Shock+séptico+2016.pdf

Shock El shock se define por la presencia de hipoperfusión e hipoxia tisular

SHOCK SÉPTICO

En la sepsis normalmente existe un aumento en el consumo y por ende, en la demanda de oxígeno El estado de shock se produce cuando el sistema circulatorio no es capaz de satisfacer esta mayor demanda con un aumento proporcional del transporte de oxígeno Clínicamente, el shock séptico puede tener presentaciones muy variables: típicamente se observa un estado hiperdinámico, con aumento del gasto cardiaco y de la frecuencia cardiaca, mientras que la resistencia vascular sistémica está disminuida

Resumen

Las 3 definiciones (1991- 2001 ) tenían que ver con un proceso progresivo en el cual el paciente cada vez va teniendo más mortalidad Las intervenciones que requerían tenían que ser proporcionales a la gravedad del cuadro clínico.

• Enero 2014 • 19 Especialistas: intensivistas, infectólogos, cirujanos (desfocar), brocopulmonares • Nuevas definiciones • Nuevos parámetros • Establece un nuevo concepto y definición

SEPSIS 2016

Desaparece concepto de “sepsis severa” Dependiendo de la disfunción orgánica se va modificando la mortalidad Criterio clínico para establecer sepsis es: sospecha o documentación de una infección más un cambio agudo en el score de SOFA > ó = 2 Shock séptico: sepsis asociada a uso de terapia vasopresora para mantener PAM > 65 mm.Hg. y un láctico > ó = 2, después de reposición de volumen

SEPSIS

Disfunción orgánica causada por una respuesta anómala del huésped a la infección que supone una amenaza para la supervivencia Riesgo vital para el paciente Respuesta inapropiada frente a la infección

European Society of Intensive Care Medicine & Society of Critical Care Medicine

SEPSIS

Causa primaria de muerte por infección Muerte secundaria al cuadro inflamatorio sistémico descontrolado El reconocimiento precoz de la sepsis y el tratamiento oportuno son fundamentales para disminuir la mortalidad Reconocimiento implica manejo urgente

Esta nueva definición es el resultado de la búsqueda de una nueva herramienta clínica que sustituya a los criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) en la identificación de los pacientes con sepsis, ya que estos criterios no están presentes en todos los pacientes con infección, y no necesariamente reflejan una respuesta anómala por parte del huésped que condicione una amenaza para la supervivencia, y, por lo tanto, resultan inespecíficos.

SEPSIS

Para la identificación de la disfunción orgánica, el grupo de trabajo recomienda emplear una variación de 2 ó más puntos en la escala SOFA (Sequential <sepsis-related>) Organ Failure Assessment), considerando una puntuación basal de 0, a menos que se conozca que el paciente tuviera una disfunción orgánica previamente a la aparición de la infección Una puntuación de SOFA ≥ 2 refleja un riesgo de mortalidad global de aproximadamente un 10% en la población general.

Puede ser Identi,icada por un cambio agudo en el score SOFA > ó = 2 como consecuencia de la infección -

Score de mortalidad (retrospectivo**) No validado en lo prospectivo Permite evaluar progresivamente los órganos que van fallando Severidad de la disfunción de cada uno de los órganos A > cantidad de órganos > SOFA y > mortalidad Mientras más severo es el compromiso de cada órgano > score y > mortalidad

Quick SOFA Escala!SOFA!(Sepsis&related,Organ,Failure,Assessment)! ' a Respiración !'' PaO2/FIO2'(mm'Hg)'o' SaO2/FIO2' Coagulación' 3 3 Plaquetas'10 /mm ' Hígado' Bilirubina'(mg/dL)' b Cardiovascular ! Tensión'arterial'

0! ' >400'

1! ' <400' 221–301' ' <150' ' 1,2–1,9' ' PAM'<70mm'Hg'

2! ' <300' 142–220' ' <100' ' 2,0–5,9' ' Dopamina'a'<5'o' dobutamina'a' cualquier'dosis'

3! 4! ' ' <200' <100' 67–141' <67' ' ' ' >150' <50' <20' ' ' ' <1,2' 6,0–11,9' >12,0' ' ' ' PAM'≥70'mmHg' Dopamina'a'dosis'de' Dopamina'a'dosis'de' 5,1=15'o'' >15'o'' Epinefrina'a'≤'0,1'o' Epinefrina'>'0,1'o' Norepinefrina'a'≤'0,1' Norepinefrina'a'>'0,1' Sistema!Nervioso!Central' ' ' ' ' ' Escala'de'Glasgow' 15' 13–14' 10–12' 6–9' <6' Renal' ' ' ' ' ' Creatinina'(mg/dL)' <1,2' 1,2–1,9' 2,0–3,4' 3,5–4,9' >5,0' o'flujo'urinario'(mL/d)' <500' <200' PaO2:'presión'arterial'de'oxígeno;'FIO2:'fracción'de'oxígeno'inspirado;'SaO2,'Saturación'arterial'de'oxígeno'periférico;'PAM,'presión'arterial' a b media;' PaO2/FIO2' es' relación' utilizada' preferentemente,' pero' si' no' esta' disponible' usaremos' la' SaO2/FIO2;' Medicamentos' vasoactivos' administrados'durante'al'menos'1'hora'(dopamina'y'norepinefrina'como'ug/kg/min)'para'mantener'la'PAM'por'encima'de'65'mmHg.'

Además,'se'desarrolla'una'nueva'escala,'denominada'qSOFA'(quick'SOFA),'que'incluye' exclusivamente'criterios'clínicos'fácil'y'rápidamente'mensurables'a'pie'de'cama.'Los'criterios' del'qSOFA'son:' •

Alteración'del'nivel'de'conciencia,'definido'como'una'puntuación'en'la'escala' de'Glasgow'≤'13'

•

Tensión'arterial'sistólica'≤'100'mmHg''

•

Frecuencia'respiratoria'≥'22'rpm''

Se desarrolla una nueva escala, denominada qSOFA (quick SOFA), que incluye exclusivamente criterios clínicos fácil y rápidamente medibles al pie de la cama. Los criterios del qSOFA son: • Alteración del nivel de conciencia, definido como una puntuación en la escala de Glasgow ≤ 13 • Tensión arterial sistólica ≤ 100 mmHg • Frecuencia respiratoria ≥ 22 rpm

Quick SOFA

Quick SOFA

Cuando al menos 2 de los 3 criterios están presentes presenta una validez predictiva similar al SOFA para la detección de aquellos pacientes con sospecha de infección y probabilidad de presentar una evolución desfavorable 


Clinical Review & Education Special Communication

Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock

Figure. Operationalization of Clinical Criteria Identifying Patients With Sepsis and Septic Shock Patient with suspected infection

Aplicación!práctica!de!los!criterios!clínicos!de!identificación!de!pacientes!con!sepsis!y!shock! séptico! ! Monitor clinical condition;

qSOFA ≥2? No (seeAplicación A)

Sepsis still

No

reevaluate for possible sepsis

suspected? de los criterios clínicos de identificación de pacientes con práctica if clinically indicated sepsis y shock séptico Yes Yes Aplicación!práctica!de!los!criterios!clínicos!de!identificación!de!pacientes!con!sepsis!y!shock! Aplicación!práctica!de!los!criterios!clínicos!de!identificación!de!pacientes!con!sepsis!y!shock! Aplicación!práctica!de!los!criterios!clínicos!de!identificación!de!pacientes!con!sepsis!y!shock!

Aplicación!práctica!de!los!criterios!clínicos!de!identificación!de!pacientes!con!sepsis!y!shock! Aplicación!práctica!de!los!criterios!clínicos!de!identificación!de!pacientes!con!sepsis!y!shock! Aplicación!práctica!de!los!criterios!clínicos!de!identificación!de!pacientes!con!sepsis!y!shock! séptico! séptico! séptico! séptico! séptico! séptico! Assess for evidence !!! of organ!!! dysfunction

Shock Séptico

Definido como aquella situación en el que las anormalidades de: la circulación, a nivel celular y del metabolismo subyacentes son lo suficientemente profundas como para aumentar sustancialmente la mortalidad 


Shock séptico: sepsis asociada a uso de terapia vasopresora para mantener PAM > 65 mm.Hg. y un láctico > ó = 2, después de reposición de volumen

SOFA ≥2? (see B )

No

Monitor clinical condition; reevaluate for possible sepsis if clinically indicated

Yes

Escala!SOFA!(Sepsis&related,Organ,Failure,Assessment)! a

Respiración B SOFA Variables !''

No

Yes Septic shock

0! '

PaO2/FiO >400' PaO 2/FIO 2'(mm'Hg)'o' 2 ratio SaO2/FIO Glasgow Coma 2' Scale score Coagulación' ' Mean arterial pressure 3 3 Plaquetas'10of/mm ' >150' Administration vasopressors with type and dose rate of infusion Hígado' ' Bilirubina'(mg/dL)' <1,2' Serum creatinine or urine output b Bilirubin Cardiovascular ! ' Tensión'arterial' PAM'≥70'mmHg' Platelet count

The baseline Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment (SOFA) score should be assumed to be zero unless the patient is known to have preexisting (acute or chronic) organ dysfunction before the onset of infection. qSOFA indicates quick SOFA; MAP, mean arterial pressure. Sistema!Nervioso!Central' '

1! ' <400' 221–301' ' <150' ' 1,2–1,9' ' PAM'<70mm'Hg'

< 142

<

2,0

Dopam dobut cualqu

' Escala'de'Glasgow' 15' 13–14' 10 Renal' ' ' Creatinina'(mg/dL)' <1,2' 1,2–1,9' 2,0 o'flujo'urinario'(mL/d)' PaO2:'presión'arterial'de'oxígeno;'FIO2:'fracción'de'oxígeno'inspirado;'SaO2,'S a ! ' es' relación' utilizada' preferentemente,' pero' si' no' esta' d media;' PaO2/FIO 2 administrados'durante'al'menos'1'hora'(dopamina'y'norepinefrina'como'ug/k

**Esta

Respiratory rate > 22 Mental status < 15 Systolic blood pressure < 100

'

Sepsis Despite adequate fluid resuscitation, 1. vasopressors required to maintain MAP ≥65 mm Hg AND 2. serum lactate level >2 mmol/L?

A qSOFA Variables

situación refleja tasas de mortalidad superiores al 40 %.** 


Our approach to hyperlactatemia within the clinical criteria for septic shock also generated conflicting views. Some task force Implications members suggested that elevated lactate levels represent an ! ! important marker of “cryptic shock” in the absence of hypotension. The task force has generated new definitions that incorporate an Estas'definiciones'dan'un'vuelco'a'lo'que'hemos'definido'como'sepsis'desde'hace'25' Others voiced concern about Estas'definiciones'dan'un'vuelco'a'lo'que'hemos'definido'como'sepsis'desde'hace'25' its specificity and that the nonavail- up-to-date understanding of sepsis biology, including organ dysEstas'definiciones'dan'un'vuelco'a'lo'que'hemos'definido'como'sepsis'desde'hace'25' años.'El'término'sepsis'grave'no'se'contempla,'al'resultar'redundante,'y'muchos'cuadros'antes' Además,'se'desarrolla'una'nueva'escala,'den Estas'definiciones'dan'un'vuelco'a'lo'que'hemos'definido'como'sepsis'desde'hace'25' Estas'definiciones'dan'un'vuelco'a'lo'que'hemos'definido'como'sepsis'desde'hace'25' Estas'definiciones'dan'un'vuelco'a'lo'que'hemos'definido'como'sepsis'desde'hace'25' ability of lactate measurement in resource-poor settings would function (Box 3). However, the lack of a criterion standard, similar años.'El'término'sepsis'grave'no'se'contempla,'al'resultar'redundante,'y'muchos'cuadros'antes' años.'El'término'sepsis'grave'no'se'contempla,'al'resultar'redundante,'y'muchos'cuadros'antes' años.'El'término'sepsis'grave'no'se'contempla,'al'resultar'redundante,'y'muchos'cuadros'antes' definidos'como'sepsis,'al'cumplir'los'criterios'de'SIRS'pero'que'no'presentan'fallo'orgánico,'se' años.'El'término'sepsis'grave'no'se'contempla,'al'resultar'redundante,'y'muchos'cuadros'antes' años.'El'término'sepsis'grave'no'se'contempla,'al'resultar'redundante,'y'muchos'cuadros'antes' exclusivamente'criterios'clínicos'fácil'y'rápidamente preclude a diagnosis of septic shock. No solution can satisfy all con- to its absence in many other syndromic conditions, precludes definidos'como'sepsis,'al'cumplir'los'criterios'de'SIRS'pero'que'no'presentan'fallo'orgánico,'se' definidos'como'sepsis,'al'cumplir'los'criterios'de'SIRS'pero'que'no'presentan'fallo'orgánico,'se' definidos'como'sepsis,'al'cumplir'los'criterios'de'SIRS'pero'que'no'presentan'fallo'orgánico,'se' definidos'como'sepsis,'al'cumplir'los'criterios'de'SIRS'pero'que'no'presentan'fallo'orgánico,'se' definidos'como'sepsis,'al'cumplir'los'criterios'de'SIRS'pero'que'no'presentan'fallo'orgánico,'se' entienden'ahora'como'cuadros'infecciosos'no'complicados.'' cerns. Lactate level is aentienden'ahora'como'cuadros'infecciosos'no'complicados.'' sensitive, albeit nonspecific, stand-alone unambiguous validation and instead requires approximate estimadel'qSOFA'son:' entienden'ahora'como'cuadros'infecciosos'no'complicados.'' entienden'ahora'como'cuadros'infecciosos'no'complicados.'' entienden'ahora'como'cuadros'infecciosos'no'complicados.'' entienden'ahora'como'cuadros'infecciosos'no'complicados.'' 32 indicator of cellular or metabolic stress ratherDebido'a'los'criterios'utilizados,'el'SOFA'es'una'escala'que'únicamente'puede'utilizarse' than “shock.” How- tions of performance across a variety of validity domains, as outDebido'a'los'criterios'utilizados,'el'SOFA'es'una'escala'que'únicamente'puede'utilizarse' Debido'a'los'criterios'utilizados,'el'SOFA'es'una'escala'que'únicamente'puede'utilizarse' Debido'a'los'criterios'utilizados,'el'SOFA'es'una'escala'que'únicamente'puede'utilizarse' Debido'a'los'criterios'utilizados,'el'SOFA'es'una'escala'que'únicamente'puede'utilizarse' Debido'a'los'criterios'utilizados,'el'SOFA'es'una'escala'que'únicamente'puede'utilizarse' en'el'ámbito'hospitalario.'Además,'su'cálculo'es'complejo'lo'que'puede'limitar'su'aplicabilidad' ever, the combination ofen'el'ámbito'hospitalario.'Además,'su'cálculo'es'complejo'lo'que'puede'limitar'su'aplicabilidad' hyperlactatemia with fluid-resistant hypo- lined above. To assist the bedside clinician, and perhaps prompt an en'el'ámbito'hospitalario.'Además,'su'cálculo'es'complejo'lo'que'puede'limitar'su'aplicabilidad' en'el'ámbito'hospitalario.'Además,'su'cálculo'es'complejo'lo'que'puede'limitar'su'aplicabilidad' • Alteración'del'nivel'de'conciencia,'d en'el'ámbito'hospitalario.'Además,'su'cálculo'es'complejo'lo'que'puede'limitar'su'aplicabilidad' en'el'ámbito'hospitalario.'Además,'su'cálculo'es'complejo'lo'que'puede'limitar'su'aplicabilidad' en'determinadas'circunstancias'donde'es'precisa'una'toma'de'decisiones'rápida.'No'obstante,' tension identifies a group with particularly high mortality and escalation of care if not already instituted, simple clinical criteria en'determinadas'circunstancias'donde'es'precisa'una'toma'de'decisiones'rápida.'No'obstante,' en'determinadas'circunstancias'donde'es'precisa'una'toma'de'decisiones'rápida.'No'obstante,' en'determinadas'circunstancias'donde'es'precisa'una'toma'de'decisiones'rápida.'No'obstante,'

SEPSIS

SEPSIS qSOFA es una escala sencilla de aplicar en cualquier nivel asistencial

SOFA (Sequential <sepsis-related>) Organ Failure Assessment), es una escala que únicamente puede utilizarse en el ámbito hospitalario Su cálculo es complejo lo que puede limitar su aplicabilidad en determinadas circunstancias donde se precisa una toma de decisiones rápida

Facilita la identificación y estratificación adecuada del riesgo de nuestros pacientes desde el momento inicial Mejora en la sensibilidad para detectar al paciente infectado grave Contribuye a la disminución de la demora en el inicio del manejo apropiado del paciente séptico Score >2 = 10% mortalidad Pendiente: estudios prospectivos

SEPSIS

Diagnóstico de la sepsis sigue siendo subjetivo, sigue dependiendo del “clínico” Sospecha precoz de infección o sepsis por parte del clínico, se debe entonces mejorar la capacidad de sospecha Aparición del qSOFA (predicción de mortalidad de pacientes sépticos en forma clínica)

• 0/3: <1% • 1/3: 2-3% • 2/3: 8% : punto de corte en donde la mortalidad se dispara en forma signi,icativa • 3/3: >20%

SOFA y qSOFA

Son predictores de mortalidad: mientras + positivo es el SOFA y mayor el score de qSOFA, mayor es la mortalidad NO son test para diagnóstico de sepsis qSOFA fue establecido en pacientes que tenían sepsis y todos estaban hospitalizados en UCI Herramientas no validadas para unidades de emergencia sólo en UCI Si qSOFA es negativo no implica la ausencia de cuadro séptico Falta validación en lo prospectivo del SOFA

Causas de Shock

Manejo del Shock Séptico ‣ De todas las intervenciones que han demostrado mejorar el pronóstico de la sepsis, la detección precoz es la intervención “fundamental”

‣ Shock Séptico - Puede comprometer selectivamente a algunos tejidos o células cuando existe una alteración en la microcirculación.

‣ El reconocimiento del shock séptico debe basarse no sólo en la presencia de hipotensión, sino que también en la identi,icación de hipoperfusión tisular

- La hipovolemia se produce tanto por pérdida absoluta de ,luidos hacia el extravascular, como por una hipovolemia relativa producto de un aumento en la capacitancia venosa, lo cual determina una disminución del volumen circulante efectivo

‣ Reanimación con ,luidos, cristaloides ‣ El tratamiento de shock séptico requiere la iniciación de

un vasopresor: acción a nivel de receptores alfa periféricos para causar vasoconstricción. ‣ PAM <65 mmHg es un predictor de mortalidad ‣ La recomendación actual para PAM objetivo en pacientes con shock séptico es ≥ 65 mmHg

Manejo del Shock Séptico

Manejo del Shock Séptico

‣ Medir lactato arterial ‣ Tomar hemocultivos antes de iniciar la administración

‣ En presencia de hipotensión y/o lactato ≥ 4 mmol/L

de antibióticos. ‣ Administrar antibióticos de amplio espectro dentro de las primeras 3 horas de ingreso al servicio de urgencia o dentro de 1 hora de ingreso a la Unidad de Pacientes Críticos, cuando no viene desde la urgencia.




a) Administrar 2 litros de cristaloide b) Administrar noradrenalina cuando la hipotensión no responda a la reanimación inicial con ,luidos, con la ,inalidad de mantener una presión arterial media (PAM) entre 65 a 75 mm Hg.

Emanuel Rivers ‣ Protocolo logró establecer que la sepsis es distinta a una infección grave Trabajo Randomizado ‣ ‣ Pacientes con sepsis severa, shock séptico ‣ Enrolamiento precoz en el estudio ‣ Ordena el manejo, detección precoz ‣ Volumen, vasoactivos, transfusión, antibióticos en forma precoz ‣ Primer trabajo que demuestra una baja en la mortalidad (del 46 al 30%)

Críticas

‣ Grupo control pacientes muy graves, mortalidad del 46-47%.

‣ Tal vez en pacientes menos graves, menos in,lamado y con menos disfunciones no sea cierto el bene,icio en mortalidad del protocolo de Rivers

‣ Ató protocolo al uso de catéter central y monitor de saturación venosa central continua (lo cual no es estrictamente necesario)

Conceptos importantes

2 Puntos Claves

‣ Grupo control no es el mismo

del 2001

‣ En ningún caso el grupo

control es aplicable a nuestra realidad

‣ Terapia habitual ha cambiado con los años

Chile: problemas ‣ Diagnóstico tardío (pacte grave) ‣ Estado de desastre permanente, demanda supera la oferta ‣ Falta de interés ‣ Desactualización, mitos, conocimientos antiguos ‣ Manejo con drogas vasoactivas sin haber administrado volumen



‣ El que vaya a cubrir el foco más probable (sospecha)

‣ No esperar resultado de hemocultivos

‣ Porcentaje de pacientes en el que cambia la conducta el resultado del hemocultivo es bajo

Qué hacer entonces

‣ Estrictos en el diagnóstico precoz (ojo con hipotension documentada) ‣ Evitar la ventana de tiempo (tardío) ‣ Tratamiento agresivo ‣ Reanimar con el volumen adecuado, carga de volumen inicial: 2litros, se desin,laman y pueden normalizar el lactato ‣ No intentar manejo agresivo en pacientes con sepsis abandonada o no diagnosticada en forma precoz, aumenta mortalidad

Qué hacer entonces

‣ Manejo avanzado de vía aérea: 25% del GC se va a los músculos respiratorios, diafragma, por lo tanto puedo redistribuir ese volumen a cerebro, corazón, etc. ‣ Los pacientes se bene,ician al quitarles el trabajo respiratorio (aunque foco sea extrapulmonar) ‣ Norepinefrina por catéter periférico a dosis bajas, calibre razonable (post: catéter venoso central) ‣ Recomendable realizar checklist de acciones realizadas

Qué hacer entonces ‣ Antibióticos precoces, antes de evidencia de hemocultivos, ‣ Es su,iciente la clínica, pensar en foco probable ‣ Control del foco quirúrgico (paciente séptico), hasta que punto reanimar sin haber desfocado? Vasopresores precozmente ‣

Manejo del Shock Séptico

‣ Algunos estudios recomiendan como una medida de seguridad PAM tan altas como 80 a 90 mmHg, estas cifras altas pueden causar vasoconstricción excesiva que puede afectar negativamente la perfusión de algunos órganos

‣ Se puede titular de acuerdo a la perfusión adecuada de órganos diana, por ejemplo, el mantenimiento de la producción de orina

vasodilatory shock. In 2008, the VAAST trial compared norepinephrine plus vasopressin to norepinephrine alone and found no difference in 28-day mortality rates or overall rates of serious adverse events (31). (Class II) Appendix 1 Vasopressor and Inotropic Agents results support the use of the addition of vasopressin to norepinephrine in catecholamine-resistant Special Drug shock. Receptor Dose Adverse Events vasodilatory In 2008, Affinity the VAAST trial compared norepinephrine plus vasopressin to Considerations norepinephrine alone and found no difference in 28-day mortality rates or overall rates of serious adverse Vasopressors events (31). (Class II)

Norepinephrine α1 > β 1 Appendix 1 ®) (Levophed Vasopressor and Inotropic Agents Epinephrine Drug ®) (Adrenalin Dopamine ® (Intropin ) Norepinephrine ® (Levophed ) Phenylephrine Epinephrine ®) (Neosynephrine ® (Adrenalin )

β 1 > α1 Low doses =β Receptor Affinity High doses = α

0.05 – 1 mcg/kg/min

Tachycardia Peripheral/GI ischemia

0.05 – 0.5 Dose mcg/kg/min

Tachycardia Peripheral/GI Adverse Events ischemia

DA = <5 mcg/kg/min Vasopressors 5 – 20 β1 = 5 – 10 mcg/kg/min mcg/kg/min 0.05 – 1 α1 = 10 –α20 mcg/kg/min 1 > β1 mcg/kg/min β1α>1 α1

0.5 – 5 0.05 – 0.5 mcg/kg/min mcg/kg/min

Vasopressin Dopamine ® ® (Pitressin (Intropin ))

DA = <5 mcg/kg/min 1 β1 = 5 – 10Vmcg/kg/min α1 = 10 – 20 mcg/kg/min

50.04 – 20 units/min mcg/kg/min

Phenylephrine ® (Neosynephrine ) Dobutamine ® (Dobutrex )

α1

Inotropes 0.5 – 5 mcg/kg/min 5 – 20 mcg/kg/min

Low doses = β High doses = α

β 1, β 2

Vasopressin ® (Pitressin )

V1

Relative Vasopressor Activity Dobutamine ® (Dobutrex )

0.04 units/min

Tachycardia Tachycardia Arrhythmias Peripheral/GI ischemia Reflex Tachycardia bradycardia Peripheral/GI ischemia Cardiac/ mesenteric Tachycardia ischemia Arrhythmias Skin lesions Reflex bradycardia Arrhythmias Hypotension Cardiac/ mesenteric ischemia Skin lesions

Manejo del Shock Séptico Special Considerations

Renal protective doses of < 5 mcg/kg/min should not be used

Tachyphylaxis

Do NOT titrate Renal doses [dosesprotective >0.04 units/min of 5 mcg/kg/min can< result in cardiac should not be used ischemia] Tachyphylaxis

‣ La Noradrenalina y la Dopamina son actualmente los vasopresores iniciales de elección para el tratamiento del shock séptico. ‣ La norepinefrina es un agonista alfa 1 más potente que la dopamina y puede ser más e,icaz en el tratamiento de la hipotensión en pacientes con shock séptico.

Do NOT titrate [doses >0.04 units/min can result in cardiac ischemia]

Inotropes

5 – 20 Arrhythmias Alpha Activity β 1, β 2 mcg/kg/min Hypotension norepinephrine = epinephrine > dopamine > phenylephrine

Strongest

Weakest

Beta Activity epinephrine > dopamine > norepinephrine Relative Vasopressor Activity

Manejo del Shock Séptico

Concepto importante!!

Alpha Activity norepinephrine = epinephrine > dopamine > phenylephrine

Strongest

Weakest Beta Activity epinephrine > dopamine > norepinephrine

6 Approved 04/19/2011 ‣ La Dopamina puede ser particularmente útil en pacientes con función sistólica comprometida pero causa más taquicardia y puede ser más arritmogénica 6

‣ Epinefrina se debe utilizar como el primer agente

Approved 04/19/2011

alternativo en el shock séptico cuando la presión arterial es poco sensible a la Norepinefrina o Dopamina. Epinefrina: 0.05 – 0.5 mcg/kg/min



‣ Única manera que han

demostrado los trabajos que disminuye la mortalidad de la sepsis ‣ Independiente de que los resultados de los trabajos hayan sido negativos y que el EGDT no cambia la mortalidad, no es comparable a nuestra u otras realidades

‣ Factor clave es el tiempo en que reciben el tratamiento

PEDIATRÍA

• • • •

Evaluación de conciencia Evaluación de la perfusión Acceso Vascular

Primera hora: - Bolos repe;dos de 20 ml/kg solución cristaloide (2) - Evaluar presencia de estertores, dificultad respiratoria, hepatomegalia Tratamiento adicional: • Corregir hipoglicemia • Administrar primera dosis de an;bió;cos • Uso de Vasopresores • Hidrocor;sona (2 mg/kg. máx 100 mg) • 2do acceso vascular para infusión de droga vasoac;va

SI

Monitorización paciente en UCI

• Dopamina: 2 - 20 mcg/kg/min • Adrenalina: 0,1 - 1 mcg/kg/min • Noradrenalina. 0,1 - 2 mcg/kg/min.

Responde a líquidos ?

NO

Inicie tratamiento con vasoac;vo, ajustar dosis para corrección de hipotensión o la perfusión deficiente • Normotensivo: Dopamina • Hipotensivo por vasodilatación (shock caliente), Noradrenalina • Hipotensivo por vasoconstricción (shock frío) Adrenalina