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Gastrinoma pancreático metastásico a intestino en una paciente con diagnóstico clínico de Neoplasia Endocrina Múltiple mixto: reporte de caso. Claudia

Alviso-Orellanaa,

Mormontoya

y Susana Tara

Dayna

Estrada-Tejadaa,

Jorge

Fernández-

Brittob

a

Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas, Lima, Perú

b

Servicio de Endocrinología, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Lima, Perú

Abstract

Introducción La Neoplasia Endocrina Múltiple (NEM) es una enfermedad autosómica

Commented [A1]: Frecuencia de NEM 1/2

dominante que se caracteriza por la predisposición a la aparición de diferentes tipos de tumores. Existen varios tipos de NEM, la tipo 1 se caracteriza por tumores en glándulas paratiroides, adenohipófisis y en células endocrinas entero-pancreáticas (1). La tipo 2 tiene dos subtipos, tipo 2A, caracterizado por cáncer medular de tiroides (CMT), feocromocitoma e hiperparatiroidismo primario que se puede asociar con liquen amiloide cutáneo o enfermedad de Hirschprung o CMT familiar;

y tipo 2B, que se caracteriza por CMT y

feocromocitoma, mas no por hiperparatiroidismo. Además, puede incluir neuromas mucosos en lengua y labios, ganglioneuromas intestinales; asimismo, pueden desarrollar anormalidades corporales como el hábito marfanoide, laxitud articular, entre otras (2).

CASO CLÍNICO Se presenta el caso de una mujer de 65 años con un tiempo de enfermedad de 15 años aproximadamente. En el año 2002, la paciente fue diagnosticada de nódulo tóxico tiroideo, por lo que recibió terapia con yodo radiactivo (I131) y posteriormente presentó hipotiroidismo post-radiación para lo cual recibió tratamiento con levotiroxina y se mantuvo controlada. En el año 2010, la paciente se realizó una Resonancia Magnética (RM) abdominal por consultas

Commented [A2]: Y el mixto? Mencionar.

particulares y se encontró un adenoma córtico – suprarrenal derecho. ecosy se

Commented [A3]: Problemas urinarios recurrentes

decidió llevar a cabo como tratamiento una suprarrenalectomía laparoscópica. Para el 2011, durante control general periódico se le encontró otro nódulo tiroideo. Se le realizó una ecografía y BAAF de tiroides y los resultados fueron compatibles con CMT. Además, se encontró hiperplasia de una glándula paratiroides, motivo por el cual se realizó tiroidectomía e hiperparatiroidectomía simultáneamente. En el año 2012, en una TAC abdominal de control se diagnosticó de litiasis vesicular y se halló un nódulo hepático no calcificado. En la TAC abdominal del 2012 se observó persistencia de la formación nodular hepática; asimismo, no se vio dilatación ductal ni alteración de grasa periglandular hepática. En el año 2013, la paciente presentó cuadro de diarrea crónica asociada a baja de peso, motivo por el cual, fue vista por el servicio de gastroenterología del mismo hospital. Se le realizó colonoscopía e interconsulta al servicio de endocrinología, el cual confirmó el diagnóstico de NEM mixto. Se realizó RM de hipófisis para descartar un adenoma; no obstante, no se encontraron alteraciones. Al año siguiente, se le realizó control tomográfico de abdomen, el cual no mostró variaciones con respecto los resultados anteriores. La TAC de abdomen del 2015 mostró una lesión sólida de carácter neoformativa de morfología ovoide localizada en cuerpo y cola de páncreas de 4.5 x 3.5 cm (imagen A). Se realizó una biopsia de dicho órgano en diciembre del mismo año cuyos resultados fueron compatibles con neoplasia maligna de cola de páncreas; cromogranina A (CgA) positivo. Asimismo, los resultados de laboratorio mostraron niveles de gastrina de 98.30 pg/ml (VN: 23-113 pg/ml). En el año 2016, se realizó biopsia percutánea hepática que mostró fragmentos de parénquima hepático infiltrados masivamente por neoplasia maligna de estirpe neuroendocrina, bien diferenciada (Imagen B). Se decidió operar a la paciente por diagnóstico de tumor neuroendocrino grado 2 primario de páncreas con estadío clínico IV y enfermedad metastásica a hígado. La cirugía consistió en pancreatectomía distal más esplenectomía, segmentectomía II y III hepática y colecistectomía. El informe anatomopatológico post-quirúrgico mostró carcinoma neuroendrocrino grado 2, patrón sólido y trabecular de 4.5 x 3.5 cm localizado en cola de páncreas con crecimiento expansivo, multifocal e

Commented [A4]: Se confirmo CMT, y en paratitoides que se obtuvo

intrapancreático. Se decidió evaluar Ki67 (marcador de proliferación celular), cuyo valor resultó: 3%. El producto de la segmentectomía II y III hepática mostró compromiso por neoplasia neuroendocrina grado 2 de 5.5 x 5 cm con múltiples micrometástasis. Luego de la cirugía, la paciente inicia tratamiento con octreótide y dos meses después el servicio de oncología decide iniciar quimioterapia con capecitabina y temozoloamida. En octubre de 2016, la paciente acudió a emergencia del hospital por dolor abdominal opresivo, muy intenso en hipocondrio derecho. Al examén físico se encuentró el abdomen globuloso, distendido, poco depresible y con ruidos hidroaéreos disminuidos. La radiografía y TAC de abdomen mostró dilatación de asas delgadas y edema compatible con obstrucción intestinal (Imagen C). Se decidió realizar laparotomía exploratoria y se observó tumor intestinal de 6x6cm en íleon distal de carácter infiltrante. Se procedió con la extirpación y posterior desecho del tumor, no se realizó estudios anatomopatológicos posteriores de la pieza extraída.

ES POSIBLE QUE LA TABLA YA NO VAYA,

A

C

B

D

Imagen A: Gastrinoma pancreático. Imagen B: Metástasis hepática. Imagen C: Signos de obstrucción intestinal. Imagen D: Biopsia hepática.

DISCUSIÓN: Dentro de los tumores pancreáticos, los neuroendocrinos representan el 4% del total de neoplasias detectables a nivel pancreático (1, 2) . Para el diagnóstico

de tumores neuroendocrinos es necesario la presencia de ciertos marcadores, principalmente cromogranina A (gold standard) y sinaptofisina. Asimismo, es necesaria la evaluación del potencial de proliferación (ki-67) y dependiendo de los síntomas clínicos se requieren marcadores hormonales (3). En el presente caso, la paciente presentó un gastrinoma en cuerpo y cola de páncreas. Este tipo de neoplasia se presenta en más del 50 % de los casos dentro del espectro de NEM1 (4). Asímismo, el 60 % de los casos de gastrinoma suele ser de estirpe maligno, con tendencia a formar metastasis (5). Los lugares más frecuentes

de

este

fenómeno

son

a

nivel

de

ganglios

linfáticos

peripancreáticos, seguido por el hígado y posteriormente, hueso (1, 2, 5). Un estudio refiere que cerca de 23% de los gastrinomas producen metástasis a hígado. Además, el 14% de estos pueden presentar crecimiento agresivo e indoloro. Las

neoplasias

neuroendocrinas

gastroenteropancreáticas

han

sido

clasificadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 2010 en tres grados (G1-G3) basados en la actividad mitótica y en el índice de proliferación Ki67/MIB-1 (9). Los tumores neuroendocrinos no funcionantes malignos y pequeños deben ser operados inmediatamente, mientras que en los tumores benignos menores a 2 cm se deben considerar el riesgo-beneficio de la cirugía. En el caso de la paciente, el tumor pancreático era maligno, por lo cual se decidió optar por la cirugía. Por otro lado, la resección quirúrgica hepática se propone en todos los pacientes con metástasis operable de tumores neuroendocrinos G1 o G2 y según diversos estudios se han demostrado los beneficios de esta cirugía tanto en sobrevida global como en calidad de vida. En el caso de la paciente se eligió la segmentectomía hepática, ya que presentaba metástasis de tumor neuroendocrino grado G2 (810). Luego de la cirugía, los pacientes son sometidos a un control anual de marcadores bioquímicos y estudios radiológicos, pues la recurrencia es posible (7). Como se ha mencionado, luego de la cirugía del 2016 la paciente regresa con un cuadro de obstrucción intestinal, el cual en este caso pudo estar asociado a las cirugías previas, pues el 93-100% de pacientes sometidos a cirugía transabdominal puede presentar adherencias. Asimismo, la obstrucción de

intestino delgado es causada en un 75% por dicha complicación (11). Por ende, si bien es cierto que las adherencias son la principal causa de obstrucción intestinal, al realizar la laparotomía exploratoria en la paciente se observó que la obstrucción se debía a una infiltración del tumor pancreático.

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K,

Akerstrom

G,

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factors for post-colectomy ashesive small bowel obstruction. Acta Medica Academica. 2016;45(2):121-127.

Fecha de estudio

Diagnóstico

Órgano

Tipo de Lesión

Diagnóstico

afectado

Tratamiento

Fecha de

Etiológico

Tratamien to

Año 2002

Ecografía

+

Biopsia Glándula

Nódulo tiroideo

Nódulo tóxico Yodo radiactivo Año 2003

aspiración con aguja fina Tiroides

tiroideo

(I131

(BAAF) Año 2009

Resonancia

con

30Mci) Magnética Glándula

abdominal+Cortisol

sérico Suprarrenal

01 nódulo de aspecto sólido Adenoma

Suprarrenalecto

de 32x26x28 mm.

Córtico-

mía

Suprarrenal

laparoscópica

(9,28 ug/d; VN:5-25ug/dL)

derecha

Ecografía Tiroidea+BAAF

Glándula

01 nódulo de 8 mm lóbulo Cancér

Tiroides

derecho

medular

Año 2010

Tiroidectomía

Año 2011

Hiperparatiroide

Año 2011

de

01nodulo 14x8 mm. Lobulo Tiroides izquierdo+

microquistes (CMT)

<2,5mm Dosaje PTH(103ng/ml;VN:11-67 ng/ml)

de Paratiroides

01

Glándula

Paratiroidea

Hiperplásica Hiperparatiroi dismo primario

ctomía

Año 2012

Ecografía

Abdominal+ Hígado

Tomografía Computarizada

Axial

01 nódulo Hiperecogenico -

-

-

-

-

-

-

-

-

bordes definidos de 20mm.,

(TAC)

segmento V.

contrastada.

Hepatomegalia+ formacion nodular hipodensa de 11mm en

segmento

IV;3mm

segmento VII+ Calcificación residual Segmento VI

Año 2013

TAC contrastada

Hígado

Formación Nodular IV y VII segmento

Páncreas

Prominencia Glandular

de

la

próxima

cola al

segmento corporal Enero 2014

RMN región selar e hipófisis

Glándula

Tamaño

Hipofisaria

alteraciones

normal

sin Glandula Hipofisis normal

Marzo 2015

TAC contrastada

Tumor

Concentración de Gastrina Serica 98.30pg/ml; VN 23113pg/ml) Cromogranina

Prominencia de la cola Páncrea s

A

glandular

proxima

al

segmento corporal

(CgA)

neuroendocri no grado 2 de Pancreatectomì a distal + páncreas Año 2016 esplenectomía estadio primario

Positivo

clínico

Diciembre 2015

Biopsia Pancreática

(Gastrinoma)

Año 2016

TAC Abdominal

Páncreas

IV

Lesión sólida neoformativa ovoide en cuerpo y cola de páncreas de 4.5x3.5 cm.

Abril 2016

TAC abdominal + biopsia Hígado

Fragmentos de parénquima Metastasis

Segmentomia

percutánea

hepático infiltrado masivo neuroendocri

Hepática II y III

Año 2016

por neoplasia maligna de no grado 2 + estirpe neuroendocrino bien páncreatico

colecistectomía

diferenciado Octubre 2016

Radiografía de abdomen + Intestino

Dilatación de asas delgadas Obstrucción

Resección ileón Octubre

TAC

y edema

terminal

delgado

intestinal

2016

Laparotomia exploratoria

Tumor en íleon distal de 6x6 cm.