Panduan Hand Over.doc

PANDUAN SERAH TERIMA (HAND OVER) ANTAR SIF A. PENDAHULUAN Profrisionalisme dalam pelayanan keperawatan dapat dicapai dengan mengoptimalkan peran dan fungsi perawat, terutama peran dan fungsi mandiri perawat. Hal ini dapt diwujudkan dengan baik melalui komunikasi yang efektif antar perawat, maupun dengan tim kesehatan yang lain. Slah satu bentuk komunikasi yang harus ditingkatkan keefektivitasanya adalah saat pergantian sif (timbang terima pasien) Serah terima pasien (operan) merupakan teknik atau cara untuk menyampaikan dan menerima sesuatu (laporan) yang berkaitan dengan keadaan pasien. Serah terima pasien harus dilakukan seefektif mungkin dengan menjelaskan secara singkat, jelas dan lengkap tentang tindakan mandiri perawat, tindakan kolaboratif yang sudah dilakukan / belum, dan perkembangan psien saat ini. Informasi yang disampaikan harus akurat sehingga kesinambungan asuhan keperawatan dapat berjalan dengan sempurna. Serah terima dilakukan oleh perawat primer keperawatan primer (penanggung jawab) dinas sore atau dines malam secara tertulis dan lisan. B. TUJUAN 1. Tujuan umum : Mengomunikasikan keadaan pasien dan menyampaikan informasi yang penting. 2. Tujuan khusus a. Menyampaikan kondisi dan keadaan pasien (data focus) b. Menyampaikan hal yang sudah / belum dilakukan dalam asuhan keperawatan kepada pasien c. Menyampaikan hal yang penting yang harus ditindak lanjuti oleh perawat dinas berikutnya. d. Menyusun rencana kerja untuk dinas berikutnya. C. MANFAAT 1. Bagi perawat a. Meningkatkan kemampuan komunikasi antar perawat b. Menjalin hubungan kerjasama dan bertanggung jawab antar perawat c. Pelaksanaan asuhan keperawatan terhadap pasien yang berkesinambungan d. Perawat dapat mengikuti perkembangan pasien secara paripurna. 2. Bagi pasien Pasien dapat menyampaikan masalah secara langsung bila ada yang belum terungkap. D. PROSEDUR HAND OVER Tahap Kegiatan Waktu Tempat Pelaksana Persiapan 1. Serah terima dilaksanakan setiap - Menit Nurse PP –PA

pergantian sif / operan 2. Prinsip serah terima, semua pasien baru masuk dan pasien yang dilakukan serah terima khususnya pasien yang memiliki permasalahan yan gbelum /dapat teratasi serta yang membutuhkan observasi lebih lanjut. 3. PA/PP menyampaikan serah terima kepada PP(yang menerima pendelegasian) berikutnya, hal yang perlu disampaikan dalam serah terima : a. Aspek umum yang meliputi : M1 s/d M5 b. Jumlah pasien c. Identitas pasien dan diagnosis medis d. Data (keluhan /subjektif dan objektif) e. Masalah keperawatan yang masih muncul f. Intervensi keperawatan yang sudah dan belum dilaksanakan (secara umum) g. Intervensi kolaboratif dan dependen h. Rencana umum dan persiapan yang perlu dilakukan (persiapan operasi, pemeriksaan penunjang dan program lainnya) Pelaksanaan Nurse station 1. Kedua kelompok dinas sudah siap (sif jaga) 2. Kelompok yang akan bertugas menyiapkan buku catatan 3. Kepala ruang membuka acara serah terima 4. Penyampaian yan jelas, singkat dan padat oleh perawat jaga (NIC) 5. Perawat jaga sif selanjutnya dapat melakukan klarifikasi, tanya jawab dan melakukan validasi terhadap hal – hal yang telah diserah terimakan dan berhak menanyakan mengenai hal – hal

station

Menit Nurse KARUstation PP-PA Ruangan /bad pasien

yan gkurang jelas. Dibed pasien 1. Kepala ruangan menyampaikan salam dan PP menanykan kebutuhan dasar pasien 2. Perawat jaga selanjutnya mengkaji secara penuh terhadap maslah keperawatan, kebutuhan, dan tindakan yang telah /belum dilaksanakan, serta hall – hal penting lainnya selama masa perawatan 3. Hal – hal yan gsifatnya khusus dan memerlukan perincian yang matang sebaiknya dicata secara khusus untuk kemudian diserahterimakan kepada petugas berikutnya Post Hand 1. Diskusi 2. Pelaporan untuk serah terima Over dituliskan secara langsung pada format serah terima yang ditanda tanggani oleh PP yang jaga saat itu dan PP yangjaga berikutnya diketahui oleh Kepala Ruang 3. Ditutup oleh KARU

Menit

E. HAL – HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN 1. Dilaksanakan tepat pada waktu pergantian sif 2. Dipimpin oleh kepala ruang atau penanggung jawab pasien (PP) 3. Diikuti oelh semua perawat yang telah dan akan dinas 4. Informasi yang disampaikan harus akurat, singkat, sistematis, dan menggambarkan kondisi pasien saat ini serta menjaga kerahasiaan pasien 5. Serah terima harus berorientasi pada permasalahan pasien 6. Pada saat serah terima dikamar pasien, menggunakan volume suara yang cukup sehingga pasien di sebelahnya tidak mendengar sesuatu yan rahasia bagi pasie. Sesuatu yang dianggap rahasia sebaiknya tidak dibicarakan secara langsung didekat pasien 7. Sesuatu yang mungkin membuat pasien terkejut dan shock sebaiknya dibicarakan di nurse station F. PELAKSANAAN SERAH TERIMA NO. JENIS KEGIATAN KETERANGAN 1. Pelaksanaan kegiatan - Hari / tanggal: - Pukul : - Topik :

2.

Metode

-

Diskusi Tanya jawab

3.

Media

-

Status pasien Buku serah terima pasien Alat tulis Leaflet Sarana danprasara perawatan

4.

Pengorganisasian

-

Kepala Ruangan Perawat primer (pagi) Perawat primer (sore) Perawat Associate (pagi) Perawat associate (sore) Perawat associate (malam ) Perawat associate (libur) Pembimbing / surpervisor

5.

Uraian Kegiatan Prolog

Session station

I

di

Pada hari………………..jam ……….. Seluruh perawat (PP dan PA)sif pagi dan sore serta kepala ruangan berkumpul di nurse station untuk melakukan serah terima pasien nurse Kepala ruang memimpin dan membuka acara yan didahului dengan doa dan kemudian mempersilahkan PP dinas pagi untuk melaporkan keadaan dan perkembangan pasien selama bertugas kepada PP yang akan berdinas selanjutnya (sore). PP dan PA sif sore memberikan klarifikasi keluhan, intervensi keperawatan yang sudah dan belum dilaksanakan (secara umum), intervensi kolaboratif dan dependen, rencana umum dan persiapan yang perlu dilakukan (persiapan operasi, pemeriksaan penunjang dan lain-lain), seta hal yang belum jelas atas laporan yang telah disampaikan. Setelah melakukan serah terima pasien di nurse station berupa laporan tertulis dan lisan, kemudian diteruskan di ruang perawatan pasien.

Session II diruang Seluruh perawat dankepala ruangan bersama – sama selihat perawatan / bed pasien ke bed pasien. PP dinas selanjutnya mengklarifikasi dan memvalidasi data langsung kepada psien atau keluarga yang mengalami masalah khusus. Untuk pasien yang tidak mengalami maslah khus, kunjungan tetap dilaksankan bila terdapat hal – hal yan bersifat rahasia bagi pasien dan

Epilog

Evaluasi : 1. Struktur (input)

2. Proses

3. Hasil

keluarga perlu diklarifikas, maka dapat dilakukan di nurse station setelah kunjungan ke pasien berakhir. Kembali ke nurse station, diskusikan tentang keadaan pasien yang bersifat rahasia. Setelah proses serah terima pasien seelesai dilakukan, maka kedua PP menandatangani laporan serah terima pasien dengan diketahui oleh kepala ruang Pada serah terima, sarana dan prasarana yang menunjang telah tersedia antara lain catatan serah teerima, status pasien dan kelompok sif serah terima. Kepala ruangan / nurse in change (NIC) memimpin kegiatan serah terima yang dilaksanakan pada pergantian sif yaitu malam ke pagi, pagi ke sore, kegiatan serah terima pada sif sore ke malam di pimpin oleh perawat primer yang bertugas saat itu Proses serah terima pasien di pimpin oleh kepala ruangan dan dilaksanakan oleh seluruh perawat yangbertugas maupun yang akan mengganti sif. Perawat primer mengoperkan ke peawat primer berikutnya yang akan mengganti sif. Serah terima pertama dilakukan di nurse station kemudian di ruang perawatan pasien dan kembali lagi ke nurse station. Isi serah terima mencakup: - jumlah psien, - diagnosis keperawatan - Intervensi yang belum / sudah dilakukan Serah terim adapat dilakukan setiap pergantian sif. Setiap perawat dapat mengetahui perkembangan pasien. Komunikasi antar perawat berjalan dengan baik.

G. SISTEM PENDOKUMENTASIAN dengan SBAR SBAR merupakan kerangka acuan dalam pelaporan kondisi pasien yang memerlukan perhatian atau tindakan segera. (Nursalam, 2013) S : situation (kondisi terkini yang terjadi pada pasien )  Sebut nama pasien, umur, tanggal masuk dan hari perawatan, serta dokter yan gmerawat  Sebut diagnosis medis dan masalah keperawatan yang belum atau sudah teratasi / keluhan utama B : Bacjground (info penting yang berhubungan dengan kondisi pasien terkini)  Jelaskan intervensi yang telah dilakukan dan respon pasien dari setiap diagnosis keperawatan  Sebutkan riwayat alergi, riwayat pembedahan, pemasangan alat invasif, dan obat – obatan termasuk cairan infus yang digunakan

 Jelaskan pengetahuan pasien dan keluarga terhadap diagnosis medis A :Assesment (Hasil pengkajian dari kondisi pasien saat ini )  Jelaskan secara lengkap hasil pengkajian pasien terkini seperti tanda vital, skor nyeri, tingkat kesadaran, braden score, status restrin, risiko jatuh, privas scor, status nutrisi, kemampuan eliminasi dan lain-lain.  Jelaskan informasi klinik lain yang mendukung R : Recommendation  Rekomendasikan intervensi keperawatan yang telah dan perlu dilanjutkan (refer to nursing care plan) termasuk discharge planning dan edukasi pasien dan keluarga Sebelum serah terma pasien (contoh sesuai SBAR) 1. Dapatkan pengkajian kondisi pasien terkini 2. Kumpulkan data – data yang diperlukan yang berhubungan dengan kondisi pasien yang akan dilaporkan 3. Pastikan diagnosis medis pasien dan prioritas masalah keperwatan yang harus dilanjutkan 4. Baca dan pahami catatan perkembangan terkini dan hasil pengkajian perawat sif sebelumnya 5. Siapkan medical record pasien termasuk rencana perawat hariannya.