Según Murray Hepat C.docx

SEGÚN MURRAY

VIRUS DE LA HEPATITIS C El VHC se identificó en 1989 tras el aislamiento de un ARN vírico a partir de un chimpancé infectado por sangre de una persona con HNANB [hepatitis no A no B). El ARN vírico obtenido a partir de la sangre fue convertido en ADN por una transcriptasa inversa, se expresaron sus proteínas y se utilizaron anticuerpos de personas con HNANB para detectar las proteínas víricas. Estos estudios condujeron al desarrollo de pruebas ELISA, genómicas y de otro tipo para la detección del virus, que aún no se puede cultivar en cultivos tisulares. El VHC es la causa principal de las infecciones por virus HNANB, y era la principal causa de hepatitis postransfusión con anterioridad al cribado habitual de las donaciones de sangre con respecto a la presencia de VHC. Existen más de 170 millones de portadores de V H C en el mundo, y más de 4 millones en EE .UU. El VHC se transm ite de forma similar al VH B, pero tiene aún más posibilidades de provocar hepatitis crónicas persistentes. Muchos pacientes infectados por el VHC también lo están por el VHB o el VIH. A menudo la hepatitis crónica provoca cirrosis y, en última instancia, carcinoma hepatocelular. La importancia de la epidemia de VHC se ha hecho más evidente a medida que se han desarrollado pruebas de cribado de laboratorio. Estructura y replicación El VH C es el único representante del género H epacivirus de la familia Flaviviridae. Tiene un diámetro de 30 a 60 nm, un genoma de ARN de sentido positivo y envoltura. El genoma del VH C [9.100 nucleótidos) codifica 10 proteínas, incluidas dos glucoproteínas (E I, E 2). La ARN polimerasa vírica dependiente de ARN suele cometer errores y genera mutaciones en la glucoproteína y en otros genes, lo que da lugar a variabilidad antigénica. Esta variabilidad dificulta en gran medida el desarrollo de una vacuna. Existen seis grupos principales de variantes (cepas o ciados] que difieren en su distribución mundial. El VH C solamente infecta al ser humano y al chimpancé. El VHC se liga al receptor de superficie CD81 (tetraespanina), que se expresa en los hepatocitos y los linfocitos B y también se puede revestir con lipoproteínas de baja densidad o de muy baja densidad y utilizar el receptor de lipoproteínas para facilitar ser captado por los hepatocitos. El virus se replica de manera semejante a los restantes flavivirus. El virión penetra en el retículo endoplasmático por gemación y permanece en él, por lo que queda asociado a la célula. Las proteínas del VHC inhiben la apoptosis y la acción del IFN -a al unirse al receptor del factor de necrosis tumoral y a la proteína cinasa R. Estas acciones evitan la muerte de la célula hospedadora y favorecen el establecimiento de una infección persistente. Patogenia La capacidad del VHC de permanecer asociado a las células y evitar la muerte celular favorece una infección persistente, pero en fases posteriores de la vida acaba provocando una hepatopatía. Las respuestas inmunitarias celulares son responsables de la aparición de las lesiones tisulares y de la curación de la infección. Como ocurre con el VH B, la infección crónica puede reducir la concentración de linfocitos TCD 8 citotóxicos, lo que impide la resolución de la infección. La extensión de la infiltración linfocitaria, la inflamación, la fibrosis portal y periportal y la necrosis lobulillar en las biopsias hepáticas se emplea para clasificar la gravedad de la entidad. Se ha sugerido que las citocinas debidas a la inflamación y la continua reparación del hígado y la inducción de la proliferación celular que se produce durante una infección crónica por el VHC , constituyen factores predisponentes al desarrollo del CHR Los anticuerpos frente al VHC no confieren protección alguna. Epidemiología El VHC se transm ite principalm ente a través de sangre infectada y por vía sexual. Los adictos a drogas por vía parenteral, los receptores de transfusiones y de órganos y los hemofílicos que reciben los factores V III o IX son los que corren mayor riesgo de infección (cuadro 63-5). Casi todos (> 90%) los individuos infectados por V IH que son o han sido consumidores de drogas por vía parenteral están infectados con el VHC. El VHC es especialmente frecuente en el sur de Italia, España, Europa Central, Japón y algunas partes de Oriente Medio (p. ej., cerca del 20% de los donantes de sangre egipcios son positivos al VHC). La elevada incidencia de infecciones crónicas asintomáticas favorece la diseminación del virus entre la población. Las técnicas de cribado han permitido la reducción de los niveles de transmisión a través de transfusiones de sangre y trasplantes de órganos, pero la transmisión por otras vías sigue siendo frecuente.

CUADRO 63-5 EPIDEMIOLOGIA DE LOS VIRUS DE LA HEPATITIS B,C Y D Factores de la enfermedad/víricos

El virus con envoltura es sensible a la desecación. El VHB es menos sensible a los detergentes que otros virus con envoltura El virus se disemina durante períodos asintomáticos El VHB (10%) y el VHC (70%) provocan un cuadro crónico durante el que pueden diseminarse Transmisión

En sangre, semen y secreciones vaginales (VHB: saliva y leche materna) Mediante transfusión, pinchazo de aguja, compartir los instrumentos para el consumo de drogas, relaciones sexuales y lactancia materna ¿Quién corre riesgos?

Niños: cuadro moderado asintomático con establecimiento de una infección crónica Adultos: inicio insidioso de la hepatitis Individuos infectados por VHB y coinfectados o sobreinfectados por VHD: aparición brusca de síntomas más graves, es posible un cuadro fulminante Adultos con VHB o VHC: riesgo elevado de cirrosis y carcinoma hepatocelular primario Geografía/estación

Los virus se encuentran por todo el mundo No hay incidencia estacional Métodos de control

Evitar comportamientos de alto riesgo VHB: vacuna basada en partícula seudovírica (HBsAg) Cribado del suministro de sangre con respecto a VHB y VHC

Enfermedades clínicas El VHC provoca tres tipos de enfermedades: 1) hepatitis aguda con resolución de la infección y recuperación en el 15% de los casos, 2) infección crónica persistente con posible progresión a enfermedad en una fase más tardía de la vida del 70% de los pacientes infectados, y 3) progresión rápida grave a cirrosis en el 15% de ellos. En el plazo de 1 a 3 semanas tras la transfusión de sangre contaminada por el V H C se puede detectar viremia. La viremia se prolonga a lo largo de un período comprendido entre 4 y 6 meses en los individuos con una infección aguda, y más de 10 años en los que presentan una infección persistente. En su forma aguda la infección por el VHC es similar a la infección aguda por el VHA y el V H B, pero la reacción inflamatoria es menos intensa y los síntomas suelen ser más leves. Lo más frecuente (> 70% de los casos] es que la enfermedad inicial sea asintomática, aunque termina por originar una enfermedad crónica persistente. El síntoma predominante es la fatiga crónica. A menudo, la enfermedad crónica persistente progresa hasta hepatitis activa crónica en el plazo de 1 0 a 15 años, y a cirrosis (20% de los casos crónicos) e insuficiencia hepática (20% de los casos de cirrosis) a los 20 años. El daño hepático inducido por el V H C puede verse exacerbado

por el alcohol, ciertos fármacos y otros virus de la hepatitis relacionados con la cirrosis. En el 5% de los pacientes con infección crónica, el V H C promueve el desarrollo de un carcinoma hepatocelular al cabo de 30 años.

Infección aguda por el virus de la hepatitis C

figura 63-13

70% 15% Curación y eliminación

15% Infección persistente Cirrosis de inicio rápido

40% Asintomática

6% Insuficiencia hepática

Hepatitis crónica

4%

Cirrosis Carcinoma hepatocelular

Diagnóstico de laboratorio El diagnóstico y la detección de la infección por el V H C se basa en la identificación mediante ELISA de anticuerpos anti-V H C o bien en la detección del ARN genómico. La seroconversión se produce en el plazo de 7 a 31 semanas de la infección. La prueba de ELISA se utiliza para cribar la sangre de donantes sanos. En cuanto al VIH, los resultados se confirman por medio de pruebas de Western blot. Los anticuerpos no siempre se pueden detectar en las personas virémicas, inmunodeprimidas o sometidas a hemodiálisis. La detección del genoma y la cuantificación mediante RT-PCR, el estudio de A D N de cadena ramificada y otras técnicas relacionadas son el método de referencia para confirmar el diagnóstico de la infección por el VHC y para valorar el éxito del tratamiento farmacológico antiviral. Los estudios genéticos son menos específicos de cepa y pueden detectar el ARN del VHC en personas seronegativas.

Tratamiento, prevención y control Los únicos tratamientos conocidos para el VHC eran el IFN –a recombinante o interferón pegilado (tratado con polietilenglicol con el fin de ampliar su vida biológica), en monoterapia o en combinación con ribavirina. El tratamiento combinado puede asociarse a tasas de recuperación de hasta el 50%. En la actualidad dicho tratamiento puede asociarse con alguno de los dos inhibidores de proteasas: boceprevir o telaprevir. Al igual que en el caso del VIH, se espera que la asociación de un inhibidor de proteasa al protocolo antiviral anterior suponga una diferencia significativa en la eficacia terapéutica. Las precauciones para evitar la transmisión del VHC son similares a las que se deben tener en cuenta para el VHB y otros patógenos transmitidos por la sangre. Se deben realizar cribados para el VH C en la sangre y en los donantes de órganos. Los pacientes con VHC no deben compartir utensilios empleados para el cuidado personal ni jeringuillas que puedan estar contaminadas con sangre y deben mantener relaciones sexuales seguras. Se debe limitar la ingesta de alcohol debido a que empeora el daño causado por el VHC.

Figura 63-1 características comparativas de la hepatitis Características

Hepatitis A

Hepatitis B

Hepatitis C

Hepatitis D

Hepatitis E

Nombre común

Infecciosas

suero

No A, no B Postransfusión

Agente delta

Entérico no A, no B

Estructura del virus

Piconavirus: Cápside, ARN

Hepadnavirus, envoltura, ADN

Flavivirus, Envoltura, ARN

Tipo viridoide, Envoltura, ARN circular

Tipo calicivirus, cápside, ARN

Transmisión

Fecal-oral

Parenteral,sexual

Parenteral,sexual

Parenteral,sexual

Fecal-oral

Inicio Periodo de incubación(días) Gravedad

brusco 15-50

Insidioso 45-160

Insidioso 14-180+

brusco 15-64

Brusco 15-50

Moderada

Mortalidad

Menor0,5%

Ocasionalmente Grave 1-2%

Habitualmente, subclínico Aprox.4%

Coinfección por VHB Elevada o muy elevada

Cronicidad Otras enfermedades asociadas Diagnosticos de laboratorio

No Ninguna

Sí Carcinoma hepatocelular primario, cirrosis Síntomas y títulos en suero de HBs y IgM

Sí Carcinoma hepatocelular primario,cirrosis Síntomas y ELISA anti VHC

Sí Cirrosis,hepatitis, fulminante

Pacientes sanos,moderado Pacientes sanos 1-2% mujeres embarazadas No Ninguna

Síntomas e IgM antiVHA

ELISA anti-VHD

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