IDR) (IDR) utama (IDR) ae af ag ah ai aj

Prothese Jenis ad

1,578,004

Operasi Kecil

Sedang

Besar

Jenis

Biaya (IDR)

Jenis

Biaya (IDR)

Jenis

Biaya (IDR)

ak

al

am

an

ao

ap

Biaya Perawatan dan Pengobatan (terkait diag Tindakan Khusus Jasa Khusus Lainnya Dokter Biaya (misalnya (IDR) Jenis (IDR) hemodiali sa)- IDR aq ar as at

an dan Pengobatan (terkait diagnosa Tambahan) Penunjang Diagnostik Obat Lab (IDR) Jenis (IDR) (Rongen, Biaya (IDR) CT Scan) au

av

ax

ay

Prothese

Alat bantu dan alat ganti Othesa Alat bantu lainnya

jenis

biaya (IDR)

jenis

biaya (IDR)

jenis

biaya (IDR)

az

ba

bb

bc

bd

be

biaya rawat dan pengobat an terkait diagnosa tambaha bf

SANTUNAN CACAT STMB bg

ANATOMI FUNGSI S bh

bi

MENINGGAL DUNIA TOTAL TETAP bj

KEMATIA BERKALA N bk

bl

UANG KUBUR bm

TOTAL SANTUNA BEASISW N (IDR) A bn

bo

Biaya BIAYA Administr TOTAL (IDR) asi (IDR) bg

bh 104,883 2,617,933 117,104 56,552 214,916 243,350 753,083 459,892 456,516 174,501 126,088 114,959 1,578,004 426,392 443,285