Patologia Anal Benigna-clase

PATOLOGIA ANAL BENIGNA Mendoza Oscar Cirugía General Htal. Raúl F. Larcade

Anatomia del conduto anal • Porción terminal del aparato digestivo • Comienza en el piso pelviano y luego de 3 a 4 cm termina en el ano • El ano presenta en su margen pliegues radiados que penetran en el conducto • La piel está cubierta por pelos y contiene glándulas sudoríparas • Desemboca en la ampolla rectal (ang 80º)

Morfología interior • Revestimiento del conducto anal: una porción mucosa sup y una cutánea inf. • La línea de transición entre ambas marca el límite entre la porción endodérmica y ectodérmica • La reducción de calibre de la amp rectal hasta el ano conforma pliegues mucosos verticales (columnas de Morgagni)

Morfología interior • En la línea de transición, dichas columnas terminan a un mismo nivel (línea dentada o pectínea) • Las columnas de Morgagni determinan entre 8 a 14 pliegues conformando los senos o criptas de Morgagni • Suprapectínea: Inervación autónoma • Infrapectínea: Inervación espinal

Aparato esfinteriano • La túnica muscular del conducto anal presenta una capa interna circular y una externa longitudinal • Esfínter interno: depende de la capa circular • Esfínter externo: fibras estriadas ubicadas por fuera de la capa longitudinal

Esfinter interno • Constituído por fibras de la capa circular (músculo liso) • Inervado por el SNA • Presenta una contracción tónica responsable de la continencia anal involuntaria

Esfinter externo • • •

Es el músculo mas importante de la continencia anal Formado por músculo estriado (voluntario) Presenta tres haces:

1. 2. 3.

Haz profundo Haz superficial o intermedio Haz subcutáneo

Irrigación • • • •

ARTERIAS Arteria hemorroidal superior (rama terminal de la mesenterica inferior) Arteria hemorroidal media (inconstante). Es rama de la ilíaca interna Arteria hemorroidal inferior (rama de la pudenda interna) Ramas de la pudenda externa (femoral)

Irrigación VENAS • Venas hemorroidales superiores (afluentes de la vena porta) • Venas hemorroidales medias e inferiores (afluentes de las hipogástricas y por ende del sistema cava) • Constituyen el plexo hemorroidal interno (suprapectíneo) y externo (infrapectíneo)

Irrigación LINFATICOS • Ascendente: hacia los gl de la raíz del mesocolon izquierdo, alcanzan los lumboaórticos • Lateral: hacia los gl pelvicos, alcanza los grupos hipogástricos, presacros y perirrectales • Descendente: gl inguinales superficiales

Anatomía

PATOLOGIA PERIORIFICIAL • • • • • • •

HEMORROIDES FISURAS ANALES ABSCESOS PERIANALES FISTULAS PERIANALES PRURITO ANAL CONDILOMAS CANCER

PATOLOGIA ANAL BENIGNA PATOLOGIA HEMORROIDAL

Definiciòn Las hemorroides constituyen una estructura normal del conducto anal que intervendrian en el mecanismo de la continencia anal. • Son dilataciones vasculares normales, que se desarrollan a partir de los plexos hemorroidales interno y externo, por encima y por • debajo de la linea pectinea, el hecho de observarse en infantes corrobora lo antedicho.

Definicion (cont.) • Las hemorroides son conocidas y tratadas desde hace por lo menos 4000 años. • Cuendo el ligamento suspensorio de la mucosa de parks, sufre con la edad el reemplazo de las fibras elasticas por tejido fibroso y las hemorroides comienzan a dar sintomas como: prolapso, sangrado, y trombosis debera hablarse de ENFERMEDAD HEMORROIDAL

CLASIFICACION • De acuerdo a la topografia se clasifican en internas( cubiertas por mucosa) y externas (cubiertas por epitelio pavimentoso estratificado), según se situen por encima o por debajo de la linea pectinea y mixtas cuando la dilatacion de los plexos venosos afectan a ambos componentes.

Clasificacion • 1er.Grado: No prolapsan fuera del ano, pero se proyectan dentro de la luz del conducto. • 2do.Grado: Prolapsan fuera del ano durante los esfuerzos o la defecacion, pero se reintroducen espontaneamente una vez que cesan los mismos. • 3er.Grado: Son las que protruyen fuera del conducto y deben ser reintrod.manualmente • 4to.Grado: Permanecen prolapsadas permanentemente

Incidencia • Esta patologia aumenta con la edad y la multiparidad. • Aunque existe predisposicion hereditaria • En EE.UU se realizan 1177 visitas por cada 100000 habitantes por año, en Iglaterra los numeros son similares, con mayor prevalencia en la edad media y luego declina alrededor de los 65 años. De igual distribucion en ambos sexos.

Patogenia • Teoria mecanica: El tejido fibromusculoelastico de sosten tiende a degenerarse con la edad lo que conduce a una laxitud anormal de los medios de fijacion de las hemorroides provocandose con los aumentos de presion un prolapso. • Teoria hemodinamica: La circulacion arterial, un aumento del flujo esplacnico que afecte el territorio de la arteria mesenterica inferior, actuando en conjunto con una remora y reflujo en la circulacion venosa y la ruptura de los shunts arteriovenosos conducirian a la dilatacion de las almohadillas anales. • Teoria Esfinterica: La espasticidad del esfinter interno se demostro mediante el registro de la presion de reposo que aumentaba en pacientes que sufrian enfermedad hemorroidal

Patogenia • El mecanismo mas comùn es el esfuerzo evacuatorio excesivo, con aumento de la presion intraabdominal y endoanal, lo cual dificulta el retorno venoso y desliza hacia fuera, el tejido hemorroidal durante la defecaciòn. • La cronificacion lleva no solo a la ruptura vascular en los paquetes hemorroidales internos, sino tambien a la fragmentacion de los elementos fibroelasticos y musculares de la submucosa, lo que permite el prolapso

Factores que activan estos mecanismos • • • • • • • • • •

Estreñimiento Diarrea Embarazo Tareas laborales Medicaciones locales Menstruacion Alimentacion Herencia Edad Hipertension Portal

Diagnostico • Signos y sintomas: Hemorragia: Se estima que el 10% de • los adultos presenta sangrado anal y que de este porcentaje el 80% corresponde a pat.Hemorroidal • Es el signo + frecuente, sangre roja rutilante, en estrias sobre le cilindro fecal o en gotas antes, durante o despues de la evacuacion, pudiendo ser evidenciada en el papel higienico.

Signos y sintomas (cont) • Prolapso Hemorroidario: se debe al deslizamiento de la almohadillas vasculares, a traves del orificio anal, puede presentarse en alguno de los cuadrantes o ser circunferencial • Dolor: Sintoma infrecuente, excepto cuando se complican con fluxion, trombosis o necrosis. En oportunidades obedece a patologia asociada como una fisura • Prurito Anal: En Hemorr.de 3 y 4to.grado. Debido a la secrecion mucosa y el consiguiente ano humedo.

Examen Proctologico • Inspeccion: Plicomas, hemorr.Ext, Internas prolapsadas, zonas blanquecinas por metaplasia, trombosis, fluxion. • Tacto Rectal: No es de utilidad en el diag.de las hemorroides, si para diferencial con otras patologias, por q las almohadillas q al ser comprimidas desaparecen y no son percibidas por el tacto

Diagnostico • Anoscopia: Con anoscopio de media caña de zorraquin, examinando el conducto en sus cuatro cuadrantes, para ver grado, localizacion, sangrado o trombosis. • Rectosigmoideoscopia • Videocolonoscopia y/o examen radiologico de doble contraste (para descarte de concomitantes) • Manometria anorectal

Trombosis Hemorroidal • Es la coagulacion intravascular de una vena hemorroidal interna, externa o ambas, con mayor incidencia en las externas. • La piel que recubre el trombo se necrosa por isquemia y se ulcera, se observa en el ano como una induracion dolorosa, de color azul violacea, de tamaño variable, el dolor severo dura de 48 a 72 para luego ir disminuyendo

Trombosis Hemorroidal • Es importante hacer diagnostico diferencial con melanoma del conducto anal • El tratamiento qx.esta indicado cuando concurre a la consulta en forma inmediata, cuando el dolor es intenso, cuando no involuciona con el tto medico o cuando se ulcera • Se aconseja la extirpacion de la vena trombosada conjuntamente con la piel que la rodea dejando el lecho abierto que cicatrice por segunda intencion

Fluxion Hemorroidal • Es una crisis hemorroidaria, causada por algun tipo de esfuerzo que conduce a la tromboflebitis de los plexos interno y externo. Es un proceso q puede abarcar todo la circunferencia o la mitad de la misma, provocando el prolapso de las hemorroides internas que arrastran en su descenso la mucosa rectal y aveces el esfinter interno

Fluxion Hemorroidal • Se observa una tumoracion anal, voluminosa de consistencia aumentada, con dolor, pujos y tenesmo. • La evolucion natural es hacia la resolucion dejando como secuelas plicomas • Se puede tratar con tto medico o qx.

Fluxion

Trombosis

Tratamiento • El hallazgo de hemorroides asintomaticas en un examen proctologico no es indicacion de tratamiento de las mismas • Tratamiento medico: Tiene intencion paliativa de los sintomas, no pretende curacion de la enfermedad • Tratamientos alternativos: La base de los mismos consiste en la fijacion de los tejidos deslizados a la pared muscular. • Tratamiento quirurgico: La hemorroidectomia es el tratamiento mas efectivo y radical en la enfermedad hemorroidal

Tratamiento Medico • En las hemorroides sintomaticas de grado I y II es donde tiene aplicación, y en los otros grados mientras se aguarda el tto definitivo. • Objetivos: Cambiar caracteristicas de las heces, higiene de la region anal, evitando papel higienico, disminuir la inflamacion y el dolor, con baños de asiento, evitando el sedentarismo, utilizando medicacion local. • Este es por lo general efectivo en cerca del 80% de los casos y no se debe insistir con el mismo cuando la indicacion qx.es clara.

Tratamiento medico • Incorporacion de fibras(20 a 30 gramos/dia) hidratacion adecuada, evitar ingesta de alimentos irritantes (café, alcohol, picantes) • higiene con agua y jabon con posterior secado minucioso • baños de asiento con agua tibia de malva tres veces/dia y posterior a cada evacuacion • Evitar el sedentarismo • Medicacion: Pomadas locales, flebotonicos, analgesicos y antiinflamatorios.

Tratamientos Alternativos Escleroterapia • Consiste en la inyeccion de sustancias esclerosantes ( solucion de fenol en aceite de almendras al 5%) • Indicada en las hemorroides de grado I y II y en las recidivas post hemorroidectomia • Contraindicado en diabeticos e inmunosuprimidos, cirrosis, insuf.Renal, procesos infecciosos locales • consiste en la inyeccion de 3 a 5 ml de fenol por encima de cada paquete hemorroidal en el tejido submucoso, no se debe inyectar + de 10 a 12 ml por sesion produce necrosis y ulceracion. • Se puede repetir con un intervalo de una semana a un mes

Ligaduras elasticas • Consiste en la colocacion de una banda de goma en el pediculo de las hemorroides internas prolapsantes, con lo cual se produce necrosis por estrangulacion. • El tejido necrosado cae entre el 5 y 7 dia posterior • siempre colocar la ligadura por encima de la linea pectinea, para evitar el dolor. • Demostro ser la tecnica + efectiva en el tto ambulatorio, no quirurgico de las hemorroides de 1er a 3er grado, con una cura del 80%

Ligaduras Elasticas • Indicaciones: Hemorr.internas de 1,2 y 3 grado, sin componente externo y de 4to.grado en ptes con contraindic.quirurgica • Contraindicaciones: discrasias sanguineas, anticoagulados, hemorr.complicadas (trombosis, fluxion), concomitancia con otra patolog.orif.que requiera tto qx. • Complic: Dolor, hemorragias, abscesos submucosos, ulcera mucosa, trombosis externa, retencion urinaria, sepsis perineal

Fotocoagulacion Infrarroja • Es un procedimiento que utiliza un rayo infrarrojo que penetra en los tejidos, es convertido en calor alcanzando una temperatura de 100ª C. • La cantidad de tejido destruido esta en relacion al tiempo de exposicion al rayo • produce una necrosis de 3mm de diametro y 1,7 mm de profundidad • produce una cicatriz fibrosa que oblitera los vasos y fija la mucosa y la submucosa, impidiendo el prolapso

Fotocoagulacion infrarroja • Indicaciones: Hem.sangrantes de 1 y 2do.grado, paquetes residuales post-qx pequeños. • Complicaciones: Dolor, hemorragias, retencion urinaria, trombosis hemorroidal externa • reporto hasta un 80% de buenos resultados

Crioterapia • Destruccion tisular por frio, se usa el oxido nitroso (-89ºc) o el nitrogeno liquido (-195ºc) • presenta alto indice de complicaciones, como la prolongacion del tiempo de cicatrizacion de heridas, marcado edema local, secrecion maloliente persistente, ulceraciones, alto indice de residivas. • Actualmente se abandono

Dilatacion anal de lord • Lord teoriza sobre la existencia de bandas fibrosas en la parte inferior del recto y superior del conducto y ante un aumento de la presion intrarectal aumentaria la congestion venosa. • Consiste en la introduccion en forma progresiva de los dedos comenzando por tres hasta llegar a ocho

Otros metodos alternativos • Esfinterotomia lateral interna: actualmente proscripta • Electrocoagulacion: con bipolar, necesita 10 minutos por cada paquete • laser: no ha demostrado ser superior a otras tecnicas • bisturi armonico, tijera bipolar, radiofrecuencia, ligasure

Tratamiento quirurgico • La hemorroidectomia es el tratamiento mas efectivo y radical en la enfermedad hemorroidal • Hasta 1999 se has descripto mas de 50 tecnicas, pero las mas utilizadas en la actualidad son las ideadas por Salmon en 1830, popularizada por Milligan y Morgan en 1937 con ligadura baja del pediculo, la parcialmente cerrada descripta por Fansler en 1931 y la totalmente cerrada introducida por Lynn Fergusson en el mismo año

HEMORROIDECTOMIAS •

INDEPENDIENTEMENTE DE LA TACTICA QUIRURGICA LAS TECNICAS SE BASAN EN LOS MISMOS PRINCIPIOS.

1.

INSICION TRINGULAR CON BASE EXT. EN PIEL, SEPARANDO POR DISECCION LOS HACES DEL ESFINTER INTERNO Y EXTERNO HASTA SOBREPESAR LA LINEA PECTINEA LIGADURA DEL PEDICULO HEMORROIDAL MANTENIMIENTO DE PUENTES CUTANEO MUCOSOS HEMOSTASIA CUIDADOSA

2. 3. 4.

Hemorroidectomia Abierta • Tecnica de Milligan y Morgan • • • • • • • • • • • •

Pte en posicion de litotomia modificada Ligera dilatacion anal Colocacion de anoscopio de zorraquin Se comienza por los paquetes 5 o 7 y se prosigue por el de hora 11 o el de hora 1 o 2 Traccion con pinzas de kocher externas y gregoire interna por encima del pediculo Insicion en las kocher Diseccion entre esfinteres convergiendo hacia la gregoire Pùnto de transfixion por debajo de la gregoire con vicryl 3/0 Seccion de la hemorroide por encima de la ligadura dejando un muñon largo, para evitar que se deslice la ligadura Se fijan los bordes mucosos vecinos al muñon, dejan los cabos largos, para verlos en caso de complicacion Cuidadosa hemostasia Lidocaina jalea, y gasa vaselinada

Hemorroidectomia cerrada • Tecnica de Ferguson • La diseccion, ligadura y escision se realiza de igual manera q en la tecnica abierta • Posteriormente se realiza el cierre primario del lecho cruento. • Se puede realizar la diseccion con bisturi armonico, teniendo la ventaja de tener menos dolor post-op. y menor sangrado.

Operación de Witehead • Consiste en la reseccion tubular extirpando toda la zona hemorroidaria del conducto. • Realizando la sutura a nivel de la linea pectinea. • Muy criticada por la estenosis y el ano humedo. • Los defensores atribuyen a que las complicaciones son por mal empleo de la tecnica. • Hubo una modificacion que deja dos puentes cutaneo-mucosos en hora 6 y 12.

Plasticas Anales • Para enfermedad hemorroidaria que compromete todo el ano posterior, como para las hemorroides en corona. • Se reseca la patologia desde hora 2 a 5 y desde hora 7 a 11, se tracciona con 2 pinzas, se realiza una insicion longitudinal y se reseca el componente externo en forma subcutanea, dejando mayor cantidad de piel que va a ser llevada hacia la mucosa anal (colgajo a lo Buie), luego extirpar el componente interno, a nivel de la linea pectinea.

Hemorroideopexia con sutura mecanica • No realiza reseccion de las hemorroides externas solo las asciende y pretende disminuir su volumen debido a la interrupcion de las anastomosis en vasos hemorroidales superiores e inferiores.

FISURAS ANALES

Fisura anal La fisura anal simple o inespecífica es una ulceración lineal superficial del conducto anal que se extiende desde la línea pectínea hasta el margen anal. Las fisuras específicas son secundarias a patologías diversas

Fisura anal AGUDA • Lesión : – – – – –

Longitudinal Superficial Bordes planos Fondo rojizo Localizada en rafe post en parte distal al esfínter anal interno

• TRATAMIENTO MEDICO

CRONICA • Lesión: – Ulcera elíptica – Bordes elevados – Fondo mas profundo y blanquecino

• Más de 2 meses • Hipertonia esfinteriana o isquemia

Fisura anal AGUDA

CRONICA

Fisura anal • Una de las patologías orificiales más frecuentes. • En adultos jóvenes o de mediana edad. • Igualmente de frecuente en ambos sexos. • Casi siempre son únicas. • La localización mas frecuente es a nivel posterior excepto en las mujeres

Etiopatogenia • Dilatación traumática del anodermo por evacuación de escíbalos duros • Constipación • Espasmo persistente del esfínter interno

Causas • • • •

FISURAS ESPECIFICAS Cuerpo extraño Tracción durante la extirpación de un pólipo Cicatrización incompleta de una hemorroidectomía Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, TBC, Sífilis

Diagnóstico • Síntomas y signos: – Dolor al defecar (moderado, intenso o punzante) Presenta período de acalmia – Proctorragia – Secreción y prurito – Ardor

• Semiología (la inspección directa confirma el diagnóstico)

Diagnóstico diferencial • • • • • •

Cancer de ano Prurito anal idiopático con grietas cutáneas Colitis ulcerosa con fisura anal Enfermedad de Crohn Sífilis anal Ulcera tuberculosa en HIV y ETS

Diagnostico diferencial

Enfermedad de Crohn

Ulcera medicamentosa

Ulcera sifilítica

Ulcera herpética

Ulcera tuberculosa

Ulcera en pte VIH

Tratamiento • El objetivo es obtener una evacuación natural de MF blanda y formada • Ingesta de 25 a 35 gr de fibra dietetica asociado a abundantes líquidos • Aplicación local de cremas analgesicas y baños tibios de asiento (favorecen la relajación esfinteriana) • 90% de efectividad en las agudas y 50% en las crónicas

Tratamiento • Médico: – Toxina botulínica – Nitroglicerina tópica – L-arginina – Diltiazem y Nifedipina – Agentes antagonistas alfa y beta adrenérgicos – Parasimpaticomimeticos (betanechol) – Inhibidores de la fosfodiesterasa

Tratamiento • Quirúrgico: – Dilatación esfintérica – Esfinterotomía interna posterior – Esfinterotomía lateral interna subcutánea – Fisurectomía – Anoplastia

Esfinterotomía interna posterior • Sección de la mitad inferior del esfínter interno en la línea media de la pared posterior del canal anal ( a través de la fisura) dejando la herida abierta para que cure por segunda intención

Esfinterotomía lateral interna subcutanea • Sección lateral del esfínter interno introduciendo el bisturí en forma paralela al conducto entre el esfínter interno y el revestimiento cutáneo, en la región lateral izq. del ano, girar el bisturí y seccionar perpendicularmente hasta el esfínter externo. Se hace hemostasia con presion digital.

Fisurectomía u operación de Gabriel • Resección de fisura con un triangulo de piel perianal • Esfinterotomía interna posterior o lateral • Cicatrización por segunda

Anoplastía

FISURECTOMIA + ESFINTEROTOMIA + RESTITUCION AD INTEGRUM

ABSCESOS ANALES

Abscesos Anorrectales • Causa más común: infección de glándulas anales • Mas frecuente en sexo masculino • Edad: 20-40 años

Clasificación de abscesos • Según su localización: – Perianal – Isquiorrectal – Submucoso – Intermuscular – Interesfintérico – Pelvirrectal

Clasificación de abscesos • Según su etiología: – Inespecíficos: Criptoglandular – Específicos: Enf. Inflamatorias intestinales – Infecciosos: TBC, linfogranuloma venéreo – Traumáticos – Quirúrgicos – Neoplásicos – Radiantes

Diagnóstico • • • • •

Inspección Tacto Rectal Anoscopía Ecografía esfintérica TAC y RMN (isquiorrectales y pelvirrectales)

Tratamiento • Drenaje y desbridamiento adecuados de la cavidad • ATB se indican en casos de evolución hacia celulitis necrotizante perineal o síndrome de Fournier

FISTULAS PERIANALES

Fístulas • Fistula: Todo trayecto anormal de comunicación entre dos superficies con revestimiento epitelial • Fístula perianal: comunica en el 90% de los casos, un orificio interno situado en la línea pectínea del conducto anal (orificio primario) con uno o mas orificios ubicados en la piel perianal (orificios secundarios) • Ciega: el trayecto no termina en un orificio secundario

Epidemiología y etiopatogenia • 90% son inespecíficas y se originan en una infección del espacio interesfinteriano anal • Más frecuente en hombres (2:1) de edad media • La consecuencia de la infección aguda es el absceso, que se abre al exterior (espontáneo o Qx) conformando una fístula

Causas secundarias • • • • • • •

Tuberculosis Linfogranuloma venereo Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa Leucemia y linfoma Carcinoma de ano y recto inferior Cuerpo extraño Post hemorroidectomía o episiotomía

Clasificación • Fístulas Interesfintericas – Más frecuentes – Generalmente son secuela de un absceso perianal – Trayecto en el espacio interesfinteriano

• Fístulas Transesfinterianas – 2° en frecuencia – Trayecto desde el orificio interno (línea dentada) hacia la fosa isquiorrectal atravesando ambos esfínteres.

Clasificación • Fístulas Supraesfinterianas: – 3% – Trayecto por encima del haz puborrectal se dirige hacia piel perianal

• Fístulas Extraesfinterianas: – Trayecto desde el recto por sobre el plano de los elevadores atravesandolos y dirigiendose a piel perianal por el espacio esquiorrectal – Resultan de perforaciones por cuerpos extraños

Fistulas interesfinterianas

Transesfinterianas

Supraesfinteriana

Extraesfinteriana

Fistulas Complejas • • • • •

Extraesfinterianas Múltiples En herradura Recurrentes Anovaginal

Diagnóstico

Antecedente de absceso

Deformidad por fistula

Diagnóstico • Inspección: – Localización del orificio externo: Ley de Goodsall-Salmon

En hemiano anterior: el tracto fistuloso se dirige en forma radiada hacia la cripta enferma. En el hemiano posterior el trayecto se dirige en forma curva desembocando en una cripta en la linea media posterior.

posterior

anterior

Diagnóstico • Palpación: – Salida de material purulento – Cantidad de músculo involucrado – Presencia de extensiones secundarias – Recorrido principal del trayecto – Tono esfintérico y continencia

Diagnóstico • Anoscopía: – Identifican 1/3 de los orificios internos – Cateterizacion intraoperatoria

• • • • •

Rectosigmoideoscopía Fistulografía Recurrentes Ultrasonografía TAC y RMN: Enf de Crohn o abscesos profundos Manometría anorrectal

Diagnóstico diferencial •Enfermedad de Crohn •Abscesos pelvianos de origen diverticular •Linfogranuloma venereo •Quiste pilonidal •Tuberculosis Enfermedad de Crohn

Tratamiento Interesfinterica

Fistulotomía

Baja

Alta

Adhesivo de fibrina Sedal Flap de avance mucoso

Seguimineto

recurrencia

Supraesfinteriana

Transesfinterica

incontinencia

Extraesfinteriana

Adhesivo de fibrina Flap de avance mucoso colostomía y cierre de orificio rectal

Fistulotomía

Método de elección en fistulas mucosas, interesfinterianas y transesfinterianas. Una vez abierto el trayecto, se envia material a anatomia patológica. Es el método que menos complicaciones tiene.

Fistulectomía • Resección del trayecto fistuloso en su totalidad. • Se emplea en fístulas superficiales • Desventajas: – Exéresis de musculo mayor – Mayor tejido cicatrizal en piel: ano defectuosos: incontinencia de gases – Tiempo de cicatrización más prolongado

• No es recomendable salvo en casos que sea necesario obtener histología

Sedales La lenta y sostenida tensión del sedal corta el trayecto fistuloso y el músculo esfinteriano por debajo (4-6 semanas) Ventaja: Mejor impacto en la continencia por ser más lento Desventaja: disconfort y cantidad de controles

Deslizamiento de colgajos FISTULAS ANOVAGINALES

FISTULA CON ORIFICIO EN ESCROTO

INCONTINENCIA ANAL

Definición • Es la incapacidad de diferir voluntariamente la evacuación del contenido rectal hasta un momento socialmente adecuado y/o de mantener el control evacuatorio durante el sueño. • Puede ser menor (gas o liquido) o mayor cuando la perdida incluye heces sólidas

Epidemiología • Afecta mas frecuentemente a las mujeres y ancianos. • La incidencia es del 5% en sujetos sanos de los cuales sólo el 20% consulta

Continencia anal Depende de 3 factores: 1. Competencia esfinteriana 2. Función de reservorio del recto 3. Consistencia de la materia fecal

Etiopatogenia • Injuria esfinteriana: Trauma obstetrico, cx anorrectal (fistulotomía) • Desnervación esfinteriana: Partos múltiples, descenso exagerado del perine • Disminución de la función de reservorio: Exceresis del recto, colitis ulcerosa • Esclerosis esfinteriana: Edad avanzada • Evacuación por rebosamiento: Fecaloma • Alter de la sensib anorrectal: Lesiones del SNC y SNP. • Diarrea: Enteritis, colitis

Diagnóstico • • • 1. 2. 3. 4. 5.

Presentación clínica Exámen físico (cierre de orificio anal efectivo en reposo y ante esfuerzo) Estudios funcionales Manometría Proctometrograma y videodefecograma Electromiografía Prueba de continencia a la solución salina ECOGRAFÍA (mejor metodo actual para diagnosticar injuria esfinteriana)

Tratamiento Tratamiento conservador 1. 2. 3. 4. 5.

Dieta con fibras y escaso líquido (aumenta la cons) Uso de antidiarreicos (loperamida) Mantenimiento del recto vacío (enemas) Tto específico de patologías desencadenantes Mejoramiento de la efectividad del aparato esfinteriano y/o de la sensación (biorretroalimentación)

Tratamiento Procedimientos quirúrgicos 1. 2. 3. 4. 5.

Reparación esfinteriana (esfinteroplastía) Reparación del piso pelviano (postanal o total) Reemplazo esfinteriano (por músculo transferido o por esfínter artificial) Cerclaje anal Colostomía definitiva

MUCHAS GRACIAS