Pedoman Penulisan Lp & Sp.docx

Pertemuanpertama Risikoperubahansensoripersepsi :Halusinasi

Risikomencederaidirisendiri /

PEDOMAN PENULISAN lingkungan / orang lain LAPORANIsolasisosial PENDAHULUAN DAN STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN :Menarikdiri Perilakukekerasan KEPERAWATAN PertemuanKedua

1.

GangguanKonsepdiri : Hargadirirendah

LAPORAN PENDAHULUAN (LP) Laporan pendahuluan adalah laporan yang dibuat sebelum bertemu dengan klien. Laporan ini dibuat secara tertulis dan didiskusikan dengan pembimbing sebelum mahasiswa bertemu klien. LP dibuat hari pertama praktek klinik keperawatan jiwa dan pada akhir melakukan praktek diharapkan mahasiswa telah mempunyai polapikirintelektual / ilmiah seperti yang tertuang dalam LP tersebut. LP berisi : kasus (masalah utama/core ploblem ), proses terjadinya masalah, pohon masalah, masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji, diagnose keperawatan, dan rencana tindakan keperawatan. Masing-masing akan dibahas di bawah ini. 1. Kasus( Masalah utama ) Masalah utama dari kasus berupa keluhan utama / alasan masuk yang mengarah pada masalah utama. Misalnya keluhan utama adalah klien memukul ibunya yang mengarah pada perilaku kekerasan. Yang akan ditulis pada kasus (masalahutama) yaitu :PerilakuKekerasan Masalah utama dapat pula berupa focus tindakan yang direncanakan. Misalnyapada LP pertama, ditemukan masalah utamanya perilaku kekerasan, makapada LP berikutnya dapat diambil dari penyebab dari perilaku kekerasan (masalahutama) atau akibat dari perilaku kekerasan (masalahutama) 2. Proses terjadinyamasalah Proses terjadinya masalah berupa uraian teoritis dari masalah utama berupa :Pengertian, Rentang Respons, Penyebab, Tanda dan gejala, Akibat. Uraikan secara singkat, praktis dan berfokus pada masalah utama. 3. a. PohonMasalah Pohonmasalahadalahkerangkaberpikirlogisberdasarkanprinsipsebab – akibat.Pohonmasalahterdiridaridarimasalahutama (core problem), akibat (effec), danpenyebab (causa).Rumusnyaberuparumusanmasalahkeperawatan.Pohonmasalahpadaperte muanpertama, fokuspadasatumasalahbesertapenyebabdanakibat.Padapertemuankedua, fokusmasalahdapatdiangkatdaripenyebabatauakibat.Padapertemuanberikutnyada patfokuspadapenyebabdanakibatdanfokusmasalahpertemuankedua.Secarasistem atikdapatdilihatpadagambarberikut : ContohPohonMasalah :

11

b. Masalah/Diagnosa keperawatandan data yang perludikaji Setelah pohon masalah, maka buat rancangan data yang perlu dikaji berdasarkan masalah yang ada pada pohon masalah.Uraikan data yang perlu dikaji untuk memastikan core problem adalah benar merupakan masalah. Padapertemuan pertama dapat dibuat sebagai berikut : Masalah/ Data yang perludikaji DiagnosaKeperawatan …………………………… DS : ………………………………………… DO : ……………………..…………………. …………………………… DS : ………………………………………… DO : ……………………..…………………. …………………………… DS : ………………………………………… DO : ……………………..…………………. 4. DiagnosaKeperawatan Diagnosa keperawatan ditetapkan berdasarkan hubungan sebab–akibat pada pohon masalah. Prioritas diagnosa keperawatan adalah dengan :core problem sebagai penyebab ( etiologi ) 5. RencanaTindakanKeperawatan Rencana tindakan keperawatan sebaiknya berupa standart tindakan keperawatan untuk tiap masalah / diagnose keperawatan. Pada saat belajar Akademik seyogyanya mahasiswa telah belajar standar tindakan keperawatan, jadi sangat memudahkan bilamana perlu menulis lagi, tetapi cukup memilih sesuai diagnose keperawatan yang diprioritaskan. 2.

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN (SPTK) Strategi pelaksanaan tindakan keperawatan merupakan kiat atau cara berkomunikasi dalam pelaksanaan tindakan keperawatan. SPTK juga dapat melatih kemampuan intelektual tentang komunikasi dan pada saat dilaksanakan merupakan latihan kemampuan yang terintegrasi antara intelektual, psikomotor dan afektif. Strategi pelaksanaan tindakan keperawatan ini dibuat setiap kali akan berinteraksi dengan klien / setiap pertemuan dengan klien.SPTK terdiri dari dua bagian yaitu proses keperawatan dan strategi komunikasi pelaksanaan tindakan keperawatan. A. PROSES KEPERAWATAN Pada SPTK dituliskan garis besar dan proses keperawatan merupakan justifikasi ilmiah dari mana sumber tindakan keperawatan yang akan dilakukan. Hal ini merupakan kemampuan intelektual yang harus dilakukan oleh perawat pada saat melakukan tindakan keperawatan. n / lingkungan Didalam proses keperawatan ini terdiri dari: a. Kondisi klien. Kondisi klien berupa data subyektif maupun data obyektif. b. Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan yang diprioritaskan / yang akan dilakukan treatment. c. Tujuan khusus Tujuan khusus (TUK) disini disesuaikan dengan tujuan khusus (TUK) yang ada di rencana keperawatan. d. Tindakan keperawatan

12

Tindakan keperawatan yang disesuaikan dengan strategi pelaksanaan (SP) dari diagnosa keperawatan yang diprioritaskan / yang akan dilakukan treatment yang mana dipilihkan strategi pelaksanaan (SP) yang dapat mencapai tujuan khusus (TUK) tersebut diatas. B. STRATEGI KOMUNIKASI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN Strategi komunikasi yang digunakan adalah tahapan komunikasi terapeutik perawat klien yaitu: a. Perkenalan dan orientasi Secara garis besar tahapan ini dilakukan sepanjang merawat klien yaitu pertemuan awal, pertemuan kedua dan seterusnya. Isi dari tahapan ini merupakan ringkasan teoritis yang dianggap penting saat melakukan interaksi secara operasional yaitu: PERTEMUAN PERTAMA 1. Salam terapeutik. Berisi perkenalan antara perawat dan klien termasuk didalamnya elemen kontrak secara teoritis. Contoh: “ Selamat pagi mas, kenalkan nama saya Prameswari, biasa dipanggil Riri, kalau boleh tahu nama mas siapa dan senangnya dipanggil apa, saya pada pagi ini akan merawat mas “. 2. Evaluasi dan atau validasi. Berisi tentang kajian atas keluhan, alasan atau kejadian yang membuat klien minta tolong, contoh komunikasi “ bagaimana ceritanya sampai mas datang kesini / dibawa kesini ?” Evaluasi / validasi merupakan kajian untuk mendapatkan fokus pengkajian lebih lanjut. 3. Kontrak Terdiri dari tiga aspek yaitu: a. Topik. Berisi tindakan atau kegiatan yang akan dilakukan pada klien beserta tujuan dan keuntungannyabagi klien, kemudian meminta persetujuan untuk pelaksanaannya. “ Baik mas, gimana kalau kita sekarang bercakap-cakap tentang kejadian dirumah sehingga mas dibawa kesini. “ b. Waktu Merupakan kesepakatan berapa lama tindakan / kegiatan yang dilakukan. “Mas mau berapa lama kita bercakap-cakap, bagaimana kalau 15 menit “. c. Tempat Merupakan kesepakatan dengan klien akan tempat pelaksanaan tindakan (Dipilihkan tempat yang terapeutik) “Menurut mas enaknya dimana kita bisa bercakap – cakap, bagaimana kalau di ruang tamu “. PERTEMUAN KEDUA DAN SETERUSNYA 1. Salam terapeutik. Tidak disertai perkenalan lagi hanya salam saja. “ Selamat pagi mas”. 2. Evaluasi dan validasi. Dapat bersifat umum atau fokus pada rencana tindak lanjut klien pada pertemuan sebelumnya. Evaluasi umum : “Bagaiman perasaan mas “J” sekarang ?”. Evaluasi fokus : “Apakah mas “J” sudah mencoba cara mengendalikan emosi seperti yang sudah dilatih ?” 3. Kontrak. 13

Tetap berisi tiga aspek yaitu topik, waktu dan tempat. Untuk topik fokus pada tindakan dan tujuannya yang terkait dengan kontrak yang akan datang pada pertemuan sebelumnya, contoh : Mas “J” masih ingat apa yang akan kita diskusikan sekarang, sesuai janji kita tadi siang, sekarang kita akan latihan cara mengendalikan emosi dengan cara kedua“ yang dapat diteruskan dengan tujuannya, waktu dan tempat sama dengan pertemuan pertama. PERTEMUAN TERAKHIR 1. Salam terapeutik. Sama dengan pertemuan kedua 2. Evaluasi dan validasi. Fokus pada semua tindakan keperawatan yang dilaksanakan kemampuan yang telah dimiliki klien, dan jadwal kegiatan di rumah sakit dan dilanjutkan dirumah, contoh “ Mas “J” akan pulang hari ini ya ?”bagaimana latihannya mas ?” bagaimana jadwal kegiatannya ?” 3. Kontrak. Tetap berisi tiga aspek yaitu topik, waktu dan tempat. Untuk waktu dan tempat sama dengan pertemuan sebelumnya. Sering pula pertemuan terakhir dilakukan bersama-sama keluarga. b. Tahap kerja. Tahap kerja ini berisi berbagai tindakan keperawatan (Cara komunikasinya) yang telah direncanakan sesuai diagnosa keperawatan prioritas. Tindakan keperawatan termasuk individu dan kelompok disertai terapi modalitas keperawatan. c. Tahap terminasi Tahap terminasi hampir sama dengan tahap perkenalan dan orientasi yaitu dibagi menjadi terminasi sementara dan terminasi akhir. Terminasi sementara dilakukan pada setiap akhir pertemuan sedangkan terminasi akhir pada saat klien akan pulang. Isi dari terminasi adalah: 1. Evaluasi subyektif Yaitu evaluasi respon subyektif klien setelah dilakukan tindakan keperawatan, contoh : “Bagaimana perasaan mas setelah kita bercakap-cakap ?” 2. Evaluasi obyektif Yaitu evaluasi respon obyektif klien setelah dilakukan tindakan keperawatan, contoh : “Sudah ada beberapa cara yang sudah kita pelajari dalam mengontrol emosi, coba sebutkan cara-cara tersebut” 3. Rencana tindak lanjut. Rencana tindak lanjut merupakan suatu tindakan yang diharapkan dilakukan oleh klien (Apa yang harus dilatih) setelah dilakukan tindakan keperawatan, contoh : “ Mas nanti pada saat mas merasa emosi mas harus tarik nafas dalam seperti yang telah kita pelajari tadi.” 4. Kontrak yang akan datang. Tetap berisi tiga aspek yaitu topik, waktu dan tempat. Untuk waktu dan tempat sama dengan pertemuan sebelumnya. Sedangkan untuk topik adalah topik lanjutan dari topik sebelumnya, contoh : “Mas bagaimana kalau nanti kita latih cara lain mengontrol emosi denga cara fisik ?”

14