Pedoman Devisi Fraud.docx

PEDOMAN DIVISI PENCEGAHAN FRAUD TIM PENGENDALI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH SELOGIRI

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH SELOGIRI Alamat : J1. Lama Nambangan Selogiri Womogiri 57672, Telp (0273) 322624, Fax. 5327504 Email : [email protected]

i

RUMAH SMUT

MUHAMMADIYAH SELOGIRI - WONOGIRI Maniat : Jalan Lama Nambangan,

Wonogiri, Jateng 57652

9,1invi4 .S'eo»un don gii8m; 0A.6) Pe4=yanan Telp. (0273) 322624 Fax. 5327504. E-mail : rnuharnmadiyahwonogiri

ahoo.eo.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH SELOGIRI NO : 1032.1/SK/DIR/X/2018 TENTANG PEDOMAN DIVISI PENCEGAHAN FRAUD TIM PENGENDALI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH SELOGIRI DIREKTUR RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH SELOGIRI, Menimbang

: a.

bahwa pada penyelenggaraan program jaminan kesehatan dalam sistem jaminan sosial nasional ditemukan berbagai permasalahan termasuk potensi Kecurangan (Fraud) yang dapat menimbulkan kerugian bagi dam jaminan sosial nasional;

b.

bahwa kerugian dana jaminan sosial kesehatan akibat Kecurangan (Fraud) perlu dicegah dengan kebijakan nasional pencegahan Kecurangan (Fraud) agar dalam pelaksanaan program jaminan kesehatan nasional dalam sistem jaminan sosial nasional dapat berjalan dengan efektif dan efesien;

c.

bahwa untuk itu kepentingan diatas perlu dibuat Pedoman yang ditetapkan dengan Keputusan Direktur.

Mengingat

: 1. Undang-undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan 2. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit 3. Permenkes No 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran. 4. Permenkes No.

36 tahun

2015 tentang Pencegahan Kecurangan

(Fraud)

dalam pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Pada Sistem Kesehatan Sosial Nasional. 5.

Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan No. 7 tahun 2016 Tentang Sistem Pencegahan Kecurangan

(Fraud)

dalam

Program Jaminan Kesehatan. 6.

Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Muhammadiyah

ii

Pelaksanaan

7. Surat Keputusan Pimpinan Daerah Muhammadiyah Kabupaten Wonogiri No. 28/III/O/D/2017, Tanggal 01 Maret 2017, tentang Penetapan Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Selogiri. 8.

Surat Keputusan Pimpinan Cabang Muhammadiyah Selogiri No 21/Kep/IV.5/H/2017 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kelola Rumah Sakit Muhammadiyah Selogiri.

9.

Surat keputusan Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Selogiri No. 1030./SK/DIR/X/2018 tentang Tim Pengendali Jaminan Kesehatan Rumah Sakit Muhammadiyah Selogiri.

MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH SELOGIRI

TENTANG

PEDOMAN

DIVISI

PENCEGAHAN

FRAUD, TIM PENGENDALI JAMINAN KESEHATAN RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH SELOGIRI

KEDUA

Pedoman Divisi Pencegahan Fraud, Tim Pengendali Jaminan Kesehatan

Rumah

Sakit

Muhammadiyah

Selogiri

sebagaimana

tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KETIGA

Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dan kesalahan akan ditinjau kembali Ditetapkan di Selogiri tanggal 0l Oktober 2018 Whammadiyah Selogiri

csita Lukitawati NIK. 9.2012.236

iii

DAFTAR ISI Keputusan Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Selogiri tentang Pedoman Devisi Pencegahan Fraud Tim Pengendali Jaminan Kesehatan Nasional .......................................ii DAFTAR ISI .........................................................................................................................iv BAB I

PENDAHULUAN ..................................................................................................1

BAB II FRAUD DALAM SEKTOR KESEHATAN .........................................................2 A. Pengembangan Budaya Pencegahan Fraud .......................................................2 B. Tugas Divisi Pencegahan Fraud .......................................................................2 C. Pelaku Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional ............................................2 D. Yang Termasuk Tindakan Kecurangan .............................................................3 BAB III ASPEK TERKAIT FRAUD DALAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL ..6 A. Jenis-Jenis Fraud di Sektor Kesehatan ..............................................................6 B. Jenis-Jenis Fraud Sebagai Contoh Fraud di Rumah Sakit ................................6 BAB IV PENCEGAHAN DAN PENGURANGAN FRAUD DALAM SISTEM..............8 KESEHATAN .......................................................................................................8 A. Langkah I Regulasi Pencegahan dan Pengurangan Fraud .................................8 B. Langkah II Sosialisasi dan Pelatihan Upaya Pencegahan dan Pengurangan Fraud ...........................................................................................8 C. Langkah III Pembentukan Tim AntiFraud Rumah Sakit ...................................8 BAB V PENUTUP ..............................................................................................................9

iv

Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Selogiri Nomor

: 1032.1/SK/DIR/X/2018

Tentang

: Pedoman Divisi Pencegahan Faraud, Tim Pengendali Jaminan Kesehatan Rumah Sakit Muhammadiyah Selogiri

BAB I PENDAHULUAN Dalam penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional, BPJS Kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan FKRTL yang bekerjasama dengan BPJS, harus membangun sistem pencegahan Kecurangan JKN. BPJS Kesehatan harus membangun sistem pencegahan Kecurangan JKN melalui:

a. Penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan JKN di BPJS kesehatan; b. Pengembangan budaya pencegahan Kecurangan JKN sebagai bagian dari tata kelola organisasi yang baik; dan c. Pembentukan tim pencegahan Kecurangan JKN di BPJS Kesehatan.

Secara umum, fraud adalah sebuah tindakan kriminal menggunakan metode-metode yang

tidak

jujur

OnlineDicionary).

untuk

mengambil

Secara khusus,

keuntungan

dari

orang

lain (Merriam-Webster

fraud dalam jaminan kesehatan didefinisikan sebagai

sebuah tindakan untuk mencurangi atau mendapat manfaat program layanan kesehatan dengan cara yang tidak sepantasnya (HIPAA Report, 1996). Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional yang selanjutnya disebut Kecurangan JKN adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, serta penyedia obat dan alat kesehatan untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat FKRTL adalah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan perorangan yang bersifat spesialistik atau subspesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruang perawatan khusus

1

BAB II FRAUD DALAM SEKTOR KESEHATAN

A. PENGEMBANGAN BUDAYA PENCEGAHAN FRAUD Pengembangan budaya pencegahan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional sebagai bagian dari Tata kelola klinik dilakukan melalui: 1. Ketepatan kompetensi dan kewenangan tenaga kesehatan; 2.

Penerapan standar pelayanan, pedoman pelayanan klinis, dan clinical pathway;

3. Audit klinis 4.

Penetapan prosedur Klaim

B. TUGAS DIVISI PENCEGAHAN FRAUD, TIM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Divisi Pencegahan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional di RS Muhammadiyah Selogiri sebagaimana dimaksud bertugas: 1. Melakukan deteksi dini kecurangan JKN berdasarkan data klaim pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh FKRTL; 2.

Menyosialisasikan kebijakan, regulasi, dan budaya barn yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya;

3. Mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinik yang baik; 4.

Meningkatkan kemampuan koder, serta dokter dan petugas lain yang berkaitan dengan klaim;

5. Melakukan upaya pencegahan, deteksi dan penindakan kecurangan JKN; 6. Monitoring dan evaluasi;

C. PELAKU KECURANGAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Kecurangan JKN dapat dilakukan oleh: 1. Peserta; 2.

Petugas BPJS Kesehatan;

3. Pemberi pelayanan kesehatan; dan/atau 4. Penyedia obat dan alat kesehatan.

2

D. YANG TERMASUK TINDAKAN KECURANGAN 1. Oleh Peserta Tindakan Kecurangan JKN yang dilakukan oleh peserta sebagaimana dimaksud dalam huruf a, meliputi: a. Membuat pernyataan yang tidak benar dalam hal eligibilitas (memalsukan status kepesertaan) untuk memperoleh pelayanan kesehatan; b. Memanfaatkan haknya untuk pelayanan yang tidak perlu (unneccesary services) dengan cara memalsukan kondisi kesehatan; c. Memberikan gratifikasi kepada pemberi pelayanan agar bersedia memberi pelayanan yang tidak sesuai/tidak ditanggung; d. Memanipulasi penghasilan agar tidak perlu membayar iuran terlalu besar; e. Melakukan kerjasama dengan pemberi pelayanan untuk mengajukan klaim palsu; f. Memperoleh obat dan/atau alat kesehatan yang diresepkan untuk dijual kembali; dan/atau g. Melakukan tindakan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional lainnya selain huruf a sampai dengan huruf f 2.

Oleh Petugas BPJS Kesehatan Tindakan Kecurangan JKN yang dilakukan oleh petugas BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam huruf b, meliputi: a. Melakukan kerjasama dengan peserta dan/atau fasilitas kesehatan untuk mengajukan klaim yang palsu; b. Memanipulasi manfaat yang seharusnya tidak dijamin agar dapat dijamin; c. Menahan pembayaran ke fasilitas kesehatan/rekanan dengan tujuan memperoleh keuntungan pribadi; d. Membayarkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan; dan/atau e. Melakukan tindakan kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional lainnya selain huruf a sampai dengan huruf d.

3.

Pemberi Pelayanan Kesehatan di FKRTL Tindakan Kecurangan JKN yang dilakukan pemberi pelayanan kesehatan di FKRTL sebagaimana dimaksud huruf c, meliputi: a. penulisan kode diagnosis yang berlebihan/upcoding; b. penjiplakan klaim dari pasien lain/ cloning; c. klaim palsu/phantom billing; d. penggelembungan tagihan obat dan alkes/inflated bills; 3

e. pemecahan episode pelayanan/services unbundling or fragmentation;

f. rujukan semu/selfs-referals; g. tagihan berulang/repeat billing; h. memperpanjang lama perawatan/prolonged length of stay;

i. memanipulasi kelas perawatan/type of room charge; j. membatalkan tindakan yang wajib dilakukan/cancelled services; k. melakukan tindakan yang tidak perlu/no medical value; 1. penyimpangan terhadap standar pelayanan/standard of care; m. melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu/unnecessary treatment; n. menambah panjang waktu penggunaan ventilator; o. tidak melakukan visitasi yang seharusnya/phantom visit; p. tidak melakukan prosedur yang seharusnya/phantom procedures; q. admisi yang berulang/readmisi; r. melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu; s. meminta cost sharing tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan; dan t. tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf a sampai dengan huruf s : •

Penulisan kode diagnosis yang berlebihan/upcoding

•

Penjiplakan Klaim dari pasien lain/ cloning

•

Klaim palsu/phantom billing

•

Penggelembungan tagihan obat dan alkes/inflated bills.

•

Pemecahan episode pelayanan/services unbundling or ragmentation.

•

Rujukan semu/selfs-referals

•

Tagihan berulang/repeat billing

•

Memperpanjang lama perawatan/prolonged length of stay

•

Memanipulasi kelas perawatan/type ofroom

•

Membatalkan tindakan yang wajib dilakukan/cancelled

•

Melakukan tindakan yang tidak perlu/no medical

•

Penyimpangan terhadap standar pelayanan/standard of care.

•

Melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu/unnecessarytreatment.

•

Menambah panjang waktu penggunaan ventilator

•

Tidak melakukan visitasi yang seharusnya/phantom visite 4

•

Tidak melakukan prosedur yang seharusnya/phantom procedures.

•

Admisi yang berulang/readmisi

4. Penyedia Obat dan Alat Kesehatan Tindakan Kecurangan JKN yang dilakukan penyedia obat dan alat kesehatan meliputi: a. Tidak memenuhi kebutuhan obat dan/atau alat kesehatan sesuaidengan ketentuan peraturan perundang-undangan b. melakukan kerjasama dengan pihak lain mengubah obat dan/atau alat kesehatan yang tercantum dalam e-catalog dengan harga tidak sesuai dengan e-catalog c. melakukan tindakan Kecurangan JKN lainnya selain huruf a dan huruf b.

5

BAB III ASPEK-ASPEK TERKAIT FRAUD DALAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

A. JENIS-JENIS FRAUD DI SEKTOR KESEHATAN 1. Fraud di pelayanan primer 2.

Fraud di pelayanan rujukan (RS)

3. Fraud di Industri Obat 4.

Fraud di lembaga keuangan untuk menjamin asuransi

5. Fraud di masyarakat

B. JENIS-JENIS FRAUD

(NCHAA) SEBAGAI CONTOH FRAUD DI RS

(FOKUSADA BILLING) 1. Nama Tindakan Batasan Operasional a. Service unbundling or fragmentation Menagihkan beberapa prosedur secara terpisah yang seharusnya dapat ditagihkan bersama dalam bentuk paket pelayanan,untuk mendapatkan nilai klaim lebih besar pada satu episode perawatan pasien. b. Self-referral Penyedia layanan kesehatan yang merujuk kepada dirinya sendiri atau rekan kerjanya untuk memberikan layanan, umumnya disertai insentif uang atau komisi c.

Repeat billing Menagihkan lebih dari satu kali untuk prosedur, obat-obatan dan alkes yang sama padahal hanya diberikan satu kali

d. Length of stay Menagihkan biaya perawatan pada saat pasien tidak berada di rumah sakit atau menaikkan jumlah hari rawat untuk meningkatkan nilai klaim e.

Type of room charge Menagihkan biaya perawatan untuk ruangan yang kelas perawatannya lebih tinggi daripada yang sebenarnya digunakan pasien

f.

Time in OR Menagihkan prosedur menggunakan waktu rata-rata maksimal operasi, bukan durasi operasi yang sebenarnya.Khususnya jika durasi operasi tersebut lebih singkat daripada reratanya. 6

g. Keystroke mistake Kesalahan dalam mengetikkan kode diagnosa dan atau prosedur, yang dapat mengakibatkan klaim lebih besar atau lebih kecil h. Cancelled services Penagihan terhadap obat, prosedur atau layanan yang sebelumnya sudah direncan akan namun kemudian dibatalkan i. No medical value Penagihan untuk layanan yang tidak meningkatkan derajat kesembuhan pasien atau malah memperparah kondisi pasien. Khususnya yang tidak disertai bukti efikasi secara ilmiah. j. Standard of care Penagihan layanan yang tidak sesuai standar kualitas dan keselamatan pasien yang berlaku k. Unnecessary treatment Penagihan atas pemeriksaan atau terapi yang tidak terindikasi untuk pasien

7

BAB IV PENCEGAHAN DAN PENGURANGAN FRAUD DALAM SISTEM KESEHATAN

A. LANGKAH I : REGULASI PENCEGAHAN DAN PENGURANGAN FRAUD 1. Menyusun daftar kegiatan yang disebut sebagai fraud 2.

Delegasi wewenang pengawasan fraud dari Kementerian Kesehatan kepada Dinas Kesehatan Provinsi dan Kabupaten

3. Kerjasama antara Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinkes Kabupaten dengan tim independen untuk melakukan pengawasan 4.

Pembentukan Unit Investigasi Khusus di setiap Kantor Regional BPJS

5. Memperkuat peran pengawas internal dan eksternal RS

B. LANGKAH II : SOSIALISASI DAN PELATIHAN UPAYA PENCEGAHAN DAN PENGURANGAN FRAUD 1. Kerjasama antara Kementerian Kesehatan dan perguruan tinggi untuk penyusunan materi dan pelatihan 2.

Menetapkan anggaran dan sumber dana pelatihan

3. Pelaksanaan program TOT untuk para pelatih diberbagai perguruan tinggi

C. LANGKAH III : PEMBENTUKAN TIM ANTI FRAUD DI RUMAH SAKIT 1. Penetapan anggota dan tupoksi tim 2.

Pelaksanaan program pencegahan berupa pendidikan antifraud bagi staf rumah sakit

3. Pelaksanaan program deteksi dan investigasi internal untuk terjadinya fr aud monitoring dan evaluasi ketepatan klaim INA-CBG 4. Pelaksanaan program tindakan : pelaporan dan pengembalian dana 5. Pelaksanaan program penelitian tentang fraud

: menggunakan data klaim RS untuk penelitian

:

BAB V PENUTUP

Demikian Pedoman Divisi pencegahan Fraud Tim Pengendali Jaminan Kesehatan RS Muhammadiyah Selogiri dibuat berdasarkan Regulasi dari Pemerintah Republik Indonesia.

Ditetapkan di Selogiri Pada tanggal 01 Oktober 2018 g eits,Muha mm a diyah Selogiri V41.•

ktur

Resita Lukitawati NIK. 9.2012.236

9