Copia De Farmacos Estrecho Margen Terapeútico

ALGUNOS FARMACOS ESTRECHO MARGEN TERAPEUTICO 1

Fármaco

Pres. Biodisponibilidad Oral Cap IV

2

t 1/2

(F)

(0.692)(Vd) / Cl

60-80% 90-100% 100%

1.3-2.2 dias

DIGOXINA

1.5-2 dias

Oral IM IV 3

4

70%-100% Muy lenta, pero completa 92 % 100%

(como metabolito) Etotoina (3-9horas), mefenitoina (7 horas), y fenitoina (7 horas)

FENITOINA

WARFARINA

22 horas

es absorbido rapidamente desde el tracto GI con poca variaciòn interindividual

31-51 horas 20-60 horas S-warfarina 18-43 horas S-warfarina 21-43 horas R-warfarina 20-89 horas R-warfarina 37-89 horas

Oral IM

17-90% 76-100%

8-15 horas

70%

Dosis bajas: 3-10 horas Dosis Altas: 8-15 horas

5

METOTREXATO

Oral

10-89 %

19 horas

IV

pobre

Niños — Aproximdamente 7 horas (rango, 7-19 horas)

Optal.

ninguna

Adultos — Aproximadamente 19 horas (rango, 10-27 horas)

6

CICLOSPORINA

Oral IV

54-76 horas, neonatos Los líquidos orales y preamaturos comprimidos no recubiertos se absorben con rapidez ADULTOS: 8.2 (6.1 - 12.8) y por completo en el horas intestino, y alcanzan niveles séricos adecuados a 30 a 60 minutos

Los comprimidos con cubierta entérica y los de liberación prolongada tienen una absorción más lenta. La administración rectal también es más lenta e irregular y menos aconsejable, salvo en aquellos casos en que las preparaciones orales no se toleren. La teofilina absorbida se une reversiblemente a las proteínas plasmáticas en 53% a 65%; esta unión es menor en lactantes prematuros y adultos con cirrosis hepática.

7 TEOFILINA

Oral

50%

26 to 107 dias

IV

Inicial: Amiodarona — 2.510 dias Terminal: Amiodarona — 26-107 dias ( 53 dias; 4055 dias en la mayoria de pacientes). 8

AMIODARONA

Terminal: Amiodarona — 26-107 dias ( 53 dias; 4055 dias en la mayoria de pacientes). 8

AMIODARONA

9

Oral

70% to 80%

ADULTOS: 6-8 horas

70%

NIÑOS: 3-4 horas

4 a 17 horas;

IM QUINIDINA

IV

Referencias Bibliograficas (LEY 26842 Ley General de Salud)

1 2 3

Micromedex (Drug Dex) 2006 Martindale 2006 USP Ed. 21

EJERCITO DEL PERU ESCUELA DE SANIDAD DEL EJERCITO DEL PERU UNMSM : Especialidad de FARMACIA CLINICA

ECHO MARGEN TERAPEUTICO

Via Eliminaciòn

Interacción (Severidad : Mayor)

A. EXCRECION RENAL: 57-80% B. BILIS, 6-8% C. HECES, 3-5%

ALPRAZOLAM: Incrementa la concentración de digoxina (5-100%) AMIODARONA: Incrementa la concentración de digoxina

A. EXCRECION RENAL: 92%

BECLAMIDA: leucopenia reversible LIDOCAINA: Produce adición en la depresión cardiaca. JOHN'S WORT: Reduce la efectividad de fenitoina

INHIBIDORES ASA: Incrementan la concentraciòn de digoxina ALFA primero hepatica (biliar/fecal), pero BLOQUEADORES: Incremento de la concentracion plasmàtica también renal (50 to 70%). ANTIBACTERIANOS (Eritromicina y Eliminaciòn es independiente de la Tetraciclina) puede incrementar la concentraciòn sèrica. función renal. De una dosis ANTINEOPLASICOS: Disminuciòn de la concentraciòn de digoxina. intravenosa puede ser recaptada AINES: Riesgo de toxicidad por digoxina. CORTICOIDES: sin cambio en la orina. Riesgo de toxicidad por digoxina. QUINIDINA: Digoxina puede acumularse en Aumento de los niveles sèricos de digoxina. pacientes con falla en la función RIFAMPICINA: Reducciòn de los niveles sèricos de digoxina renal. VANCOMICINA: Disminuye el efecto de la digoxina

B. HECES muy poco

Trimetoprim: (La concentración de fenitoina sérica puede ser incrementada por la inhibición de sus metabolitos por estos agentes, resultando en un aumento del efecto y/o toxicidad de (como metabolito) fenitoina; el ajuste de dosis puede ser necesario) (trimetoprim Etotoina, mefenitoina, and fenitoina puede incrementar la vida media de fenitoina hasta un 50%, y disminuir su clearance a un 30% en la inhibición del metabolismo de fenitoina LECHE MATERNA ( En forma inactiva) A. LECHE MATERNA B. BILIS (como metabolito) Renal, hasta un 92%

APREPITANT : Disminuye el INR o tiempo de protrombina ASPIRINA: Incrementa el riesgo de sangrado CAPECITABINA: Incrementa el riesgo de sangrado COTRIMOXAZOL:Incrementa el riesgo de sangrado CRANBERRY:Incrementa el riesgo de sangrado AJO : Incrementa el riesgo de sangrado GINKGO : Incrementa el riesgo de sangrado IMATINIB Incrementa el riesgo de sangrado LEFLUNOMIDA: Incrementa el riesgo de sangrado LICIUM: Incrementa el riesgo de sangrado NANDROLONA: Potenciación de la anticoagulación ST JOHN'S WORT : Reduce el efecto anticoagulante SULFAMETOXAZOL: Incrementa el riesgo de sangrado TAMOXIFENO: Incrementa el riesgo de sangrado TAN-SHEN : Incrementa el riesgo de sangrado

A. RENAL EXCRECION: 48-100% B. Bilis 0-10% C. Heces Poco

ALCLOFENACO:Aumenta niveles de metotrexato, causa toxicidad AMOXICILINA/ACIDO CLAVULANICO :Toxicidad por Metotrexato AINES Incrementa sus niveles y causa toxicidad ASPARAGINASE : Disminuye la actividad antineoplàsica ASPIRINA : Toxicidad por Metotrexate BENTIROMIDE : Toxicidad por Metotrexate Renal (sin cambio), 80 to 90% en las BISMUTO SUBSALICILATO :Toxicidad Metotrexate 1eras 24 horas BISMUTO SUBSALICILATO :Toxicidad Metotrexate Biliar, 10% o menos COMFREY : Eleva Transaminasas Hepàticas, hay posible daño. COTRIMOXAZOL:Incrementa el riesgo de toxicidad por metotrexate DOXICICLINA : Incrementa el riesgo de toxicidad por metotrexate ERITROM./SULFISOXAZOL :Aumenta riesgo de toxicidad por M. GERMANDER : Eleva la transaminasa hepàtica, posible daño. JIN BU HUAN : Eleva la transaminasa hepàtica, posible daño. KAVA: Incrementa el riesgo de daño hepatico VACUNA HEPATITIS : Incrementa el riesgo de infecciòn por vacuna. MEZLOCILINA: Toxicidad Metotrexate OMEPRAZOLE :Incrementa el riesgo de toxicidad por metotrexate PENICILINa : Toxicidad por Metotrexate. FENITOINA: Disminuye la efectividad de la Fenitoina e incrementa el riesgo de toxicidad por Metotrexate. PIPERACILINA: Toxicidad por Metotrexate PROBENECID: Toxicidad por Metotrexate VALERIANA: Incrementa el riesgo de hepatotoxicidad A. EXCRECION RENAL : 6% ALFALFA: Reduce el fecto inmunosupresor y hay posible rechazo agudo de transplante ATORVASTATINA: Un incremento del riesgo de miopatia o B. Sólo 0.1% de una dosis de rabdomiolisis BLACK COHOSH Reduce el efecto ciclosporina es eliminada en la inmunosupresor y hay rechazo agudo del transplante orina sin cambio C. Biliar BOSENTAN Disminuye la concentración plasmática de ciclosporina e incrementa la concentración plasmática de bosentan.

Biliar/fecal; renal, 6% (0.1% sin cambio)

CASPOFUNGIN Incrementa niveles plasmàticos de caspofungin CIMETIDINA Aumento de los niveles sèricos de ciclosporina CERIVASTATINA Incrementa el riesgo de miopatia o rabdomiolisis COLCHICINA Incrementa el riesgo de toxicidad por ciclosporina (disfunciòn renal, colestasis, parestesias); disfunciòn gastrointestinal, hepatonefropatia, y neuromipatia ETOPOSIDO: Aumenta la exposiciòn a etopòsido sistemico y leucopenia FELODIPINO Incrementa el riesgo de toxicidad por felodipino ITRACONAZOL Incrementa el riesgo de toxicidad por ciclosporina (disfunciòn renal, colestasis, parestesias) LOVASTATINA Incrementa el riesgo de miopatia o rabdomiolisis RED YEAST RICE Incrementa el riesgo de elevar los valores de fosfo creatin cinasa RIFABUTINA Reduce la efectividad de ciclosporina RIFAMPIN Reduce los niveles séricos de ciclosporina y potencialmente incrementa el riesgo de rechazo al organo ROSUVASTATINA:Incremento de la concentraciòn de rosuvastatina SIMVASTATINA :Incrementa riesgo de miopatia o rabdomiolisis ST JOHN'S WORT: Disminuciòn de los niveles de ciclosporina TACROLIMUS : Incremeta el riesgo de nefrotoxicidad

A. EXCRECION RENAL: 10-13%, adultos Renal; aproximadamente 10% excretada sin cambio en la orina en adultos

A. EXCRECION RENAL menos de 1% B. BILIAR, primera ruta de eliminación

Biliar En leche materna — cerca 25% de la dosis es distribuide en la leche materna. En dialisis — No es removible por hemodialisis

Vacunas hepatitis, y/o puede disminuir la respuesta de los anticuerpos a la vacuna VARICONAZOL : Incremento de los niveles plasmàticos de ciclosporina por inhibiciòn del citocrome P450 3A4 BUPROPION:Aumenta la concentraciòn plasmàtica de teofilina CIMETIDINA: Toxicidad de Teofilina (nausea, vómitos, palpitaciones, convulsines) CIPROFLOXACINO y PEFLOXACINO: eleva la concentraciòn plasmàtica de teofilina, prolonga la vida media de teofilina, y hay toxicidad teofilina (nausea,teofilina vomitos, palpitaciones, ENOXACINO : Toxicidad (nausea, vomitos,convulsiones) palpitaciones, convulsiones) ERITROMICINA : Toxicidad teofilina o disminuye la efectividad por Eritromicina ERITROMICINA/SULFISOXAZOL : Toxicidad por Teofilina o disminuye la efectividad de Eritromicina ETINIL ESTRADIOL:(con OTROS ANTICONCEPTIVOS) Toxicidad Teofilina (nausea, vómitos, palpitationes, convulsiones) ETINTIDINE: Toxicidad Teofilina (nausea, vómitos, palpitaciones, convulsines) ETONOGESTREL: Toxicidad teofilina (nausea, vómitos, palpitaciones, convulsiones) FLUVOXAMINA : Toxicidad teofilina (nausea, vómitos, palpitaciones, convulsivantes) HALOTANO :Toxicidd cardiaca (arritmia ventricular, paro cardiaco) IMIPENEM: Toxicidad Teofilina (nausea, vómitos, palpitacines, convulsiones) LEVOFLOXACINO : Toxicidad Teofilina (nausea, vómitos, palpitacines, convulsiones) PEGINTERFERON ALFA-2A: Toxicidad Teofilina (nausea, vómitos, palpitaciones, convulsiones) ROFECOXIB:Incrementa la concentraciòn teofilina plasmàtica y hay posible toxicidad teofilina (nausea, vómitos, palpitaciones, convulsiones) TIABENDAZOL: Toxicidad teofilina (nausea, vómitos, palpitaciones, convulsiones) TROLEANDOMICINA:Toxicidad teofilina (nausea, vómitos, palpitaciones, convulsiones) ZILEUTON :Incrementa la posibilidad de toxicidad por Teofilina (nausea, vómitos, palpitaciones, convulsiones) ADENOSINA:Incrementea el Riesgo de cardiotoxicidad (prolongando QT, torsades de pointes, paro cardiaco) AMPRENAVIR :Incrementa el riesgo de toxicidad por amiodarona (hipotensiòn, bradicardia, paro sinusal) ANTISICOTICOS :Incrementa el riesgo de cardiotoxicidad (prolongaciòn QT, paro cardiaco) TRIOXICOI ARSENICO :Cardiotoxicidad (prolongaciòn QT, paro cardiaco) AZITHROMYCIN :Incrementa la concentraciòn plasmàtica de amiodarona y el riesgo de cardiotoxicidad (prolongaciòn QT, paro cardiaco) BLOQUEADORES BETA-ADRENERGICOS :Hipotension, bradicardia, o paro cardiaco BLOQUEADOR DE LOS CANALES CALCIO :Bradicardia, bloqueo atrioventricular y/o paro sinusal CIMETIDINA : Toxicidad teofilina (nausea, vomitos, palpitaticiones, convulsiones)

En leche materna — cerca 25% de la dosis es distribuide en la leche materna. En dialisis — No es removible por hemodialisis

EXCRECION RENAL 17-50% HECES, Aproximadamente 1-3% Renal — Aproximadamente 20% de quinidina es excretada sin cambio en la orina cuando es menor a pH 7 Excreción urinaria puede disminuir a poco menos de 5% en orina alcalina Eliminación Renal se da en la filtración glomerular y la secreción activa tubular, controlada por la reabsorción tubular phdependiente Metabolito activo 3-hidroquinidina, 9-12 horas

CIPROFLOXACINO LEVOFLOXACINO : Eleva la concentraciòn plasmàtica de teofilina, prolongando la vid media de teofilina o su eliminaciòn, y toxicidad teopilina (nausea, vomitos, palpitaciones, convulsiones) ENOXACINO: Toxicidad teofilina (nausea, vomitos, palpitaciones, convulsiones) ERITROMICINA ; ERITROMICINA/SULFISOXAZOL :Toxicidad por teofilina o disminuye la efectividad por eritromicina ETINIL ESTRADIOL y OTROS ANTICONCEPTIVOS :Toxicidad teofilina (nausea, vomitos, palpitaciones, convulsiones) IDROCILAMIDA: Incrementa el riesgo de toxicidd por teofilina (nausea, vomitos, palpitaciones, convulsiones) IMIPENEM: Toxicidad teofilina (nausea, vómitos, palpitaciones, convulsiones) MEXILETINA :Toxicidad teofilina (nausea, vómitos, palpitaciones, convulsiones) NORELGESTROMIN :Toxicidad teofilina (nausea, vómitos, palpitaciones, convulsiones) PEGINTERFERON ALFA-2A : Toxicidad teofilina (nausea, vomitos, palpitaciones, convulsiones) TIABENDAZOL : Toxicidad teofilina (nausea, vómitos, palpitaciones, convulsiones) ZILEUTON : Incrementa la posibilidad de toxicidad por teofilina (nausea, vómitos, palpitaciones, convulsiones) ACETAZOLAMIDA: Toxicidad quinidina (arritmia ventricular, hipotension) ADENOSINA: Incrementa el riesgo de cardiotoxicidad (prolongaciòn QT, paro cardiaco) AMIODARONA : Incrementa la concentraciòn plasmática de quinidina y aumenta asi mismo el riesgo de toxicidad (produciendo los síntomas de: diplopia, hipotensión; cardiotoxicidad incluyendo prolongaciòn de la onda QT ) AMITRIPTILINA : Toxicidad amitriptilina (boca seca, retenciòn urinaria, sedacion) e incrementa el riesgo de cardiotoxicidad (prolongaciòn QT, torsades de pointes, paro cardiaco) AMOXAPINA : Toxicidad amoxapina (dry mouth, sedacion) e incrementa el riesgo de cardiotoxicidad (prolongaciòn QT, paro cardiaco) AMPRENAVIR:Incrementa el riesgo de toxicidad por quinidina (arritmia ventricular, hipotension, exacerbaciòn de falla cardiaca) ANTISICOTICOS: Incremento del riesgo de cardiotoxicidad (prolongación de la onda QT, paro cardiaco) ARBUTAMINA : Incrementa el riesgo de arritmia cardiaca ARIPIPRAZOL : Incrementa los niveles plasmáticos de aripiprazol TRIOXIDO ARSENICO:Incrementa el riesgo de cardiotoxicidad (prolongación de la onda QT, paro cardiaco) ATAZANAVIR:Aumenta la concentración plasmatica de antiarritmicos de clase Ia BEPRIDIL :Incrementa el riesgo de cardiotoxicidad (prolongación de la onda QT, paro cardiaco) HIDRATO DE CLORAL: Incrementa el riesgo de cardiotoxicidad (prolongación de la ondaQT, paro cardiaco) CISAPRIDA:cardiotoxicidad(prolongación de la onda QT, paro cardiaco) CLARITROMICINA, CLINDAMICINA, ERITROMICINA, ERITROMICINA/SULFISOXAZOL :cardiotoxicidad (prolongación de la QT, paro cardiaco)

CLASS I, IA, III, AGENTES ANTIARRITMICOS : Incrementa el riesgo de cardiotoxicidad (prolongación de la onda QT, paro cardiaco) COTRIMOXAZOL : Incrementa el riesgo de cardiotoxicidad (prolongación de la onda QT, paro cardiaco) DIGITOXINA : Toxicidad digitoxina (vomitos, arritmias cardiacas) DIGOXINA: Toxicidad digoxina (nausea, vomitos, arritmias cardiacas) DOLASETRON : Cardiotoxicidad (prolongación de la onda QT, paro cardiaco) DROPERIDOL : Incrementa el riesgo de cardiotoxicidad (prolongación de la onda QT, paro casrdiaco) FLUCONAZOL:Incrementa el riesgo de cardiotoxicidad (prolongación de la onda QT, paro cardiaco) GATIFLOXACINO, GEMIFLOXACINO, GREPAFLOXACINO, LEVOFLOXACINO, MOXIFLOXACINO, SPARFLOXACINO Incrementa el riesgo de cardiotoxicidad (prolongación de la onda QT, paro cardiaco) ISOFLUORANO : Incrementa el riesgo de cardiotoxicidad (prolongación de la onda QT, paro cardiaco) ITRACONAZOLE : Incrementa el riesgo de toxicidad de quinidina (arritmia ventricular, hipotencion, exacerbación de la falla cardiaca) MEFLOQUINA: Incrementa el riesgo de cardiotoxicidad (prolongación de la onda QT, paro cardiaco) y convulsiones OCTREOTIDE :Incrementa el riesgo de cardiotoxicidad (prolongación de la onda QT, paro cardiaco) PROCAINAMIDA : hipotensión e incrementa el riesgo de cardiotoxicidad (prolongación de la onda QT, paro cardiaco) RITONAVIR, SAQUINAVIR : Incrementa el riesgo de toxicidad por quinidina (arritmia ventricular, hipotensión, exacerbacion de la falla cardiaca) SUCCINILCOLINA : Toxicidad succinilcolina (depresión respiratoria, apnea) TELITROMICINA : Incrementa el riesgo de cardiotoxicidad (prolongación de la onda QT, paro cardiaco) TERFENADINA : Incrementa el riesgo de cardiotoxicidad (prolongación de la onda QT, paro cardiaco) TUBOCURARINA : Toxicidad tubocurarina (depresión respiratoria, apnea) VASOPRESINA: Incremnta el riesgo de cardiotoxicidad (Prolongación de la onda QT, paro cardiaco) ZOLMITRIPTAN: Incrementa el riesgo de cardiotoxicidad (prolongación de la onda QT, paro cardiaco)

DEL PERU

CAP SAN FARM

MAGNELIA CARRILLO ESPINOZA

Tratamiento de SOBREDOSIS

Previo tratamiento conjunto en el manejo de una posible intoxicación digitàlica,tal como una dosis repetitiva de carbon activado, colestiramina, y/o colestipol (presumiblemente para interrumpir el reciclaje enterohepàtico de digoxina para que se lleve a cabo la eliminación), no se esta mostrando la efectividad clìnica

No hay antídoto especìfico para sobredosis con el anticonvulsivante hidantoìna, el tratamiento es sintomàtico y de soporte. Para disminuir la absorción — Inducción de emesis o lavado gàstrico. Dosis orales multiples o carbòn activado o catàrticos pueden disminuir la duración de los sìntomas

Si el incremento del tiempo de protrombina es exesivo (TP) y/o INR sin sangrado, entonces en la perspectiva de tratamiento el INR puede ser reducido a niveles (ej. menos de 5). Si el sangrado presente es serio, el INR podria ser reducido a 1 tan pronto como sea posible. Para revertir la anticoagulación es de 24-48 horas despues del anticoagulante. Por Sobredosis seria o sangrado, y es necesaria la restauración inmediata de los factores de coagulación, la transfusión de plasma fresco o protrombina (factor IX) complejo concentrado con vitamina K 1 puece ser necesario

Leucovorina es usado para minimizar la toxicidad y el efecto de la sobredosis por metrotexato. La Terapia con Leucovorina podria empezar tan rapido como sea posible de acuerdo a su efectividad. Monitorizar la concentración de metrotexate sérico, es esencial determinar la dosis òptima y la duración del tratamiento con Leucovorina.

En general; el tratamiento es sintomàtico y de soporte. Para disminuir la absorción — Puede forzarse la emesis hasta 2 horas despues de la ingestiòn oral de la dosis tòxica de ciclosporina. Para llegar a la eliminación — Ciclosporina no debe ser removida por hemodialisis o hemoperfusión de carbon. Tratamiento Especifico — Puede haber hepatotoxicidad y nefrotoxicidad luego de la suspensión de ciclosporina. Pacientes en los cuales se confirma una sobredosis intencional o se sospecha de ello deben ser referidos a consulta psiquiatrica.

A) EMESIS: Inducir el vòmito por ipecacuana no es recomendado porque potencial los posibles problemas cardiovasculares y convulsiones. B) Prolongar el vòmito despues de Ipecacuana puede interferir con la administraciòn de Carbon Activado. 1) CARBON ACTIVADO: Administrar carbon activado en diluciòn (240 mL agua/30 g carbon activado). Dosis usual: 25-100 g en adultos/adolescentess, 25-50 g en niños (1-12 años), y 1 g/kg en infantes menores de un año de edad. C) LAVADO GASTRICO: Considerar despues de la ingestión de un potencial envenenamiento que amenaza a la vida si este puede ser realizado ran rapidoi como sea posible despues de la ingestión (generalmente una hora). Protejer la via aerea en posición de decubito lateral izquierda para la intubación endotraqueal. Controlar primero algunas convulsiones.

D) Lavado puede ser indicado despues de la ingestión de la sustancia liberada sin demora, porque la formación puede ser potente .

Disminuir la absorciòn — Reciente ingestiòn oral puede beneficiar para el vomitoi o lavado gàstrico Tratamiento Especìfico

Soporte primario y Sintomàtico

Monitorizar el ritmo cardiaco y la presiòn sanguinea es importante

Para la bradicardia, se puede indicar un agonista beta-adrenergico or pacemaker

Hipotensiòn puede responder positivamente a inotropicois y/o agentes vasopresores

El tratamiento podria ser sintomàtico y de soporte llegando a: DISMINUIR LA ABSORCION — No obstante el uso de lavado gástrico disminuye la vida media, los beneficios clínicos no estan confirmados, y podria ser usado solamente si la ingestión ha ocurrido hace una hora. Similarmente, el uso de carbon activado podria ser considerado si la ingestión ocurrio hace una hora. PARA AUMENTAR LA ELIMINACION, tales como los alcalinizantes urinarios (por ejemplo, inhibidores de la anhidrasa carbonica, bicarbonato de sodio, diureticos tiazidicos), podria ser retirado, si es posible, para evitar la prolongación de la vida media de quinidinab. Sin embargo, se puede intentar facilitar la eliminación de quinidina por acidificación de la orina aunque esto no es recomendado y es considerado arriesgado

AGNELIA CARRILLO ESPINOZA

Molecula

WARFARINE

METHOTREXATE

CYCLOSPORINE

TEOFILINA