Panduan Pelaksanaan Rca(1).doc
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View Panduan Pelaksanaan Rca(1).doc as PDF for free.
More details
- Words: 2,911
- Pages: 36
JtUMAH
SAKIT
JASA KARTINI
PANDUAN PELAKSANAAN ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)
JI. OttO Isk.andardlnataNo. T~ikmalap
IS "6113
1'-
(0265) 131·6<11m. -soa .ITlarlI.eting@j.,akartini.
KAlA PENGANlAR Assalamu'alaikum
Wr. Wb
Puji dan Syukur kita panjatkan kehadirat Alloh S\\IT yang telah memberikan nikmat sehat, nikmat iman sene islam kepada kita semua sampai detik ini. Sholawat beserta salam semoga tercurah limpahkan kepada Nabi Besar Muhammad SAW, beserta kelurganya, sahabatnya serta kepada umatnya hingga akhir zaman. Amiin. Bahwa salah satu aspek penting dalam rangka mewujudkan Visi menjadi Rumah Sakit kebanggaan masyarakat Tasikmalaya dan sekitarnya adalah bekerja professional dengan mengacu pada Panduan yang ber1aku. Panduan Pelaksanaan Root Cause Analys;s (RCA) ini baru diterbitkan pada tahun 2018. Panduan ini harus terus dievaluasi dan disempumakan, karena masih banyak kekurangan berkaitan dengan adanya perubahan kebijakan internal maupun ekstemaJ dan waktu ke waktu. TIdak lupa kami mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu sehingga Panduan Pelaksanaan Root cause Analysis (RCA) ini dapat disusun. Semoga Allah SWT senantiasa memberikan kelancaran dan bimbingan dalam menjalankan aktivitas IOta sehari-hari. Amin. Wassalamu 'alaikum Wr. Wb.
Tasikmalaya,
Februari 2018
Penyusun
II
DAFTARISI PERAnJRANDIREKTUR Kata Pengantar
Oaftar lsi Oaftar Tabel ••.•.•..•........••.••••.••••....•...••.••••.•.••..•••...••.••••.••••....•.
BAB I
Deftnisi
1
RUANG LINGKUP 2.1
BAB III
iii ", •...••.• iv
DEFINISI 1.1
BAB II
ii
Ruang Unglrup.........................................................
2
TATA LAKSANA 3.1. ~letode Root Gause Analysis (RCA) 1. Teknik RCA dengan Utilisasi 5 Why 2. Teknik RCA dengan Fishbone Oiagram .. 3. Teknik RCA dengan SWOT....
BAB IV
3
5 6
DOKUMENTASI 4.1
Dokumentasi
10
III
DAFTAR TABEL T.~II
Tabel Langlcah-langkah
Pembuatan RCA •..............•.........•.
5
,v
BABI DEFINISI
Root Cause Analysis (RCA)
atau Analisis Akar Masalah adalah
suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronotogis kejadian menggunakan pertanyaan kenapa yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjefasannya. Pertanyaan kenapa harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekutasi. Analisis ini terstruktur
yang menggunakan
metode analitik yang memungkinkan
kita untuk bertanya "bagaimana" dan "mengapa" dengan cara yang objektif
untuk mengungkap
faktor kausal yang menyebabkan
insiden
keselamatan pasien dan kemudian menjadi proses pembelajaran untuk mencegah insiden serupa terjadi lagi tanpa menerapkan sikap menyalahkan. Root Cause Analysis (RCA) atau Analisis Akar t-1asalahadaJah suatu metode dalam melakukan investigasi yang mendalam pada kejadian adverse eventl sentinel event atau Insiden Keselamatan pasien yang berulang kali kejadian. Metode ini membimbing untuk melakukan identifikasi dan alur penyefesaian masalah IKP.
1
BAB II RUANG UNGKUP 2.1
RUANG L1NGKUP Root Cause Anlys;s (RCA) dikordinasikan oleh Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien dengan melibatkan
unit-unit
pelayanan/
bidang
yang terkait dengan insiden yang dianalisis. Ruang ling kung insiden yang harus di dilakukan RCA adalah : 1. Masalah Serius/ membahayakan pasien Rumah Sakit a. Masalah Potensial untuk pembelajaran dalam unit/ organisasi yang lebih luas b. Bands Hijau dan Biru tapi menarik dijadikan pembelajaran 2. Analisis Akar Masalah wajib dilakukan pada keadaan seperti : a. Semua Kejadian yang tidak diharapkan b. Semua insiden yang didugamengakibatkan cedera permanen c. Kehilangan fungsi atau kehilangan bagian tubuh
2
BAB III TATALAKSANA 3.1.
METODE RCA (ROOT CAUSE ANALYSIS) 1. Teknik RCA deng.n Utlll"a"i 5 Why" Analisa Akar t-1asalah/Root cause Analysis atau
RCA
adalah salah setu tool yang digunakan dalam inisiatif lean Six Sigma di organisasi. RCA adalah salah satu metode problem solving yang berfungsi untuk mengidentifikasi akar masalah (root causes) dari masalah yang terjadi dalam operasional.
Praktek RCA fokus pada identifikasi
dan bagaimana
cara memperbaikinya,
tuntas secara menyeluruh
sehingga
akar masalah masalah akan
dan tidak akan kembali terjadi.
Alasan penggunaan RCA dengan utilisasi 5 Whys: a.
5-Whys akan membantu
b. 5-Whys membantu
mengidentifikasi
menemukan
akar masalah.
hubungan antara akar
masalah yang berbeda.
c. 5-Whys adalah salah satu metode analisa yang paling sederhana dan mudah, tanpa perlu melakukan analisa statistik. Mudah dipelajari dan diaplikasikan. d. 5-Whys dan Diagram Sebab Akibat (Fishbone Diagram) e. 5-Whys dapat digunakan secara terpisah ataupun sebagai bagian dan diagram sebab akibat (fishbone I Ishikawa diagram). Diagram ini akan membantu anda mengeksplorasi semua potensi kesalahan ataupun masalah. Ketika anda telah memasukkan semua input dalam diagram sebab akibat, anda bisa menggunakan teknik 5-Whys untuk menggali akar permasalahannya. f.
Beberapa Tips daJam mengidentifikasi dengan RCA menggunakan 5 Whys; g. Bergerak kepada aksi perbaikan terlalu cepat akan membuat anda menyasar simptomnya saja, tidak menyelesaikan masalah hingga akarnya. Oengan kata lain, h. inisiatif problem solving terancam gagal dan masalah
i.
mungkin akan kembali muncul. Penggunaan teknik RCA seperti 5-Whys dan diagram Fishbone (tulang ikanj sebeb akibat) akan menghindarkan anda dan resiko ini. Jika anda tidak melontarkan pertanyaan yang tepat, maka anda takkan mendapat jawaban yang tepat. Usahakan ketepatan pertanyaan yang diajukan dalam proses 5-Whys. 3
Tata cara melakukan RCAdengan 5 whys adalah sebagai berikut : Tulislah masalah yang spesifik. Dengan menuliskan masalah, anda akan terbantu dalam pemetaan masalah dan mendapatkan deskripsi yang mendetail. Selain itu, tim bisa fokus kepada masaJahyang sama. lakukan brainstorming untuk mencari tahu bagaimana masalah bisa terjadi, dan tuliskan juga jawabannya. Jika jawaban-jawaban tersebut tidak membantu identifikasi sumber masalah, tanyakan 'mengapa?' sekali lagi dan tulislah jawabannya. Kembalilah kepada langkah 3 hingga tim sepakat akar bahwa mereka telah menemukan permasalahan. Proses ini mungkin membutuhkan lima atau lebih pertanyaan 'mengapa?'. LanQkah 1
OeskrlPsi Bantuk TIm (organize a Team)
Hote And Tools
AnQgota TIm KuranQ dan 10 Orana
2
Rumuskan Masalah (Deftne tile m
3
Brainstorming, multlVOtlng,
""EA
blem'
PefaJan Masalah (study the problem)
Brainstorm, Flowchart. pareto, scatter affinltv dlaaram etc.
4
Tentukan apa yang tefjadl
Flow chart, Time flne
(Determine what happ_enl 5
•
IdentlQflkaSI factor Penvebab
control chart. tree analYSiS,
Ildentlfy contttbutina factor}
""EA
IdenUfikasl factor-faktor lain yang Ikut
sremstcrm, affinity dlag,
mendorong te'1adlnya Inslden
cause-erect diagram
Ildent1f'l_ other contrlbutlllQ_factorl 1
Ukur. kumpulkan dan nllal data
Kembar.gkan Indlkator
berdasarkan penyebab utama dan terdekat. (Measure. collect and asses data on proximate and underlvlnacauses } 8
cesein dan tmplementaslkan perubanarrsementara
Gantt Chart
(Desalgn and
ImDlement Interim chann.M.l
•
Ideotlflkasl system mana vano tetfJbat fakar penvebab)Hdentftv whtch wstems ate IJI'VOlvedIthe root
Flow chart. cause effect dlao, !'MEA. tree analysIs (anaUs
ba mer analVSls 4
,.
causes}} Pendekatal\f kurangl dattar akar pe.nyebab (Prune the list
(I(
root
causes) 11
Pastlkanl konftrmaslkan akar Dl!"nvI'bab_Lconflrm root causes\
12
Can dan IdentfflkaSi strategl
"'EA
pengurangan resko (Explore 6: Identify nsk-reducnon strateales) 13
formulaSlkan tfndakan perbalkan
Brainstorm, How chart. causes
(formulate Improvement actfons)
effect diagram (dIagram sebab
•• bat'
"
Evaluasl tfndakan perbalkan yang dlaJUkan (EValuate proposes Imorovement actions}
15
Desaln peroalkan (desalan
,.
ImDrovement \
Gantt Chart
Pastlkan reocaoa dltenma (Ensure acceotabJlltv of ecncn clan)
17
Terapkan rencana perbalakn
PDCA, critical path
ilmDlement the ImDrovement Dlan\ 18
Kembangkan cara pengukuran efektlfltas dan pastlkan keberllaSlJannya (Develop measures of effectiveness and ensure their success)
19
EvaluaSi penerapan rencana perbalkan
Run Chart. control mart.
(Evaluate tmplementatfon of
holstogram
ImDrovement Dlan\ 2.
lakukan tfndakan tambahan (Take addltfon action)
21
Komunlkaslkan hasl1nva ICommunlcate the resUt\
Tabell Tabellangkah-Iangkah Pembuatan RCA 2. Teknik RCA dengan Fishbone Diagram Fishbone Diagram atau diagram tulang ikan, digunakan untuk mencari root cause dengan menggunakan logika sebab akibat. 5
Berikut adalah langkah-Iangkahnya. a.
Buatlah sebuah diagram tulang ikan seperti dibawah ini.
b. lsikan sebagai berikut pada masing-masing bagian : 1. Pada Kotak dengan diberi label no. 1, isikanlah isu/ keadaan yang menjadi masalah yang akan diteliti. Kita akan mencari t-1aka tuliskan
sebab gagalnya
: Gagalnya
Contoh :
proyek skala nasion at.
Proyek Skala nasional
2.
Pada
kotak yang diberi label no, 2 - 5 (tambahkan jika dianggapkurang).
tsikanlah faktor-faktor utama yang berpengaruh, ada pun beberapa contoh : Manusia, Mesin, Material, Money dan Metode Tempat, Prosedur, Aturan, Manusia Surroundings,
System, Supplier
c. Kita dapat mengisikan sesuai dengan keadaan organisasi kita, dan metode ini bersifat fleksibel selama dapat menggambar kondisi nyata dan suatu organisasi. 3. Pada kotak wama hijau, tuliskan penyebab dan statement diatasnya (no.1 atau 2-5). Begitu pula pada wama oranye merupakan statemen penyebab dan statemen hijau. lakukan lagi penambahan tingkatan jika dirasa kurang. d. lakukan pengisian terus menerus secara brainstorming dalam kelompok, sehingga semuanya merasa yakin tidak ada lagi penyataan yang dapat menyebabkan isu utama dalam fishbone diagram ini. e. Anatisis semua pernyataan yang sudah ada, disirusikan dalam kelompok. f.
Urutkanlah pemyataan yang dianggap sebagai penyebab paling utama dan masalah yang ada sampai kepada pernyataan yang paling dianggap bukan penyebab utama. Hilangkanlah beberapa statemen yang setelah didiskusikan dianggap layak dibuang dan bukan merupakan bagian penyebab isu atau masalah yang ada. g. Analisis solusi-solusi dan urutan pernyataan sebab tersebut, maka diperoleh urutan-urutan prioritas penyelesaian masalah. 3. Teknik RCA dengan SWOT SWOT analisis adalah sebuah metode untuk menganalisis kondisi suatu organisasi, baik itu lingkungan internal maupun lingkuangan ekstemal terhadap suatu capaian atau tujuan .
•
Analisis S\VOT selain menggambarkan kondisi menghasilkan strategi. S\VOT terdiri dan 4 aspek yang akan dianalisis :
juga
a. S atau Strenght atau Kekuatan Faktor yang mendukung tujuan yang berasal dan dalam Organisasi. b. W atau Weakness atau Kelemahan Faktor yang menjadi penghalang pencapaian tujuan dati dalam Organisasi. c. 0 atau Opportunity atau Pefuang Faktor yang mendukung tujuan yang berasal dan luar organisasi. d. T atau Threat atau Hambatan Faktor yang menghambat tujuan yang berasal dan luar Organisasi. Analisis kondisi organisasi saat ini berdasar1
7
Salah satu variasi pemberian bobot dan rating, serta contohnya. Teknik analisis dan pemecahan masalah - arion batara Setelah semua daftar faktor sudah dituliskan, buatfah kolom nitai bobot dan rating pada masing-masing faktor. Pisahkan menjadi dua buah tabel. Tabel pertama adalah kolom S dan W, tabel kedua adalah kolom 0 dan T. Mulailah pada pemyataan pertama pada kolom strenght dan weakness, lalu isilah kolom bobot dengan nHai 0,0 sampai 1 semakin besar nitai bobot maka semakin penting pemyataan tersebut kepada tujuan. Pastikan bahwa jika semua nilai pada bobot di kolom s dan w jika dijumlahkan akan berjumlah 1. Maka, nilai bobot suatu pemyataan akan mempengaruhi nilai bobot pemyataan yang lain. Berikutnya adalah pemberian nilai rating, nilai rating dapat diberikan dengan mengklasifikasinya kondisi suatu pemyataan. Untuk 5 dan 0 sesuai dengan angka dibawah in1. Namun untuk W dan T sebaliknya, semakin besar angka semakin lemah lrualitas hambatan dan kelemahan. • Nitai 4 : Sangat Besar I Sangat Baik • Nilai 3 : Besar I Baik • Nilai 2 : Cukup • Nilai 1 : Kurang Contoh : faktor dari keberhasilan suatu organisasi adalah jumlah anggota yang secara kuantitas. Hal ini dianggap cukup penting dibanding dengan faktor-faktor lain. Misalkan sebuah organisasi ini satu angkatannya saja berjumlah 70 orang. t-1akapemyataan ini dapat saja diberi nilai, Bobot = 0,2 (cukup penting karena sekitar 20% dari keseluruhan faktor). Rating = 4 (Sangat besar, karena unit tetangga cuma 20 orang setu angkatannya). lalu pada masing-masing pemyataan atau faktor, kalikan nilai bobot dan rating nya. Jumlahkan semua nilai hasil perkalian bobot dan rating untuk mendapatkan nila1.
8
Faktor Inttmal dan faktor eksternal. Tambahkan komentar jika dirasa penu Sajlkan nilai e:ksternal dan internal faktor daJam sebuah diagram kartesiu$.
•
BABIV DOKUMENTASI Laporan RCA berisi rincian sefuruh kegietan peiaksanaan awel sampai rekomendasi
yang diberikan.
RCA mulai dan
Lapotan 101kemudian disampaikan
kepada pimpinan orgnaisasi untuk disetujui. Proses persetujuan ini sangat pentiog karena tanpa persetujuan, rekomendasi Ulk dapat diekseskusi dan dilaksanakan. Ada beberapa form sebagai alat bantu pelaksanaan RCA : 1. Fonn Jdentifikasi insiden dan penentuan Tim 2. Fonn pengumpu!an 3. Fonn Peta kronologi
data dan informasi. kejadian yang terdiri dart :
•
Form Timeline.
•
Form Tubular Timeline.
•
Form Time person grid.
4. Form Identifikasi Masalah.
5. fonn Analisis infonnasi yang termri : • form tekhnik 5 mengapa. • form analisis penghaJang • form analisis perubahan. form Rekomendasi dan Rencana kegiatan.
10
ANAUSA
AKAR MASALAH
I
ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)
Karti"i
SPO
05 scbruar! 2018
Inside"
keselametan
pasien (IKP) adalah setiap kejC!lclian yang tldak
dlsengaja dan tldak diharapkall
yang dapat mengaklbatkan atau
eesreo. Kesa!ahan
berpotenSi mengaklbatkan cedera pada menoaklbatkan IKP dapat tCljadl pada:
1. Diagnostic: kesateban arau ketertambetan PENGERTIAN
2. Treatment
yang
d!agnosls.
: k(!sl)lahan pada cperast, prosedur atau test
pe.laksanaan terapi. 3. Prevent;!: tldak memberlkan terapl pro(Uaktlf, monitoring aeau follo\v up yang tidak sesual pada suatu pengob-atan. 4. Other: gagal meJakukan komunikasi, gagal alat atau slstem I Sebag&i "cuBn penerapen langkah·langkah untuk mel.aksanakan TUJUAN
anausa
Insiden
Kes.elamatan
sasten (IKP)
1. Jdentifikasl Insiden kesetematan Inventlgasl 2. Tentukan dm Investigator 3. kumpulkan data dan informasi
anallsls
paSien
ajcar masalah
yang
akan
dl
8. Obst:rv8Si b. OOkumentasl
c.
/ntef\lJew
4. Petakan kronOlogis kejadian.
a.
NIItT3tive Chronology
b. Timeline
PROS!,DUR
c.
Tabu/dr tJm~/ine
d. ttme person grid 5.
6.
Identlfikasi CI' rel="nofollow">IP ( ClIre ,\f.,nagement Problem) Brainstorming, Bf1Jinwriting Ana1isa In(ormasl
5 Why's b. Anallsis Pcrubahan a.
c.
"nalisls penghalang d. Anallsa tulang jkan I FISh bonf! e. A.ekomendasi dan rencana kerJa untuk improvement BAGIAN/BIDANGI
waktu
Seluruh Unit Pclayanan Rumah 5akit.
Scanned by CamScanner
;}
-
~
" "
:!
-
s
..
~
ss
~ c
:; ~
00 00
00 0
;;-
~
Iii
:;:
z ~ m !!! 0
G')
Z
~
;;
.. ..
~ !!!.
..
3 3
.. . "'
0.
3 c
!"
~
0
I
~
I I
1;
Xl
..
Iii
-'" 0
I
3
I
..
I
.. .. .
m
0 Z
I I
g
3 0.
~ 0
' "
I
..
s '" ~ 00
..
-
~
~ .&
m
...z
I
~
I
~
I I
~ ~ 00
Ii!
0
~
00
~
,
se-
n
~
z VI
3
..
--
P!
.
m
!!!
3
I
-
,..
':"; '" I
VI
r
,. .
I
:! :;:
c
..
e-
.& ~~ ~ 11.
I I
~
I
I
I
r-
l>
~
'il
l>
'"
I
I
~ ~ ~
'"
!"
~
!-'
!"
~
§;
~
0
0
..<
0
'"
..
~
..
!G
..
-
~
0
z
.<. »
CO
..
~
..
.-'".
0
"'-
-
w
~
"c .l!
t/)
~
"
r-
c
..
l:
.. C
~
-c
.-. .l!
!"
~
!"
r-
l::z
~
....
;l,
~
0
»
»z
~
z ~
s» II>
"
,. ,.... ;:
r-
..,
0
,. " z,. M
z
,. ,. ... c
l:
:0
l:
...
l:
'r ~ ;: "Z: ~ z '" :0 M
o
Z
§ M
"e ,. ;;: z
..
8
..,
..
m
!i:
,. '," .
-<
~
z
.. 0
s %
0
e
.., " M
.. '.." ,.
M
l: 0
,. ,. Z
l:
1;;
M
,.
o ..,
,. ,. "
0
,.z
,.
~
0
z'
C
':l "
..
C
!i:
..,' l: M
m
t:; Z
'"
~ ~
•
.. w
m
~
,~
-
r-
!!j
;: , • ~
~ z
e
o
';:i"
3 :
3:
...,
m
illo z
"~ o
"
§; z
3:
CO
0 ~ I
"» » .. s ~m II
....:E
Il ~
:E
0
Z
....
"m " " »
,. ~ %
~
III
....m
~
3: m Z
"0..
III
»
§; :E
n
3: ~ m 3: r-
-
n
3: ~
"
~
z
!!I c:
Z m
,
~
..
..
I:
%
•
%
• ~
%
•
1
%
•
..
%
Z
.&
~
~
~
~ %
~
~
0
5:
~
.... m
z
., "'» %
'"»
.. I. '.". . ' %
z »
r-
~
.
~ 3:
m
.,
»0 »
"
" .,
z
..
3: ~
.
..
>
0
~ ~
~
»
e~
s s;
~ III
c~
Iii
J
z
"0
m
Z
~
'il":
~
s;:
>
~ % ~ z ~
Z
" ,
>~ >
"~ ~
m
~ %
>
~
z
e
0
~
~
c:
~
z
J ~
z
!l
> ~
~ ~
o ~ > z
Z
~
~ >
~ ~ ~
..
! l
>
r
-
~
J
...!!.
~
.. ..
0
'l,":. ,.
. ...
t: "c "~ -e • " ' " '" ~ " Z
Z
C
0
Z
, r-•
.. (1!
..
!! IQ
!!
Z
"~ e
" 5: "; H
Z
~
! l
..
H
"
H
~
Z
•~ ~
;;I
..
~ ~
•
II •
,.
Z
a~ ~
.. .. C
"
~ %
Z
~
5: z
m
•
..... Ii! %
CD
o Z
m
§; z co
~
"» ! ... ~
~
~
:
..
~
0
%
l: c r: ~ ~
z
0
~ ~
o
z
""
l: m
z
g
.. s " .. ~ ~
m
z
~
0~
~
"
.
;: J ~ ~
!l <:
~
r! :; !I z• <:S
~m % ~ ~
z
.!. ~
z
"
m
Z
Il ~
ImI
<
g'"
l
:
..
m Z
2i Sl
Si ~ii ~ z
SAKIT
JASA KARTINI
PANDUAN PELAKSANAAN ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)
JI. OttO Isk.andardlnataNo. T~ikmalap
IS "6113
1'-
(0265) 131·6<11m. -soa .ITlarlI.eting@j.,akartini.
KAlA PENGANlAR Assalamu'alaikum
Wr. Wb
Puji dan Syukur kita panjatkan kehadirat Alloh S\\IT yang telah memberikan nikmat sehat, nikmat iman sene islam kepada kita semua sampai detik ini. Sholawat beserta salam semoga tercurah limpahkan kepada Nabi Besar Muhammad SAW, beserta kelurganya, sahabatnya serta kepada umatnya hingga akhir zaman. Amiin. Bahwa salah satu aspek penting dalam rangka mewujudkan Visi menjadi Rumah Sakit kebanggaan masyarakat Tasikmalaya dan sekitarnya adalah bekerja professional dengan mengacu pada Panduan yang ber1aku. Panduan Pelaksanaan Root Cause Analys;s (RCA) ini baru diterbitkan pada tahun 2018. Panduan ini harus terus dievaluasi dan disempumakan, karena masih banyak kekurangan berkaitan dengan adanya perubahan kebijakan internal maupun ekstemaJ dan waktu ke waktu. TIdak lupa kami mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu sehingga Panduan Pelaksanaan Root cause Analysis (RCA) ini dapat disusun. Semoga Allah SWT senantiasa memberikan kelancaran dan bimbingan dalam menjalankan aktivitas IOta sehari-hari. Amin. Wassalamu 'alaikum Wr. Wb.
Tasikmalaya,
Februari 2018
Penyusun
II
DAFTARISI PERAnJRANDIREKTUR Kata Pengantar
Oaftar lsi Oaftar Tabel ••.•.•..•........••.••••.••••....•...••.••••.•.••..•••...••.••••.••••....•.
BAB I
Deftnisi
1
RUANG LINGKUP 2.1
BAB III
iii ", •...••.• iv
DEFINISI 1.1
BAB II
ii
Ruang Unglrup.........................................................
2
TATA LAKSANA 3.1. ~letode Root Gause Analysis (RCA) 1. Teknik RCA dengan Utilisasi 5 Why 2. Teknik RCA dengan Fishbone Oiagram .. 3. Teknik RCA dengan SWOT....
BAB IV
3
5 6
DOKUMENTASI 4.1
Dokumentasi
10
III
DAFTAR TABEL T.~II
Tabel Langlcah-langkah
Pembuatan RCA •..............•.........•.
5
,v
BABI DEFINISI
Root Cause Analysis (RCA)
atau Analisis Akar Masalah adalah
suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronotogis kejadian menggunakan pertanyaan kenapa yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjefasannya. Pertanyaan kenapa harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekutasi. Analisis ini terstruktur
yang menggunakan
metode analitik yang memungkinkan
kita untuk bertanya "bagaimana" dan "mengapa" dengan cara yang objektif
untuk mengungkap
faktor kausal yang menyebabkan
insiden
keselamatan pasien dan kemudian menjadi proses pembelajaran untuk mencegah insiden serupa terjadi lagi tanpa menerapkan sikap menyalahkan. Root Cause Analysis (RCA) atau Analisis Akar t-1asalahadaJah suatu metode dalam melakukan investigasi yang mendalam pada kejadian adverse eventl sentinel event atau Insiden Keselamatan pasien yang berulang kali kejadian. Metode ini membimbing untuk melakukan identifikasi dan alur penyefesaian masalah IKP.
1
BAB II RUANG UNGKUP 2.1
RUANG L1NGKUP Root Cause Anlys;s (RCA) dikordinasikan oleh Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien dengan melibatkan
unit-unit
pelayanan/
bidang
yang terkait dengan insiden yang dianalisis. Ruang ling kung insiden yang harus di dilakukan RCA adalah : 1. Masalah Serius/ membahayakan pasien Rumah Sakit a. Masalah Potensial untuk pembelajaran dalam unit/ organisasi yang lebih luas b. Bands Hijau dan Biru tapi menarik dijadikan pembelajaran 2. Analisis Akar Masalah wajib dilakukan pada keadaan seperti : a. Semua Kejadian yang tidak diharapkan b. Semua insiden yang didugamengakibatkan cedera permanen c. Kehilangan fungsi atau kehilangan bagian tubuh
2
BAB III TATALAKSANA 3.1.
METODE RCA (ROOT CAUSE ANALYSIS) 1. Teknik RCA deng.n Utlll"a"i 5 Why" Analisa Akar t-1asalah/Root cause Analysis atau
RCA
adalah salah setu tool yang digunakan dalam inisiatif lean Six Sigma di organisasi. RCA adalah salah satu metode problem solving yang berfungsi untuk mengidentifikasi akar masalah (root causes) dari masalah yang terjadi dalam operasional.
Praktek RCA fokus pada identifikasi
dan bagaimana
cara memperbaikinya,
tuntas secara menyeluruh
sehingga
akar masalah masalah akan
dan tidak akan kembali terjadi.
Alasan penggunaan RCA dengan utilisasi 5 Whys: a.
5-Whys akan membantu
b. 5-Whys membantu
mengidentifikasi
menemukan
akar masalah.
hubungan antara akar
masalah yang berbeda.
c. 5-Whys adalah salah satu metode analisa yang paling sederhana dan mudah, tanpa perlu melakukan analisa statistik. Mudah dipelajari dan diaplikasikan. d. 5-Whys dan Diagram Sebab Akibat (Fishbone Diagram) e. 5-Whys dapat digunakan secara terpisah ataupun sebagai bagian dan diagram sebab akibat (fishbone I Ishikawa diagram). Diagram ini akan membantu anda mengeksplorasi semua potensi kesalahan ataupun masalah. Ketika anda telah memasukkan semua input dalam diagram sebab akibat, anda bisa menggunakan teknik 5-Whys untuk menggali akar permasalahannya. f.
Beberapa Tips daJam mengidentifikasi dengan RCA menggunakan 5 Whys; g. Bergerak kepada aksi perbaikan terlalu cepat akan membuat anda menyasar simptomnya saja, tidak menyelesaikan masalah hingga akarnya. Oengan kata lain, h. inisiatif problem solving terancam gagal dan masalah
i.
mungkin akan kembali muncul. Penggunaan teknik RCA seperti 5-Whys dan diagram Fishbone (tulang ikanj sebeb akibat) akan menghindarkan anda dan resiko ini. Jika anda tidak melontarkan pertanyaan yang tepat, maka anda takkan mendapat jawaban yang tepat. Usahakan ketepatan pertanyaan yang diajukan dalam proses 5-Whys. 3
Tata cara melakukan RCAdengan 5 whys adalah sebagai berikut : Tulislah masalah yang spesifik. Dengan menuliskan masalah, anda akan terbantu dalam pemetaan masalah dan mendapatkan deskripsi yang mendetail. Selain itu, tim bisa fokus kepada masaJahyang sama. lakukan brainstorming untuk mencari tahu bagaimana masalah bisa terjadi, dan tuliskan juga jawabannya. Jika jawaban-jawaban tersebut tidak membantu identifikasi sumber masalah, tanyakan 'mengapa?' sekali lagi dan tulislah jawabannya. Kembalilah kepada langkah 3 hingga tim sepakat akar bahwa mereka telah menemukan permasalahan. Proses ini mungkin membutuhkan lima atau lebih pertanyaan 'mengapa?'. LanQkah 1
OeskrlPsi Bantuk TIm (organize a Team)
Hote And Tools
AnQgota TIm KuranQ dan 10 Orana
2
Rumuskan Masalah (Deftne tile m
3
Brainstorming, multlVOtlng,
""EA
blem'
PefaJan Masalah (study the problem)
Brainstorm, Flowchart. pareto, scatter affinltv dlaaram etc.
4
Tentukan apa yang tefjadl
Flow chart, Time flne
(Determine what happ_enl 5
•
IdentlQflkaSI factor Penvebab
control chart. tree analYSiS,
Ildentlfy contttbutina factor}
""EA
IdenUfikasl factor-faktor lain yang Ikut
sremstcrm, affinity dlag,
mendorong te'1adlnya Inslden
cause-erect diagram
Ildent1f'l_ other contrlbutlllQ_factorl 1
Ukur. kumpulkan dan nllal data
Kembar.gkan Indlkator
berdasarkan penyebab utama dan terdekat. (Measure. collect and asses data on proximate and underlvlnacauses } 8
cesein dan tmplementaslkan perubanarrsementara
Gantt Chart
(Desalgn and
ImDlement Interim chann.M.l
•
Ideotlflkasl system mana vano tetfJbat fakar penvebab)Hdentftv whtch wstems ate IJI'VOlvedIthe root
Flow chart. cause effect dlao, !'MEA. tree analysIs (anaUs
ba mer analVSls 4
,.
causes}} Pendekatal\f kurangl dattar akar pe.nyebab (Prune the list
(I(
root
causes) 11
Pastlkanl konftrmaslkan akar Dl!"nvI'bab_Lconflrm root causes\
12
Can dan IdentfflkaSi strategl
"'EA
pengurangan resko (Explore 6: Identify nsk-reducnon strateales) 13
formulaSlkan tfndakan perbalkan
Brainstorm, How chart. causes
(formulate Improvement actfons)
effect diagram (dIagram sebab
•• bat'
"
Evaluasl tfndakan perbalkan yang dlaJUkan (EValuate proposes Imorovement actions}
15
Desaln peroalkan (desalan
,.
ImDrovement \
Gantt Chart
Pastlkan reocaoa dltenma (Ensure acceotabJlltv of ecncn clan)
17
Terapkan rencana perbalakn
PDCA, critical path
ilmDlement the ImDrovement Dlan\ 18
Kembangkan cara pengukuran efektlfltas dan pastlkan keberllaSlJannya (Develop measures of effectiveness and ensure their success)
19
EvaluaSi penerapan rencana perbalkan
Run Chart. control mart.
(Evaluate tmplementatfon of
holstogram
ImDrovement Dlan\ 2.
lakukan tfndakan tambahan (Take addltfon action)
21
Komunlkaslkan hasl1nva ICommunlcate the resUt\
Tabell Tabellangkah-Iangkah Pembuatan RCA 2. Teknik RCA dengan Fishbone Diagram Fishbone Diagram atau diagram tulang ikan, digunakan untuk mencari root cause dengan menggunakan logika sebab akibat. 5
Berikut adalah langkah-Iangkahnya. a.
Buatlah sebuah diagram tulang ikan seperti dibawah ini.
b. lsikan sebagai berikut pada masing-masing bagian : 1. Pada Kotak dengan diberi label no. 1, isikanlah isu/ keadaan yang menjadi masalah yang akan diteliti. Kita akan mencari t-1aka tuliskan
sebab gagalnya
: Gagalnya
Contoh :
proyek skala nasion at.
Proyek Skala nasional
2.
Pada
kotak yang diberi label no, 2 - 5 (tambahkan jika dianggapkurang).
tsikanlah faktor-faktor utama yang berpengaruh, ada pun beberapa contoh : Manusia, Mesin, Material, Money dan Metode Tempat, Prosedur, Aturan, Manusia Surroundings,
System, Supplier
c. Kita dapat mengisikan sesuai dengan keadaan organisasi kita, dan metode ini bersifat fleksibel selama dapat menggambar kondisi nyata dan suatu organisasi. 3. Pada kotak wama hijau, tuliskan penyebab dan statement diatasnya (no.1 atau 2-5). Begitu pula pada wama oranye merupakan statemen penyebab dan statemen hijau. lakukan lagi penambahan tingkatan jika dirasa kurang. d. lakukan pengisian terus menerus secara brainstorming dalam kelompok, sehingga semuanya merasa yakin tidak ada lagi penyataan yang dapat menyebabkan isu utama dalam fishbone diagram ini. e. Anatisis semua pernyataan yang sudah ada, disirusikan dalam kelompok. f.
Urutkanlah pemyataan yang dianggap sebagai penyebab paling utama dan masalah yang ada sampai kepada pernyataan yang paling dianggap bukan penyebab utama. Hilangkanlah beberapa statemen yang setelah didiskusikan dianggap layak dibuang dan bukan merupakan bagian penyebab isu atau masalah yang ada. g. Analisis solusi-solusi dan urutan pernyataan sebab tersebut, maka diperoleh urutan-urutan prioritas penyelesaian masalah. 3. Teknik RCA dengan SWOT SWOT analisis adalah sebuah metode untuk menganalisis kondisi suatu organisasi, baik itu lingkungan internal maupun lingkuangan ekstemal terhadap suatu capaian atau tujuan .
•
Analisis S\VOT selain menggambarkan kondisi menghasilkan strategi. S\VOT terdiri dan 4 aspek yang akan dianalisis :
juga
a. S atau Strenght atau Kekuatan Faktor yang mendukung tujuan yang berasal dan dalam Organisasi. b. W atau Weakness atau Kelemahan Faktor yang menjadi penghalang pencapaian tujuan dati dalam Organisasi. c. 0 atau Opportunity atau Pefuang Faktor yang mendukung tujuan yang berasal dan luar organisasi. d. T atau Threat atau Hambatan Faktor yang menghambat tujuan yang berasal dan luar Organisasi. Analisis kondisi organisasi saat ini berdasar1
7
Salah satu variasi pemberian bobot dan rating, serta contohnya. Teknik analisis dan pemecahan masalah - arion batara Setelah semua daftar faktor sudah dituliskan, buatfah kolom nitai bobot dan rating pada masing-masing faktor. Pisahkan menjadi dua buah tabel. Tabel pertama adalah kolom S dan W, tabel kedua adalah kolom 0 dan T. Mulailah pada pemyataan pertama pada kolom strenght dan weakness, lalu isilah kolom bobot dengan nHai 0,0 sampai 1 semakin besar nitai bobot maka semakin penting pemyataan tersebut kepada tujuan. Pastikan bahwa jika semua nilai pada bobot di kolom s dan w jika dijumlahkan akan berjumlah 1. Maka, nilai bobot suatu pemyataan akan mempengaruhi nilai bobot pemyataan yang lain. Berikutnya adalah pemberian nilai rating, nilai rating dapat diberikan dengan mengklasifikasinya kondisi suatu pemyataan. Untuk 5 dan 0 sesuai dengan angka dibawah in1. Namun untuk W dan T sebaliknya, semakin besar angka semakin lemah lrualitas hambatan dan kelemahan. • Nitai 4 : Sangat Besar I Sangat Baik • Nilai 3 : Besar I Baik • Nilai 2 : Cukup • Nilai 1 : Kurang Contoh : faktor dari keberhasilan suatu organisasi adalah jumlah anggota yang secara kuantitas. Hal ini dianggap cukup penting dibanding dengan faktor-faktor lain. Misalkan sebuah organisasi ini satu angkatannya saja berjumlah 70 orang. t-1akapemyataan ini dapat saja diberi nilai, Bobot = 0,2 (cukup penting karena sekitar 20% dari keseluruhan faktor). Rating = 4 (Sangat besar, karena unit tetangga cuma 20 orang setu angkatannya). lalu pada masing-masing pemyataan atau faktor, kalikan nilai bobot dan rating nya. Jumlahkan semua nilai hasil perkalian bobot dan rating untuk mendapatkan nila1.
8
Faktor Inttmal dan faktor eksternal. Tambahkan komentar jika dirasa penu Sajlkan nilai e:ksternal dan internal faktor daJam sebuah diagram kartesiu$.
•
BABIV DOKUMENTASI Laporan RCA berisi rincian sefuruh kegietan peiaksanaan awel sampai rekomendasi
yang diberikan.
RCA mulai dan
Lapotan 101kemudian disampaikan
kepada pimpinan orgnaisasi untuk disetujui. Proses persetujuan ini sangat pentiog karena tanpa persetujuan, rekomendasi Ulk dapat diekseskusi dan dilaksanakan. Ada beberapa form sebagai alat bantu pelaksanaan RCA : 1. Fonn Jdentifikasi insiden dan penentuan Tim 2. Fonn pengumpu!an 3. Fonn Peta kronologi
data dan informasi. kejadian yang terdiri dart :
•
Form Timeline.
•
Form Tubular Timeline.
•
Form Time person grid.
4. Form Identifikasi Masalah.
5. fonn Analisis infonnasi yang termri : • form tekhnik 5 mengapa. • form analisis penghaJang • form analisis perubahan. form Rekomendasi dan Rencana kegiatan.
10
ANAUSA
AKAR MASALAH
I
ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)
Karti"i
SPO
05 scbruar! 2018
Inside"
keselametan
pasien (IKP) adalah setiap kejC!lclian yang tldak
dlsengaja dan tldak diharapkall
yang dapat mengaklbatkan atau
eesreo. Kesa!ahan
berpotenSi mengaklbatkan cedera pada menoaklbatkan IKP dapat tCljadl pada:
1. Diagnostic: kesateban arau ketertambetan PENGERTIAN
2. Treatment
yang
d!agnosls.
: k(!sl)lahan pada cperast, prosedur atau test
pe.laksanaan terapi. 3. Prevent;!: tldak memberlkan terapl pro(Uaktlf, monitoring aeau follo\v up yang tidak sesual pada suatu pengob-atan. 4. Other: gagal meJakukan komunikasi, gagal alat atau slstem I Sebag&i "cuBn penerapen langkah·langkah untuk mel.aksanakan TUJUAN
anausa
Insiden
Kes.elamatan
sasten (IKP)
1. Jdentifikasl Insiden kesetematan Inventlgasl 2. Tentukan dm Investigator 3. kumpulkan data dan informasi
anallsls
paSien
ajcar masalah
yang
akan
dl
8. Obst:rv8Si b. OOkumentasl
c.
/ntef\lJew
4. Petakan kronOlogis kejadian.
a.
NIItT3tive Chronology
b. Timeline
PROS!,DUR
c.
Tabu/dr tJm~/ine
d. ttme person grid 5.
6.
Identlfikasi CI' rel="nofollow">IP ( ClIre ,\f.,nagement Problem) Brainstorming, Bf1Jinwriting Ana1isa In(ormasl
5 Why's b. Anallsis Pcrubahan a.
c.
"nalisls penghalang d. Anallsa tulang jkan I FISh bonf! e. A.ekomendasi dan rencana kerJa untuk improvement BAGIAN/BIDANGI
waktu
Seluruh Unit Pclayanan Rumah 5akit.
Scanned by CamScanner
;}
-
~
" "
:!
-
s
..
~
ss
~ c
:; ~
00 00
00 0
;;-
~
Iii
:;:
z ~ m !!! 0
G')
Z
~
;;
.. ..
~ !!!.
..
3 3
.. . "'
0.
3 c
!"
~
0
I
~
I I
1;
Xl
..
Iii
-'" 0
I
3
I
..
I
.. .. .
m
0 Z
I I
g
3 0.
~ 0
' "
I
..
s '" ~ 00
..
-
~
~ .&
m
...z
I
~
I
~
I I
~ ~ 00
Ii!
0
~
00
~
,
se-
n
~
z VI
3
..
--
P!
.
m
!!!
3
I
-
,..
':"; '" I
VI
r
,. .
I
:! :;:
c
..
e-
.& ~~ ~ 11.
I I
~
I
I
I
r-
l>
~
'il
l>
'"
I
I
~ ~ ~
'"
!"
~
!-'
!"
~
§;
~
0
0
..<
0
'"
..
~
..
!G
..
-
~
0
z
.<. »
CO
..
~
..
.-'".
0
"'-
-
w
~
"c .l!
t/)
~
"
r-
c
..
l:
.. C
~
-c
.-. .l!
!"
~
!"
r-
l::z
~
....
;l,
~
0
»
»z
~
z ~
s» II>
"
,. ,.... ;:
r-
..,
0
,. " z,. M
z
,. ,. ... c
l:
:0
l:
...
l:
'r ~ ;: "Z: ~ z '" :0 M
o
Z
§ M
"e ,. ;;: z
..
8
..,
..
m
!i:
,. '," .
-<
~
z
.. 0
s %
0
e
.., " M
.. '.." ,.
M
l: 0
,. ,. Z
l:
1;;
M
,.
o ..,
,. ,. "
0
,.z
,.
~
0
z'
C
':l "
..
C
!i:
..,' l: M
m
t:; Z
'"
~ ~
•
.. w
m
~
,~
-
r-
!!j
;: , • ~
~ z
e
o
';:i"
3 :
3:
...,
m
illo z
"~ o
"
§; z
3:
CO
0 ~ I
"» » .. s ~m II
....:E
Il ~
:E
0
Z
....
"m " " »
,. ~ %
~
III
....m
~
3: m Z
"0..
III
»
§; :E
n
3: ~ m 3: r-
-
n
3: ~
"
~
z
!!I c:
Z m
,
~
..
..
I:
%
•
%
• ~
%
•
1
%
•
..
%
Z
.&
~
~
~
~ %
~
~
0
5:
~
.... m
z
., "'» %
'"»
.. I. '.". . ' %
z »
r-
~
.
~ 3:
m
.,
»0 »
"
" .,
z
..
3: ~
.
..
>
0
~ ~
~
»
e~
s s;
~ III
c~
Iii
J
z
"0
m
Z
~
'il":
~
s;:
>
~ % ~ z ~
Z
" ,
>~ >
"~ ~
m
~ %
>
~
z
e
0
~
~
c:
~
z
J ~
z
!l
> ~
~ ~
o ~ > z
Z
~
~ >
~ ~ ~
..
! l
>
r
-
~
J
...!!.
~
.. ..
0
'l,":. ,.
. ...
t: "c "~ -e • " ' " '" ~ " Z
Z
C
0
Z
, r-•
.. (1!
..
!! IQ
!!
Z
"~ e
" 5: "; H
Z
~
! l
..
H
"
H
~
Z
•~ ~
;;I
..
~ ~
•
II •
,.
Z
a~ ~
.. .. C
"
~ %
Z
~
5: z
m
•
..... Ii! %
CD
o Z
m
§; z co
~
"» ! ... ~
~
~
:
..
~
0
%
l: c r: ~ ~
z
0
~ ~
o
z
""
l: m
z
g
.. s " .. ~ ~
m
z
~
0~
~
"
.
;: J ~ ~
!l <:
~
r! :; !I z• <:S
~m % ~ ~
z
.!. ~
z
"
m
Z
Il ~
ImI
<
g'"
l
:
..
m Z
2i Sl
Si ~ii ~ z
Related Documents
Panduan Pelaksanaan Ewss.docx
December 2019 22
Panduan Fraud Dalam Pelaksanaan Jkn.docx
December 2019 24
Panduan Pelaksanaan Rca(1).doc
May 2020 19
Garis Panduan Pelaksanaan Open Office
November 2019 20
Panduan Pelaksanaan Tugasan Kssm Sejarah.pdf
May 2020 23
Panduan Pelaksanaan Rca(1).pdf
May 2020 14More Documents from "Sari Darto Mdf"
Cover.docx
May 2020 15
Spo Penyusunan Laporan Tahuanan.docx
June 2020 19
Daftar Isi Umi Ok.doc
May 2020 20
Sk Asesmen Pasien.docx
May 2020 21
Panduan Pengukuran Budaya Keselamatan Pasien.pdf
May 2020 30