Pedo-complet.docx

ODONTOGENEZA =Proces complet de formare si dezvoltare a dintilor in viata intrauterina si continua posnatal pana la varsta de 14-15 ani sau si mai mult daca se ia in calcul si molarul de minte. Etapele odontogenezei: 1. Proliferarea 2. Histodiferentierea 3. Morfodiferentierea 4. Apozitia calcara ->calcifierea 5. +-eruptia 1. Proliferarea =faza de formare a lamei dentare si a mugurilor .  Etapa propriu-zisa de formare a lamei dentare si mugurilor dentari  in S 3 i.u. incepe formarea aparatului dentomaxilar stomodeum – gura primitiva ;  in S6 i.u printr-o proliferare a celulelor ep. Bazal al stomodemului se formeaza lama dentara.  La nivelul lamei dentare primare , in 10 puncte spatiate simetric intre ele pt fiecare maxilar , apar 10 digitatii care reprezinta mugurii dintilor temporari;- in S6I.U.  La nivelul pediculului fiecarui mugurelui dinte temporar apare o ingrosare din care rezulta mugurele dintelui permanent – de inlocuire;  Acest proces incepe in luna 5 i.u. respectiv sapt 17 cu formarea IC permanent  Procesul de formare a dintilor de inclocuire continua si in primii doi ani postanatal;  in S 16 i.u. La extremitatea distala a lamei dentare print-o proliferare celulara apare mugurele M1 permanent;  In luna 8 postanatal distal de mugurele M1 se form mugurele M2  La varsta de 4-5 ani distal de M2 se formeaza mugurele M3 permanent;

2. Histodiferentierea La nivelul mugurelui dentar temporar apare o depresiune, faza ce poarta numele de faza de capsulaprin infundarea mezodermului in ectoderm. Depresiunea se accentueaza si rezulta faza de clopot. Se descriu 3 tipuri de tesuturi: 1. Organul smaltului ( origine din ectoderm )- se formeaza smaltul 2. Papila dentara -zona periferica => dentina -zona centrala => pulpa dentara 3.sacul folicular (origine din mezoderm ) -osul alveolar -desmodontiu -cementul !!! originea dintelui este ecto-mezo-dermica. 1

a) Organul smaltului are urmatoarele straturi - Ep adamantin extern – este un invelis exterior convex protector format dintr-un singur rand de celule cubice – cu rol de protectie; - Reteaua stelata - e spre interior fara de ep adamantin si e formata din cel stelate , intre care exista un lichid mucoid bogat in saruri minerale ; are rol de nutritie , si protector; - Stratul intermediar – format dintr-un singur rand de celule cuboide cu nc mari, mitocondrii, reticul endoplasmic granulat, rol in formarea smaltului si in schimbul de lichide al celulelor ep adamantin intern ; - Ep adamantin intern - format din celule inalte, care se vor transfm in celule hexagonale si care se numesc preameloblaste/preadamnatino-blaste;, atunci cnd isi incep activ secretorie , se vor numi ameloblaste sau adamantinoblaste; - ele secreta matricea smalului; - Este separat de papila dentara prin intermediul membrnei bazale( care va fi mai tarziu joct. Amelo-dentinara) ; Cele 2 tesuturi ectoderm si mezenchim vor actiona reciproc fiind pe rand inductori sau receptori; - Treptat , M.B. se va degrada din ea ramand jonctiunea amelo-dentinara; b)Papila dentara - Este formata din celule care ulterior se vor diferentia , in preodontoblasti, care in momentul inceperii activ secretorie se vor numi odontoblasti Secreta dentina; - Are 2 zone : una periferica imd sub organul smaltului, = viitoarea zona dentinogenetica si o zona profunda z. centrala - viitoarea pulpa a dintelui; - La nivel de papila apare o vascularizatie bogata numita plex odontoblastic; c)Sacul folicular - Exista celule ce se vor diferentia in celule precum cementoblaste – secreta cement , osteoblasti – form os alveolar si fibroblasti- form ligamentele dento-alveolare; - La nivelul lui apare plexul vascular peridentar;

Cele 2 epitelii adamantine ( extern si intern) se unesc si se reflecta in unghi ascutit in epiteliul mezenchimului, formand viitorul colet. De aici rezulta o formatiune numita teaca Hertwig care are rol in formarea radacinilor. Cele 2 tesuturi , ectodermul si mezenchimul, vor avea alternativ rol de inductor si de receptor petot parcursul formarii dintelui. Legatura mugurilor dentari cu lama dentara se pierde; lama se va resorbi astfel incat sacul folicular al mugurilor dintilor temporari va fi legat direct la mucoasa bucala in dezvoltare, iar sacul folicular al mugurilor dintilor permanenti va ramane legat de mucoasa bucala printr-un cordon fibros numit ligament gubernacular sau “gubernaculus dentis ”. Din lama raman mici insule de celule epiteliale numite resturile epiteliale Malassez sau “perlele Serres”.

2

3. MORFODIFERENTIEREA =Etapa in care se depune matricea smaltului, a dentinei si in care se definitizeaza forma dintilor in care este predeterminata genetic. La nivelul fiecarui dinte exista un numar de centrii de crestere variabil la fiecare grup dentar. I – 4 centrii ( 3 pt dinti + 1 pt cingulum ) M- 4 centrii cu exceptia M1 inf Matricea smaltului si dentinei depuse in aceasta faza se vor mineraliza prin apozitia dentara din ultima etapa. Procesul poarta numele de dentonogeneza si amelogeneza. Dentinogeneza : -celulele de la periferia papilei dentare se aliniaza in palisada si asupra lor are loc un mecanism inductor venit dispre epiteliul adamantin intern astfel incat au loc la nivelul lor modificari de trecere spre un tip celular secretor. -cand se organizeaza in palisada se numesc preodontoblaste. -nucleul migreaza la polul bazal al celulelor si se dezvolta organitele implicate in sinteza proteica (=sinteza matricei). - in jurul odontoblastelor exista enzime: fosfataza alcalina si lactat dehidrogenaza , care au rol in metabolismul celulelor. - in faza secretorie odontoblastul trimite o prelungire citoplasmatica spre epiteliul adamantin intern numita fibra Tomes. - in spatiul dintre odontoblast si fibra Tomes exista exista Fibre von Korff care impreuna cu materialul secretat formeaza zona de predentina. -in mediul din jurul odontoblastilor au loc reactii enzimatice. -elementul fibros principal al predentinei este reprezentat de colagen. In primul strat de predentina fibrele de colagen sunt fine si multidirectionale, iar ulterior ele se ingroasa si se densifica. -matricea predentinei mai are un continut bogat in glicoconjugate, glico-amino glicani , proteoglicani. 3.AMELOGENEZA In momentul in care primul strat de predentina este format apare o inductie dinspre aceasta spre celulele epiteliului adamantin intern. Acestea se alungesc, devin hexagonale si se numesc preameloblaste. Datorita fenomenului de inductie au loc modificari care indica trecerea spre un tip secretor: nucleu bazal, mitocondrii, organitele se dezvolta in sinteza proteica si ReR. In momentul in care secreta matricea smaltului => ameloblaste. Ele trimit o prelungire spre zona de dentina. Prelungirea ameloblastilor se numeste proces Tomes. Cele 2 prelingiri : fibra Tomes si procesul Tomes vor penetra membrana bazala ceea ce va duce la disparitia acesteia. La capatul dentinar substanta interprismatica se condenseaza formand reteaua barelor terminale. La polul extern al ameloblastelor se depun calcosferite si rezulta prismele de smalt. Aceste prisme, impreuna cu substanta interprismatica alcatuiesc matricea smaltului. Pe masura ce se depune matricea smaltului , ameloblastii se retrag in directie centrifuga, rezultand un strat protector extern datorita comprimarii, numit cuticula Nasmith. 3

4. APOZITIA CALCARA=MINERALIZAREA =depunerea de saruri minerale la nivelul matricei dentinei si a smaltului, care dupa maturarea lor rezulta smaltul si dentina propriu-zisa. -procesul are loc in dentina prima oara. Mineralizarea dentinei La nivelul primului strat de predentina secretat incepe impregnarea acestuia cu saruri minerale , si avem saruri de fosfat de Ca cristalizate sub forma de hidroxiapatita Ca10(PO4)6OH2. In momentul cand primul strat este mineralizat are loc depunerea unui alt strat de predentina care va fi la randul lui mineralizat. Odontoblastii se retrag centriped, lasand fibrele Tomes in interiorul canaliculelor dentinari. Mineralizarea va avea loc progresiv pana se ajunge la o componenta minerala de 70%. Restul de 30% este format din 18% proteine si 12% apa. In dentinogeneza exista perioade de activitate intensa care alterneaza cu perioade de repaus ceea ce duce la aparitia liniilor de contur Owen. Ritmul de depunere a dentinei este de 5µ/zi , iar aceasta ritmicitate duce la aparitia liniilor de crestere Von Ebner. Dentinei formate i se descriu 2 zone:  Zona periferica : atubulara (sub smalt)- slab mineralizata  Zona centrala : formata din juxtapunerea de unitati metabolice dentinare pe peretii camerei pulpare. Unitatea metabolica dentinara este formata din canaliculul dentinar cu fibra Tomes, spatiul pericitoplasmatic si un manson peritubular. 1. Fibra tomes are o terminatie bi sau trifida si trimite expansiuni laterale care se anastomozeaza cu expansiunile laterale ale unei fibre Tomes invecinate prin intermediul canaliculelor dentinari accesorii. 2. Spatiul pericitoplasmatic – dintre fibra Tomes si peretii canaliculilor dentinari si este bogat in polizaharide si proteoglicani. La nivelul lui incep sa apara terminatii nervoase initial nemielinizate numite terminatii Weill. 3. Mansonul peritubular= strat ingust de dentina care inconjoara canaliculul Pe masura ce se indeparteaza de pulpa canaliculul se ingusteaza si majoritatea se termina in 1/3externa a dentinei. In interiorul dentinei raman spatii cu o mineralizare mai deficitara numite spatii interglobulare Czemark. Exista 3 tipuri de dentina:( sub. pt ex )  Dentina primara : este primul produs de secretie al odontoblastului in odontogeneza  Dentina secundara : se depune pe tot parcursul vietii cat timp pulpa este vie si duce la micsorarea volumului camerei pulpare. Nu difera ca structura de dentina primara.  Dentina tertiara=dentina de reactie/ iritatie care se depune ca raspuns la diverse injurii ( carii, traumatisme) 4

 La varstnici=dentina scleroasa Mineralizarea smaltului =La nivelul matricei smaltului se produce impregnarea cu saruri minerale. -un rol important il au enzimele-fosfataza alcalina. -are loc o diminuare a componentei proteice. Matricea smaltului contine 30% proteine cu greutate moleculara mai mica si un continut bogat in prolina , acid glutamic ,leucina , histidina . Alaturi de proteine mai exista elamelinele(=proteine cu greutate moleculara mare si care au un continut bogat in:  Acid aspartic  Acid glutamic  Serina  Glicina Primele proteine ( cele cu greutate moleculara mica ) diminueaza progresiv pana la disparitie in smalt matur . Alaturi de proteine , matricea smaltului mai contine si lipide care se vor lega de saruri anorganice , rezultand fosfolipide si glicoproteine. Astfel matricea smaltului adult contine proteine solubile in EDTA cu un continut bogat de :  Hidroxiprolina  Glicina  Leucina  Histidina  Acid aspartic  Acid glutamic  Fosfolipide  Glicoproteine O prima mineralizare duce la un nivel de 30-40% de componenta minerala a smaltului, ca ulterior sa se ajunga la :  92-93% - dintii temporari  95-96-98 % dintii permanenti La nivelul smaltului procesele de crestere sunt tot ritmice si duc la aparitia striatiilor Retzius care strabat smaltul de la dentina spre exterior. Ritmul de depunere a smaltului duce la aparitia benzilor Schreger. Mineralizarea smaltului are loc de la varful cuspizilor/marginea incizala spre colet si din profunzime spre suprafata. In cursul mineralizarii sunt incorporate cu precadere saruri de Ca si P in interiorul cristalelor de hidroxiapatita. Raport Ca/P=2,15. Alaturi de aceste saruri avem ioni de F, Mg, Na, Zn , Mangan , Pb , Fe, P. La inceput sunt in interiorul cristalelor, iar dupa eruptie pot fi absorbiti pe suprafata cristalului, prin intermediul schimburilor ionice cu ioni hidroxili in cadrul maturatiei posteruptiva a smaltului. Concentratia unor ioni cum ar fi F, Zn , Fe, Pb este mai mare la suprafata smaltului ( creste dinspre profunzime spre suprafata ), iar concentratia gruparii carboxil creste dintre suprafata spre profunzime. 5

FORMAREA RADACINII Consta in procesele de cementogeneza, osteogeneza si formarea ligamantelor dento-alveolare. Incepe atunci cand coroana dintelui e complet formata si mineralizata. Epiteliul adamantin intern se uneste cu cel extern in zona viitorului colet si se reflecta in mezemchimul subiacent astfel incat vor forma o teaca epiteliala numita teaca Hertweig cu rol in formarea radacinii. Teaca Hertweig se va adanci progresiv, va incorpora papila dentara, iar la exterior mugurele va fi inconjurat de sacul folicular. Teaca persista pe peretele extern al radacinii pe tot parcursul formarii acesteia apoi dipare progresiv rezultand niste insule ce celule epiteliale care se numesc resturile epiteliale Mallassez. Teaca Hertweig are 2 portiuni: -o portiune diafragmatica la nivelul coletului -teaca propriu-zisa aplicata pe peretele extern al radacinii La nivelul portiunii diagfragmatice a dintilor pluriradiculari vor aparea 2-3 invaginatii(langhete) care vor diferentia ulterior radacinile. Celulele epiteliale ale tecii exercita un potential inductor asupra celulelor mezenchimale ale papilei dentare, astfel incat acestea se vor diferentia in preodontoblasti. Acestia cand isi incep activitatea secretorie se vor numi odontoblasti si vor secreta dentina radiculara. Intre dentina radiculara si cea coronara nu exista nicio diferenta de aspect sau compozitie, linia lor de demarcatie fiind la colet, la nivelul jonctiunii smalt-cement. CEMENTOGENEZA-FORMAREA CEMENTULUI Cementul este invelisul extern al radacinii. Prima inductie vine de la odontoblasti inspre fibroblastii sacului folicular. Alaturi de fibroblasti exista si substanta fundamentala si o retea capilara bogata alcatuind plexul peridentar. Aceasta inductie are ca rezultat afluxul fibroblastilor care vor forma astfel un strat granulos fibros care va constitui cementul acelular , a carui grosime este redusa in 1/3 coronara a radacinii ( 20-30 µ) si creste spre 1/3 apicala , ajungand la o grosime de 200µ. Spre sfarsitul etapei de morfodiferentiere se vor diferentia unele celule numite cementoblaste care vor secreta matricea cementului. Aceste cementoblaste vor trimite expansiuni filiforme care se vor incorpora in substanta matriceala pe care o depun si va rezulta astfel cementul celular. Pe masura ce radacina se alungeste se va si ingusta astfel incat la finalul formarii radiculare ramane doar un orificiu ingust, orificiul apical prin care patrunde pachetul vasculo-nervos al dintelui. FORMAREA DESMODONTIULUI Desmodontiul reprezinta tesutul de sustinere al dintelui format in cea mai mare parte din ligamentele alveolo-dentare. Pe masura ce se formeaza radacina , fibrele colagene ale sacului folicular numite fibre Sharpey isi vor incorpora o extremitate in cement unde se vor fixa prin mineralizarea cementului, iar cealalta extremitate se va fixa pe osul alveolar in curs de dezvolare si mineralizare constituind astfel ligamentul dento-alveolar. 6

ETAPELE MINERALIZARII Mineralizarea sau maturatia dentara se desfasoara pe o perioada lunga de timp care cuprinde 3 etape importante: 1. Etapa de debut a mineralizarii – la nivelul varfului cuspizilor sau marginea incizala – continua spre colet 2. Etapa de mineralizare completa a coroanei 3. Etapa de mineralizare completa a radacinii Pentru dintii temporari 1. Etapa de debut: -in saptamana 6 incepe formarea mugurilor -in luna 5 i.u. incepe debutul mineralizarii la nivelul Incisivilor temporari, apoi a M1 temp. -in luna 6 i.u. incepe mineralizarea caninilor temp. apoi a M2 temp. 2. Etapa de mineralizare completa a coroanei -are loc :  Luna 4-5 postanatal pentru incisivi  M 1 temp. –luna 6 postanal  C temp- luna 9 postnatal  M2 temp- varsta de 1 an. 3. Etapa de mineralizare completa a radacinii: -dureaza 1-2 ani dupa eruptie Ex: Pentru I ncisivii temporari in saptamana 6-7 i.u. se formeaza mugurele dentar. Debutul mineralizarii coroanei in saptamana 17 I.u. Coroana lui va fi complet mineralizata la 4-5 luni si va erupe la 6 luni. Radacina lui va fi complet formata in jurul varstei de 2 ani. Pentru dintii permanenti 1.       

Etapa de formare a mugurilor dintilor permanenti : M1 p- sapt 16 i.u I p – luna 5 i.u C p- luna 5-6 i.u PM 1 – imediat postnatal PM 2-luna 8 postanal M 2 p- luna 9-10 postanatal M 3 p – 4-5 ani

2. Etapa de debut a mineralizarii Singurii dinti permanenti care isi incep mineralizare i.u , in luna 9 sunt molarii 1. In primii 2 ani de viata are loc debutul mineralizarii pentru : 7

     

I- 4-10 luni postanal C – 4-5 luni PM1 – 1-1jum ani PM2 – 2 -2jum ani M 2 – 3-4 ani M 3 – 8-10 ani

3.   

Etapa de mineralizare completa a coroanei- se finalizeaza cu inchiderea apexului: M1 – 3-4 ani ( inchiderea apexului la 3-4 ani dupa eruptie ) I – 4-5 ani ( inchiderea apexului la 2-3 ani dupa eruptie ) C inf si PM – 6-7 ani ( inchiderea apexului la 1-3 ani pt Cinf si la 2 ani pentru PM, dupa eruptie)  M2 si C sup – 7-8 ani ( inchiderea apexului la 2-3 ani dupa eruptie )  M3 – 12-16 ani (inchiderea apexului la 2-3 ani dupa eruptie ) 4. Etapa de mineralizare completa a radacinii: Pentru dintii permanenti dureaza 2-3 ani, cu exceptia M1 la care dureaza 3-4 ani posteruptiv. Linia de demarcatie dintre mineralizarea I.u de buna calitate si mineralizarea postanatala de calitate mai slaba se numeste linia neonatala a lui Orban .

ERUPTIA DENTARA DEF: este etapa care incheie odontogeneza si reprezinta un proces fiziologic complex strans legat de dezvoltarea generala a organismului si apar sub influenta factorilor generali ( genetici, neuro-endocrini, metabolici ) si a factorilor loco-regionali. Eruptia dentara are loc in 2 faze: 1. Faza intraosoasa : incepe in momentul in care coroana este complet formata si mineralizata. Are loc debutul formarii radacinilor, coroana ascensionand spre suprafata crestei alveolare. 2. Faza intraorala are 2 subfaze:  Etapa prefunctionala cand dintele nu poate fi folosit pentru functia de masticatie.  Etapa functionala din momentul in care dintele a ajuns la planul de ocluzie si e implicit in masticatie . Aceasta etapa consta in formarea radacinii si definitivarea ei cu inchiderea apexului. Aceasta faza se continua pana cand dintele si-a atins vecinii anteriori si continua in plan vertical pana la atingerea planului de ocluzie =pana la intalnirea cu un dinte antagonist sau cu un obstacol (rebord alveolar antagonist daca lipseste dintele) Fenomenul de cautare a antagonistului poate avea loc prin 2 mecanisme , in functie de varsta :  Mecanismul de egresiune dentara care are loc in perioada copilariei si adolescentei- dintele migreaza vertical insotit de parodontiul marginal. Coroana anatomica=coroana clinica. 8

 Mecanismul de extruzie dentara are loc la adult si la varstnic ; dintele se deplaseaza vertical fara procel alveolar, avand loc o apozitie osoasa la baza alveolei. Se modifica raportul dintre coroana clinica si cea anatomica , in sensul unei coroane clinice mai mari. Mecanismul eruptiei dentare nu este complet elucidat. Factorii care contribuie la eruptie sunt generali, ca :  Formarea radacinii cu alungirea tecii Hertweing  Eludatia pulpara =alungirea pulpei la nivelul extremitatii bazale  Tractiunea ligamentara= ligamentul hamal a lui Zicher este o formatiune fibroasa la nivelul extremitatii bazale a sacului folicular si are rolul de a amortiza presiunile de crestere a volumului pulpar, transformandu-le in forte de propulsie a coroanei spre suprafata crestei alveolare.  Presiunile din vasele sangvine pulpare  Remodelarea osoasa=apozitia osoasa in zona apicala  Resturile epiteliale ramase din gubernaculul lui Nevis (formatiune care leaga mugurele de lama dentara sau direct la membrana gingivala. Aceste resturi epiteliale Mallassez, care se anostomozeaza intre ele, sapa in os cavitati care favorizeaza ascensiunea coroanei spre suprafata si au rol de a dirija eruptia coroanei. Drumul pe care mugurele il parcurge intraosos se numeste intedentis. De aici coroana ajunge la nivelul dermului gingival unde epiteliul coronar se uneste cu epiteliul gingival, se produce descriscenta si astfel coroana apare in cavitatea orala. Epiteliul adamantin redus ( este format din unirea epiteliului adamantin intern cu cel extern) unit cu epiteliul gingival va forma insertia epiteliala. Aceasta coboara pe masura ce coroana avanseaza, astfek incat in momentul in care dintele ajunge in planul de ocluzie, aceasta insertie se va situa la nivelul coletului. La nivelul coletului se formeaza sulcusul gingival care este de 0.5-1 mm. Mecanismul de eruptie descria anterior e valabil atat pentru dintii temporari cat si pentru dintii permanenti de completare ( M1, M2, M3 ). In cazul M2, M3 permanent gubernaculum lor nu se leaga de gingie ca pe M1 perm. Si sunt inclusi in sacul folicular al M1 si legati de gubernaculum lui M1. M2 permanent va avea o pozitie usor oblica in eruptie, cu fata ocluzala indreptata spre M1 perm. In majoritatea cazurilor campul retromolar este suficient pentru ca M2 permanent sa-si redreseze curba de eruptie si sa erupa vertical in cavitatea orala. M3 are o pozitie si mai oblica intramaxilar, la care se mai adauga oblicitatea unghiului Gonion, rezultand malformatii radiculare ale acestui dinte. De multe ori M3 nu-si poate redresa curba de eruptie si nu poate depasi obstacolul reprezentat de M2, ramanand adesea inclus. Aceste pozitii oblice ale M2 si M3 explica compresiunile pe arcada dinspre distal spre mezial. La maxilar tuberozitatea ofera spatiu pentru M3. Tendinta de reducere pilogenetica a arcadei alveolare face ca in timpul eruptiei M2 inf sa-si orienteze cusp M-V spre vestibular , iar cusp D-L spre lingual. M3 inferior isi orienteaza fata ocluzala spre lingual astfel incat rezulta la nivelul acestor 2 molari o suprafata ocluzala hericoidala. 9

La arcada superioara este invers: M2 si M3 isi orienteaza suprafetele ocluzale spre vestibular. Paralel cu eruptia se edifica si desmodontiul care va constitui centre de crestere si dezvoltare pentru procesul alveolar. Factori care influenteaza eruptia dentara: 1. Factori generali : intervin in etapa intraosoasa a eruptiei dentare influentand atat formarea cat si pozitia intraosoasa a dintelui. 2. Factorii loco-regionali : faza intraorala a eruptiei este sub influenta acestori factori cum ar fi factorii musculari: pozitia dintilor pe arcada este influentata de :  Culoarul dentar=zona de echilibru intre grupele musculare extraorale ( m.orbiculari, m buccinatori) si grupele musculare intraorala ( m. limbii) care formeaza impreuna chinga linguo-labio-jugala.  Daca exista un echilibru intre aceste grupe musculare => o pozitie armonioasa a dintilor pe arcada. Orice dezechilibru va duce la modificarea pozitiei dintilor in sensul celor mai puternice. Dupa ce dintii au ajuns la planul de ocluzie incepe etapa functionala , un rol important avand fortele masticatorii care se vor transmite la osul alveolar. Prin intermediul proprieceptorilor parodontali ceea ce va contribui la edificarea si definitivarea procesului alveolar. Daca dintele nu are antagonist isi va continua eruptia in planul vertical pana la rebordul alveolar antagonist prin cele 2 mecanisme in functie de varsta: egresiune si extruzie.

Mecanismul de eruptie al dinților permanenti de inlocuire este asemănător cu al dinților temporari, cu exceptia fapului ca au un buvernculum uneori lung si trebuie sa invinga in eruptie obstacolul prezentat de radacina dintilor temporari. Astfel pe parcursul eruptiei dintilor permanenti, rezorbtia radacinilor dintior tempoari devine o necesitate – rizaliza. RIZALIZA = proces fiziologic de rezorbtie a radacinilor dintilor temporari care incepe aprox cu trei ani inainte de varsta fiziologica de inlocuire si continua pana la rezorbtia totala a radacinii cand coroana dentara a dinteui temporar mai este mentinuta pe arcada doar prin intermediul ligamentelor dento-parodontale cu un traiect de la colet spre mucoasa. Factorii care determina rizaliza: A. Determinanti 1. Mugurele dintelui permanent în erupție determina anumite modificari metabolice locale care duc la transformarea celulara si la aparitia de celule cu rol clazic (distrugator): osteoclaste si chiar cementoclaste 2.Pulpa dintelui temporar contribuie la autoresorbtia rădăcinii. Intereventia celor doua categorii de factori a fost demonstrată prin studii experimentale care au dus la următoarele concluzii: - In cazul ageneziei mugurelui dintelui permanent rezulta o persistenta a dintelui temporar pe arcada. - In cazul ageneziei mugurelui dintelui permanent are loc dar mult mai lent. 10

B. Generali Rizaliza are loc foarte lent chiar si in absenta mugurelui dintelui permanent si a pulpei dintelui temporar. 1. In cazul depulparii unui dinte temporar rizaliza se produce dar mai lent. 2. In cazul in care exista procese patologice infectioase (pulpite) sau periapicale (parodontite) ritmul este mult mai accelerat. 3. In cazul unui mugure mare de dinte permanent (macrodontie) un incisiv perm in eruptie poate produce rizaliza a doi dunti temporary vecini in macrodontie. (Normodentia = suma incisivilor superiori, suma diametrelor MD la nivelul ecuatorului dentar, la nivelul punctelor de contact) 4. Daca mugurele dintelui perm evolueaza in alta directie dintele temporar ramane persistent Cacacteristici ale procesului de rizaliza. 1.Rizaliza nu este un proces continuu, exista perioade mai intense si perioade cu ritm mai lent ceea ce duce la o alternanța a mobilității dintelui pe arcada. 2.Se produce oblic fata de axul radacinii, in functie de directia de eruptie a mugurelui dintelui permanent: - La arcada superioară mugurii dintilor perm se gasesc deasupra si inapoia, spre palat a dintilor temporary astfel incalt directia de eruptie a dintilor perm frontali superiori este de sus in jos si din inapoi inainte. - La arcada inferioara mugurii sunt situati dedesubtul si inapoia rădăcinilor dintilor temporari si evlolueaza de jos in sus si din inapoi inainte. Deci rizaliza este tot oblica de jos in sus si dinapoi inainte. - La molarii temporari (dinti pluriradiculari) mugurii PM permanenti sunt situați intre radacinile M temporary astfel debutul rizalizei are loc pe fetele interna a radacinilor si are directie verticală paralela cu axul lung al radacinii. Mare atentie la interpretarea radiografiiolor! Apexul poate sa fie integru dar rizaliza sa fie destul de avansata. Radacinile vestibulare se resorb mai rapid decat cea palatinala si meziala decat cea distala. Rizaliza patologica apara atunci cand: 1.cand ritmul este continuu(pulpite) si rezulta o eliminare precoce a dintelui temporar de pe arcada 2.când se produce mai repede decat perioada fiziologica (in caz de macrodontie. Ex: cand erupe un incisiv central permanent elimina in erupție atât ICT cât și pe ILT – rizaliza partiala a ILT. Este un semn precoce al unei anomalii care se va instala - dizarmonie dento maxilara - DDM. Sau poate erupe un ILP si elimina ILT si C. Cand mugurele dintelui permanent evolueza in directie gresita are loc o rizaliza atipica. Rizaliza dintilor permanenti este mereu patologică si apare in: - procese infecțioase (parodontite apicale) - procese tumorale - traumatisme - compresiuni mecanice pe arcada date de M3 care nu si mai redreseaza axul de eruptie si preseaza pe radacina M2 si produce rizaliza acestuia - tratamente ortodontice incorecte cu forte prea mari - rizaliza idiopatica - nu se poate stabili cauza. 11

Importanța clinica a procesului de inlocuire dentara. Imprtanta clinica a inlocuirii incisivilor(6-9ani) Suma diamentrelor MD ale IT este mai mica cu aprox 4mm la mandibula si 5.5 mm la maxilar fata de suma diametrelor MD ale IP =>IT nu au rol de mentinatori de spatiu pentru dintii permanenti dar au rol in fizionomie, fonatie, masticatie. Daca nu apar vom avea tulburari de fonatie, masticatie, deglutitie atipica, interpozitii de parti moi. Dupa varsta de 4 ani intre IT trebuie sa apara treme ca expresie a cresterii osoase maxilare, rezultand treme care vor asigura spatii pt IP mai mari. La maxilar acest spatiu este mai mare intre II III iar la mandibula III – IV ( tremele primatelor). Daca nu se produc tremele rezulta inghesuiri ale IP. Sunt situatii cand IP erup precoce, maxilarele nu au crescut suficinet si rezulta inghesuiri usoare care se pot rezolva spontan odata cu un nou puseu de creștere osoasa (DDM tranzitoriu). Importanta clinica a procesului de inlocuire a dintilor din zona de sprijin (III + IV +V) – 9-12 ani Suma diametrelor MD ale MT sunt mai mari decat diametrele MD ALE PM cu aprox 1.5mm la maxilar si 2.5 mm la mandibula sau 1.8mm la maxilar si 3.4mm la mandibula (doua sau mai multe variante). Acest surplus de spatiu se numește Lee-Way-Space si este surplusul de spatiu pe care il ofera MT la inlocuirea lor cu PM => dintii din zona de sprijin au rol de mentinator de spatiu pentru dintii permanenti de inlocuire si ofera chiar si ofera un surplus de spațiu. Acest rol de menținător de spațiu in plan sagital este foarte important avand in vedere faptul ca procesele evoluează într-o zona a arcadeor mărginită atat mezial cat si distal de dinți: - dinti care au tendința de migrare spre mezial si sa micsoreze spațiul pentru dintii de inlocuire (canin si premolari). - Dintele cel mai afectat este cel care erupe ultimul. - Alt rol: masticație, sprijin de ocluzie si mentin DVO in perioada inlocuirii incisivilor. In situatia in care dintii din zona de sprijin au de suferit => consecinte asupra dinților permanenti de inlocuire. Compromiterea zonei de sprijin: - procese carioase aproximale (pe fetele meziale sau distale) cu rezultatul migratiilor spre mezial cu prierderea lee-way-space. - distracții coronare masive cu prierderea lws. - prierderea unui dinte temporar cu inghesuiri sau pierderea unui dinte permanent.

12

Ordinea si secventa de eruptie Dintii trebuie sa erupa intr-o anumita ordine si la anumite intervale de timp și de vârstă. Dintii temporari, erup pe grupe de dinti la intervale de 6 luni:  6-12 luni – IT : ICi, ICs, ILs, ILi  18-20 luni – M1i si M1s  24-30 luni – Ci si Cs Dintii permanenti – 6 - 12 ani: Faza I :  6-9 ani se inlocuiesc IP  6 ani - M1i, M1s  6-7 ani – IC  7-8 ani – ICi , ILi  8-9 ani – ILi Faza II :  9 ani – PM1i, Ci/PM1i  10 ani – Ci/PMi , PM2s/Cs care nu a erupt la 9 ani  12 ani – M2i, M2s Secventele de eruptie: Maxilar: a. 6 1 2 4 3 5 7 b. 6 1 2 4 5 3 7 Mandibula: a. 6 1 2 3 4 5 7 b. 6 1 2 4 3 5 7 c. 1 6 2 3 4 5 7 Dentatia = este situatie prezenta in cavitatea orala la momentul examinarii pacientului sau modelului de studiu (temporara, mixta, permanenta) Dentiția = este procesul evolutiv de formare si eruptie a dintilor si se apreciaza in corelatie cu varsta cronologica. Este concordanta cu varsta pacientului sau precoce sau tardiva. Exista variatii fiziologice ale eruptiei dentare data de urmatorii factori: - sex: dintii temporari erup mai devreme la baieti iar cei permanenti au un usor avans la fete. - greutatea copilului la nastere : copiii nascuti prematur si cei cu greutate mica la nastere au intarzieri in eruptia dintilor temporari. - factori biologici materni : varsta inaintata a mamei- dintii erup tardiv; la copii nascuti distocic si prematuri au eruptii intarziate. - mediul geografic si socio-economic : eruptii precoce in mediu urban, eruptii intarziate in tari cu malnutritie. - tipul rasial, constitutional, regional : eruptii precoce la populatia de culoare - mediul familial : eruptii mai precoce sau mai intarziate in anumite familii. 13

Accidente si complicatii ale eruptiei dentare. Eruptia dentara este un fenomen fiziologic care trebuie sa se produca fara simtome/semne asociate. Cel mult poate sa apara: - congestie gingivala locala, - prurit - hipersalivatie - plus minus roșeață in jurul comisurii bucale. Ca si simtome generale: - apare inapetenta, - agitatie, - iritabilitate, - perturbari ale somnului, - ingestie crescuta de lichid. Orice alte manifestari apar cum ar fi: febra diaree, varsaturi, tuse, greturi nu au legatura cu eruptia ci sunt manifestari ale unor afectiuni generale care evolueaza simultan cu eruptia dentara, cum ar fi bronșite, laringite. Faringite,etc. Pentru congestie se recomanda igiena orala riguroasa care consta in stergerea mucoasei cu comprese sterile imbibate in ceai de musatel, solutii antiseptice slabe (acid boric 3%, glicerina boraxata), lavaje cu solutii antiseptice . Pentru prurit se ofera copilului anumite jucarii special concepute pentru acest scop, cu o suprafata neteda lucioasa sau un morcov curatat de dimensiune mai mare sa nu'l inghita. La locul de emergenta a coroanei mai poate sa apara un chist sau un hematom de eruptie si in aceste situatii se dreneaza cu o punctie cu ac steril Accidente si complicatii locale depind de urmatorii factori: teren, iritatii ale nervului trigemen, procese infectioase preexistente. Accidente si complicatii locale:  Pericoronarita congestiva : congestia accentuata a mucoasei, prurit intens, inapetenta, indispozitie, inapetenta  Pericoronarita supurată : edematia, tumefierea mucoasei la locul eruptiei, secretie sero-purulenta, febra, agitație, inappetenza.  Gingivostomatita : procesul se extinde la nivelul mucoasei cavitatii orale si poate avea doua forme: eritematoasa si ulceroasa.  Foliculita expulziva : procesul infectios evolueaza in profunzime, cuprinde toata zona din jurul mugurelui , apar coroane dentare incomplet formate si mineralizate si care se elimina precoce Accidente si complicatii regionale:  eritem hemifacial,  hidroree nazala,  hiperlacrimare cu fotofobie, chiar si conjunctivitele. Accidente si complicatii generale:  perturbari respiratorii :dispnee  digestive: diaree, greturi , varsaturi, inapetenta 14



tulburari nervoase: convulsii, hiperagitatie.

Tratamente : Local: lavaje cu solutii antiseptice slabe, ceai de musetel sau acid boric, igiena orodentara riguroasă, badijonari cu splutii antiseptice, antiinflamatoare, analgezice sau cu produse cu vitamina A (glicerina boraxata, anestezina-rezorcina, pentru calmarea pruritului chiar xilina in solutie 2-4%, paste cu antibiotice daca exista pericolul infecției). General : se face in colaborare cu pediatrul, care va prescrie citaminoterapie pe cale generală, antiinflamatorii, analgezice si chiar antiboterapie pe cale generala daca este cazul. Accidente si complicatii in eruptia dintilor permanenți. In general dinții permanenti nu au accidente si complicatii in eruptie, cu exceptia molarului de minte care da frecvent complucatii de eruptie. Acestea pot fi: - mecanice: presiuni pe arcada dinspre dinspre distal care duc la inghesuiri dentare pe arcada sau recidive ale unor anomalii dentomaxilare tratate ; rizalize patologice ale M2 pe radacina distala si chiar cu pulpite retrograde. - infectioase: pericoronarite congestive sau supurate. - tumorale: chiste de erupție sau chiste ale sacului folicular.

Tulburari ale eruptiei dentare Sunt de 4 categorii: 1.de vârstă de erupție 2.de ordine de erupție 3.de ritm de erupție 4.de poziție de erupție. 1. Tulburarile de vârstă de erupție – pot sa fie localizate sau generalizate și precocitati sau întârzieri. Eruptia precoce (se refera la un dinte sau grup de dinti) = este eruptia unui dinte sau a unui grup dentar mai devreme cu 6 luni la dintii temporari si respectiv cu 1-1,5 ani la permanenti decat varsta fiziologica la care trebuie sa erupa. Dentitia precoce = este eruptia tuturor dinților mai devreme cu 6 luni pana la un an la temporari si 11,5 ani la permanenti decat varsta fiziologica la care trebuie sa erupa. Ex de eruptie precoce la temporari - dintii conatali (prezenti la nastere) sau cei neonatali (erup in prima luna). Ex de eruptie precoce patologica este eruptia precoce cu foliculita expulziva cap de pond sau osteomielita oaselor maxilare ale sugarului : dintii erup devreme si coroanele incomplet formate se elimina precoce. Eruptii precoce la permanenti :

15

Eruptia precoce a unui permanent date de factori locali: extractia cu mai putin de 1,5 ani fata de varsta fizologica la care ar trebui sa se inlocuiasca duca la eruptia precoce a unui dinte permanent de inlocuire. Complicațiile cariei dentare a dintilor temporari cu apariția unei gangrene complicate la un dinte temporar duce la osteite cu osteolize ale stratului osos ce separa radacina temporarului de mugurele dintelui permanent de inlocuire si eliminarea precoce a dintelui temporar si eruptia precoce a dintelui permanent de inlocuire. Fenomenul este mai des intalnit mai ales in cazul gangrenei complicate a M2T cu eruptia PM1 precoce sau cu eruptia PMi cu 2-3 ani inainte cu modificari de formă, volum, structură, numit dinte Turner, un dinte cu aspect strangulat al cuspizilor si cu colorații, pigmetatii galben-brun ale cuspizilor. Angioamele fetei, tulburari de vascularizatie a fetei duc la eruptii precoce. Dentiții precoce a unui permanent sunt datorate de factori generali. Factori generali:  fiziologici: mediul geografic, greutate la nastere, tip rasial, sexul  patologici : hipersexretia de STH, hipertiroidism, hipersecretie de testosteron Eruptia tardiva = este eruptia unul dinte sau a unui grup de dinti mai tarziu cu peste 6 luni la temporari si cu peste 1-1,5 ani la permanenți fata de varsta fiziologica la care ar trebui sa erupa. Dentitia tardiva = este eruptia tuturor dintilor cu mai mult de 6 luni la dintii temporari si cu 1,5-2 ani la dintii permanenti fata de varsta fiziologica. Factori locali care duc la eruptii intarziate: Dentitii tardive = persistenta dintilor temporari pe arcada, cu 1-1,5 ani pe arcada peste varsta fiziologica la care trebuia sa se elimine Factori locali : Obstacole in calea de eruptie:, - odontoame, - chiste, - fibromucoasa densa, groasa care apara in cazul extractiilor unui dinte temporar inainte de varsta fiziologica cu mai mult de 3-4 ani - Osteoscleroze - Osteofibroze (sunt posttraumatice) - Rupturi radiculare. - Modificati de pozitie a mugurelui, - anchiloze dento alveolare - Lipsa spatiului pe arcadă

-

Factori generali : hiposecretii sth, hipotiroidism, disostoza cleidocraniana, sindrom Apert-Crouzon, sindrom Franceschetti, hipovitaminoze, malnutritie, 16

- oligofrenii.

Tulburari ale eruptiei dentare Sunt de 4 categorii: 1.de vârstă de erupție 2.de ordine de erupție 3.de ritm de erupție 4.de poziție de erupție. 1. Tulburarile de vârstă de erupție – pot sa fie localizate sau generalizate și precocitati sau întârzieri. Eruptia precoce (se refera la un dinte sau grup de dinti) = este eruptia unui dinte sau a unui grup dentar mai devreme cu 6 luni la dintii temporari si respectiv cu 1-1,5 ani la permanenti decat varsta fiziologica la care trebuie sa erupa. Dentitia precoce = este eruptia tuturor dinților mai devreme cu 6 luni pana la un an la temporari si 1-1,5 ani la permanenti decat varsta fiziologica la care trebuie sa erupa. Ex de eruptie precoce la temporari - dintii conatali (prezenti la nastere) sau cei neonatali (erup in prima luna). Ex de eruptie precoce patologica este eruptia precoce cu foliculita expulziva cap de pond sau osteomielita oaselor maxilare ale sugarului : dintii erup devreme si coroanele incomplet formate se elimina precoce. Eruptii precoce la permanenti : Eruptia precoce a unui permanent date de factori locali: extractia cu mai putin de 1,5 ani fata de varsta fizologica la care ar trebui sa se inlocuiasca duca la eruptia precoce a unui dinte permanent de inlocuire. Complicațiile cariei dentare a dintilor temporari cu apariția unei gangrene complicate la un dinte temporar duce la osteite cu osteolize ale stratului osos ce separa radacina temporarului de mugurele dintelui permanent de inlocuire si eliminarea precoce a dintelui temporar si eruptia precoce a dintelui permanent de inlocuire. Fenomenul este mai des intalnit mai ales in cazul gangrenei complicate a M2T cu eruptia PM1 precoce sau cu eruptia PMi cu 23 ani inainte cu modificari de formă, volum, structură, numit dinte Turner, un dinte cu aspect strangulat al cuspizilor si cu colorații, pigmetatii galben-brun ale cuspizilor. Angioamele fetei, tulburari de vascularizatie a fetei duc la eruptii precoce. Dentiții precoce a unui permanent sunt datorate de factori generali. Factori generali: fiziologici: mediul geografic, greutate la nastere, tip rasial, sexul patologici : hipersexretia de STH, hipertiroidism, hipersecretie de testosteron Eruptia tardiva = este eruptia unul dinte sau a unui grup de dinti mai tarziu cu peste 6 luni la temporari si cu peste 1-1,5 ani la permanenți fata de varsta fiziologica la care ar trebui sa erupa. Dentitia tardiva = este eruptia tuturor dintilor cu mai mult de 6 luni la dintii temporari si cu 1,5-2 ani la dintii permanenti fata de varsta fiziologica. Factori locali care duc la eruptii intarziate: Dentitii tardive = persistenta dintilor temporari pe arcada, cu 1-1,5 ani pe arcada peste varsta fiziologica la care trebuia sa se elimine Factori locali : Obstacole in calea de eruptie:, - odontoame, - chiste, - fibromucoasa densa, groasa care apara in cazul extractiilor unui dinte temporar inainte de varsta fiziologica cu mai mult de 3-4 ani 17

-

Osteoscleroze Osteofibroze (sunt posttraumatice) Rupturi radiculare. Modificati de pozitie a mugurelui, anchiloze dento alveolare Lipsa spatiului pe arcadă

-

Factori generali : hiposecretii sth, hipotiroidism, disostoza cleidocraniana, sindrom Apert-Crouzon, sindrom Franceschetti, hipovitaminoze, malnutritie, oligofrenii.

Tulburari de ordine de eruptie, este tulburata ordinea fiziologica de eruptie, un dinte erupand inaintea unui dinte care trebuia care trebuia sa fie deja prezent pe arcada. Ele Sunt date de factori generali si locali. Generali: Down, si alte sindroame. Locali: factori care se identifica pe ortopantomografie.

TULBURARI DE ORIDINE

Factori locali: - Determina tulburari de ordine de eruptie locala la 1-2 dinti. Pot fi depistati cu ocazia unui control radiologic si sunt reprezentati de : 1. Obstacole in calea de eruptie : - Persistenta dintilor temporari - Capac osteofibros dens - Fibromucoasa densa si groasa - Dinti supranumerari - Formatiuni chistice - Odontoame 2. Tulburari de rizaliza a dintilor temporari 3. Cuduri sau dilacerari corono-radiculare 4. Modificare pozitiei mugurelui unui dinte permanent in urma unui tratament a unui dinte temporar insotit de luxatia partiala si intruzia acestuia cu tulburarea dezvoltarii mugurelui dentar subiacent (afecteaza in general zona anterioara a arcadelor dento-alveolare ) 5. Agenezia (lispa mugurelui dentar) 6. Complicatiile cariei dentare ce afecteaza dintii in zona de sprijin ( ex: pulpita M2 temp. va determina o rizaliza accelerata a acestui dinte cu liza tesutului osos din jur si va determina eruptia precoce a PM2 ceea ce frecvent duce la mezializarea M1 cu pierderea leeway-space-ului) 7. Osteoscleroze sau osteofibroze determinate de extractii precoce ale unui dinte temporar determina eruptia intarziata a dintelui permanent subiacent conducand astfel la tulburari ale ordinii de eruptie) Cele mai frecvente tulburari ale ordinii de eruptie sunt : In prima faza a dentatiei mixte : - Eruptia IL inaintea IC 18

- Eruptia IC si a unor IL inaintea M1 - Eruptia PM1 inaintea IL In faza a doua a dentitiei mixte: - Eruptia PM2 inaintea PM1 - Eruptia M2 inaintea PM2 sau C sup. TULBURARI DE RITM DE ERUPTIE Eruptia dentara se produce mai ales in perioadele cu ritm mai accelerat ce crestere al intregului organism , implicit a ADM. - in perioada 6-30 luni- d.temporari; - 6-7- ani erup molari 6 si incisivii; - 10-12 ; pm2, m2, canini, permanenti Pot sa existe decalaje de ritm intre cresterea osoasa, varsta cronologica si eruptia dentara: - Eruptia dentara poate mai precoce comparativ cu varsta osoasa => inghesuiri dentare. Daca ele sunt uosare cu o lipsa mica de spatiu pe arcada (2-3 mm) acesta se poate rezolva spontan, odata cu un nou puseu de crestere osoasa. - Mai multi dinti erup concomitent ( ex: C, PM1, PM2 ) - Tulburari de ritm de eruptie intre ce le 2 arcade ( ex: pe arcada superioara erup, dar pe cea inferioara nu) - Tulburari de ritm de eruptie intre 2 hemiarcade: pe o hemiarcada a erupt un grup dentar si a atins planul de ocluzie, iar pe cealalta nu ) TULBURARI DE POZITIE DE ERUPTIE - Versiunea - Gresiunea - Rotatia =rasucirea in axul lung al dintelui Mai pot sa apara urmatoarele tulburari : 1. Ectopia =eruptia unui dinte in afara arcadei spre vestibular Eutopia=eruptia unui dinte in interiorul liniei arcadei, spre oral => C in mezio-vestibulo-infra-gresiune) 2. Transpozitia =dintii vecini isi schimba locul intre ei pe arcada. Cel mai frecvent C-PM1, C-IL. Ea poate sa fie: - incompleta/partiala (dinti situati mai mult unul in dretul celuilalt ) - completa/totala ( dintii sunt aliniati pe arcada unul in locul celuilalt ) 3. Heterotopia =modificarea pozitiei unui dinte la distanta mare de locul unde ar trebui sa fie pe arcada. Ex : - C situat in zona molarilor - M3 in ramura ascendenta - C situat inalt infraorbitar 4. Inocluzia dentara (=retentie dentara)= un dinte situat intramaxilar dupa o perioada de cel putin 2 ani fata de varsta fiziologica la care ar trebui sa erupa, cu radacina complet formata si apexul inchis. Incluzie-dintele e intraosos ira la retentie dintele e submucos. Cel mai frecvent inclusi sunt :  M inf,  C sup,  PM2 inf,  IC sup. 19

Cauze ale incluziei dentare: - Obstacole in calea de eruptie : dinti supranumerari , odontoame, chiste , fibroame, scleroze - Malformatii coronare - Cuduri radiculare - Dilacerare corono-radiculara - Factorii generali din anumite sindroame - Lipsa spatiului pe arcada .

PROFILAXIA CARIEI DENTARE Definitie : reprezinta prevenirea aparitiei procesului carios , stoparea lui in stadii incipiente pentru a oprii evolutia cariei. 1. Profilaxia primara =consta in eliminarea factorilor cu rol determinant sau favorizant si determina cresterea rezistentei tesuturilor dentare. 2. Profilaxia secundara = diagnosticarea si tratarea precoce a leziunii carioase si scaderea ratei de imbolnavire 3. Profilaxia colectiva = este adresata colectivitatilor , gradinitelor, scolilor si cuprinde mijloace de profilaxie cu eficienta maxima si costuri minime. Prin profilaxia colectiva intelegem actiuni specifice si nespecifice organizate, indrumate si controlate de medici. Ea este sustinuta , sprijinita de forme nationale, globo-regionale , cadre didactice si parinti. 4. Profilaxia individuala= totalitatea masurilor preventive efectuate la copil, la indicatia si sub controlul medicului si supravegheate de parinti. 5. Profilaxia profesionala=este efectuata direct de medic sau asistenta de profilaxie. Toate aceste tipuri de profilaxie se vor completa reciproc.

1.PROFILAXIA PRIMARA Depinde de mijloace nespecifice de profilaxie care se adreseaza starii de sanatate a intregului organism (rolul endogen al alimentatiei) si de mijloacele specifice care se adreseaza doar masurilor dentare(rolul fluorului). Profilaxia cuprinde :  Cresterea rezistentei tesuturilor dentare  Influentarea rolului exogen al alimentatiei  Reducerea actiunii factorului microbian A. Cresterea rezistentei tesuturilor dentare se realizeaza in primul rand prin rolul endogen al alimentatiei si de aceea se mai numeste profilaxie endogena sau dispozitionala . Aceste rol endogen al alimentatiei se obtine cu o alimentatie echilibrata cantitativ si calitativ si prin administratea endogena a fluorului. Alimentatia femeii gravide Necesarul caloric este de 3000 kcal/zi cu un echilibru intre nivelul proteic, glucidic etc. Aportul caloric echilibrat cantitativ si calitativ va asigura rezistenta structurilor dentare. 20

Mineralizarea intrauterina este de mai buna calitate decat cea postnatala. Alimentatia naturala a sugarului Aduce toate principiile alimentare de care are nevoie copilul in forma cea mai asimilabila de catre acesta. Necesarul caloric este de 10-20% din valoarea metabolismului bazal, dar difera in functie de varsta, temperament, efort. Este necesar un aport echilibrat cu aport de saruri minerale si vitamine luate din legume si fructe proaspete. Efecte nocive pot sa aibe atat o supraalimentatie cat si o subalimentatie, cat si dezechilibre dintre principii alimentare. Aportul de vitamine A,C,E sunt importante in faza de amelogeneze si dentinogeneza, iar in faza de mineralizare este important aportul de vitamina D care are efect antirahidic. Sarurile minerale au o concentratie mai mare in tesuturile dentare decat in restul organismului. Necesarul de Ca al gravidei si mamei care alapteaza este de 15 gr/zi, iar la copil 1 gr/zi. Raportul de Ca/fosfor este de 2.08. In procesele de mineralizare participa si Mg ce se gaseste in zarzavaturi si fructe crude. Maturatia post-eruptiva a smaltului poate creste rezistenta tesuturilor dentare. Cu toate ca coroana este complet formata si mineralizata intraosos, totusi smaltul dintelui mai poate beneficia de o maturatie posteruptiva in primii 2-3 ani ceea ce presupune schimburi ionice intre ioni din mediul salivar si cei din smalt. Aceste schimburi se pot realiza pana la o adancime de 0.5 mm in grosimea smaltului si presupune absorbtia ionilor minerali din mediul salivar in prezenta glicoproteinelor salivare care sunttransportorii de Ca. B. influentarea rolului exogen al alimentatiei previne aparitia cariei prin :  Reducerea consumului de hidrati de carbon  Inlocuirea formei de administrare :inlocuirea formelor aderente , lipicioase (caramele , jeleuri) cu forme mai putin aderente ca prajituri, datorita compozitiei de grasimi si mierea de albine in cantitati mici.  Modificarea orarului de administrare a hidratilor de carbon; consumul e indicat doar la masa principala. Cel mai nociv e consumul repetat intre mese.  Inlocuirea zaharului cu produsi mai putin daunatori ( sorbitol, xylitol)  Alimente cario-profilactice : lipidele si proteinele prin continutul mare de Ca si P sigura straturile protectoare si pot stimula capacitatea tampon a salivei.  Exista si unii acizi grasi care inhiba dezechilibrul lactobacililor si streptococilor: fructe si zarzavaturi prin continut de celuloza stimuleaza masticatia , fluxul salivar cu efect carioprofilactic si autocuratirea.  Inflentarea curbei ph-ului prin consumarea unor alimente alcaline (branza)  Este nociva si temperatura extrema a alimentelor : alimente prea calde/reci sau alternanta lor. C. Reducerea actiunii factorilor microbieni . se face prin: a) Asigurarea unei igiene orale corespunzatoare b) Controlul formarii placii dentare muco-bacteriene 21

c) Vaccinuri Igiena orala se asigura prin periajul dentar. Rolul periajului este de a indeparta resturile alimetare , placa bacteriana nou formata si de a stimula circulatia gingivala. Periajul este ideal dupa fiecare masa pentru a preveni stagnarea hidratilor pentru ca descompunerea lor incepe imediat dupa ingerare si dupa 10 min-> ph optim pt atacul acid. Cel mai important e cel de seara , dupa care e interzis consumul de alimente deoarece in timpul nosptii scade fluxul salivar si predispune la cresterea florei microbiene. Un periaj dentar corect trebuie sa cuprinda toate suprafetele dentare si se efectueaza in axul dintelui de la marginea gingivala spre suprafata ocluzala. Un periaj corect dureaza 3 min, urmat de o clatire energica cu apa. Capul periei de dinte trebuie sa aibe o lungime de 2.5 cm si o latime de 1-2 cm , firele de par vin puse pe 3-4 randuri cu o distanta de 2-3 mm intre ele si o inaltime nu mai mare de 1 cm. firele sa fie rotungite la varf si de o duritate medie. Optim e schimbarea periei la 3luni, maxim 6 luni. Spatiile interdentare se curata cu ata dentara sau perie cu un singur smoc. Pastele de dinti si pulberile sunt indicate pentru rolul lor mecanic cat si cel detergent. Apele de gura au actiune de curatare redusa , actionand doar prin presiunea data de contractiile musculare in timpul clatirii. Mijloace adjuvate de igiena orala :  Bicarbonat  Ata dentara  Apa de gura ( este important sa contina clorhexidina -0.1 mg/ml. pentru clatiri zilnice 0.05iar pt clatiri saptamanale 0.2 )  Periutele interdentare  Dusul bucal CALCULUL INDEX :( INDICE DE TARTRU)  0- lipsa tartrului  1- prezenta tartru supragingival in 1/3 coletala  2- insule de tartru subgingival si tartru supragingival in 1/3 medie  3- tartru subgingival in banda si supragingival care poate cuprinde intregul dinte Se poate exprima si procentual : daca are peste 15% tartru este risc de imbolnavire gingivala.

A. Aprecierea starii de igiena orala se face prin calcularea indexului de placa sau indice de igiena orala simplificata (OHIS). Se coloreaza toti dintii , pe toate suprafetele dentare cu revelator de placa dentara , cum ar fi albastru de metilen, verde de tartrazina , fuxina aplicate cu o bucata de vata dupa care pacientul clateste. Unde este prezenta placa dentara ramane colorata. Pentru calcularea indicelui se iau in calcul doar 6 suprafete , toate vestibulare din care 4 poesterioare la nivelul M1 sau M2, cate una pe fiecare hemiarcada si 2 suprafete anterioare din zona frontala , una la nivelul unui Isup si una la nivelul unui I inf si se noteaza :  0-absenta coloratiei  1-prezenta coloratiri in 1/3 cervicala 22

 2-prezenta coloratiei in ½ din fata vestibulara  3-prezenta coloratiei mai mult de 2/3 din fata vestibulara La sfarsit se face totalul si apreciem indicele OHIS astfel :  0-4: igiena buna  4-6: igiena moderata  6-8: igiena deficitara  18: valoare maxima Pentru aprecierea igienei orala , dupa efectuarea instructajului de periaj se recalculeaza OHIS la interval de 6 saptamani. B. Controlul formarii placii muco-bacteriene poate fi realizat printr-o serie de substante medicale sau antiseptice . S-au incercat:  antibiotice in paste de dinti insa datorita efectelor secundare sunt inutilizabile  enzime in paste de dinti  antiseptice (cloramina, saruri de amoniu) ce reduc flora microbiana  clorhexidina- are efect bacteriostatic, bactericid, antifungic. Se foloseste sub forma de solutie pentru clatire in concentratie de 0.1-0.2% , dar determina coloratii galbui si are efecte nocive asupra mucoaselor. C. Vaccinurile S-au incercat pentru profilaxia dentara, dar au esuat datorita abundentei florei bacteriene si spectrului mare de antigene a Streptococului Mutans.

MIJLOACE SPECIFICE DE PROFILAXIE A CARIEI DENTARE 1. Profilaxia prin fluor cu administrare endogena/ exogena 2. Sigilarea 1. PROFILAXIA PRIN FLUOR Fluoro-profilaxia cu administrare endogena/exogena este importanta pentru ca fuorul se gaseste in cantitati mici in apa si alimente. Alimente care contin fluor:ceai, peste , orez necorticat. Absorbtia de fluor in organism depinde atat de aport cat si de solubilitatea produsului care contine fluor. Se extrage mai mult din florura de Na decat din florura de Ca. Distributia fluorului e inegala , in smalt fiind de 10 ori mai mare la suprafata decat la limita amelodentinara. Repartitia fluorului e inegala si pe suprafata dintelui , pe fata linguala > fata ocluzala. Smaltul mai poate beneficia de incorporare de fluor , prin efect local, prin administrarea exogena la fluorului , dar numai in cazul dintilor recent erupti cand se produce maturatia post-eruptiva a smaltului, smaltul fiind mai permeabil in aceasta perioada. Mecanismul este local-salivar prin schimburi ionice intre ioni de fluor din saliva si gruparile carboxil si hidroxil din smalt. Cristalele de fluoropatita sunt mai mari ca hidroxiapaptita si sunt dispuse mai regulat, deci creste duritatea smaltului si la atacul acid. 23

Rolul local exogen al fluorului:  Contrbuie la maturatia post-eruptiva a smaltului  Previne formarea de placa bacteriana  Blocheaza descompunerea hidratilor de C prin mecanisme de inhibare a glicolizei  Reduce vascozitatea salicei=> reducerea acumularii de placa bacteriana  Contribuie la remineralizarea smaltului cand s-a produs demineralizarea acestuia  Efect antimicrobian , inhiband dezvolarea Streptococului Mutans

Administrea fluorului pe cale endogena: Datorita continutului redus al apei si alimentelor in fluor au fost concepute diferite procedee de suplimentare a fluorului alimentar endogen. 1. Fluorizarea apei (SUA)consta in adaosul de 1 mgfluor/ 1 l apa considerandu-se ca aportul zilnic de apa a unui individ e de 1 l. Avantaje :  Este o masura colectiva  Influenteaza intrega populatie  Dozarea uniforma a fluorului  Nu implica participare individuala  Cost redus Dezavantaje:  Consumul nu poate fi individualizat  Necesita instalatii speciale  Depinde de legislatia in vigoare  Necesita surse centralizate de apa , personal calificat si controale periodice 2. Fluorizarea sarii ( elvetia )in zone bogate in sare muntoase se aplica 200 mg florura de sodiu /un pachet de 1 kg de sare. Se poate adauga si iod. Necesita un consum mediu de 6 gr/zi. Dezavantaje:  Marea variatie a consumului individual  Beneficiaza mai putin copiilul mic si sugarul 3. Fluorizarea laptelui : este eficienta deoarece e consumat si de copiii mici. Se adauga 2 mg/1 l lapte. Consum mediu: 0.5 l/ zi Dezavantaj : fluorul este dezactivat de cazeina din lapte. 4. Fluorizarea painii : se badijoneaza painea cu o solutie de fluor inainte de a fi coapta. Nu necesita ambalaje speciale. 5. Administrarea endogena sub forma de tablete cu fluor: cea mai sigura si eficienta metoda. 24

Avantaje : dozare individuala in functie de varsta . Administrarea trebuie inceputa la gravide , continuata la mama care alapteaza si continuata la copil pana la varsta de 14 ani. Ex: zymafluor, Flouretten, Colcadent in dozaj de 0.25 mg sau 1 mg. La copilul mic:  0-2 ani: 0.25 mg/zi  2-4 ani: 0.5 mg/zi  4-6 ani: 0.75 mg/zi  Peste 6 ani: 1 mg/zi Indicatiile fluoroprofilatiei:  Pentru prevenirea aparitiei cariei  Efect curativ la copii cu boli-carii, cu consum mare de glucide; cu receptivitate mare la carii in familie; la copii cu despicaturi; cu distrofii dentare sau tratament ortodontic.

Daca exista un aport excesiv de fluor (trebuie sa fie pana la 2 mg): - 2-5 mg : fluoroza - Peste 5 mg doza letala. Aspect:pete galbene, brune. Simptome : greturi, varsaturi, lacrimare, diaree. Este indicat sa se recomande ingestia de lapte pentru ca cazeina inactiveaza fluorul.

PROFILAXIA PE GRUPE DE VARSTA A. Tipul de alimentatie al unui nou-nascut ( 6 luni). - Se poate recurge la alimentatia mixta sau artificiala in care se fierbe tetina ( pana la 2-3 ani) - Igiena cavitatii orala ( pana la 2-3 ani) : se face de catre mama cand se badijoneaza cu comprese cu ceai sau un usor periaj cu foarte putina pasta sau chiar deloc. B. Profilaxia dupa 2-3 ani si in perioada de dentitie mixta - De la 3 ani se poate introduce un program de periaj dentar care sa se efectueze doar sub supravegherea parintilor - Igiena alimentara- este important sa se administreze copilului un regim alimentar echilibrat care sa contina vitamine, saruri minerale si alimente de consistenta dura (morcovi, zarzavaturi). Aceste alimente au o carioprofilaxie locala , contribuie la autocuratire si duc la abrazia fiziologica a dintilor temporari. La dintii abrazati se reduc zonele de retentie de la nivelul suprafetelor ocluzale .aceste alimente asigura si o activitate musculara mai intensa. - Se introduc controale periodice (odata la 3 luni) - In dentitia mixta se vor face sigilari sau/si fluorizari in functie de riscul carios al pacientului C. Dupa 6 ani:

25

-

-

Ar trebui sa aibe depreinderi pentru a efectua singur periajul in ceea ce priveste frecventa periajului, timpul si corectitudinea.

PROFILAXIA LA ADOLESCENTI Perfectionarea tehnicei de periaj Igiena alimentara : reducerea hidratilor intre mese Sigilari/fluorizari Dispensarizarea cu controale la 6 luni Profilaxie individuala in cabinet: periaj dentar profesional in cabinet

PROFILAXIA LA ADULT -

Identificarea adultilor cu risc carios crescut : familii cu cariorezistenta scazuta; stres; pacienti cu diferite afectioni generale : diabet, hiposialie, xerostomie, cele care reduc fluxul salivar. Periaj dentar profesional, detartraj Stimularea secretiei de saliva, detartraj Stimularea secretiei de saliva si cresterea fluxului salivar cu saliva artificiala Controale periodice la 6 luni

PROFILAXIA INDIVIDUALA Este efectuata in cabinet, iar acasa de insusi pacientul la recomandarile medicului. Are 5 etape: 1. Chestionarul medical 2. Examenul clinic 3. Analiza alimentara 4. Evaluarea riscului carios 5. Evaluarea debitului salivar: sistemele tampon si a specificitatii Streptococului Mutans 6. Examenul radiologic

1.CHESTIONARUL MEDICAL cuprinde:  Antecedente personale ( fiziolofice si patologice): alergii, tratamentul pe care il urmeaza ; momentul nasterii; daca a urmat un tratament de dispensarizare/flourizare 2. EXAMENUL CLINIC ENDOORAL - Indicii de carie ( de frecventa, de intensitate) CAO=carie-avulsie-obturatie 26

    -

Daca prezinta pete cretoase, distrofii, discromii, carii Aspecte legate de morfologia dintelui: Relief ocluzal accidentat Tuberculi ( ex:carabelli, bolk etc) Cingulum proeminent Distrofii de forma Daca prezinta restaurari: obturatii/lucrari protetice Daca prezinta anomalii dento-maxilare: inghesuiri dentare ( impiedica autocuratirea si curatirea mecanica) Daca sunt copii cu aparate ortodontice

3.ANALIZA ALIMENTARA - nu e atat de importanta cantitatea de hidrati de carbon cat orarul si forma de administrare -hidratii duc la scaderea ph-ului salivar care scade in functie de formele lipicioase, hidrati cu grad mare de aciditate -daca totusi se consuma zaharoza, aceasta poate fi inlocuita cu xylitol -daca nu se poate igieniza dupa mese, se recomanda gume de mestecat cu fluor 4.EVALUAREA STARII DE IGIENA ORALA -vezi indicele OHIS si indicele de tartru 5.EVALUAREA DEBITULUI SALIVAR - CARIES RISK TEST-apreciaza debitul salivar Conditii : -sa nu consume alimente cu 1.5 ore inainte de test -sa nu consume antiseptice orale inainte cu 12 ore -sa nu consume antibiotice inainte ce 2 saptamani -un debit salivar normal este de 0.25-0.35 ml/minut , adica 15-20 ml/h si un debit salivar stimulat poate ajunge pana la 1-2 ml/min, adica 60-120 ml/h. -la un debit salivar miscorat se administreaza saliva artificiala sau stimulente de saliva Sistemele tampon salivar pH—ul salivar: 6,4-8,1 (^7,2) cu un minim de 6,7-6,8 ph-ul cariat: 5,2-5,3 -se poate determina antigenele de suprafata a Streptococului Mutans 5.EXAMENUL RADIOLOGIC. -nu se recomanda daca nu avem nimic patologic -se recomanda la prezenta ( suspiciunea de carie: durere, sangerare)\ 27

- sunt de mai multe feluri:  Radiografie retroalveolara ( este izometrica-reda marimea anatomica a dintelui)  Radiografie Biqueen – pentru carii aproximale  Radiografie cu film ocluzal- se observa dintii inclusi; daca incluzia e V sau O  CB-CT- vizualizare 3D  OPG Se observa:  Raportul cu camera pulpara  Recidiva de carie  Carii secundare  Traumatisme  Carii sub punctul de contact  Procese patologice periapicale  Profunzimea unui proces carios

METODE LOCALE DE PROFILAXIE A CARIEI DENTARE  Igiena  Igienizarea cavitatii bucale de catre pacient sau profesionala in cabinet  Administrarea locala de solutii flourate/geluri/lacuri flourate care nesecita un anumit protocol : periaj dentar profesional, asanare, izolare, uscarea dintelui A. SOLUTIILE Pot fi :(toate contin florura de Na de concentratie 2 %) - Flocal sol - Floridin sol - Elmex solutie -se badijoneaza fiecare suprafata dentara cu solutia respectiva (3-4min) -> se usuca(3-4 min)-> se indeparteaza excesul se solutie -pacientul nu se clateste si se contraindica 30-45 min alimentatia, caltitul gurii si periajul -sunt eficiente in timpul maturarii posteruptive a dintilor -se pot recomanda 3 luni/an cu interval de 3 luni pe an , si cu o pauza de o luna( adica se face odata pe saptamana) B. FLOURIZARI CU GELURI  Flocal gel  Floridin gel  Elmex gel -pot fi aplicate tot ca solutii ca protol sau se poate aplica in gutiere care se mentin pe arcada 3-4 min si se pune aproximativ 2.5 ml in gutiere C. LACURI 28

 Flour protector  Durafat : mareste adeziunea pe suprafata dintelui -protocol: de 2 ori/an -> badijonare si se face 2 saptamani/an (intr-o saptamana, din 2 in 2 zile) Alte produse care contin fluor:  Paste de dinti cu fluor: Detartrine  Ape de gura cu fluor sau clorhexidina  Gume de mestecat  Materiale de obturatie : cimenturi glasioionomere (CID); lineri; Compomer cu fluor; adezivi dentinari cu fluor; compozite cu fluor

Paste de dinti cu fluor: - Se utilizeaza cand nu se face flourizare pe cale sistemica - Exista cu paste de dinti cu florura de sodiu ( ex : SANOGYL SISTEM; FLOUR SALYL) sau cu monofosfat de sodiu : SIGNAL - Exista si cu cele 2 combinate: FLOCARIL BIFLOR - Pana la 150 mg/100 ml pasta - La pacienti cu risc carios crescut: peste 150 mg F/ 100 ml pasta - Pentru hiperestezie dentinara : Floridin - Reduc riscul de aparitie a cariilor cu 20-30% - Clatiri cu solutii florurate SIGILAREA SANTURILOR/FISURILOR/FOSETELOR =Blocarea santurilor/fosetelor/fisurilor cu anumite materiale, numite sigilanti. Produse : - Fissurit - Fluoseal Avantaje :  Daca cuspizii reprezinta zone de sinteza a smaltului, fosetele si fisurile sunt zone de fuziune a smaltului  La dintii recent erupti santurile/fosetele/fisurile au dimensiuni mici si nu patrund perii de la peria dentara; sunt zone care retentioneaza cel mai usor resturile; santurile/fosetele/fisurile sunt zone preferentiale pentru dezvolatarea Streptococului Mutans  Usureaza autocuratirea si curatirea artificiala a santurilor/fosetelor/fisurilor  Se elibereaza fluor , acesta fiind absent in smalt

29

Indicatii : Dintii recent erupti :  M perm pe fetele ocluzale si vestibulare  PM pe fetele ocluzale  I pe fetele palatinale  M temp la pacientii cu risc carios crescut Tehnica sigilarii: 1. Curatirea suprafetei dentare -> indepartarea placii 2. Pregatirea suprafetei dentare respective 3. Aplicarea sigilantului 1.   

Curatirea suprafetei: Periaj dentar cu pasta fara flour Spalarea sub jet de apa Izolarea cu diga/rulouri de vata sub aspirare

2. Pregatirea suprafetei  Daca exista santuri/fosete/fisuri pigmentate sau unde este dificila diagnosticarea intre fisura/foseta anatomica si carie dentara se prefera indepartarea pigmentatiei si a unei cantitati de smalt cu o freza mica sferica la turatie mare la turbina  Uscarea/spalarea suprafetei  Aplicarea demineralizantului (15-60 sec cu o medie de 30 sec)  Spalarea sub jet de apa 20 sec cu aspirare continua  Uscare pana apare o suprafata alba mata  Aplicarea bonding-ului +fotopolimerizare 3. Aplicarea sigilantului  Fotopolimerizare  Verificare in ocluzie  Controlul periodic minim de 2 ori/an Se folosesc mai ales sigilanti colorati. La dintii in eruptie se recomanda CIS ( au retentie mai redusa). Se considera succes al sigilarii daca persista minim 2 ani.

30

PARTICULARITATI MORFO-FUNCTIONALE SI STRUCTURALE ALE DINTILOR TEMPORARI Particularitatile influenteaza patologia si posibilitatile de tratament. PARTICULARITATI MORFO-FUNCT. DE ANSAMBLU : 1. Numarul (20 dinti temporari; 28/32 dinti permanenti) 2. Culoarea Dintii temporari= dinti disiduali; culoare alb-laptos Dintii permanenti= alb-galbui 3. Forma Dintii temporari sunt mai globulosi, cu coroane mai scurte si prezinta pe fata vestibulara o creasta de smalt(=burelet), sub colet, mai evidenta la nivelul M1 sup temp 4. Volumul : mai mic cu aproximativ 1/3 la dintii permanenti, cu exceptia M1 temporar care sunt mai mici decat M perm. , dar mai mari decat PM de inlocuire 5. Relieful ocluzal este accidentat post-eruptiv dupa care este abrazat in morfologia secundara 6. Linia coletului este mai putin sinuoasa decat la permanenti 7. Grosimea tesuturilor dure este mai redusa cu 30-40 % decat la dintii permanenti 8. Rezistenta tesuturilor dure este mai redusa 9. Camera pulpara este voluminoasa in raport cu tesuturile dure 10. Coarnele pulpare sunt expuse superficial 11. Canaliculii dentinari sunt largi, si exista canale accesorii in zona furcatiilor 12. Radacinile sunt mai scurte, subtiri, iar raportul radacina/coroana este mai mare 13. Capacitatea de aparare pulpara este mare la dintii recent erupti (stadiul I) si scade treptat pana in momentul in care incepe procesul de rizaliza 14. Mineralizarea intrauterina este de mai buna calitate si este separata de mineralizarea extrauterina prin linia neonatala a lui Orban. PARTICULARITATI MORFO-FUNCTIONALE DE GRUP: INCISIVII TEMPORARI:  Sunt mai mici si au forma asemanatoare cu incisivii permanenti  Fata vestibulara este convexa , fata orala este concava si prezinta un cingulum 31

 Diametrul M-D al coroanei > diametrul V-O  Unghiul M-incizal este mai ascutit decat cel D-incizal , cu exceptia IC inf care are o forma simetrica  Radacinile sunt conice, cu diametrul V-O > M-D ; ovale pe sectiuni si incurbate spre vestibular in regiunea apicala unde in spatele lor fiind mugurii dintilor permanenti  Axul lung al radacinii este situat distal fata de coroana

Dintele Inaltimea coroanei Lungimea radacinii Lungimea totala

IC superior 6

IL superior 5,4

IC inferior 5

IL inferior 5,2

10

10,4

9

10

16

15,8

14

15,2

CANINII TEMPORARI  Au o forma asemanatoare cu caninii permanenti , dar sunt mai globulosi  Fata vestibulara este convexa, iar fata palatinaka concava cu cingulum mai proeminent la caninul superior  Marginea incizala se termina intre 3 lobi  La C inf marginile sunt mai rotunjite si cuspidul mult mai atenuat  Radacinile au o buna implantare si prezinta pe sectiune o forma de triunghi  Radacinile au 3 fete: V, M-P, D-P Dintele Inaltime coroana Inaltime radacina Inaltime totala

Canin superior 6,5 13,5 20

Canin inferior 6 11,5 17,5

MOLARII TEMPORARI - Sunt asemanatori cu molarii permanenti , dar ca pozitie corespund cu premolarii - Diametrul M-D al coroanei > diametrul V-O - Coroanele sunt turtite V-O si alungite M-D - Fata vestibulara si fata orala sunt plate si converg spre ocluzal astfel incat perimetrul ocluzal este mai mic decat perimetrul la colet - Radacinile sunt dipuse M-V si P - M inf au 2 radacini : M-D cu 3 canale : M-V, M-L SI D - Radacinile molarilor temporari initial sunt divergente pentru ca pe urma sa se incurbeze si sa devina convergente pentru a cuprinde mugurii premolarilor - Prezenta numeroaselor canalicule accesorii in podeauna camerei pulpare - Coarnele pulpare expuse, M-v superficial 32

MOLARII TEMPORARI SUPERIORI: Molarul 1 superior temporar - Au o forma asemanatoare cu M perm cu deosebire de M1 sup care poatee sa prezinte un numar variabil de cuspizi - Exista situatii cand M1 are 2 cuspizi : V-P - Fata ocluzala are forma de traped cu baza mare spre vestibular - In varianta cu 3 cuspizi cel mai voluminos este cel palatinal - Au o creasta de smalt coletala proeminenta ( Zuckerkanall)

MOLARUL 2 TEMPORAR SUPERIOR - Seamana cu M1, are 4 cuspizi, cel mai voluminos este cel M-P - Fata ocluzala prezinta o creasta de smalt care se intinde pe cuspidul M-P -> D-V si care imparte fata ocluzala in 2 suprafete aproximativ egale - Prezinta 3 santuri ( M-D; V-central; P-central) si 3 fosete ( centrala; M;D) - 2 radacini, radacina Palatinala cu cea D-V pot fi uneori unite MOLARUL 1 TEMPORAR INFERIOR - Prezinta 4 cuspizi ( M-V; M-L; D-V; D-L ) - Este accentuat turtit V-O si alungit M-D - Fata meziala este mai lata decat fata distala - Pot sa existe 5 cuspizi MOLARUL 2 TEMPORAR INFERIOR - Este asemanator cu M1 inf - Coroana este alungita M-V si turtita V-O - Are 5 cuspizi - Prezinta 4 santuri :cel mai important M-D , mai exista L-central si 2 V-centrale - Prezinta 5 fosete : M, D, centrala si 2 fosete mici secundare DINTE Inaltime coroana Inaltime radacina Inaltime totala

M1 superior 5,1

M2 superior 5,7

M1 inferior 6

M2 inferior 5,5

10

11,7

9,8

11,3

15,1

17,4

15,8

16,3

Aspectul radacinilor la dintii temporari Difera in functie de stadiul in care se gaseste dintele: 1. Dinte temporar in stadiul 1 =stadiul de dinte temporar tanar , prematur, in formare -posteruptiv , radacina este in curs de formare, apex larg deschis in palnie 33

-dureaza 1-2 ani dupa eruptie 2. Dinte temporar in stadiul 2 =dinte matur, stabil -dureaza de la inchiderea apexului si pana la debutul rizalizei (2-3 ani) 3. Dinte temporar in stadiul 3 =dinte temporar batran, instabil; in faza de rizaliza -de la debutul rizalizei si pana la exfolierea dintelui de pe arcada (aproximativ 3 ani )

Particularitati de structura ale dintilor temporari 1) Grosimea smaltului este de aproximativ de 15-55 µ; e un smalt aprismatic si imatur adica este mai alb si mai opac si se abrazeaza mai usor 2) Existenta startului de smalt aprismatic, imatur, la suprafata, necesita un timp de contact mai prelungit cu acidul fosforic, in vederea demineralizarii si anume, 1-2 minute (la permanenti maxim 30 de secunde), atunci cand se utilizeaza materiale de obturatie compozite. 3) De asemenea dispozitia prismelor de smalt e verticala la nivelul F.Oclz si orizontala la colet a.i. la acesti dinti temporari nu se mai face bizotarea; 4) Dpdv histologic smaltul si dentina care se mineraliz in perioada intrauterina se caracterizează printr-o structurare si o rezistență mai bună decât portiunile mineralizate postnatal, demarcatia fiind realizata de linia neonatala 5) Canaliculele dentinare sunt mai rare in aproprierea jonctiunii amelodentinare si mai numeroase si mai largi in apropierea camerei pulpare ceea ce explica propagarea rapida a unui proces infectios; 6) Cementul e slab reprezentat si cu un nr mai redus ce cementocite ; 7) Joncțiunea amelocementara este diferita de cea a dintilor permanenți: sunt 3 posibilitati: - in 30 % cazuri exista dentina interpusa intre smalt si cement – nu se intalnesc; - 60% cazuri cementul acopera smaltul - in 10% cezuri smaltul acopera cementul; 8) Organul pulpar al dintilor temporari este sediul unor modificari regresive ( reducerea numarului de celule, inmultirea fibrelor, atrofie reticulara si calcifieri) , care se instaleaza treptat, odata cu debutul si avansarea procesului de rizaliza. 9) Densitatea inervatiei este mai redusa la dintii remporari comparativ cu dintii permanenti, numarul axonilor mielinizati este mai redus si substratul morfologic al senzitivitatii este diminuat. 10)Rizaliza este procesul fiziologic de scurtare sau rezorbtie a radacinii dintilor temporari care incepe cu aproximativ 3-4 ani inaintea perioade de inlocuire fiziologica a acestor dinți si contiunua pana la disparitia completa sau exfolierea acestora. Debutul rizalizei dintilor temporari coincide cu debutul miscarilor eruptive ale mugurilor dintilor permanenți de inlocuire, cand coroana este complet formata si mineralizata. 11) Rizaliza este proces influentat de factori generali si determinat de:  Osteoclastele si cementoclastele diferentiate ca urmarea a fortelor de eruptie dezvoltate de mugurele dintelui permanent, de fortele masticatorii dar si de pulpa dintelui temporar  Celulele pulpare care se diferentiaza la nevoie in macrofage ducand la autorezorbtie.  Odontoclastele care se diferentiaza in procesul de rezorbtie, rezulta prin unirea mai multe monocite sangvine.  Tesutul conjunctiv si cel osos care se para radacina dintelui temporar de mugurele dintelui permanent se tranforma treptat in tesut granulomatos hiperemic, care va invada camera pulpara.  Rizaliza este accelerata in procesele infectioase pulpare si periapicale 12)Paralel cu rezorbtia radacinilor temporari se rezorb si ligamentele periodontale prin doua procese: 34

o Prin acumulare de colagen in fibroblastii ligamentari; o Fagocitarea acestor fibroblasti de catre macrofagele din zona prin procese de apoptoza, care sunt de obicei predeterminate genetic(in embriogeneza) 13)Rezultatul final al rizalizei este exfolierea dintilor temporari. Cand dintii temporari se exfoliază natural sangerarea este minima, vindecarea plagii se face mult mai repede decat in cazul extractiei. Toate aceste particularitati structurale ale dintilor temporari influenteaza reactia acestora la injurii, diagnosticul si orienteaza conduita terapeutica in afectiunile odonto-parodontale ale acestor dinti.

Evolutia dintilor temporari in functie de cele 3 stadii 1.Stadiul I de dinte temporar tanar sau in formare – dureaza de la aparitia dintelui temporar in cavitatea orala si pana la definitivarea radacinii cu inchiderea apexului. Dureaza 1-2 ani. Structural: 1. Grosimea tesuturilor dure este redusa 2. Camera pulpara este voluminoasa 3. Coarnele pulpare sunt situate superficial 4. Comunicare pulpo-parodontala favorizata de canaliculii dentinari accesorii de la nivel radicular si de la nivelul furcatiei radacinilor. 5. Abundenta de celule si de vase sangvine si numar redus de fibre, 6. Celulele mezenchimale de la nivel pulpar se pot diferentia in odontoblasti sau in celule de aparare dupa necesitate. 7. Capacitatea de regenerare si aparare a pulpei este mare, este singurul stadiu al dintelui temporar in care este permis coafajul direct.exista un mare numar de canaliculi dentinari accesorii care favorizeaza propagarea procesului infectios spre pulpa 8. Radacina are forma de trunchi de con, cu apexul larg deschis in palnie Posibilitatile de reactie/raspuns ale dintelui temporar 1. reparatie totala cu regenerarea organului pulpar 2. depunere excesiva, necontrolata de dentina de reactie cu obliterarea canalelor radiculare necroza, mortificarea pulpara, asimptomatica, exteriorizata in timp prin modificari de culoare ale dintelui nefavorabila 3. reactie cementara si osoasă cu anchiloze dento-alveolare care apar in special posttraumatic si care intarzie sau chiar impiedica rizaliza si ingreuneaza extractia. 2.Stadiul II de dinte temporar matur, stabil – dintele prezinta radacina complet formata in care apexul radacinii este inchis. Structural: Structurile dure sunt subțiri, se abrazeaza ușor Camera pulpara voluminoasa Coarne pulpare situate superficial Canalicule dentinare largi ce favorizeaza extinderea infectiei spre pulpa Exista numeroase canalicule accesorii atat la nivel coronar, cat si la nivel radicular care Favorizeaza comunicarea pulpo-parodontala larga. 1. 2. 3. 4. 5.

35

6. Capacitatea reactiva a pulpei este mare in acest stadiu, dovada fiind existenta numeroaselor

carii cronice si carii oprite in evolutiea 7. Vascularizatia este abundenta cu rol in metabolism 8. Inervatia este mult mai slab reprezentata decat la dintii permanenti si sensibilitatea dentara este mai redusa, in ciuda reactiilor de durere exagerate, amplificate si simulate de catre copii. 9. Datorita abraziei fiziologice la nivel ocluzal se reduc zonele de retentie pentru carie, iar la nivel interproximal face ca punctele de contact sa se transforme in suprafete de contact, ceea ce ofera si o protectie contra traumelor parodontale. 10.Papilele interdentare sunt voluminoase, ocupand intreaga nisa parodontala. 3.Stadiul III de dinte temporar in involutie – debuteaza o data cu debutul rizalizei: - pentru I incepe la varsta de 4-5 ani - pentru M1 temporar si C inferior la 6-7 ani - pentru M2 si C superior la 7 ani - treptat radacina isi reia aspectul de trunchi de con, la dintii monoradiculari (incisivi, canini). - la molarii temporari rizaliza are loc pe versantul intern al radacinii, zona unde radacina este in contact cu mugurele premolarului. Rizaliza se produce in axul lung al radacinii, ceea ce favorizeaza propagarea unui proces infectios pulapar de-a lungul radacinii, pana in zona furcatiei a.i. spatiul interradicular (sub furcatie), devine calea preferentiala de propagare si evolutie a procesului infectios la dintii temporari. Acest lucru determina aparitia patologiei furcatiei specifica dintilor temporari. Aceast patologie a furcatiei este favorizata si de existenta numeroaselor canalicule dentinare accesorii la nivelul planșeului camerei pulpare. Rizaliza poate fi accentuata si cu tipare atipice de procese pulpare si periapicale rezultand osteolize extinse care vor favoriza eruptia precoce a mugurelui dintelui de inlocuire insuficient format cu perturbarea ordinii de eruptie. Pulpa fiind in involutie potentialul vascular si celular este redus, predomină fibrele astfel incat tesutul pulpar nu mai este capabil sa raspunda agresiunilor parand o degernerescență fibroasă. Evoluția rapidă si ireversibilă a proceselor inflamatorii in perioada de rezorbtie radiculara restrânge posibilitatea unui tratament conservator.

CARIA DENTARA data de HARNDT DEF: proces distructiv , cronic, evolutiv, dar care evolueaza fara semnele tipice ale inflamatiei (rubor, tumor, calor, dolor, functia lesa) , care afecteaza tesuturile dure ale dintelui producand necroza acestora si care poate evolua cu infectarea pulpei dentare si chiar cu posibile repercusiuni la distanta; Caria dentara este o afectiune de natura pluricauzala determinata de factori generali si locali conditionata de rezistența dintelui, de factorii de mediu si de momemntul factorilor impicati. Boala carioasa intereseaza componenta minerala si cea organica a dintelui instalându-sa ca urmare a unui dezechilibru intre procesul de demineralizare și cel de remineralizare a smaltului dentar. Cavitatea carioasa apare ca urmare a numeroase atacuri acide bacteriene într-o perioada de timp îndelungată.  Etiopatogenia 36

Dupa Cocârlă, mecanismul de producere a cariei dentare nu este complet elucidat, la ora actuala existând mai mukte teorii dar se atribuie un rol important celor doua mari categorii de factori: factori determinanti si factori favorizanti.

 Factori determinanti : I) F. microbian: Apartine lui Miller care in 1885 spunea ca, caria dentară este un proces chimico parazitar in care substratul fermentabil de la suprafata dintelui se descompune in acizi care produc decalcefierea smaltului duoa care substanta organica este distrusa prin penetrarea bacteriilor Copartociparea microorganismelor si acizilor este sustinuta prin multe cercetari experimentale: a) Experienta lui Orlando facuta pe animale de lab – acesti cobai nascuti si crescuti in mediu steril care nu faceau carii dentare chiar daca li se administra un regim alimentar bogat in hidrati de carbon; dupa ce li se inocula microorganisme apareau cariile; b) Un alt factor important este legat de contactul direct al hidratior de carbon cu suprafata smaltului. Experimental, daca unor animale crescute in mediu steril li s' a administrat hidrati de carbonnprin sonda nu au dezvoltat carii decat cand s' a facut cintactul direct cu smaltul. II) F. alimentar: Gustavson a obs ca anumite populatii care au un regim alimentar sarac in hidrati de carbon si bogat in lipide (eschimosii) au f putine carii; Experienta lui Gustavson pe animale este cea in care au fost alimentate animalele cu alimente bogate in grasimi si sarace in hidrati de carbon si care au prezentat un nr redus de carii. Dupa administrarea hidratilor de carbon la masa principală nr de carii a ramas tot redus in schimb dupa administrarea de dulciuri intre mese a aparut o explozie de carii. Rezulta faptul ca consumul repetat de hidrati de carbon in special cele aderente este nociv si de aceea se prefera inlocuirea lor cu cele mai putin aderente si a zaharozei. Contactul direct si prelungit al carbohidraților cu suprafata smaltului duce la descompunerea acestora in acizi care produc scadera pHului local pana la 5,2 (pH carial) si atunci se produce decalcifierea smaltului cu initierea procesului carios. Exista sisteme tampon salivare care au capacitatea de a neutraliza acizii si se poate chiar remineralizarea smaltului. In cazul consumului repetat de cantități mici de carbohidrați este depasita capacitatea de neutrazizare a acestor sisteme tampon salivare si se produce demineralizarea smaltului si aparitia cariei. III) F. dentar Rezistenta dintelui – calitatea tes. dentare - intervine rolul endogen al factorului alimentar adica echilibrul dintre substantele nutritive proteine, glucide, lupide , saruri si vitamine in perioada odontogenezei  Factori favorizanti :  Factorii generali : 37

- Ereditatea – factor favorizamt al cariei;exista in anumite familii o predispozite/rezistenta la carie; - F endocrini – Exista afectiuni endocrine care daca actionaeaza in perioada odontogenezei ar putea creste receptivitatea la carie. Indici crescuți ai cariei intalnim in hiposecretie hipofizara (de STH) , hipertiroidismul , diabet - Afect. Generale - TBC , - Stresul.- cei cu tulburari emotionale au predispozitie la carie. - Exista si perioade de varsta - 4-5 etc. - Si mai mare la fete decat la baieti.  Factorii de mediu: in mediul rural e mai mare riscul decat in mediul urban.  F locali: - Saliva ; - Anomalii dentomaxilare; - Aparate ortodontice; Saliva – influenteaza prin cantitate si prin calitate;  Cantitate : - scaderea secretiie: xerostomie /hiposialie; - scaderea fluxului- carie ;  calitate - pH –6,4-8,1(ideal medie 7,2); - presiune osmotica ; - continutul de Ca ;carbonat (ofera mediu bazic ); sistemele tampon salivare: ofera conditiile pt remineralizare in cazul atacurilor acide; - daca atacurile acide sunt repetate si se mentin timp indelungat capacitatea sist tampon salivare de remineralizare poate fi depasita a,i, apare procesul carios ; - vascozitatea – vascozitate - predisp la carie; - prin continutul in mucina favorizeaza formarea de placa bacteriana; - continutul in amilaza si maltoza- favorizeaza degradarea polizaharidelor in monozaharide fermentabile; - continut in ioni de F, Ca, P - contribuie la remineralizare prin continutul propriu si la maturatia posteruptiva a smaltului ; Alti factori locali care influențează apariția cariei: -pozitia dintilor pe arcada - malpozitiile dentare, care ingreuneaza autocuratirea locala -aparatele ortidontice fixe creeaza locuri de retentie pentru alimente - aparatele ortodontice mobilizabile (exceptie, aparatele mobile funtionale - monoblocul, datorita cresterii fluxului salivar ofera carioprotectie).

EPIDEMIOLOGIA CARIEI DENTARE  Date epidemiologie: difera in functie de tipul regional, constitutional, de mediul geografia, socio-economic; - cea mai raspandita boala dp glob; - pt apreciere se folosesc indicii: indici de frecventa, indici de intensitate , indici de gravitate ; 38

Indici de freventa – IFC = nr indivizi afectati dintr-o populatie = au valori foarte mari Exista 2 indici de intensitate a cariei : 1.Indicele DMF = decay, missing, filling; COE = Carie, Obturatie, Extractie CAO = Carie, Avulsie, Obturatie; CER= carie, extractie, reconstituire; = se refera la numarul mediu de dinti cariati sau extrasi ce revin pe individ 2.Indicele DOI = numarul mediu de dinti cariati din totalul dintilor examinati dintr-o populatie

Indici de gravitate:   -

rata cariei(R) = nr de suprafete dentare noi cariate aparute intr-un interval dat; in dentatia mixta se calculeaza separat indicele COE pt. dentitia temporara si separat pentru dentitia permanenta pentru calcului R al ratei cariei se iau in considerare : pt I si C cate 4 suprafete – V,O, D, M PM si M cate 5 suprafete – O, V, O, M, D La varsta de 7-8 ani M6 este cariat in proportie de 50%

Caria simpla a dintilor temporari =se limiteaza la smalt/dentina

-

- La dinti temporari exista policarii si extrem de rar carii izolate; Cel mai interesat dinte temporar se zice ca este M1 inferior , M 2 inf , M2 superior, M1 superior; - Topografia lor pe dintii temporari este diferita in functie de varsta : de exmplu pe la 3-4 ani predomina cariile ocluzale (datorita relifeului accidenta, abrazia fiziologica se reduce nr locurilor de retentie pt resturile alimentare) dupa 5-6 predomina carii aproximale ;  Evolutia unui proces carios in cazul cariilor ocluzale , deschiderea e punctiforma , dupa care procesul carios se extinde in profunzimea smaltului luand da aspectul unui triunghi cu baza mare spre jonctiunea amelo-dentinara; - Evolutia in dentina , procesul carios evolueaza invers cu deschiderea sub foma unui triunghi cu vf spre camera pulpara; - Evolutia pe fetele aproximale , dewchiderea in smalt e larga si evolueaza tot sub forma de triunghi cu vf trinhgiului e la nivelul jonctiunii amelodentinara; - Evolutia in dentina e tot sub forma unui triunghi cu deschidere ala nivel de jonctiunii amelodentinare si vf spre camera pulpara (evolutie in pana);  Clasificarea cariei pe dintii temporari  Dupa localiza re/topografie: 39

-

Clasificarea lui Black; Cls 1- cariile suprafetelor oclz si din fosete si fisuri oclz ‚+ carii vestibulare dp molarii inf + cariile dp FP ale molarilor superiori si ale frontalilor; pot fi la nivelul foramenului - palatinal Cls 2 – carii dp fetele aproximale ale molarilor temporari; Cls 3 – carii dp fete aproximale ale frontalilor cu pastrarea integritatii unghiului incizal; Cls 4 - carii –II- cu afectarea unghiului incizal; Cls 5 - carii de colet(dp F.V.); Cls 6 – cls 1+ 2 = MOD;

  

Dupa profunzime: Carii superficiale si profunde; Superficiale- pana la jonctiunea amelodentinare(in smalt); Profunde cu interesarea unui strat mai gors sau subtire de dentina; Dupa evolutie : Carii acute – deschiderea e limitata in smalt- punctiforma, si extindere larga in dentina; smaltul de la suprafata e subminat , prismele sunt subminate; - Dentina moale, umeda ,ramolita, in cantitate mare ; - Au o evolutie rapida a.i. se poate ajunge in 1-2 luni pot deveni carii penetrante;

 Carii cronice – deschiderea este mai mare in smalt , dentina este dura , brun negricioasa ; - Evolutia e lenta a.i. poate deveni penetranta in 1-2 ani ; cu timpul suprafata devine autocuratibila, purificabila;  Carii stationare /oprite in evolutie – prezinta un smalt rugos , dentina e expusa, dura , brun nergicioasa , de regula acestea provin din carii de contact( o carie dp f.m a m2 temporar) ; - Suprafate devine autocuratibila si se opreste caria in evolutie;  -

Caria de biberon / circulara - unii o considera o distrofie ; Apare la varste mic 1,5-2 ani , la copii alimentati cu biberoane cu continut indulcit ; Comprese sterile imbibate inceai de musetel simplu (se igienizeaza); Pana la 3 ani – il face mama; De la 3 -6 periaj impreuna ; Dupa 6 ani – copilul supravegheat; Constituie un mediu prielnic pt dezvolatrea florei microbiene; Dintii interesati sunt: incisiivi sup, canini , m super, m inf ; Frontali inferiori raman indemni; Leziunea debuteaza pe F.V. in apropierea coletului ca o leziune extinsa mai mult in suprafata si mai putin in profunzime ; se extinde pe F.Aproximale si apoi pe cele Orale inconjurand ca un brau dintele ; - Debuteaza sub forma de pete verzui brune si trec in coloratie negricoase, rezistenta scade incat se fractureaza coroana si raman mici bonturi negricioase; - Evolueaza de regula asimpotmatic, si se intampla frecvent ca sa raman camera pulpara indemna; - Cu timpul poate fi interesata si camera pulpara si chiar si parodontiul apical rezultand parodontite cu fistule , apar dificultati in alimentatie, tulb de fonatie;

 Caria galopanta/rampanta: - Evolutie f rapida : intereseaza adesea si frontalii inferiori si poate debuta si la alte varste; - Apare la copii cu susceptibilitate mare la carie, nu are susceptibilitate de varsta; 40

 Carii grefate pe distorfii sau hipoplazii de smalt: se face diagnosticul diferential intre distrofie si carie ; - Distrofia o fluorizam caria o tratam;  Carii la copii cu despicaturi maxilolabiopalatine  Diagnosticul cariei simple  Diagnostic pozitiv: simptomatologie subiectiva, obiectiva si examinari paraclinice/clinice;  Simptomatologie subiectiva : sensibilitate la temporari e mult mai redusa decat la cei permaneti cu cat dintele temporar e in stadiul 3 ; - Poate da o sensibilitate la ag chimici(consum de dulciuri);tiraa alimentele, devine agitat, refuza masa ; regurge la o masticatie unilaterala; - Copii nu pot furniza date despre caracterul durerii( durata, timp, ag ce o calmeaza);  Simptomatologie obiectiva:  in cariile ocluzale apare in primul stadiu o pata alba cretoasa la nivel de fosete sau fisuri , dupa care coloratia devine bruna – la inspectie; La palpare - sonda ramane in cavitate  ca exista o lipsa de substanta sau solutie de continuitate ; - Se poate deschide cavitatea , de obicei cu turbina sau se pot indeprata prismele de smalt subminate cu un excavator ; - In cavitate simtim dentina moale ramolita, adesea in cantitate mare care poate fi indepartata cu escavatorul pt a aprecia profunzimea si marimea/extinderea cavitatii ; La percutie- negativa – in caria simpla – nu se face la copii decat la cei mai mari ; Testele de vitalitate- nu sunt concludente la copii – tb sa fi obligatoriu pozitive;  Examinari paraclinice: - Examne radiologic – este obligatoriu – pt a vedea stadiul dintelui temporar, nu neaparat pt diagnostic ; - Rx retroalveolare – pt rizaliza si profunzimea procesului carios cu camera pulpara; - Rx bite-wing - pt cariile aproximale ;  In diagnosticul pozitiv de csarie precizam topografia, localizare(fata dintelui), dintele respectiv , tipul (acuta/cronica), evolutia(acuta/cronica), superficiala/profunda; - Ex: 5.4 carie ocluzala acuta profunda;  Diagnostic diferential: - In cariile cronice/orpite in evolutie se face cu distrofiile dentare ; - In cariile acute – dg diferential se face cu : pulpita cronice cu cp inchisa ,necroza, gangrena;  Tratamentul - E obligatoriu la dintii temporari avand in vedere rolul dintilor temporari(fizionomie, fonatie, masticatie ); mentinere DVO, mentinatori de spatiu, rol in cresterea si dezvoltarea aparatului dento-maxilar (ligamentele repr centri de crestere osoasa);  Prepararea cavitatii carioase comporta timpii Black : T1 – deschidere/creeare acces; 41

T2 exereza dentinei ramolite = curatirea; T3 asigurarea rezistentei; T4 extensia preventiva ; T5 asiguram retentia cavitatii T6 bizotarea T7 verificarea cavitatii

-

!!!! La dintii temporari respectam primii 3 timpi si ultimul ; Nu se bizoteaza pt ca prismele de smalt sunt paralele cu axul lung al dintelui; Prin bizotare Reducem mult din adancimea cavitatii care e mica/ redusa, iar coarnele pulpare sunt expuse superficial; In anumite avem 1,5- 2mm adancime a cavitatii , in special la cusidul M-V ; La dintii temporari nu prezinta interes principiul economiei de substanta dentara;

 Cavitatile de cls I : - sunt simplu de preparat; - se pregatesc sub forma unei casete (la nivelul molarilor) , cu peretii verticali paraleli sau usor convergenti spre ocluzal sa asiguram retentia cavitatii, cu unghiurile externe largi, - peretii laterali ai cavitatii se intalnesc in unghiuri rotunjite ; - baza se realizeaza plana , dar daca acest lucru pericliteaza pulpa , atunci baza se poate lasa si denivelata urmand sa fie aplatizata cu obturatia de baza ; - se cuporinde intregul sistem de fosete si fisuri ale F.oclz , mai ales daca sunt afectate; - marginile cavitatii se plaseaza pe pantele cuspidiene considerate zone de autocuratire; - la M 2 superior daca acea creasta de smalt este neafectata de procesul carios se pot pepara si 2 casete a.i. sa se pastreze aceea creasta de smalt cu grosime suficienta;  Cavitatile de cls a 2-a : - Pe F.oclz a M temporari; - Se prepara f rar sub forma unei singure casete pe F.APROXIMALA;(cand lipseste dintele vecin si cand creasta marginala e indmna si suficient de groasa; - In rest se prepara 2 cavitati - un verticala si una orizontala; - Dificultati ce apar sunt legate de : pregatirea pragului gingival—care poate predispune la dechiderea cp ; realizarea de pregatirea istmului intre cav orizonatla si verticala si care repr zona de minma rezistenta; plasarea cavitatii orizontale; - Se incepe cu pregatirea cav verticale sub forma unei casete cu peretii convergenti spre ocluzal , se desfiinteaza din punctul de contact atat cat este necesar pt plasarea marginilor cavitatii In zone de autocuratire ; - Pragul gingival se realizeaza deobicei concavitatea in sus si nu plan pt ca poate periclita vitalitatea ; - Pregatirea casetei ocluzale : se va extinde mai mult in suprafata si mai putin in profunzime cuprinzand ansamblul de fosete si fisuri ; se plaseaza marginile ei pe pante cuspidiene , in zone de autocuratire; - Peretele parapulpar vertical si cel orizontal tine de cavitatea ocluzala, se vor intalni dupa unghi tesit si nu ascutit iar istmul tb sa fie suficient de larg , pt a se evita fracturarea obturatiei; - Atat cav verticala cat si cea ocluzala se plaseaza mai spre oral – pt a se evita deschiderea cornului pulpar m-v care e cel mai superficial expus; - La cav oclz cu pereti convergenti spre oclz sau paraleli; 42

 Cavitatile de cls a 3-a : - Pe f aproximale ale frontalilor; - La nivelul incisivilor fiind de dimens mai mici nu se mai efectueaza retentii palatinale ; se face o simpla caseta pe f.aproximala , la care peretii se intalnesc in unghiuri rotunjite si usor convergenti spre suprafata si practica retentia se realizeaza sub aceasta cavitate ; - In cariile superficiale e suficienta slefuirea pt indepartarea marginilor retentive ale cavitatii si fluorizare ; - La canini: daca e cazul se pot pregati si retentii palatinale sau se poate asigura stabilitatea obturatiei cu ajutorul unor inele sau coronite/cape prefabricate ;  -

Cavitatile de cls a 4- a : Nu se pregatesc pe dintii temporari; Se face doar slefuirea marginilor retentive a cavitatii si fluorizare; In distructii coronare mai mari inele sau coronite;

 -

Cavitati de cls a 5- a : Sunt simplu de realizat; Se cuprind toate zonele decalcifiate; De obicei se fac casete reniforme, iar profunzimea sa nu depaseasca 1-1,5 mm;

 Instrumentarul folosit - Trubina – rar si pt timp f scurt si cu racire ; (sperie zgomotul, il deranjeaza jetul de apa si poate periclita vitalitatea, doar pt indepartare smalt ); - Freze globulare – la piesa contraunghi pt indeprtarea dentinei ramolite; - Freze cilindrice – pt rotunjirea unghiurilor si finisare; - !!! contraindicate frezele con-invers – se poate deschide cornul pulpar m-v ; - Cele mai indicate pt indepartare dentina ramolita- instrumentar manual precum escavatoare respectiv lingurite Black; - Pt combaterea durerii – in cavitatile mai profunde la anestezie --- DOAR PLEXALA !!! cu doza ½ din D adultului cu anestezie de contact/atopica;  Materiale necesare suplimentare : - Izolarea campului : rulouri , aspirator , ecrane salivare (mese f absorbante si aderente de tesuturile moi, diga; - Diga(rubber gum) se compune din : ecran 15/15 cm , folie de cauciuc care se fixeaza la nivelul cadrului, perforator , cleme si portcleme , fir de matase ; - Exista si minidiga – folie de cauciuc, cleste perforator si firul de matase necesita folosirea concomitenta de rulouri si aspirator ;

-

** avantaje : izolare si pastrare izolare pt timp indelungat ; Se evita pericolul aspirari de materiale, freze ; Vizibiliate f buna, in special in zona laterala ; Confortul medicului si al pacientului ; ** dezavantaje: costul ridicat, timp de lucur prelungit;

 Tratamentul cariilor profunde Se iau in considerare 2 aspecte:aspectul dentinei de la baza cavitatii si Integritatea organului pulpar; 43

 aspectul dentinei de la baza cavitatii: tratamentul plagii dentinare a. dura si de coloratie normala ; b. Dura si pigmentata; c. Dura si cu o insula de dentina ramolita ; d. Cu o mica deschidere punctiforma a camerei pulpare;  Daca deschiderea accidentala a cp se face in timpul prepararii cavitatii si sa lucrat in conditii de izolare , pacientul nu a prezentat simptomatologie de pulpita (durere spontana), dintele sa fie in stadiul 1 , sa se poate face hemostaza cu ser fiziologic si bulete sterile  atunci se poate recurge la coafajul direct sub exam!!!  In rest toate celelalte situatii de deschidere accidentala se trateaza la dintii temporari ca si pulpite ; Coafajele indirect: dupa izolare,toaleta cavitatii cu ser fiziologic , neofalina, clorhexidina( a se evita substantele iritante )-> uscare -> baza cu hidroxid de Ca sau eugenat de Zn -> materiale de obturatie definitiva. Coafajele directe: -se face doar la dintii temporari in stadiul 1 sau 2 la inceput, si are urmatoarele conditii: a) Sa fie o deschidere accidentala daca s-a preparat in izolare b) Deschidere punctiforma c) Daca apare o sangerare de rosu-deschis sa se poata asigura hemostaza cu ser fiziologic si bulete sterile d) Dintele sa nu fie prezentat simptomatologic pulpita in antecedente .  Materiale de obturatie - Pt coafaje: Ca OH, eugenat de Zn; - Pt definitiva : a) Amalgam: in zona molarilor peste eugenat de zinc b) CIS- care elobereaza flour; nu se pot aplica 3 straturi; peste eugenat de zinc sau hidroxid de Ca; nu necesita o izolare perfecta; durata in cavitate este de 2 ani. c) Cimenturi silicat si oxifosfat de Zn: mai rar la copii pentru ca au toxicitate mare; nu este hidrofil d) Compozite: asigura protectie in zona frontala; nu se poate pune peste eugenat de Zn, doar peste hidroxid de Ca e) Compomerii: inhiba caracteristicile CIS cu compozite; rezistenta in cavitate de 4 ani Incrustatii: inlay -- sunt obturatii confectionate in laborator; cls 2 si MOD;

I.

Caria complicata a dintilor temporari

Reactiile pulpei la nivel histopatologic se manifesta imediat , dupa ce procesul carios a depasit limita amelodentinara. Complicatiile cariei se manifesta sub forma de inflamatii ale pulpei: heperemie pulpara>pulpita acuta seroasa partiala->pulpita acuta seroasa totala->pulpita acuta purulenta partiala ->pulpi acuta purulenta totala -> pulpita cronica cu camera deschisa-> pulpita cronica cu camera pulpara inchisa. 44

Are anumite particularitati de evolutie, diagnostic , tratament datorita particularitatilor morfofunctionale ale dintilor temporari;  ETIOPATOGENIE : -carie simpla netratata; carii marginale sau secundare -tratament necorespunzator a unei carii simple: 1. Substante iritante 2. Folosirea turbinei fara racire 3. Toxicitatea materialelor de obturatie 4. Aplicarea unor materiale fara protectie pulpara 5. Traumatisme care deschid camera pulpara 6. Pulpita retrograda:inflamatia se produce de la o punga parodontala cu patrunderea florei prin apex. Se poate complica cu pulpite – gangrena (simpla/complicata) – parodontite ; - Diagn de pulpita se pune pe simptomatologie subiective si obiective; - Testele de vitalitate nu sunt concludente la copii (sunt fals pozitive);  Clasificare: a. Criteriu evolutiv : - Pulpite: acute/cronice; b. Criteriu histologic : - seroase/purulente; c. Criteriu topografic: - partiale/totale; d. Criteriul reversibilitatii: reversibile/ireversibile; - la dintii temporar avem doar ireversibile; Dintre toate formele clinie datorita particularitatilor structurale la dintii temporari predomina pulpitele purulente si pulpita cronica granulomatoasa/polipoasa; - exista si celelalt forme clinice: hiperemia si pulpita seroasa partiala , dar acestea se succed cu o rapiditate atat de mare incat f rar le surprindem clinic/sau deloc; !!!! Intotdeauna modificarile histologice sunt mai avansate decat cele clinice;  Pulpita acuta seroasa: Simptomatologie subiectiva: - Durere spontana, cu caracter nocturn ,in crize de scurta durata de data recenta, iradiaza ; - Cedeaza la antialgice; exacerbata de ag chimici/termici; - Caracter lancinant;

Simptomatologie obiectiva: - Cavitate carioasa profunda cu multa dentina ramolita – dupa indepartare dentina ramolita, cu cp inchisa si se deschide cu dificultate; - La deschidere apare o picatura de sg rosu viu/deschis; - Percutie in ax negativa- nu e relevanta la copii;  Pulpita acuta purulenta: 45

Simptomatologie subiectiva: - Durere intensa, pulsatila , difuza iradianta; - Nu cedeaza la antialgice, se exacerbeaza la cald se calmeaza la rece ; - De durata mai lunga - Durere iradianta Simptomatologie obiectiva: - Cavitate carioasa profunda , cu dentina ramolita abundenta , dupa indepartarea careia cp se deschide cu usurinta ; - La deschidere apare o picatura de puroi urmata de o sanferare si calmarea durerii; - Percutia e pozitiva – e irelevanta la copii; - Teste de vitalitate pozitive  Pulpita cronica cu cp inchisa: - Apare sub obturatii voluminoase si fara protectie pulpara sau protectie pulpara incorecta; - Asimptomatice cu o usoara jena la masticatie; 

Pulpite cronica cu cp deschisa: - Ulceroase si granulomatoase;

-

-

a. Ulceroasa: apare jena la masticatie ; Obiectiv : cavitate carioasa profunda , cu dentina ramolita; Dupa indepartare dentina ramolita cp e deschisa, e expusa pulpa coronara ; sg cu sange rosu inchis , ulceratia e localizata intre pulpa coronara si cea radiculara ; b. Granulomatoasa: F frecv la dintii temporari; Cp e deschisa a.i. in cavitatea carioasa proemina un polip pulpar(fromat din tes de granulatie – granulomatos abundent lax, sg la atingere masticatie periaj—alc din strat epitelial mai rar fibros ; Jena la masticatie ; Tb facut diagn diferential cu polipul gingival !!!! si cu polipul interradicular (parodontal)—se face urmarind locul de insertie

Examinari paraclinice: Examen radiologic:  Stadiul de evolutie al dintelui  In cazul pulpitelor seroase si purulente  Spatiul periodontal Diagnostic pozitiv in pulpite: simptomatologia subiectiva + obiective + teste de vitalitate; - Percutia e cel mai mult negativa ; - Pozitiva – in cea P purulenta totala; - Examen radiologic - grosime strat de dentina si daca comunica cavitatea carioasa cu cp; Diagnostic diferential – se face cu Diagnostic diferential – se face cu: - Sindromul de sept; - Parodontite apicale acute/cronice; 46

-

Parodontopatii marginale; Pericoronarita ; Amigdalita; Otita; La copii - Durere simulata ;

-

Sindromul de sept : Se manifesta prin durere intensa datorata compresiunii la nivelul unei papile interdentare datorata de tasarea resuturilor alimentare;

-

 Subiectiv: adesea exista carii aproximale” in oglinda „ Dinti indemni ; Papila e rosie congestionata, edematiata , dureroasa – cedeaza la antialgice ; Durerea se exacerbeaza in timpul meselor ;  Obiectiv: carii aproximale sau dinti indemni – cu modificari la nivelul papilei;

-

Se face diagnosticul diferential cu pulpita analizand starea pulpei celor 2 dinti vecini; durerea simuleaza o pulpita ; Tratament : - Indepartarea resturi alimentare cu elib spatiu interproximal ; - Tratament carii; - Tratament local la nivelul papilei cu antiseptice si dezinfectante(apa oxi- hemostaza, cl de Zn – cicatrizanta , glicerina borxata);  Tratamentul pulpitelor Obiective:  calmarea durerii  eliminarea tesuturilor infectate din teritoriul camerei pulpare si spatiul endodontic  asigurarrea unei rizalize in ritm fiziologic  refacerea morfo-functionala , cu reluarea tuturor functiilor  mentinerea dintelui pe arcada pana la inlocuirea fiziologica Posibilitati de tratament:  coafaj direct/indirect ( stadiul 1 si 2 )  amputatie vitala si devitala  pulpectomie vitala sau devitala

Dificultati existente la dintii temporari:  de ordin anatomo-patologic  variatii ale morfologiei radiculare  stadiul DT : poate fi prezenta rizaliza  stabilirea diagnosticului  colaborarea cu copiii a. Amputatia vitala(pulpotomia vitala ) 47

-

Se indica : cand esueaza coafajul sau in deschideri accidentale la dintii tineri in st 2 sau 3; Deschideri accidentale mari si in care nu se poate face hemostaza; Pulpite partiale ; De obicei se fac La dintii pluriradiculari ;

Implica anestezie si un timp mai indelungat de lucru , conditii de asepsie pe toata durata tehnicii;  Tehnica : - Pregatirea cavitatii, indepartarea dentinei ramolite in totalitate ; - Deschiderea larga a camerei pulpare , cu indepartarea in totalitate a plafonului camerei pulpare a.i. peretii cavitatii sa se continue cu peretii camerei pulpare !!!!! - Indepartarea pulpei coronare cu escavatorul cu excavator/freza globulara ; - Hemostaza – cu ser fiziologic; - Evidentierea intrarii in canelele radiculare --- indepartarea in totalitate a pulpei coronare; - Uscarea cu bulete sterile , fara presiune; - Aplicarea la nivelul pulpei radiculare (orificiu de intrare in canale) a unui strat de material de Ca OH cu priza rapida , peste care se aplica un strat de ciment si ob definitiva ce asigura morfologia dintelui; - Din pacate aceasta thenica da succes in 20-30% din cazuri la dintii temporari;

-

-

b. -

-

****S-a incercat si alte variante cum ar fi :  Formocrezol – care contine 19% formaldehica, 35% crezol , glicerina ; Dupa ablatia pulpei coronare , hemostaza nu se face cu ser fiziologic ci cu o buleta imbibata in formocrezol si stoarsa ; se lasa in cavitate pt 5 min si se aplica pe pulpa radiculara; Daca nu se poate asigura hemostaza in cele 5 min se lasa buleta imbibata pana a 2-a zi , acoperita cu o buleta uscata si ob provizorie; A 2-a zi/sau atunci daca s-a facut hemostza se usuca , iar peste pulpa radiculara se obtureaza cu o pasta formata din :pulperea -- oxid de Zn si lichid-- parti egale de formocrezol si eugenol(consistenta chitoasa) tehnica Backley Peste pasta urmeaz abaza de ciment si ob definitiva ; Succesul e mai mare decat tehnica anterioara (pt proprietatile formocrezol: hemostatic , produce o zona de fixare la nivelul tesutului pulpar rezistenta la autoliza si invazia microbiana – spre apical pulpa ramane vitala;  Glutaraldehida 2% -- are prop formocrezollului dar e mai putin toxica ; Aceasi tehnica ;  Sulfat feric – propr hemostatice superioare formocrezolului;  MTA(mineral trioxid agregat)—cel mai bun preparat , f scump, utilizat mai rar ; Extirparea totala vitala (pulpectomia ) Se foloseste la dintii temporari in st 2 – apex inchis ; Pulpite partiale totale ; E metoda de electie pt monoradiculari; Anestezie ; se lucreaza in conditii de asepsie ; solicita rabdarea copilului un timp mai prelungit ;  Tehnica: izolare, prepare cavitate cu indep dentina ramolita a.i. peretii cav carioase sa se continuea cu peretii camerei pulpare; ablatia pulpei coronare cu excavator sau freza globulara ; hemostaza ; evidentierea intrarii in canal /canale ; extiroarea pulpei radiculare cu ace Tirenerf ; 48

-

largirea canalellor cu indepartare ( cu H sau Kerr -- nr 1, 2 sau 3 , cu cursor pt evidentierea lungimii de lucuru)dentina ramolita dp canale ; nu se efectueaza nici un tratament la dintele temporar (nici de carie simpla ) fara Rx retroalveolara; largim cu respectarea zonei apicale ; se fac spalaturi largi cu ser fiziologic pt indepartarea tuturor resuturilor de pulpa ; uscare canalelor cu conuri de hartie / mese ; Nu se folosesc NICIODATA conuri de gutaperca la dintii temporari !!!!! ; obturarea canalelor cu pasta Walkoff ( unica pt dintii temporari) de consistenta smantanoasa si cu ac lentulo ; fara con de gutaperca la nivelul camerei pulpare se umple cu ciment ; S-a demonstrat ca pasta Walkoff (amestecam cu oxid de Zn) este antiseptica, antimicrobiana, adera de peretii canalului radicular , toxicitate redusa si nu modifica ritmul rizalizei (se resoarbe in acelasi ritm cu rizaliza );

Proprietatile unui materiale de obturatie radiculara:  sa nu fie toxic  sa adere de peretii canalelor radiclulare  sa poata fi indepartat cu usurinta  radioopac  sa se resoarba in ritmul corespunzator al procesului de rizaliza c. Amputatia devitala (pulpotomia devitala ) - Se utilizeaza pe scara larga la dintii temporari in pulpite partiale sau totale ; - Pe dintii in stadiu 2 , dar mai ales pe dintii in stadiu 3 cu debut de rizaliza, dupa esecul coafajelor ; - Mai mult se folosete la dintii pluriradiculari; - Se prefera la copil pt ca e evitata anestezia si tehnica e fragmentata in mai multe sedinte; - Se folosete doar triopasta GYSI ; Tehnica : 1. Radiografie de control 2. Izolare 3. Indepartare proces carios 4. Aplicare de substante devitalizante ** Materiale devitalizante: Arsenicul (preparate pe baza de ); - Doza aplicata e jumătate din doza adultului;

-

 Tehnica: Se pregateste sumar cavitatea, se indep dentina ramolita cu escavatorul; Se aplica pe baza cavitatii , se acopera cu un pansament calmant (Dentocalmin buleta imbibata si stoarsa ); Inchidere cu material de obturatie provizorie ; Se lasa 24 maxim 48 h ; Se indeparteaza din cavitate si lasa un tesut pulpar mortificat , de consistenta mai tare , insensibil si care se poate extripa in bloc ; Lasa un camp curat, uscat ; 49

-

Toxicitate crescuta—difuzeaza dincolo de apex si poate prodice osteoliza si osteonecroza; Dca inchiderea nu e etansa poate difuza marginal si produce osteita limbusului alveolar(septul dintre dinti)

Materiale pe paraformaldehida (Caustinerf, Toxavid ) - Au toxicitate mai redusa decat arsenicul - E necesar sa se aplice in contact direct cu pulpa ; - Se gaseste sub forma de pasta se ia cat o gamalie de ac si se ia o buleta imbibata in dentocalmin si bn stoarsa, o buleta sterila si se inchide provizoriu; - SE lasa 7-10 -14 zile ; - Lasa un tesut pulpar moale, alb cenusiu , sangerand , greu de indepartat fata de arsenic ;  Se folosesc in pulpectomia totala devitala d. -

Tehnica amputatiei pulpotomia devitale Pregatirea cavitatii carioase cu indepartarea dentinei ramolite; Deschiderea larga a camerei pulpare—indepartam in totalitate plafonul camerei pulpare; Ablatia pulpei coronare – la piesa contraunghi; Evidentierea intrarii in canale; Hemostaza cu apa oxigenata ; Izolarea si uscare cu bulete sterile sau aer caldut fara presiune ; Peste orificiile de intrare in canalele radiculare se obtureaza cu triopasta Gysi , peste care se umpla camera pulpara cu baza de ciment si obturatia deifinitva - care sa refaca moroffunctionala dintele ;

e. Extriparea (pulpectomie devitala) - Se utilizeaza in esecul celorlalte tehnici , in general la dinti temprorai in stadiu 2 cu pulpite totale/partiale de orice fel dar si la dinti temporari in stadiu 3 , acolo unde exista cel putin 2/3 din radacina neresorbita ; Sedinta 1 – se aplica devitalizantul ; Sedinta 2 – se contiunua pregatirea cavitatii cu deschiderea larga a camerei pulpare a.i. peretii cav carioase sa se continue cu peretii canalelor; - Se face ablatia pulpei coronare ; - Hemostaza cu apa oxi ; - Se evidentiaza intrarea in canale ; - Se face extriparea pulpei din canale cu ace tirenerf cu cursor pe o portiune de cel mult 2/3 din lungimea canalului radicular—cu respectarea zonei apicale ; - Se face laegirea canalelor cu H sau K pana la maxim marimea 3, cu cursor si se patrunde doar pe cel mult 2/3 din lungimea radacinii ; - Spalaturi largi sdi hemostaza cu apa oxi; - Se izoleaza, se usuca cu conuri de hartie sau cu mese; - Se obtureaza doar cu pasta Walkoff + oxid de ZN pe ac lentulo si fara conuri de gutaperca; - Cp se umple cu ciment si cu obrturatie definitiva coronara care sa refaca morofcuntional dintele; !!!! Sunt indicate ace speciale cu vf-ul bont – care sa execute o sectiune precisa a pulpei dn canalele radiculare pt a respecta zona apicala; - Da rezultate de obicei mai bune decat amputatia devitala ;

50

Gangrena dintilor temporari Def: mortificare septica a tesutului pulpar; - Participa flora microbiana bogata ; - Au loc procese de fermentatie, de putrefactie se transdf intr-o masa neomogena fetida,  -

Etiopatogenie : Caria simpla netratata care deschide camera pulpara; Pulpite netratate ; Invazie microbiana – prin traumatisme cu deschiderea cp ; Tehnici neadecvate ( utilizare nerationala a turbienie, racire exagera, toaleta cavitatii)de pregatire a cavitatilor si utilizare de susbstante toxice ; Calea retrograda – infectare pulpei dinspre apical;  Forme clinice: simpla si complicata a. G simpla: limitata daor la teritoriu pulpar ;( se extinde doar la nivelul canalelor radiculare) b. G complicata : depaseste spatiul apical , si se complica cu parodontite;

-

** factori favorizanti ai ggr complicate : La dintii temprorari sunt mai frecvente gangrenele complicate – datorita numeroaselor canalicule dentinare accesorii dl nivelul canalelor radiculare; Exista multe canalicule dentinare accesorii la nive;ul furcatiie radiculare ce dau – PATOLOGIA FURATIEI; Deschiderea apicala mare(apex larg deschis ) – atat in st 1 cat si in stadiul 3 cu comunicare larga pulpoparodontala; Tesut osos cu spatii medulare largi ; Tes conjunctiv lax abundent;

La dintii temporari la copii, procesul infect invadeaza spatiul periapical difuz a.i. nu apar granuloame !!!! – nu exista o circumscriere - Apar osteite si osteolize , uneori atat de avansate incat duc la disparitia totala a tes osos care separa radacina dintelui temporar de mugurele dintelui permanent;  Complicatiile ggr complicate : 1. Parodontita apicala acuta - Procesul infectios depaseste teritoriul pulpar , ajunge in spatiul periodontal si anume la dintii pluriradiculari in spatiul periodontal dl nivelul furcatiei(da patologia furcatiei); - Procesul infect traverseaza in timp f scurt tes osos si cel periostal , ajunge submucos si se manifesta sub forma de abces , care poate in scurt timp fistuliza ; - Toate aceste faze endoosoasa, subperioastala, submucoasa au loc cu mare rapiditate ; a.i. la dintii pluriradiculari exteriorizarea se face in zona furcatiei la 2-3 mm sub marginea gingivala , iar la monoradiculari - mai aproape de apex ;

-

 Simptomatologie subiectiva: Durere spontana intensa , accentuata la atg dintelui ; Copilul de multe ori poate preciza dintele in cazua , in schimb nu poate preciza carcterul durerii nici durata si nici senzatia de egresiune a dintelui (specifica adultului); Poate preciza faptul ca a mai avut dureri la acel dinte; 51

 Diagnostic diferential - tb facut cu : - Durerea din pulpita ; - Otita , amigdalita ; La dintii temporari coexista adesea forme de pulpita asociata cu patologia furcatiei ;

-

 Simptomatologie obiectiva: Cav carioasa profunda cu multa dentina ramolita ; La indepartare se patrunde in cp , poate apare la sondarea canalelor radiculare poate exista sensibilitate si sangerare(pt ca acolo mai exista pulpa vie ); Sondarea se face cu sonda Miller fara presiune –pt a nu da o falsa durere (data de compresiunea parodontala ; In faza endosoasa -- avem congestie(roseata) gingivala cu diametrul de 4-5 mm in zona furcatiei , sau mai spre apical la monoradiculari ; In faza submucoasa – avem abces tot la acest nivel sau chiar fistula in zonele respective ;

2. Parodontita apicala cronica  Simptomatologie subiectiva: - Durere stearsa / absenta usor accentuata la masticatie;

-

 Simptomatologie obiectiva : Fistula – la acelasi nivel ; De multe ori procesu de oesteita cu osteoliza e atat de accentuata incat duce la diparitia totala a tabliei odoase vestibulare cu expunerea radacinii;  Forme clinice:  Difuza: poate debuta ca atare sau ca si complicatii ale parodontitelor apicale acute ;

Parodontita apicala cronica difuza -poate evolua de la inceput sau poate sa apara o cronicizare a unei parodontite apicale acute. Simptomatologie: Subiectiv :  Stearsa  Jena la masticatie  Pusee de acutizare-simp alarmanta Obiectiv:  Prezenta unei fistule cu o zona de congestie in jur situata la 2-3 mm de apex  In situatii mai avansate se ajunge la distructia complea a tabliei osoase vestibulare cu expunerea unei portiuni din radacini  Ex radiologic: zona de radiotransparenta in zona furcatiei sau a apexului data de osteoliza difuza care poate avansa pana la distructia totala a peretelui oso care separa radacina dintelui temporar de mugurii dintilor permanenti succesionali  Tratament - Exista 3 posibilitati de abordare a. Tratament conservativ b. Extractie dentara 52

c. Masuri de compromis Alegerea variantei tine cont de urmatorii factori(indicatii sau contraindicatii in tratamentul conservativ la d temp): sub exam 1. Valoare functionala a dintelui respectiv; Incisivii- fizionomica, masticatie, Dintii din zona de sprijin – rol in masticatie, mentinerea spatiului pt dintii de inlocuire; Si toti au rol in cresterea maxilarelor 2. Varsta dentara – stadiul in care se gaseste dintele temporar— cat e avansat procesulgrad de rizaliza; cat mai are pana la perioada de inlocuire si aparitia succesorului 3. Varsta pacientului 4. Gradul distructiei coronare ; 5. Gradul distructiei osoase 6. Prezenta fistulei este benefica-evita acutizarile 7. Existenta unor boli de focar 8. Rolul de asigurarea cresterii osoase ale lifamentelor dento-alveolare 9. Posibilitatile de mentinator de spatiu 10. Gradul de colaborare al pacientului a. -

Tratamentul conservativ Combaterea durerii ; Sedinta 1 – se face indepartare cp + indepartarea continut canale radiculare ; Spalaturi largi apa oxigenata + cloramina 2-3% Se lasa dintele deschis 1-2 zile , dupa care revine pacientul cu obs sa indeparteze resturile alimentare cu o scobitoare;

-

Comporta 4 etape:  Trat mecanic, chimic, ob radiculara, ob coronara;

-

 Tratament mecanic : indep dentina ramolita , evidare pulpa, largierea canale radiculare, cu indepartarea dentinei infiltrate dp peretii canalelor radiculare (senzatia de canale dure ), cu ace pana ala maxim 4, cu cursor ; Se respecta zona apicala;sa se inlature orice risc de a impinge tes pulpar dincolo de zona apicala  duce la aparitia de tes de granulatie , sangernad ci care impiedica obtinerea unor canale radiculare uscate , pregatite pt obturatie; Se fac spalaturi largi cu apa oxi amestec cu cloramina; Se izoleaza , se usuca cu conuri de hartie +aer caldut ;  Tratament chimic : Doar cu solutie Walkoff – buleta imbibata in sol Walkoff F BN STOARSA; Buleta uscta + inchidere provizorie ; Se cheama peste 2-3-4 maxim 7 zile , n condtii de izolare, se indep pasament anterior si se inspecteaza starea canalelor; Daca sunt curate , uscate, fara secretii putem trece la ob definitiva;  Ob canale – cu pasta Walkoff; cu ace lentulo; Daca persista secretia inca o sedinta cu pasta Walkoff  Ob definitiva : pasta walkoff CU AC LENTULO SI SE RESPECTA ZONA APICALA ; 53

b. Extractia : se tine cont de tulb functionale(fizionomica, fonetica,masticatorii) de tulb in cresterea maxilarelor , tulb de eruptie a dintilor permanenti(eruptii tardive sau precocee) - Amenintare boala de focar sau lipsa de colaborare ; - Tb sa se aiba cont de aplicare de mentinatoare de spatiu ; - Se face cu anestezie plexala ½ din doza adult , ace atraumatice , seringa Fisher; - Doar la M2 inf ar fi necesara anestezia la Sp lui SPix; - Se indica Unde a esuat tratamentul conservativ ; c. Masuri de compromis - La pacientii la care ar fi indicat tratament conservativ dar nu avem certitudinea colaborarii , sau acolo unde ar fi indicata extractia dar nu avem siguranta ca poarta mentinatorul de spatiu; - Inseamna: deschidere larga a cavitatii , ablatia pulpei coronare , indepartare pulpa radiculara complet , spalaturi largi cu apa oxi + cloramina si lasare dinte deschis , cu atentionare parinti si copil sa isi indeparteze resutrile alimentare ce ar putea obstrua cavitatea ;  Consecintele gangrenei dintilor temporari asupra mugurilor dintilor permanenti: - Tulburari de mineralizare datorita osteitelor , cu apariti unui dinte Turner( Pm2 inf); - Tulburari de eruptie a dintilor permanenti cu eruptii intarziate- datorita formarii de fibromucoase groase dense greu de strabatut de mugurelui dintelui permanent - Tulb ordine de eurptie , cu aparitia unor dinti permanenti incomplet formati si mineralizati; - Fracturi radiculare a dintilor temporaro datorita rizalizelor atipice patologice cu formarea de sechestre radiculare care pot devia axul de eruptie a mugurelui dintelui permanenti cu aparitia de malpozitii;

54