Padi - Pembahasan To-4.pdf

Pembahasan TO 4

1 C. DHF grade II • Keywords: - Anak 8 thn, demam 4 hari + melena - PF : TD 100/60, HR 100x/menit, rumple leed (+). Lab : Hb 10, Ht 47%. • Diagnosis ? DHF grade II

Demam Berdarah Dengue (DBD / DHF) • DHF = Demam dengue + hemokonsentrasi. Batas atas Ht = 3 x Hb. Pasien memiliki Ht = 47 %  hemokonsentrasi. DHF grade I = Rumple Leed (+) DHF grade II = perdarahan spontan (petekia, melena, dll). DHF grade III = gagal sirkulasi (takikardi, hipotensi) DHF grade IV = syok berat (nadi tidak teraba, tensi tidak terukur).

2 C. Nebulizer β2 agonis • -

Keywords: Anak 7 thn, sesak nafas sejak 1 hari lalu. Nafas yang berbunyi saat malam hari. Dapat berbaring, sianosis (-), retraksi intercostal, RR 50 kali/menit, denyut nadi 100 kali/menit, & wheezing (+). • Diagnosis : asma serangan akut ringan • Terapi awal : Nebulizer β2 agonis

Penilaian derajat serangan Parameter Aktivitas (bayi)

Ringan

Sedang

Berat

Bicara

Berjalan (menangis keras) Kalimat

Berbicara Istirahat (menangis (berhenti lemah) makan) Penggal klm. Kata-kata

Posisi

Bisa baring

Kesadaran

Mungkin teragitasi Tidak ada

Lebih suka duduk Biasanya teragitasi Tidak ada

Sianosis Mengi

Sedang, akhir eksp. Sesak napas Minimal

Duduk bertopang lgn. Biasanya teragitasi Ada

Nyaring, Terdengar eksp. + insp. tanpa steto. Sedang Berat

Ancaman gagal napas

Bingung

Sulit / tidak terdengar

Otot bantu napas Retraksi

Biasanya ya Ya

Laju napas

Biasanya tidak Dangkal, ret. interkostal Takipnu

Gerakan paradok Sedang, + Dalam, + Dangkal / ret.sup.stern nps.cpg.hdg hilang Takipnu Takipnu Menurun

Laju nadi

Normal

Takikardi

Takikardi

Pulsus Tidak ada Ada Ada paradoksus (<10 mmHg) 10-20 mmHg >20 mmHg PEF / FEV1 (% nilaiduga / % nilai ter- baik) -pra b.dilat. >60% 40-60% <40% -pasca b.dil >80% 60-80% <60% SaO2 >95% 91-95% <90% PaO2

Normal

>60 mmHg

<60 mmHg

PaCO2

<45 mmHg

<45 mmHg

>45 mmHg

Bradikardi Tidak ada (Otot lelah)

TATALAKSANA SERANGAN ASMA RINGAN Nebulisasi Observasi 1-2 jam

PULANG

SEDANG

Ruang Rawat Sehari

Teruskan obat rutin

Oksigen

Kontrol ulang Poliklinik

Nebulisasi

IVFD Steroid oral

BERAT •O2, steroid • Nebulisasi • Hidrasi •Aminofilin • Rontgen •ICU (?)

3 C. Isoniazid, Pirazinamid, Rifampicin • Keywords: - Anak 9 thn, batuk kronik, berat badan tidak bertambah. - Riwayat kontak (+) - PF :ronkhi kasar, Rontgen:bercak pada perihiler paru kanan. Tes mantoux indurasi 12 mm. • Diagnosis ? TB anak • Regimen pengobatan yang tepat ? 2 RHZ / 4 RH

EFEK SAMPING OAT • Rifampicin : hepatotoksik, kencing merah, strong enzyme inducer. • Isoniazid : Neuropati perifer • Pirazinamid : hepatotoksik, hiperurisemia • Streptomisin : Nefrotoksik, Ototoksik, Embriotoksik. • Etambutol : Neuritis optik  buta warna pada anak. Jadi, etambutol dikontraindikasikan pada pasien anak.

4 A. 30 cc/kg/ ½ jam + 70 cc/kg/2,5 jam • -

Keywords: Anak, 4 thn, penurunan kesadaran Muntah2, malas makan dan minum. Mata sangat cekung, mukosa bibir kering, turgor kembali lambat, akral dingin. • Diagnosis ? Diare akut dehidrasi berat • Penatalaksanaan yang paling tepat dilakukan? Terapi C: Beri cairan parenteral 30 cc/kg/ ½ jam, kemudian 70 cc/kg/2,5 jam

5 E. Gangguan fertilitas • Keywords: - Anak 10 tahun, nyeri skrotum mendadak - Skrotum membesar, nyeri tekan dan eritema. Transiluminasi (-). Testis kanan posisi transversal. Reflex cremaster (-). • Diagnosis ? Torsio testis. • Tatalaksana? Detorsi • Komplikasi ? Gangguan fertilitas

Prehn sign (-), refleks kremaster (-) Tatalaksana SEGERA: • Definitif : bedah detorsi • Awal : manual detorsi (meskipun sulit). KEGAWATAN !! Korda spermatika yang terpuntir akan mengganggu aliran darah testis  infark.

6 B. Antibiotik, zink, terapi cairan, PCT • Keywords: - Bayi 8 bulan, BAB cair berdarah + berlendir - Bayi tampak rewel, mata dan ubun-ubun terlihat cekung, turgor kulit turun, temperatur 38°C. • Diagnosis ? Diare akut e.c disentri. • Penatalaksanaan yang paling tepat? Antibiotika, zink, terapi cairan, parasetamol

TATA LAKSANA • Terapi Cairan  sesuai derajat dehidrasi • Zink  umur < 6 bulan : 10 mg/ hari selama 10-14 hari  umur > 6 bulan : 20 mg/ hari selama 10-14 hari • Nutrisi  tidak boleh dipuasakan. ASI, makanan rendah serat, pisang. • Antibiotik sesuai indikasi  terutama pada diare berdarah berlendir, atau ada manifestasi parasit. • Edukasi  pentingnya higieni

7 A. Elektroforesis Hb • Keywords: - Bayi 3 bulan pucat sejak 1 bulan yang lalu. - Konjungtiva anemis, sklera ikterik, dan organomegali. - Hb 5 gr%, Ht 15%, AL 6400 AT 254.000, Bilirubin indirek meningkat. - Diagnosis ? Thalasemia - Pemeriksaan Gold standar? Elektroforesis Hb

Thalasemia • Anemia mikrositik hipokrom • Serum besi, serum feritin meningkat. • RDW meningkat  anisositosis. • Apus darah tepi : sel target • Diagnosis pasti : Elektroforesa Hb.

Gambaran hair on end

Anisositosis = polikromatofilik

8 C. Transfusi PRC berkala • Keywords: - Bayi 3 bulan pucat sejak 1 bulan yang lalu. - Konjungtiva anemis, sklera ikterik, dan organomegali. - Hb 5 gr%, Ht 15%, AL 6400 AT 254.000, Bilirubin indirek meningkat. • Diagnosis ? Thalasemia • Penalataksanaan pada kasus diatas? Transfusi PRC berkala

• TERAPI STANDARD: - Transfusi darah berkala - Agen pengkelasi besi (misal: deferoksamin) • Obat-obat lain bersifat suportif: misal PCT, vit C, vit E, asam folat.

9 D. 3 Bulan • Keywords: - Bayi mampu menggerakkan kepalanya mengikuti benda yang digerakkan. - Mampu menopang bahu, tersenyum, bersuara ooh, aah, br,br - Belum dapat duduk tegak. • Usia anak yang paling tepat? 3 bulan

4 Aspek perkembangan anak : motorik kasar, motorik halus, bahasa, sosial

• Pada usia 3-6 bulan, anak dapat mengikuti objek yang digerakkan. Namun, karena belum dapat duduk sendiri, usia anak < 6 bulan.

10 A. pH turun, HCO3 turun, pCO2 turun • Keywords: - Anak 8 tahun, BAB cair. - Kesadaran somnolen, denyut nadi 110 kali/menit pulsasi teraba lemah, frekuensi napas 22 kali/menit terlihat cepat dan dalam, temperatur 38°C. • Diagnosis ? Diare akut dehidrasi berat + asidosis metabolik. • Hasil analisa gas darah yang sesuai ? pH menurun, HCO3 menurun, CO2 menurun

• Asidosis metabolik ditandai oleh : - pH < 7,35 - HCO3 turun (komponen alkali berkurang) • Pasien bernafas cepat dan dalam dalam rangka mencapai kompensasi. - pCO2 turun (komponen acid dari respiratorik berkurang).

11 E. Ig E • Keywords: - Anak 6 tahun, sering bersin-bersin dan hidung terasa gatal terutama bila terpapar debu. • Diagnosis : Rinitis alergi • Imunoglobulin apa yang berperan ? Ig E

TIPE 1 (REAKSI CEPAT)

Reaksi hipersensitivitas: - Tipe 1 (tipe cepat)  Oleh Ig E Contoh: anafilaktik - Tipe 2 (tipe sitotoksik)  Oleh Ig M, Ig G Contoh : anemia hemolitik - Tipe 3 (kompleks imun)  Oleh antigen-antibodikomplemen. Contoh : GNAPS - Tipe 4 (tipe lambat)  Oleh sel T Contoh : tes tuberkulin

12 C 200.000 IU • Keywords: - Anak usia 2 tahun, bercak putih di sebelah luar kornea mata. • Diagnosis ? Bercak bitot e.c defisiensi vitamin A • Dosis vitamin A yang disarankan? 200.000 IU

Tatalaksana defisiensi vitamin A: Usia < 6 bulan : 50.000 IU Usia 6 – 12 bulan : 100.000 IU Usia > 12 bulan : 200.000 IU

13 A. Hipersensitivitas tipe 1 • Keywords: Anak 6 tahun sering pilek dan ingus encer diikuti bersin-bersin apabila terkena udara dingin. Mata juga gatal dan berair bila terpapar debu. Pasien diketahui menderita asma sejak kecil. • Mekanisme yang mendasari ? Hipersensitivitas tipe 1

TIPE 1 (REAKSI CEPAT)

Reaksi hipersensitivitas: - Tipe 1 (tipe cepat)  Oleh Ig E Contoh: anafilaktik - Tipe 2 (tipe sitotoksik)  Oleh Ig M, Ig G Contoh : anemia hemolitik - Tipe 3 (kompleks imun)  Oleh antigen-antibodikomplemen. Contoh : GNAPS - Tipe 4 (tipe lambat)  Oleh sel T Contoh : tes tuberkulin

14 D. Periksa tes tuberkulin • Keywords: Bayi 5 bulan lahir normal. Ayah pasien pernah batuk darah dan saat ini menjalani pengobatan rutin 6 bulan. Ibu bayi bermaksud memberikan imunisasi BCG. • Saran sebelum pemberian imunisasi BCG? Periksa tes tuberkulin

• BCG diberikan pada bayi umur <3 bulan. BCG sebaiknya diberikan pada anak dengan uji tuberkulin negatif. • Bila bayi kontak erat dengan penderita TB BTA (+), dapat dipertimbangkan diberikan profilaksis dahulu. • BCG diberikan secara intrakutan 0,05 mL. Jangan diberikan pada bayi dengan imunodefisiensi.

15 C. 6 • Keywords: Anak usia 8 th, batuk dan demam sejak 3 minggu lalu. Ibu pasien menderita TB dengan BTA (+). Pada pemeriksaan fisik, ditemukan pembengkakan kelenjar getah bening di leher dan ketiak. • Skor TB ? 6

SKOR TB ANAK

16 B. Kejang Demam kompleks • Keywords: - Anak umur 10 bulan kejang <15 menit, kejang tonik klonik, disertai kenaikan suhu 39,6. - Pasien kejang lagi selama 3 menit. Setelah diterapi, tidak timbul kejang kembali. • Kemungkinan diagnosis ? Kejang demam kompleks

TATALAKSANA : 1. Profilaksis intermiten dengan antipiretik dan antikejang (diazepam) 2. Terapi jangka panjang / Rumatan dengan fenobarbital atau asam valproat yang diberikan sampai 1 tahun bebas kejang.  Diberikan pada kejang demam > 15 menit, disertai defisit neurologis sebelum maupun sesudah kejang, kejang fokal. Namun, profilaksis intermiten lebih disukai karena efek sampingnya lebih sedikit.

17 C. Intoleransi laktosa • Keywords: - Bayi usia 4 bulan BAB cair, disertai ampas sedikit, berbau asam, tanpa darah maupun lendir. - Dua hari lalu baru diberi susu formula. Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. • Kemungkinan diagnosis? Intoleransi laktosa

• Gejala muncul setelah diberi susu formula. Pikirkan kemungkinan alergi susu sapi dd/ intoleransi laktosa ALERGI SUSU SAPI

INTOLERANSI LAKTOSA

PENYEBAB

REAKSI TERHADAP PROTEIN DALAM SUSU

TIDAK ADANYA ENZIM PEMECAH LAKTOSA

LOKASI GEJALA

PADA KULIT, SALURAN DOMINAN PADA CERNA, SALURAN NAFAS, SALURAN CERNA HEMATOLOGI

GEJALA UTAMA SALURAN CERNA

DIARE BERDARAH

KEMBUNG, DIARE ASAM, FLATULENS.

INTERVENSI

HINDARI PRODUK SUSU

GANTI DENGAN SUSU KEDELAI

18 D. Epiglotitis akut 19 E. Hemophylus influenza • Keywords: - Anak usia 5 tahun nyeri menelan sejak 2 hari yang lalu. - Demam tinggi, suara muffled, sesak nafas, hipersalivasi. - Gambaran thumbprint sign. • Diagnosis ? Epiglotitis akut • Etiologi tersering ? Hemophylus influenza

“THUMB PRINT” • Etiologi tersering: Hib (Hemophylus influenza tipe b) • Tatalaksana : - Amankan jalan nafas  intubasi - Antibiotik - Kortikosteroid (kontroversial)

20 B. Fe • Keywords: - Anak 5 tahun pucat, malas makan, jarang makan sayuran dan daging. - Konjungtiva pucat, atrofi papil lidah, kuku koilonikia. - Hb 6,8 ; MCV 70 ; MCH 25 ; MCHC 20. • Diagnosis ? Anemia defisiensi besi • Penatalaksanaan ? Fe

Anemia Defisiensi besi • Koilonikia, atrofi papil lidah, organomegali (-) • Anemia mikrositik hipokrom • Serum besi, feritin turun, TIBC naik • Gambaran apus darah tepi: sel pensil

• Tatalaksana: -Preparat besi  Nilai kembali kadar Hb setelah satu bulan  Bila responsif, terapi dilanjutkan sampai 3 bulan.  Keberhasilan terapi dinilai setelah 6 bulan (Hb, MCV, MCH, serum besi, feritin normal). - Vitamin C untuk meningkatkan absorbsi besi.

21 B. Ibu Rh-, Ayah Rh+ • Keywords: - Bayi 2 hari kuning - Bilirubin total 19,2 dan direk 0,3  bilirubin indirek 18,9. • Masalah: ikterus patologis  bilirubin indirek tinggi  hemolisis. • Kemungkinan penyebab? Rhesus ibu negatif dan rhesus ayah positif

SYARAT INKOMPATIBILITAS • Inkompatibilitas ABO Terjadi pada : - Ibu O, anak A atau B - Ibu A, anak B - Ibu B, anak A

• Inkompatibilitas rhesus Terjadi pada: - Ibu Rh-, anak Rh +

Pembahasan A. Rhesus ibu negatif dan rhesus ayah negatif  anak kemungkinan rhesus negatif (tidak terjadi inkompatibilitas rhesus). B. Rhesus ibu negatif dan rhesus ayah positif  Anak kemungkinan rhesus positif (terjadi inkompatibilitas rhesus) C. Golongan Darah ibu O dan ayah O  Anak kemungkinan golongan darahnya O (tidak terjadi inkompatibilitas ABO) D. Golongan Darah ibu AB dan ayah B  Anak kemungkinan golongan darahnya AB atau B (tidak terjadi inkompatibilitas ABO) E. Golongan Darah ibu B dan ayah O  Anak kemungkinan golongan darahnya B atau O (tidak terjadi inkompatibilitas ABO)

22 C. PDA • Keywords: - Bayi 4 bulan, tampak cepat lelah, lahir prematur, BBL 1800 gram, tidak sianosis, - Bising kontinu grade 3/6 sela iga II linea sternalis sinistra-sepanjang garis sternal. • Diagnosis? PDA (Patent Ductus Arteriosus)

Keywords A. ASD  fixed split S2 B. VSD  murmur sistolik sela iga 4 parasternal kiri, penjalaran di tepi sternal. C. PDA  murmur kontinu (machinary like murmur) D. TOF  sianotik, tet spell / squatting (jongkok saat sesak), gambaran boot shape E. Koartio aorta  penyempitan aorta, tekanan darah ekstremitas bawah lebih rendah dari ekstremitas atas.

23 A. Urin pancar tengah • Keywords: - Anak 7 tahun sering mengompol (“frequency”). - Nyeri ketok costovertebra (+), suhu 38o C, pemeriksaan laboratorium terdapat leukositosis, pada pemeriksaan kultur didapatkan bakteri >105. • Urin yang sebaiknya digunakan ? Urin pancar tengah

Infeksi Saluran Kemih • Diagnosis - Gejala khas : frekuensi, nyeri kencing, demam - Tanda : nyeri ketok CVA, nyeri tekan suprasimfisis. - Penunjang : Urinalisis Kultur urin bermakna

• Tatalaksana 1. Higieni 2. Antibiotik : - Rawat jalan  amoksilin, sefiksim, kotrimoksazol - Rawat inap  ampicilin, sefotaksim, gentamisin Antibiotik biasanya diberikan empirik dahulu. Kuman penyebab tersering: E coli.

24 E. Tidak apa-apa • Keywords: - Bayi 2 minggu kuning di kepala dan di badan. - Bayi tampak sehat. Saat ini bayi diberikan ASI eksklusif. Pemeriksaan feses dan urin dalam batas normal. • Diagnosis ? Breast Milk Jaundice. • Tindakan ? Tidak apa2 karena keluhan tersebut akan membaik dalam waktu 4 minggu

WAJIB DIBEDAKAN • Breast Feeding Jaundice - Kuning pada bayi usia 3- 7 hari. - Penyebab: bayi kurang minum, sehingga ekskresi bilirubin berkurang.

• Breast Milk Jaundice - Kuning pada bayi usia > 7 hari. - Penyebab : Zat tertentu dalam ASI menghambat eksresi bilirubin. Namun, sifatnya hanya sementara sehingga tidak perlu stop ASI (observasi kadar bilirubin).

25 D. TSH naik, FT4 turun • Keywords: - Anak 9 bulan belum bisa tengkurap dan tampak kurang aktif. - Pada pemeriksaan fisik ditemukan makroglosia, hernia umbilicalis, kulit kering, dan hipotoni. • Diagnosis ? Hipotiroid kongenital • Hasil tes fungsi tiroid ? TSH meningkat, FT4 menurun

Hipotiroid kongenital • • • •

Retardasi mental Makroglosia Hipotoni Edema umbilikalis

Tes fungsi tiroid : TSH naik, FT4 turun. Terapi : levotiroksin.

26 A. A. Antibiotik oral + Terapi suportif + Rawat jalan • Demam akut (3 hari), Batuk (+) Sesak (+) – Fokal infeksi: Paru (+), GI (-), Urinary tract (-)

• • • • •

RR 24x/menit Suhu 39,2 C Ronkhi basah kasar (+) X-ray: Infiltrat (+) Dx: Radang paru -> Pneumonia Tatalaksana: tergantung PORT Score

PORT SCORE

Fine MJ, et al. N Engl J Med 1997; 336:243-250

PORT SCORE • • • • •

Class I: Rawat jalan Class II: Rawat inap + Antibiotik IV Class III: Rawat inap + Antibiotik IV Class IV: Rawat inap + Antibiotik IV Class V: Rawat inap + Antibiotik IV

Fine MJ, et al. N Engl J Med 1997; 336:243-250

PORT SCORE

Mandell LA, et al. IDSA/ATS for CAP in adults. 2007

27 C. Sputum BTA • KU: Batuk kronik (>3 minggu) • Batuk Produktif (+), Keringat Malam (+), Nafsu makan turun (+)  Tuberkulosis Paru • PF: Ronkhi basah kasar apeks paru  Khas TB • Faktor risiko: pajanan terhadap susp. Penderita (Tetangga) • Pemeriksaan penunjang: Sputum BTA untuk menegakkan TB Paru

27 C. Sputum BTA • KU: Batuk kronik (>3 minggu) • Batuk Produktif (+), Keringat Malam (+), Nafsu makan turun (+)  Tuberkulosis Paru • PF: Ronkhi basah kasar apeks paru  Khas TB • Faktor risiko: pajanan terhadap susp. Penderita (Tetangga) • Pemeriksaan penunjang: Sputum BTA untuk menegakkan TB Paru

Diagnosis TB

PDPI. TB. 2011

27 C. Sputum BTA • Foto polos toraks: Diperlukan jika hasil sputum meragukan • Kultur darah: Tidak menunjukkan hasil karena masih bersifat lokal • Sputum Gram: Kecurigaan kearah etiologi kronik. Hasil Gram mengarahkan kepada infeksi akut (ec Pneumonia) • CT-scan: Digunakan untuk menilai komplikasi penyakit paru

28 A. Berikan regimen tambahan RHZE 1 bulan • Pengobatan OAT evaluasi 0,2,6-9 • Evaluasi Sputum BTA  (+) belum konversi • Berikan regimen sisipan 1 bulan (RHZE) – OAT Sisipan hanya ada pada OAT intensif kategori I

29 E. Gambaran jantung pendulum dan kubah diafragma mendatar • • • •

KU: Sesak yang memberat 3 minggu SMRS Sesak sejak 5 bulan SMRS Indeks Brinkman: 20x34 = 680 (>600 berat) PF: – Barrel chest -> Khas PPOK – JVP tidak meningkat: menyingkirkan sesak karena jantung

Foto Polos • • • •

Honeycomb  Bronkiektasis Infiltrat paru atas  apeks curiga Tb Daerah avaskular  Pneumotoraks Kardiomegali dan sudut kostofrenikus tumpul  efusi pleura • Jantung pendulum dan kubah diafragma mendatar  PPOK

30 D. Berikan tambahan mast cell stabilizer • Asma persisten sedang – Current therapy:

• Alergen tidak terhindarkan – Perlu terapi profilaksis  Mast cell stabilizer (Cromolyn, Neo Cromolyn)

Step Ladder Asthma Therapy

Harrison 18th, 2012

31 D. Clostridium difficile • Diare sejak 4 hari, sebelumnya tidak ada • Sebelumnya dirawat karena Pneumonia dan tidak ada riwayat diare • BAB darah (+) – Shigella – C. Difficile – Salmonella typhii

• Riwayat intervensi antibiotik  C. difficile

32 C. Esofagogastroduodenoskopi • KU: BAB hitam, sedikit cair  Melena • Nyeri ulu hati  Dispepsia  Makan mengurangi keluhan  Dispepsia tipe ulkus • Riwayat konsumsi antiplatelet jangka panjang • Dx: Ulkus gaster • Pemeriksaan penunjang: Esofagogastroduodenoskopi

32 C. Esofagogastroduodenoskopi • Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)  untuk ekstraksi kolelitiasis • Kolonoskopi: evaluasi kolon tidak menjangkau gaster • CT Scan abdomen: tidak dapat melihat permukaan mukosa GI tract • Urea breath test: untuk mengetahui adanya H. pylori

33 B. PPI + ranitidine • • • • •

KU: nyeri ulu hati sejak 2 hari SMRS PF: nyeri ulu hati (+) Endoskopik: erosi mukosa (bukan ulkus) Dx: Gastritis erosiva Rx: PPI + Ranitidine – Acid suppresion therapy: target pH>6 utk stabilisasi clot dan promote ulcer healing

NHS. Management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding, 2008

Dispepsia • Endoskopi – Sumber perdarahan – Biopsi --> deteksi H. pylorii

• Urea breath test  H. pylorii – (+)  Eradikasi bakteri

NHS. Management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding, 2008

34 D. USG • • • • • •

KU: nyeri perut kanan atas, HILANG TIMBUL Pemicu: makanan berlemak Urin warna the PF: Sklera ikterik (-), murphy sign (-) WD: Kolelitiasis Pemeriksaan penunjang – USG: posterior acoustic shadow pada kantong empedu

Kolelitiasis

Koledokoliti Kolesistitis asis

Kolangitis

+

+

+/-

+/-

Nyeri tekan/Murphy’s sign

-

+

+

Demam

-

-

+ (lowgrade)

+ (highgrade)

Ikterus

-

+

-

+

Nyeri kolik

Posterior acoustic shadow

www.med-ed.virginia.edu

35 D. Gangguan absorbsi ion klorida • • • •

KU: BAB cair 4 hari SMRS Darah (-), lendir (-), volume banyak Warna putih seperti air beras (tipikal kolera) Tidak ada perubahan pola makan  menyingkirkan gangguan absorbsi karbohidrat • Patofisiologi: gangguan absorbsi ion klorida

Patofisiologi Kolera

ebi.ac.uk

36 D. Penyekat beta • KU: Nyeri dada menjalar ke punggung, nyeri tajam • Riwayat DM dan HT • PF: Hipotensi, takikardi, denyutan pada epigastrium • Dx: Diseksi aorta • Rx: IV BB (Propanolol) / IV CCB (Diltiazem)

Rx Diseksi Aorta

Harrison 18th, 2012

37 B. Defek septum atrial • Wanita, asimtomatik • PF: S2 terpisah permanen tidak terpengaruhi oleh pernafasan (Fixed S2 splitting) • Dx: Atrial Septum Defect (ASD)

Auskultasi Jantung • VSD: pansistolik pada Intercostae 4 • ASD: Fixed splitting, Ejection systolic pada katup pulmonal (Stenosis relatif katup pulmonal) • PAD: Continuous murmur • MS: middiastolik murmur

38 C. Spironolakton • KU: sesak memberat 1 minggu • Tanda dan gejala mengarah kepada CHF • Pemeriksaan elektrolit: – Hiperkalemia

• Dx: CHF + Hiperkalemia • Spironolakton meningkatkan kadar kalium • HCT, CCB, Loop diuretic, Diltiazem tidak meningkatkan kadar kalium

Diuretic mechanism

Cvpharmacology.com

39 C. Stenosis mitral • KU: sesak sejak 1 minggu SMRS • Poliartritis migrans (Kriteria mayor) • Sesak dan murmur middiastolik  carditis (Kriteria mayor) • Dx:

Murmur Murmur Sistolik

Murmur Diastolik

Semilunar (Aorta Stenosis / Pulmonal)

Regurgitasi

Atrioventrikular (Mitral / Trikuspid)

Stenosis

Regurgitasi

40 D. Arteri desendens anterior • KU: Nyeri dada 7 jam SMRS • Gejala Angina pektoris tipikal ACS – Nyeri viseral retrosternal DAN/ATAU menjalar ke lengan kiri – Ada pemicu atau stressor – Mereda dengan istirahat atau Nitrat

• PF: Bradikardia, Hipotensi • EKG: ST Elevasi V1-2 • WD: ACS STEMI Anterior

No

Segmen Jantung

Lead EKG

1

Anteroseptal

V1 – V3

Pembuluh darah yang mengalami gangguan LAD

2

Anterior

V1 – V4

LAD

3

Anterior ekstensif

V1 – V6

4

Anterolateral

5

Inferior

proximal left coronary artery V5 dan V6; I dan aVL left circumflex coronary artery II, III, avF right coronary artery

6

Posterior

V7-V9

right coronary artery

Anatomi a. Koroner

Wikimedia.org

41 C. Nefropati diabetikum • KU: Polifagi, polidipsia • Gejala tipikal DM • Pemeriksaan penunjang: GDS>200, GDP>126 GD2PP>180  (+) • Gejala (+) + Pem. Penunjang (+)  DM • Dx: Diabetes Melitus

Komplikasi DM • Makroangiopati (Muncul beberapa tahun setelah tegak Dx DM) – PJK – Serebrovaskular – PAD

• Mikroangiopati (Muncul pada saat tegak Dx DM) – Nefropati – Retinopati

• Neuropati ADA, 2010

42 C. Ketoasidosis diabetikum • KU: Penurunan kesadaran • Penurunan nafsu makan, Batuk (Susp sumber infeksi) • PF: Takikardia, Takipneu, Hipotensi, Suhu 39,3 C • Pem. Penunjang: GDS 567, Keton (+) • Dx: Ketoasidosis diabetikum

43 A. Anemia mikrositik hipokrom • KU: Keluhan lemas 1 minggu SMRS • BAB Hitam disangkal  Melena (-) • Obat warung (NSAID)  Ulkus? – FOBT (+)  Minor bleeding

• HB 8 mg/dl • Dx: Anemia ec Bleeding

Defisiensi Besi pada Perdarahan Kronik

Pengaruh Perdarahan pada Cadangan Besi Tubuh

• Perdarahan akut  normositik normokrom • Perdarahan  ↓Hb  sumsum tulang dirangsang untuk meningkatkan produksi Hb  ↓cadangan besi tubuh  defisiensi Fe  eritrosit mikrositik hipokrom

44 C. Kadar GDS, kolesterol HDL, Trigliserida • Data yang sudah ada: Riwayat hipertensi, Lingkar pinggang • Kriteria Sindrom Metabolik – Hipertensi – Obesitas sentral – Dislipidemia (HDL & TAG) – Hiperglycemia

• Pemeriksaan: HDL, TAG, Hiperglycemia

45 C. Tiroiditis Hashimoto • KU: Mudah lelah, BB naik, wajah bengkak (edema) • PF: Bradipneu, bradikardi, PF leher dbn • Lab: Hipotiroirdisme (T3 turun, TSH naik) – Anti-TPO (+)

• Hipotiroid: Defisiensi Iodium (Anti-TPO - ), Tiroiditis Hashimoto • Hipertiroid: Struma toksik • Non-fungsional: SNNT, Ca Papilaris

46 D. Leptospirosis • KU: Demam 4 hari SMRS – Sklera ikterik (+/+) – Nyeri otot betis – Nyeri tekan abdomen kanan atas

• WD: leptospirosis • DD: – – – –

Tifoid: Demam <7 hari less likely Demam dengue: tidak ikterik Hepatitis A: tidak ada nyeri otot Hepatitis B: tidak ada nyeri otot

47 B. Anemia aplastik • KU: Pucat sejak 1 minggu SMRS – Mudah lelah (anemia) – Mudah memar (trombositopenia) – Demam rekuren (leukositopenia)

• PF: tidak terdapat hepatosplenomegali • Lab: RBC: 5 mg/dl, Leuko 3200 sel/ ml, Trombosit 54000 sel/ml • WD: Anemia aplastik

DD • Trombositosis esensial – Trombositosis

• Leukemia mieloblastik akut – Leukositosis

• Anemia mikrositik hipokrom – Perlu gangguan lain untuk trombositopeni dan leukositopeni

• Leukemia limfositik akut – Leukositosis

48 E. Plasmodium malariae • KU: Demam 3 hari SMRS – Riwayat kontak dengan daerah endemis – Demam kembali 4 hari setelahnya

• Demam setiap 4 hari  Malaria kuartana – Plasmodium malariae

49 D. Peritonitis Tubkerkulosa • KU: nyeri seluruh lapang perut 2 hari SMRS – Radang paru 6 bulang (kemungkinan TB)

• PF: Takikardia, takipneu, nyeri tekan dan lepas abdomen – Terdapat fenomena papan catur  khas Peritonitis Tb

• Dx: Peritonitis Tb

50 A. Prazosin • KU: kesulitan BAK 4 hari SMRS • PF: hipertensi, buli penuh – DRE: prostat tidak teraba

• Dx: Hipertensi + LUTS Obstruktif ec susp. BPH • Rx: Alfa blocker (Prazosin)

51. A. Fibrilasi Ventrikel Keywords : • Tenggelam di pinggir sungai  air tawar • Mekanisme kematian e.c tenggelam di air tawar vs air laut (asin) berbeda

Tenggelam • Air Tawar – Absorpsi cairan masif (elektrolit air tawar < elektrolit darah  hemodilusi darah, hemolisis), hiperK, hiperCa  mendorong fibrilasi ventrikel dan penurunan TD

• Air Asin – Air ditarik dari sirkulasi pulmonal  edema pulmoner, hemokonsentrasi, hipovolemia, hiperMg Buku Ajar Ilmu Kedokteran Forensik FKUI

Biswas G. Review of forensic medicine & toxicology including clinical & pathological aspects. 2nd ed. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers; 2012.

52. C. Xerosis Kornea Keywords : • Tanda kematian tak pasti – Pernapasan berhenti, terhentinya sirkulasi, kulit pucat, tonus otot menghilang dan relaksasi, segmentasi pembuluh darah retina, pengeringan kornea (xerosis kornea)

• Tanda kematian pasti – Livor mortis, rigor mortis, cadaveric spasm, algor mortis, dekomposisi, adiposera, mumifikasi Buku Ajar Ilmu Kedokteran Forensik FKUI

53. B. 15 cm Keywords : • Ditemukan kelim api, kelim mesiu, kelim tato, kelim jelaga • Kelim api  <15 cm

54. D. Pembunuhan Keywords : • PB 47, BB 2650, LK 40 cm  viabel • Uji apung paru positif  sudah bernapas • Verniks kaseosa (-)  tanda perawatan (+) • Tidak ada tali pusat dan uri  tanda perawatan (+)

Pembunuhan • Pembunuhan anak sendiri: dilakukan oleh ibu atas anak kandungnya ketika dilahirkan/tidak berapa lama setelah dilahirkan • (Syarat: dilakukan ibu kandung, jika dibunuh orang lain = pembunuhan  hukuman >> berat), waktu: saat belum timbul kasih sayang

Buku Ajar Ilmu Kedokteran Forensik FKUI

Tanyakan... 1. Viabel?  >28 mgg; PB >35; BB>1000 g; LK>32, tidak ada cacat bawaan fatal 2. Apakah lahir mati/hidup?  tidak bernapas (dada belum mengembang, uji apung paru negatif) 3. Apa sudah dirawat?  verniks kaseosa, tali pusat, pakaian 4. Apa sebab kematiannya?  trauma lahir? asfiksia? Buku Ajar Ilmu Kedokteran Forensik FKUI

55. C. Justice Keywords : • Refleks korena, refleks vestibulookular negatif  mati batang otak • ICU penuh  ada pasien ingin masuk • Keluarga rela melepas alat bantu pada pasien karena sudah MBO  suatu “justice” karena memberikan keadilan berupa “tempat” bagi pasien yang lain yang lebih membutuhkan (atas izin keluarga pasien)

56. E. Disproportionate Keywords : • Dokter memberikan instruksi kepada perawat untuk melakukan tindakan yang bukan kompetensi perawat

Syarat Dokter Melakukan Malapraktik • “4 D of negligence” • Duty: dokter memiliki tugas terhadap pasien • Dereliction: kegagalan dokter melakukan tugasnya • Direct cause: bukti bahwa tindakan dokter secara langsung menyebabkan bencana pada pasien • Damages: pasien merasa “dirugikan” karena tindakan dokter

57. C. Etika Kedokteran Keywords : • Dokter memberikan instruksi kepada perawat untuk melakukan tindakan yang bukan kompetensi perawat

KODEKI (Kode Etik Kedokteran Indonesia)

KODEKI 2012

KODEKI 2012

58. C. Senin pukul 07.00 Keywords : • Lebam mayat lengkap = waktu kematian 8-12 jam • Kaku mayat seluruh tubuh kecuali bagian kecil = kaku mayat sudah lengkap, dan mulai menghilang = kematian 12 – 24 jam yang lalu • Paling mendekati: Senin pukul 07.00 (14 jam yang lalu)

59. B. Oksigen 100% 60. D. Uji dilusi alkali Keywords : • Berada di mobil dengan mesin menyala • Tanda vital masih stabil • Sakit kepala, pusing, pandangan kabur • Diagnosis: keracunan CO

Keracunan CO • CO = gas tidak berwarna, tidak berbau, tidak merangsang • Sumber tersering: motor bensin karena campuran bahan terbakar tidak sempurna • CO diserap paru  diikat oleh Hb swecara ireversibel  karboksihemoglobin (COHb) • Afinitas CO terhadap Hb 208-246 kali afinitas O2 (jadi bisa men-displace O2) Buku Ajar Ilmu Kedokteran Forensik FKUI

Keracunan CO • Untuk dx: COHb kualitatif dengan uji dilusi alkali – 2 tabung reaksi, dalam tabung 1 tambahkan darah korban, tabun gkeudua tambahkan darah kontrol, encerkan lalu tambahkan NaOH masing-masing. COHb tidak berubahw arnanya sedangkan darah normal berubah jadi hijau kecokelatan

Buku Ajar Ilmu Kedokteran Forensik FKUI

Tatalaksana Keracunan CO • • • • • • •

Pindahkan ke udara segar Oksigen 100% hingga COHb menurun Jika depresi napas: alat bantu napas Alternatif: oksigen hiperbarik Kehangatan tubuh Suportif: TD, hipoglikemia, hipertermia Jika perlu berikan kafein / Na benzoat

Buku Ajar Ilmu Kedokteran Forensik FKUI

61. A. Lensa Negatif Terlemah Keywords : • Anak 10 tahun • Prestasi menurun karena gangguan melihat papan tulis  kemungkinan miopia • Koreksi miopia dengan lensa negatif terlemah agar bayangan jatuh tepat di retina tanpa lensa mata harus berakomodasi (jika lensa mata berakomodasi maka mata akan lelah)

Miopia Miopia

Koreksi Lensa Negatif

•

Jika koreksi dengan lensa negatif membuat bayangan jatuh di retina, tambahan lensa negatif memajukan bayangan. Namun lensa mata akan berkontraksi membuat bayangan jatuh tepat di retina lagi. Dengan demikian pasien tetap mengatakan jelas namun mata cepat lelah (karena lensa berakomodasi = mata lelah)

62. B. Kelenjar Meibom Keywords : • Perempuan, 24 tahun • Benjolan kelpak mata kiri • Nodul, 3 mm, palpebra superior inferior • = bagian dari kelenjar Meibom

http://www.acep.org/uploadedImages/ACEP/Membership/Sections_of_Membership/peds/Pearls _and_Pitfalls/pearls40_fig3.jpg

63. D. Skleritis Keywords : • Perempuan, 40 tahun • Mata merah • Nyeri pergerakan bola mata • Pandangan kabur

Dx Banding • Konjungtivitis: pandangan tidak kabur • Uveitis: pandangan kabur, umumnya tidak ada nyeri saat pergerakan bola mata • Glaukoma akut: tidak ada nyeri pergerakan bola mata • Episkleritis: umumnya pandangan tidak kabur, tidak ada nyeri pergerakan bola mata

www.merckmanuals.com

64. A. Riwayat Diabetes Melitus Keywords : • Laki-laki, 52tahun • Pandangan kabur perlahan, berkabut • Shadow test kedua mata positif

Glukosa yang tinggi meningkatkan konversi menjadi sorbitol yang mengakibatkan kerusakan osmotik dan menginduksi terjadinya katarak pada pasien diabetes melitus.

65. Irigasi dengan NaCl • Perempuan, 44 tahun • Tetiba terkena zat pembersih lantai • Tindakan awal: irigasi dengan NaCl • Uji kertas lakmus tidak dibutuhkan  terlalu lama • Rujuk ke Sp.M diperlukan jika setelah irigasi • Kortikosteroid topikal dan anestesi lokal topikal mungkin bermanfaat namun yang paling utama adalah irigasi sebanyak-banyaknya dan secepatnya

66. C. Melihat Lambaian Tangan dari 300 m Keywords : • Visus 1/300 • Arti pemeriksaan?

Pemeriksaan Visus • AV = visual acuity = tajam penglihatan • Dinyatakan dengan x/y, di mana – x adalah jarak di mana pasien dengan kartu/objek referensi – y adalah jarak di mana pasien emetrop (normal) seharusnya dapat membaca/melihat kartu/objek referensi

Pemeriksaan Visus • 6/6: artinya pasien dapat membaca tulisan dari jarak 6 meter, yang mana seorang emetrop dapat membaca dari 6 meter • 6/30: artinya pasien dapat membaca tulisan dari jarak 6 meter padahal emetrop dapat membaca dari 30 meter • 1/60: pasien dapat melihat hitungan jari pada jarak 1 meter padahal orang normal dapat melihat dari jarak 60 m • 1/300: pasien dapat melihat lambaian tangan pada jarak 1 meter padahal orang normal dapat melihat dari jarak 300 meter

67. C. Cefotaxim Intravena Keywords : • Bayi, 3 hari • Mata merah • Sekret purulen kuning kehijauan • Tidak diberikan tetes mata saat baru dilahirkan

Ophtalmia Neonatorum (= neonatal conjungtivitis) Penyebab tersering: N. gonnorhea, lain: Chlamydia, Staph. aureus, Pseudomonas

Pencegahan: • tetes mata/salep mata antibiotik (e.g: kloramfenikol) setelah lahir • obati IMS pada ibu sebelum hamil • sectio cesarea pada ibu dengan herpes genital aktif

Tatalaksana: • Cuci mata/irigasi • Salap mata tetrasiklin/kloramfenikol • Berat: sefotaksim 100 mg/kgBB IV/IM, single dose • Obati ibu dan pasangannya

Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit, WHO

68. D. Iridotomi Perifer Keywords : • Perempuan, 35 tahun • Mata unilateral kiri merah, pandangan kabur • Melihat pelangi • AVOS 3/60, injeksi silier, konjungtiva, kornea kemotik, bilik mata depan dangka, pupil middilatasi • Tx definitif?

Glaukoma Akut

www.eye7.in

Laser Peripheral Iridotomy

www.eye7.in

69. A. Acyclovir salap mata Keywords : • Laki-laki, 42 tahun • Penurunan visus akut • Riwayat lenting berair di wajah • Slit-lamp: lesi berbentuk dendrit dengan fluoroscein

Keratitis Herpes Simplex • Tx: acyclovir eye ointment 3%

70. Uji Schrimer Keywords : • Perempuan, 28 tahun • Mata kering, terasa berat • Visus normal, mata tenang • Mulut terasa kering serjak 2 tahun

Sjögren Syndrome • Inflamasi kronik: infiltrasi limfosit ke organ eksokrin (umumnya sicca: xerophtalmia, xerostomia, pembesaran kelenjar parotis) • Klinis: perempuan, 40-60 tahun, xerophtalmia dan xerostomia • Kemungkinan serangan pada kutan, paru, jantung, neurologis, ginjal

http://emedicine.medscape.com/article/332125

Sjögren Syndrome • Manifestasi okular: perhatikan apakah xerophtalmia berlanjut ke lesi korena Schrimer Test

71. C. Katarak imatur OD, endoftalmitis OS Keywords : • Laki-laki, 69 tahun, post-op katarak OS • OS: nyeri, pandangan kabur, AVOS 1/∞, injeksi konjungtiva, silier, COA flare, tidak nyeri saat menggerakkan bola mata • OD: shadow test positif

Endoftalmitis • Inflamasi intraokular, umumnya akibat infeksi • Umumnya infeksi bakterial, lebih jarang fungal • Post-surgical endophtalmitis: 1 minggu setelah operasi, umumnya akibat infeksi P. Acnes • Panophtalmitis: seluruh lapisan mata, termasuk lapisan tenon dan jaringan otot bola mata • Tx: rujukan ke Sp.M, injeksi intravitreal Ab, vitrektomi, enukleasi

72. A. Keratitis Bakterial Keywords : • Perempuan, 30 tahun • Mata kiri kabur, silau, nyeri • Visus OS 3/60, injeksi silier, ijnfiltrat korena batas difus • Pengguna lensa kontak • Sangat rentan mengalami keratitis bakterialis

73. D. Neuritis Retrobulber e.c Ethambutol Keywords : • Pengobatan TB • Gangguan penglihatan warna

Neuritis Retrobulber e.c Ethambutol • • • • •

Kronik, progresif Bilateral progressive painless visual blurring Gangguan persepsi warna Sering mengenai lapangan penglihatan sentral Dosis 15 mg/kgBB/hari pernah menunjukkan e.s, namun lebih sering pada 25 mg/kgBB/hari • Dose and duration related http://www.fmshk.org/database/articles/616.pdf

74. C. Xerophtalmia X2 Keywords : • Anak, 2 tahun • Lesi pungtata superfisial inferonasal • Bercak bitot positif • Tanpa terlihat ulkus

Klasifikasi Xerophtalmia

X2 – Keratinisasi Kornea

75. A. Katarak Komplikata Keywords : • Perempuan, 40 tahun • Katarak • Menggunakan tetes mata bebas (umumnya steroid) • Lensa keruh secara tidak merata • Komplikata akibat steroid (steroid-induced cataract = katarak komplikata)

76. C. Dapson, rifampicin, klofazimin Keywords: • Bercak kemerahan baal pada seluruh tubuh dan kedua lengan • Lesi simetris dan pembesaran N. Auricularis magnus kanan dan kiri serta N. Ulnaris kanan dan kiri • Pemeriksaan: BTA (+) Diagnosis: Morbus Hansen/Kusta tipe Multibasiler

Bagan Diagnosis Klinis Menurut WHO PB

MB

Lesi kulit ( Makula datar, papul meninggi, nodus)

• • • •

1-5 lesi • 5 lesi Hipopigmentasi/eritema • Distribusi tidak simetris Distribusi tidak simetris • Hilangnya sensasi Hilangnya sensasi yang kurang jelas jelas

Kerusakan saraf (menyebabkan hilangnya sensasi/kelemahan otot yang dipersarafi oleh saraf yang terkena)

• Hanya satu cabang saraf • Banyak cabang saraf

Sumber: Buku Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FKUI

Tatalaksana

Khusus untuk PB lesi Tunggal : Rifampicin + Ofloxacin + Minocycline (ROM)

77. B. Diteruskan dan di observasi setiap bulan

Keywords: • Diagnosis: MH tipe PB • Sudah 3 bulan konsumsi obat sesuai obat WHO • Pasien tersebut sudah hamil 1 bulan

• Terapi MH pada kehamilan dan laktasi: MDT diteruskan karena aman untuk ibu dan bayi. • Sedikit MDT yang di ekskresi ke ASI, tetapi tidak ada laporan mengenai efek samping, kecuali: pewarnaan kulit minor pada bayi karena efek Clofazimine *Kusus terapi single dose untuk pasien lesi tunggal PB ditunda sampai melahirkan

Sumber: http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Jh2988e/10.html

78. A. Uretritis non-gonoccocal Keywords: • Keluar cairan kental seperti nanah dari kemaluannya • Pekerjaan: sopir truk antar provinsi • Pada pemeriksaan mikroskopis: banyak leukosit dan neutrofil, tapi tidak ditemukan bakteri.

• Urethritis : Inflamasi uretra yang biasanya disebabkan oleh infeksi (Penyakit menular seksual), dikategorikan menjadi : gonococcal urethritis (GU), penyebab: Neisseria gonorrhoeae) & nongonococcal urethritis (NGU), penyebab: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, or Trichomonas vaginalis).

• Gejala tipikal uretritis pada laki-laki : urethral discharge (duh), disuria, dan penis gatal. • non-specific urethritis: Penyebab nya belum diketahui pasti, dan infeksi n. gonorrhea (dan C. trachomatis) sudah disingkirkan • Istilah non gonoccocal dan non spesifik uretritis sering dipakai bergantian • Terapi: Doksisiklin 2x1100 mg selama 7 hari Sumber: http://silverbook.health.wa.gov.au/Default.asp?PublicationI D=1&SectionID=278

79. B. Neisseria Gonorhea Keywords: • keluar cairan keruh dari kelaminnya • Sakit saat BAK • Pasien berhubungan dengan PSK 1 bulan yll. • Pemeriksaan fisik: Sekret seropurulen pada OUE, edema dan eritema pada OUE. • Pasien bekerja sebagai pramusaji di tempat hiburan malam

• Gejala Uretritis GO: – OUE eritematosa, edema, ektropion, nyeri ereksi – Duh tubuh mukopurulen – Beberapa kasus disertai pembesaran KGB unilateral/bilateral – Inkubasi GO 2-5 hari

• Gejala chlamydia: – – – –

Sekret seropurulen Disuria ringan Polakisuria Inkubasi: 1-3 minggu

JAWABAN: Dari inkubasi dan sekret: chlamydia, Dari OUE eritema &edema: GO Terapi Chlamydia: Tetrasiklin 4x500 mg selama 7 hari

80. E. Biopsi Keywords: • Luka berwarna kemerahan pada kedua siku lengannya sejak 2 bulan yang lalu setelah pasien bermain tenis. • Pemeriksaan fisik : keratin tebal dengan dasar berupa makula eritem pada lengan dan lutut. Diagnosis: Psoriasis

• Pemeriksaan penunjang: Biopsi: akantosis, parakeratosis, pada stratum spinosum terdapat kelompok leukosit (abses Munro), papilomatosis dan vasodilatasi subepidermis • Trauma pada kulit penderita psoriasis, misalnyagarukan, gesekan, dapat menyebabkan kelainan yang sama dengan kelainan psoriasis  fenomena Koebner Terapi: prednison 30mg/hari

81. C. HPV tipe 6 dan 11 Keywords: • keluhan gatal di daerah kemaluan • Pemeriksaan fisik : benjolan kecil seperti jengger ayam di kemaluan

Diagnosis : Kondiloma akuminata • Penyebab HPV – Tipe HPV Onkogenik: tipe 16 dan 18 – Kondiloma akuminata dan Cervical intrepithelial neoplasia ringan: tipe 6 dan 11

Terapi: kemoterapi: podofilin, asam triklorasetat, 5-fluorourasil Bedah listrik, bedah beku, bedah skalpel, lase carbondioksida, interferon, imunoterapi

82. B. Dermatitis Atopi Keywords: • keluhan beruntus-beruntus kemerahan di kedua pipi dan tampak gatal • Lesi dikedua pipi bilateral asimetris, sebagian berkonfluen, berbatas tegas, sebagian besar basah berupa macula, papula eritem, skuama dan erosi • Tidak ada riwayat terkena bahan-bahan tertentu sebelum muncul kelainan kulit • Ayah penderita menderita urtikaria

Dermatitis Atopi -infant • Paling sering muncul di tahun pertma kehidupan • Lesi di muka (dahi, pipi) • Eritema, papulovesikel halus disertai gatal pecah, eksudatifkrusta • Lesi meluas ke skalp, leher, pergelangan tangan, lengan

83. A. Sefiksim 1x400mg dosis tunggal + doksisiklin 2x100mg selama 7 hari Keywords: • Nyeri saat BAK dan keluar nanah dari lubang kemaluan • Riwayat berhubungan seks dengan PSK 5 hari yang lalu tanpa memakai kondom • Gram: ditemukan diplokokus intrasel (+) Diagnosis: Uretritis GO

Regimen GO • Ceftriaxone 250 mg intramuscular (IM) single dose + – Azithromycin 1 g PO single dose ATAU – Doxycycline 100 mg PO 2x/hari selama 7 hari

• Jika tidak ada ceftriakson: cefixime 400 mg single oral dose + azithromycin single dose ATAU doxycycline 2x100 mg PO selama 7 hari

84. C. Candidiasis Keywords: • Bercak merah di lipat paha, gatal jika cuaca panas, riwayat DM (+) • Pemeriksaan kulit didapatkan makula eritem, skuama, dan terdapat satelit papul.

Patogenesis Candidiasis • FAKTOR ENDOGEN – Perubahan fisiologik: kehamilan, kegemukan, debilitas, iatrogenik, endokrinopati, penyakit kronik – Umur: orang tua dan bayi – Imunologik

• FAKTOR EKSOGEN – Iklim, panas, kelembaban – Kebersihan kulit – Kebiasaan berendam kaki – Kontak dengan penderita

Klinis • Kandidosis intertriginosa: lipat kulit ketiak, lipat paha, intergluteal, lipat payudara, antara jari tangan /kaki, glans penis, umbilikus. • Bercak berbatas tegas, bersisik, basah, eritematosa. DIKELILINGI oleh satelit berupa vesikel-vesikel dan pustul-pustul kecil atau bula bila pecah meninggalkan daerah yang erosif, pinggir kasar dan berkembang seperti lesi primer

85. A. Kandidosis 86. E. Ptiriasis rosea Keywords: • Luka lecet pada jari kaki IV-V kanan kiri, pasien adalah seorang atlet renang • Pemeriksaan dermatologis: eritema dengan skuama. Pemeriksaan mikrobiologi dengan KOH 20% didapatkan blastospora dan pseudohifa

Pembantu Diagnosis • Pemeriksaan langsung: kerokan kulit atau usapan mukokutan dengan larutan KOH 10% atau dengan pewarnaan gram: terlihat sel ragi, blastospora, atau hifa semu • Kalau Tinea: Pada sediaan kulit dan kuku: Hifa, berupa 2 garis sejajar, terbagi oleh sekat, bercabang, maupun spora berderet (Artrospora), pada sediaan rambut: mikro/makrospora

Pilihan Lain • Blastomycosis: infeksi fungal, transmisi: inhalasi aerosol spora Blastomyces dermatitidis.

Cutaneous blastomycosis.

• Ptiriasis versikolor: spaghetti & meatball • Ptiriasis rosea: Herald patch di badan, soliter, oval/anular, berupa eritema dan skuama halus di pinggir  4-10 hari kemudian muncul lesi berikutnya mirip dengan herald patch tetapi lebih kecil sejajar costae (pohon cemara terbalik), timbul serentak

Pengobatan: simptomatik: obat anti gatal dan asam salisilat topikal+mentol

87. C. Melasma Keywords: • Bercak kecoklatan pada kedua pipimtanpa disertai rasa gatal atau panas dan dirasakan semakin meluas • pasien adalah akseptor KB suntik sejak 7 tahun • Pemeriksaan dermatologi menunjukkan patch hiperpigmentasi ireguler, batas tegas.

Melasma • Hipermelanosis didapat, simetris, berupa makula tidak merata warna coklat muda sampai coklat tua, di area terpajan sinar UV • Predileksi pipi, dahi, atas bibir, hidung, dagu • Etiologi: Sinar UV; hormon: kehamilan, pil KB; obat; genetik; ras; kosmetika; idiopatik

EFELID (freckles) • Makula hiperpigmentaasi coklat terang pada kulit yang sering terkena sinar matahari • Lebih sering pada orang kulit putih • Etiologi: diturunkan secara autosomal dominan • Pada musim panas, jumlah akan bertambah, lebih besar, dan lebih gelap • TIDAK ADA peningkatan melanosit, tetapi overproduksi granul melanin

Nevus pigmentosus • Neoplasma jinak mengandung melanosit

COMPARATIVE CLINICAL FEATURES OF EPHELIDES AND SOLAR LENTIGINES Solar lentigines

Age of appearance

Ephelides (freckles) Epidemiology Early childhood

Skin color

Light pigmentation

Light to dark pigmentation

Hair color

Often red or blond hair

Skin phototype

More common in I, II

Any type More common in I and II, but also in III and IV

By 20 30 years (I, II)

History Precipitating factors

Bursts of high-intensity sun exposure convert latent predetermined melanocytes to permanent freckles

Repeated sun exposure over time alters melanocytes within a circumscribed area to overproduce melanin

Duration of lesions

Fade without sun exposure

Persist for life

Relation to season

Much darker in summer, fade in winter and over time with aging

May darken in summer but do not fade in winter

Heredity

Probably AD; also AR when related toMC1Rvariants

No data

Physical examination Type of lesion Size Color Shape Border

Macule 1 5 mm Light or medium brown Round to oval Smooth to jagged

Macule 5 15 mm or larger Medium or dark brown Oval to irregular Smooth to jagged

Distribution

Sites of chronic sun exposure, Favor the face, forearms and back; rare especially the face, arms (including on the dorsal aspect of the hands dorsal aspect of the hands) and upper trunk Dermoscopic features

Uniform pigmentation and a motheaten edge

Diffuse light brown structureless areas, sharply demarcated and/or moth-eaten borders, fingerprinting, and a reticular pattern with thin lines that are occasionally short and interrupted

88. A. Enzim Hidrolitik Keywords: • Lendir keputihan seperti pecahan susu. • Dikultur pada media Sabouroud agar (S+), inkubasi 48 jam, ditemukan sejumlah koloni.

Diagnosis: Candida vulvovaginitis

http://mmbr.asm.org/content/67/3/400/T1.expansion.html

89. E. Berikan kalium permanganas Keywords: • Luka di kaki kiri bagian • Pemeriksaan fisik : ulkus, kotor, berbentuk cawan, dan mengeluarkan cairan serosaanguelenta

Diagnosis: ulkus Tropikum

Ulkus tropikum • Ulkus cepat berkembang dan nyeri, biasanya pada tungkai bawah, lebih sering pada anak kurang gizi • Etilogi : 3 faktor: Trauma, hygiene dan gizi, infeksi • Bentuk: tepi sedikit lebih tinggi dari kulit normal, dinding tidak bergaung tetapi sedikit melandai  bentuk seperti cawan

Terapi • Ulkus dicuci dengan air bersih atau dikompres dengan Larutan antiseptik ringan: Kalium permanganas 1:5000 • Keadaan gizi diperbaiki: makanan TKTP, vitamin, mineral • Antibiotik: penicillin 600.000-1,2 jt unit i.m. 710 hari • Salap Keraoplastik: salap salisil 2%

90. B. Ptiriasis versikolor Keywords: • Plak hipopigmentasi di lengan tangan, gatal (+). Finger nail sign (+) • Pemeriksaan kerokan didapatkan meatball and spaghetti appearance

Pitiriasis versikolor • Pitiriasis: scaly • Versikolor: berbagai macam warna • Fingernail Sign: Skuama superficial yang paling mudah dilihat dengan menggosok permukaan lesi dengan kuku jari tangan

91. C. Laringitis akut, Rhinovirus • nyeri di daerah tenggorok sejak 2 hari yang lalu, demam. • Suara serak, kemudian suaranya hilang • infeksi saluran napas yang disebabkan oleh virus.

Gejala dan tanda • Gejala radang umum: demam, malaise • Gejala lokal: Suara parau sampai afonia, nyeri menelan atau saat berbicara, gejala sumbatan laring, batuk kering, dahak kental • PF: mukosa laring hiperemis, membengkak, terutama di atas dan bawah pita suara, tanda radang akut di hidung atau sinus paranasal atau paru • Terapi: Istirahat berbicara, menghirup udara embab, hindari iritasi (merokok, makanan pedas dan minum es) • Antibiotika bila peradangan berasal dari paru, jika ada sumbatan laring ETT/trakeostomi

Penyebab Laringitis • Infection (biasanya infeksi saluran napas atas oleh virus) – – – – – – – – –

• • • •

Rhinoviruses Parainfluenza viruses Respiratory syncytial virus Adenoviruses Influenza viruses Measles virus Mumps virus Bordetella pertussis Varicella-zoster virus

Gastroesophageal reflux disease (GERD) Environmental insults (pollution) Vocal trauma Use of asthma inhalers

92. B. manuver Dic-Hallpike Keywords: • Keluhan pusing berputar memberat saat perubahan posisi • Keluhan tidak disertai dengan telinga berdenging dan penurunan pendengaran

BPPV (benign paroxysmal positional vertigo)

• Keluhan: vertigo yang datang tiba-tiba pada perubahan posisi kepala, biasanya vertigonya sangat berat dan dapat terjadi beberapa detik saja • Diagnosis: provokasi nistagmus dengan perasat Dix-Hallpike, persat side lying, dan perasat roll

Pilihan lain • A. Manuver Valsava untuk menormalkan tekanan telinga tengah • C. Manuver Epley manuver reposisi untuk terapi BPPV • D. Tes waternberg  untuk tes myasthenia gravis • E. Pemeriksaan dengan garpu tala  pemeriksaan fisik untuk fungsi pendengaran

93. D. Insisi abses • Nyeri menelan, mulut tidak bisa dibuka, bau mulut dan demam. • Trismus kurang lebih 2 cm. Tonsil kanan T2 dan kiri T4, uvula edema terdorong ke arah kiri

Diagnosis: abses peritonsil

Abses peritonsil Gejala dan tanda • Tanda dan gejala tonsilitis akut • Odinofagia (nyeri menelan) hebat • Otalgia ipsilateral • Mulut berbau (foetor ex ore) • Banyak ludah (hipersalivasi) • Suara gumam (hot potato voice) • Sukar membuka mulut (trismus) • Pembengkakkan KGB submandibula + nyeri tekan

Terapi • Pungsi dan insisi untuk mengeluarkan nanah • Tonsilektomi dilakukan sesudah infeksi tenang, sekitar 2-3 minggu setelah insisi abses

94. E. Rhinitis Alergika Keywords: • keluhan hidung beringus sejak 6 bulan yang lalu • Terasa gatal dan sering bersin jika kena debu • Concha inferior dan media eutrofi, mucosa vivid, secret bening • Pemeriksaan IgE 1250

Diagnosis Rhinitis Alergika • Anamnesis: keluhan khas: serangan bersin berulang, terutama pagi hari atau bila kontak dengan debu; rinorea (keluar ingus) encer dan banyak, hidung tersumbat, hidung dan mata gatal, kadang-kadang disertai lakrimasi • PF: Rhinoskopi anterior: mukosa edema, basah, berwarna pucat/livide disertai sekret encer yang banyak; allergic shiner, allergic crease, facies adenoid, cobblestone appearance, geographic tounge • Lab: hitung eusinofil dan IgE dapat normal atau meningkat Kadar IgE normal: 4.2-595 U/mL atau 0.05 % dari konsentrasi IgG

95. A. Timpanometri • Keluhan keluar cairan dari telinganya, sebelumnya pasien sering batuk dan pilek • Beberapapa hari ini pasien apabila dipanggil tidak menoleh • Otoskopi: perforasi membrane timpani dan sekret

Timpanometri • Menilai kondisi telinga tengah • Jika abnormal: petunjuk gangguan pendengaran KONDUKTIF

Audiometri nada murni • Dapat dilakukan pada anak > 4 tahun yang kooperatif • Untuk menilai jenis dan derajat ketulian

Audiometri Tutur (speech audiometry)

• Untuk pemeriksaan tuli koklea dan retrokoklea

Audiometri impedans • Diperiksa kelenturan membran timpani dengan tekanan tertentu pada meatus akustikus eksterna • Didapatkan istilah: timpanometri, fungsi tuba eustachius, refleks stapedius

96. A. Histamin Keywords: • Keluhan sering bersin >5 kali apabila terkena debu • Keluar ingus encer dan telinga terasa gatal • Rhinoskopi anterior: secret encer, concha pucat, hipertrofi concha inferior Diagnosis: rhinitis alergik

Patogenesis • Kontak pertama dengan alergen (fase sensitisasi) • Terpapar lagi dengan alergen  degranulasi mastosit dan basofil  pengelepasn mediator kimiayang sudah terbentuk (terutama HISTAMIN) • Selain itu, interleukin juga terlibat Sumber: Buku THT FKUI

97. D. Abses Otak Keywords: • keluar nanah dari kedua telinga sejak 2 tahun yang lalu • Pemeriksaan membrane timpani perforasi dan terdapat secret.

Diagnosis: OMSK

Komplikasi OMSK • Di telinga tengah: Perforasi m. timpani persisten, erosi tulang pendengaran, paralisis n.VII • Telinga dalam: Fistula labirin, labirinitis supuratif, tuli sensorineural • Komplikasi ekstradural: Abses ektradural, trombosis sinus lateralis, petrositis • Komplikasi SSP: meningitis, abses otak, hidrosefalus otitis Sumber : THT FKUI

98. E. Meniere’s Disease Keywords: • Keluhan nyeri kepala berputar dirasakan sudah 10 hari, disertai mual, muntah, kringat dingin dan gangguan pendengaran terasa penuh. • Romberg test (+)

• Gejala klinis: – – – –

Vertigo, tinitus, tuli sensorineural Serangan pertama sangat berat, disertai muntah Serangan kedua dan seterusnya lebih ringan Perasaan penuh di dalam telinga

• Positive Romberg • Positif pada kondisi ataxia sensorik: – Defisiensi vit B12 – Kondisi yang mempengaruhi kolumna dorsalis medula spinalis, contoh tabes dorsalis (neurosifilis) – Neuropati perifer – Ataxia Friedreich – Meniere’s disease

99. B. AD tuli sedang, AS tuli sedang-berat Keywords: • Audiometri nada murni • Hasil intensitas ambang pendengaran AD = 45 db, AS = 65 db

Derajat ketulian (Audiometri nada murni) Ambang dengar Hantaran UDARA • 0-25 dB: normal • >25-40 db: tuli ringan • >40-55 db: tuli sedang • >55-70 db: tuli sedang berat • >70-90 db: tuli berat • >90 db: tuli sangat berat

100. C. Otosklerosis • Fungsi organ pendengarannya semakin menurun • Dua bulan yang lalu pasien pernah periksa dan didiagnosis tuli konduksi • Membran timpani dan fungsi tuba eustachius normal.

Otosklerosis • Spongiosis kaki stapes tidak dapat menggetarkan suara ke labirin dengan baik • Gejala & Tanda klinis: – Pendengaran berkurang progresif, tinitus, kadang vertigo – Membran timpani normal – Tuba paten

• Diagnosis : audiometri nada murni dan pemeriksaan impedance

101. D. Enterobius vermicularis 102. A. Mebendazole • Keyword: o Anak, 5 tahun, gatal pada bagian dubur sejak 1 minggu yang lalu o Terutama malam hari o PF: bekas garukan di sekitar anus o Hasil pemeriksaan feses :

Enterobius vermicularis • Deskripsi telur: telur berbentuk oval, dinding tebal tanpa warna • Tatalaksana: Albendazol, Mebendazol, Pirantel pamot

Pilihan lain Taenia Solium • Telur berbentuk oval, dibungkus amniofor yang bergaris radial • Terapi: Praziquantel, Mebendazol Trichuris tricuria • Telur berbentuk barrel shaped dengan kutub pada kedua ujungnya • Terapi: Albendazol, Mebendazol

Pilihan lain Ascaris lumbricoides • Telur dengan dinding tebal, berwarna kuning kecoklatan • Terapi: Albendazol 400 mg atau Mebendazol 500 mg atau Pirantel pamoat 10 mg/kgBB

Ancylostoma duodenale • Telur berdinding tipis dengan blastomere didalamnya • Terapi: Albendazol 400 mg atau Mebendazol 500 mg atau Pirantel pamoat 10 mg/kgBB

103. D. Plasmodium falciparum Keyword: • Laki-laki, 27 tahun, penurunan kesadaran sejak 1 jam yang lalu  curiga ada sesuatu di cerebral • demam tinggi, menggigil • kembali dari liburan di daerah NTT  daerah endemis malaria • Pemeriksaan hapusan darah: gametosist sausage shape  khas untuk P. Falciparum • Diagnosis? Malaria karena infeksi p.falciparum

P.falciparum • Infeksi P.falciparum  demam sepanjang hari/tidak teratur • Sediaan apus darah tepi: Trofozoit intraeritrosit berbentuk cincin/accole. Gametosit berbentuk pisang/sosis/sabit.

• In P. falciparum infection, parasites sequestered in the deep capillary of internal organs i.e. brain, lung, kidney, liver, intestine etc • Sequestered parasites (P.falciparum) in brain capillaries  Malaria cerebral

Siklus hidup plasmodium

104. C. Tersumbatnya pembuluh darah vena oleh parasit Keyword • Laki-laki, 30 tahun, buah zakar dan kedua kakinya semakin membesar sejak 1 minggu • demam berulang • tetangga mengalami keluhan yang sama

• Diagnosis?? Filariasis/elephantiasis • Etiologi? Infeksi Wuchereria brancofti

Makrofilaria • Bentuk: halus panjang, warna putih susu • Ukuran: 4-8 cm • Cacing jantan: ekor melingkar, cacing betina: ekor lurus • Cacing dewasa bersarang di pembuluh limfatik

105. E. Larva filaria (L3) • Stadium infektif: larva stadium 3

106. B. MgSO4 IV 107. E. Mencegah konvulsi Keyword • Wanita, 23 tahun, • hamil anak pertama, usia kehamilan 8 bulan • PF: TD 180/100 mmHg, kedua kaki edema (+). Pandangan kabur, nyeri ulu hati, kejang disangkal • proteinuri (+3)

• Diagnosis : Pre-eklampsia berat • Tatalaksana: MgSO4 IV

• MgSO4 diberikan IV pada kasus eklampsia untuk tatalaksana kejang, dan pada PEB sebagai pencegahan kejang. • Dosis awal 4 g MgSO4 (10ml) dilarutkan dengan 10 ml akuades, berikan perlahan • Dosis rumatan: 6 g MgSO4 (15ml) dilarutkan dengan 500 ml RL diberikan dalam 6 jam

108. D. Tersedia Na Bikarbonat • Syarat pemberian MgSO4 • Tersedia CaGlukonas 10% • Ada refleks patella • Jumlah urin minimal 0,5ml/kgBB/jam • Bila frekuensi pernapasan < 16 x/menit, tidak didapatkan refleks tendon patella, terdapat oliguria (produksi urin <0,5ml/kgBB/jam), segera hentikan pemberian MgSO4 • Jika terjadi depresi napas, berikan Ca glukonas 1 g IV (10 ml) bolus dalam 10 menit

109. E. Abortus septik Keyword • Wanita, 20 tahun pendarahan sejak 1 jam yang lalu • Demam • Riwayat ke dukun saat usia kehamilan 10 minggu dan ingin menggugurkan kandungannya • ramuan yang dimasukkan ke dalam vagina • PF temperatur 39°C. • Hasil pemeriksaan dalam: flek (+), bau (+), portio terbuka teraba jaringan • Diagnosis? Abortus septik

Abortus • Definisi abortus: ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan (usia kehamilan kurang dari 20 mingguatau berat janin kurang dari 500 gram) • Diagnosis o Perdarahan pervaginam dari bercak hingga berjumlah banyak o Perut nyeri dan kaku o Pengeluaran sebagian produk konsepsi o Serviks dapat tertutup maupun terbuka o Ukuran uterus lebih kecil dari yang seharusnya o Diagnosis ditegakkan dengan bantuan pemeriksaan ultrasonografi

Abortus septik : abortus + komplikasi infeksi pelvis  demam, nyeri perut, sekret vagina

110. D. Retensio plasenta Keyword: • Wanita, 17 tahun, perdarahan jalan lahir setelah melahirkan anak pertama 5 jam yang lalu. • TD 80/30 mmHg, HR 118x/menit, RR 22x/menit, suhu 370C • Palpasi abdomen tinggi fundus uteri setinggi pusat • Pemeriksaan dalam: vulva/vagina tampak perdarahan, banyak dan bergumpal, luka episiotomi baik, tidak tampak robekan jalan lahir, tampak tali pusat sudah terpotong • Penyebab perdarahan? Retensio plasenta

Penyebab perdarahan pascasalin

111. E. IUD Keyword • Wanita, 25 tahun, G1POAO, hamil 35 minggu, ingin melakukan KB setelah melahirkan • wanita karier • ingin memberikan ASI ekslusif • jenis KB yang tepat? IUD (Intra Uterine Device)

• Pilihan jawaban lainnya yaitu pil KB, suntik, susuk merupakan KB hormonal yang mengandung progesteron dan estrogen. • Pada soal ini, pil KB tidak dijelaskan apakah mengandung progestin saja atau mengandung progestin dan estrogen. • Karena pasien, ingin memberikan ASI eklusif kepada bayinya, maka jenis KB yang dapat digunakan adalah IUD

Yang tidak boleh menggunakan pil kombinasi: • Hamil atau dicurigai hamil • Menyusui eksklusif • Perdarahan pervaginam yang belum diketahui penyebabnya • Penyakit hati akut (hepatitis) • Perokok dengan usia >35 tahun • Riwayat penyakit jantung, stroke, atau tekanan darah >180/110 mmHg • Riwayat gangguan faktor pembekuan darah atau kencing manis >20tahun • Kanker payudara atau dicurigai kanker payudara • Migrain dan gejala neurogenik fokal (epilepsi/riwayat epilepsi) • Tidak dapat menggunakan pil secara teratur setiap hari

112. E. Mioma geburt Keyword • Wanita, 31 tahun, haid memanjang dan banyak sejak 3 bulan terakhir • Pemeriksaan fisik ginekologis: benjolan keluar dari dalam rahim dan teraba sampai di vagina • Diagnosis? Mioma geburt

• Mioma uteri merupakan tumor jinak yang struktur utamanya adalah otot polos rahim • Penyebab pasti tidak diketahui. Mioma jarang ditemukan sebelum usia pubertas, sangat dipengaruhi hormon reproduksi • Seringkali asimtomatik • Gejala yang mungkin ditimbulkan sangat bervariasi seperti metroragia, nyeri, menoragia, hingga infertilitas.

Klasifikasi mioma(berdasarkan lokasi) •

Mioma submukosa: berada di lapisan di bawah endometrium dan menonjol ke dalam (kavum uteri). Mioma jenis ini sering bertangkai panjang sehingga menonjol melalui serviks atau vagina disebut mioma geburt

•

Mioma intramural: berkembang diantara miometrium

•

Mioma subserosa: tumbuh dibawah lapisan serosa uterus dan dapat tumbuh ke arah luar dan juga bertangkai

113. A. Asam folat Keyword: • Wanita, 32 tahun, G2P1A0 hamil 8 minggu • Anak pertama meninggal sesaat setelah lahir karena anencephalus • Pemeriksaan fisik dan obsetri dalam batas normal • Suplemen yang diberikan untuk mencegah kelainan? asam folat

• Selain zat besi, sel darah merah juga memerlukan asam folat bagi pematangan sel. • Jumlah asam folat yang dibutuhkan oleh ibu hamil adalah 400 mikrogram per hari. • Asam folat sudah mulai diberikan sejak 2 bulan sebelum hamil (saat perencanaan kehamilan)

114. E. Maneuver McRobert Keyword: • Wanita, 34 tahun, G4P3A0 • diabetes melitus gestasional  risiko janin makrosomia • Pada proses persalinan saat kepala janin lahir, bahu tidak dapat dilahirkan  distosia • Pada pemeriksaan tanda vital ibu dan janin normal. • Maneuver yang dapat dipakai? Maneuver McRobert

Distosia bahu Distosia bahu: • Kepala bayi sudah lahir, tetapi bahu tertahan dan tidak dapat dilahirkan • Kepala bayi sudah lahir, tetapi tetap menekan vulva dengan kencang • Dagu tertarik dan menekan perineum • Traksi pada kepala tidak berhasil melahirkan bahu yang tetap tertahan di kranial simfisis pubis • Komplikasi distosis bahu: fraktur tulang (klavikula dan humerus), cedera pleksus brachialis, dan hipoksia (kerusakan permanen otak).

Manuver McRobert • Posisi ibu terlentang, memfleksikan kedua paha sehingga lutut sedekat mungkin ke dada dan rotasikan kedua kaki ke arah luar (abduksi) • Mintalah asisten untuk menekan suprasimfisis ke arah posterior menggunakan pangkal tangannya untuk menekan bahu anterior agar masuk di bawah simfisis.

115. D. Regangan kapsul glisson hepar Keyword: • Wanita, G1P0A0, hamil 33 minggu • nyeri perut ulu hati sejak 5 hari yg lalu • menjalar ke nyeri perut kanan atas disertai nyeri kepala dan pandangan kabur • TD 170/110 • protein urin +3 dipstik • Diagnosis? PEB • Penyebab nyeri ulu hati pada PEB? Regangan kapsul glisson hepar

• Nyeri epigastrium diakibatkan oleh nekrosis hepatoseluler, iskemia dan edema hepar yang menyebabkan regangan kapsule Glisson.

116. B. Vulvovaginitis Kandida 117. B. Nistatin Keyword: • Wanita, 25 tahun hamil 7 minggu • keluhan keputihan dan gatal sejak 2 bulan yang lalu. • PF:vulva hiperemi, maserasi, serviks hiperemi, edema, flour albus berwarna putih seperti pecahan susu • Diagnosis? Vulvovaginitis kandida • Tatalaksana? Nistatin intravagina

Pilihan jawaban • Kandidiasis vulvovaginal  keputihan kental seperti keju / susu, gatal, eritema vulva vagina. • Trikomoniasis  keputihan kehijauan, berbuih, dispareunia, “strawberry servix appearance” • Bakterial vaginosis  keputihan berbau amis, “clue cell”

Tatalaksana kandidiasis vulvovaginal • Flukonazol 150 mg singledose intravagina • Nistatin intravagina • Ketokonazol  kategori C (tidak boleh pada ibu hamil)

118. B. Ruptur perineum grade 2 • Keyword: • Wanita, 20 tahun, P1A0 • robekan perineum dari mukosa vagina hingga ke muskulus perineum, sfingter ani intak • Diagnosis? Ruptur perineum grade 2

119. A. Poly cyclic ovarian syndrome Keyword • Wanita, 37 tahun, infertil • Gejala utama: akne, histuarism, dan alopesia.

• Diagnosis yang mungkin? Polycyclic ovarian syndrome (PCOS)

Polycyclic ovarian syndrome (PCOS) Gambaran umum: • Pertumbuhan polikistik ovarium kedua ovarium, amenorea sekunder, oligomenorea, dan infertilitas • Sekitar 50% pasien mengalami hirsutisme dan obesitas. • Usia 15-30 tahun

Pilihan lain • Hipertiroid  berdebar-debar, mudah berkeringat, penurunan BB, diare, TSH menurun, T4 meningkat • Choriocarcinoma  suatu penyakit trofoblas gestasional. Merupakan tumor ganas yang terdiri dari lapisan-lapisan sel sitotrofoblas dan sinsiotrofoblas dengan perdarahan, nekrosis, dan invasi pembuluh darah yang jelas • Endometritis  radang endometrium

120. A.Cephalopelvic disproportion Keyword • Wanita, 38 tahun, hamil anak kedua usia kehamilan 39 minggu • kenceng – kenceng sejak semalam • tanda vital normal • TFU 32 cm, DJJ (+) 144 x/menit, letak kepala • kontraksi 4x dalam 10 menit, durasi 50 detik  power baik • Pemeriksaan dalam pembukaan 7 cm, penipisan 75% • Presentasi kepala • Dalam evaluasi 4 jam kemudian tidak didapatkan kemajuan persalinan, didapatkan moulase maksimal, caput (+) • Diagnosis yang tepat? Cephalopelvic disproportion

Persalinan dipengaruhi oleh tiga aspek (3P) : • Power yaitu kekuatan his dan kekuatan mengedan • Pelvis yaitu keadaan jalan lahir. • Passenger yaitu keadaan janin yang dikandung • Arrest of descent: Failure of the presenting fetal part to continue to descend during the second stage of labor despite uterine contraction and maternal effort (pushing) • Cephalopelvic Disproportion (CPD) merupakan 50% penyebab Arrest of descent pada nulipara dan pada multipara hanya 29,7%

Tanda-tanda CPD Pemeriksaan abdominal • Ukuran anak besar. • Kepala anak menonjol di simphisis pubis. Pemeriksaan pelvis • Servik mengecil setelah pemecahan ketuban • Edema servik • Penempatan kepala tidak baik lagi di servik • Kepala belum dipegang pintu atas panggul • Ditemukan kaput • Ditemukan molage • Ditemukan kepala defleksi • Ditemukan asinklitismus

121. C. Hiperplasia endometrium Keyword: • Wanita, 30 tahun, nyeri perut bawah • sedang menstruasi dan banyaknya darah menstruasi lebih banyak dari biasanya • tes kehamilan (-) • USG : pembesaran uterus, stroma tampak homogen, dan tidak didapatkan kontur masa yang tegas, nyeri tekan (-). • Diagnosis? hiperplasia endometrium

Terdapat sembilan kategori dari perdarahan uterus abnormal (FIGO, 2011): 1. polip 2. adenomiosis 3. leiomioma 4. keganasan dan hiperplasia 5. Koagulopati 6. disfungsi dari ovarium 7. endometrium 8. Iatrogenik 9. tidak terklasifikasikan

hiperplasia endometrium • proliferasi dari kalenjar endometrium dengan bentuk dan ukuran yang ireguler dengan peningkatan pada rasio kalenjar/stroma. • Gejala: perdarahan abnormal • Faktor Resiko • Sekitar usia menopause • Didahului dengan terlambat haid atau amenorea • Obesitas • DM • Pengguna estrogen dalam jangka panjang tanpa disertai pemberianprogestin pada kasus menopause • PCOS (polycystic ovarian syndrome) • Penderita tumor ovarium dari jenis granulosa theca celltumor

Pilihan lain • Endometriosis: jaringan endometrium tumbuh di luar kavum uteri • Bila jaringan endometrium terdapat di dalam miometrium disebut adenomiosis • Gejala endometriosis: menoragia, dismenorea, infertilitas, nyeri di perut bagian bawah dan di daerah panggul, enstruasi yang tidak teratur, dipareunia (nyeri ketika melakukan hub.seksual) • Leiomioma (mioma uteri)  tumor jinak miometrium

122. A. Nifedipine Keyword: • Wanita, G1P0A0, 19 tahun, hamil 27 minggu • nyeri kepala hebat disertai pandangan kabur • TD 170/110, nadi 88 x/menit, proteinuria (+3) • TD meningkat, tetapi hanya disuruh mengurangi garam • Diagnosis? PEB • Obat antihipertensi yang boleh untuk ibu hamil? Nifedipine

123. A. Kala I fase laten Keyword • Wanita, 31 tahun hamil 39 minggu • keluhan kenceng-kenceng sejak semalam • tanda vital normal • TFU 32 cm, DJJ (+) 144x/mnt, letak kepala • pembukaan 3 cm, penipisan 75%, presentasi kepala, UPD normal • Pasien ini persalinan kala? Kala I fase laten

Persalinan normal • KalaI - Fase laten: pembukaan serviks 1 hingga 3 cm, sekitar 8 jam - Fase aktif: pembukaan serviks 4 hingga lengkap (10 cm), sekitar 6 jam • Kala II: pembukaan lengkap sampai bayi lahir, 1 jam pada primigravida, 2 jam pada multigravida. • Kala III: segera setelah bayi lahir sampai plasenta lahir lengkap, sekitar 30 menit. • KalaIV: segerasetelahlahirnyaplasentahingga2jampostpartum.

Persalinan normal Persalinan dan kelahiran dikatakan normal jika: • Usia kehamilancukup bulan (37-42 minggu) • Persalinan terjadi spontan • Presentasi belakang kepala • Berlangsung tidak lebih dari 18 jam • Tidak ada komplikasi pada ibu maupun janin

124. D. Mola hidatidosa Keyword: • Wanita, usia 22 tahun, G1P0A0 • perdarahan sedikit-sedikit dari jalan lahir, nyeri perut bawah, • tidak menstruasi 3 bulan • TD 100/70 mmHg, HR 100x/menit • Palpasi abdomen: uterus teraba lunak setinggi umbilikus • Pemeriksaan dalam : portio tertutup, flek (+), nyeri goyang portio (-), adneksa, parametrium dan cavum douglasi dalam batas normal • Diagnosis? Mola hidatidosa

Mola hidatidosa • Gejala: perdarahan vagina, mual-muntah yang berat, ukuran uterus lebih besar dari usia gestasi • Penunjang: • USG: snowstorm appearance • Beta-HCG: >1000.000 IU/L

• Tatalaksana: dilatasi dan kuretase

125. D. 14 Juli 2015 Keyword • Wanita, 28 tahun, G3P2A0 • HPHT tanggal 7 Oktober 2014 • Siklus menstruasi pasien adalah 28 hari • HPHT: 7 Oktober 2014 • Rumus Naegel : Tanggal + 7, bulan – 3, tahun + 1, dengan catatan siklus menstruasi 28 hari • Prediksi partus: 14 Juli 2015

126. B. Ca Prostat Keywords: • 70 tahun • BAK terputus-putus, mengedan saat BAK  gejala obstruktif • BAK malam hari  gejala iritatif • Tidak ada demam dan nyeri pinggang • RT: prostat keras, berbenjol-benjol, pool atas tidak teraba • PSA: 12,64

Deteksi Dini dan Diagnosis • Jarang ada gejala pd stadium awal krn letaknya pada zona perifer  gejala obstruktif/ iritatif • Trias pemeriksaan: RT, PSA (curiga Ca nilai >4), TRUS • Diagnosis  staging: scintigrafi krn metastasi ke tulang paling sering

Sumber: Proceeding Book Common Urologic Problems in Daily Primary Practice (CUPID) 2013 ed 4

Staging

Tatalaksana • Pilihan: – Konservatif  monitoring aktif  u/ pasien dgn angka harapan hidup di bawah 10 tahun atau Ca prostat grade rendah (skor Gleason 2-5) – Prostatektoi radikal  gold standard – Radiasi: radioterapi eksterna (sinar gamma)  skor Gleason tinggi/ tumor besar

Sumber: Proceeding Book Common Urologic Problems in Daily Primary Practice (CUPID) 2013 ed 4

Pilihan lain A. Prostatitis  inflamasi pada prostat C. Hiperplasia prostat jinak  peningkatan jumlah sel epitel dan stroma dari zona transisi D. Abses prostat  akumulasi pus pada kelenjar prostat E. Ca colon  Ca pada usus besar dgn gejala perubahan pola BAB, diare BERDARAH, keram perut, turun BB, lemas

127. B. Intusepsi Keywords: • Usia 7 bulan • Perut kembung 2 hari • Menangis keras tengah malam • PF: Perut cembung, gerakan peristaltik, metallic sound

Intusepsi • • • •

Usus bagian distal masuk ke usus proksimal Penyebab ileus obstruksi tersering <3 thn Penyebab: tidak diketahui Faktor risiko: usia (6 bln-3 thn), jenis kelamin (laki2 >>>), pembentukan usus tidak normal, riwayat intusepsi sebelumnya, AIDS • Pem penunjang: USG, X-Ray (“bull’s eye”), CT scan, barium enema • Tatalaksana: barium enema, bedah jika usus robek Sumber: http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/intussusception/basics/definition/con20026823

Pilihan lain A. Volvulus  usus terpuntir C. Penyakit Hirschprung  tidak ada ganglion pada usus proksimal  radiologi: zona transisi D. Ileus paralitik  bising usus menghilang E. Ca colon  Ca pada usus besar dgn gejala perubahan pola BAB, diare BERDARAH, keram perut, turun BB, lemas

128. D. Mammary Dysplasia 129. B. USG Keywords: • 25 tahun • Benjolan membesar dan nyeri mendekati ens • PF: lunak, batas tegas, bebas digerakkan • Tidak ada pembesaran KGB

Mammary Dysplasia • Mammary dysplasia/ penyakit fibrokistik  terdiri dari jaringan yang terasa lunak atau tekstur seperti tali • Berkaitan dgn hormonal  dipengaruhi oleh siklus menstruasi!!! • Diagnosis: – Pemeriksaan payudara: visual dan palpasi – Mammogram  rekomendasi usia >30 tahun – USG  usia <30 thn karena lebih baik evaluasi jaringan payudara yang masih padat – FNAB – Biopsi

• Tatalaksana: berikan obat antinyeri, kontrasepsi oral u/ menyesuaikan hormon Sumber: http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/fibrocysticbreasts/basics/symptoms/con-20034681

Pilihan Lain A. Ca mammae  ganas, di atas 40 tahun B. Fibroadenoma mammae  jinak, TIDAK dipengaruhi siklus mens C. Tumor phylloides  jinak, bentuk SANGAT besar E. Abses payudara  pus pada payudara

130. B. Varikokel Keywords: • Belum punya anak, aktivitas seks normal • PF: skrotum didapat gambaran seperti cacing saat pasien diminta mengedan (Valsava manuever)

Varikokel • Dilatasi pleksus pampiniformis dan vena spermatika interna • Klasifikasi: – Kecil (teraba dgn manuever Valsava) – Sedang (teraba tanpa manuever Valsava) – Besar (dapat diinspeksi)

• Varikokel  disfungsi testis dan infertilitas • Gejala: massa skrotum tidak nyeri, perasaan tidak nyaman • Pemeriksaan penunjang: – Uji stimulasi GnRH – USG Doppler – CT Scan Sumber: Proceeding Book Common Urologic Problems in Daily Primary Practice (CUPID) 2013 ed 4

Varikokel • Tatalaksana  simptomatik dgn antinyeri • Indikasi bedah: – Menghilangkan gejala yang mengganggu dan sulit ditangani non bedah – Mencegah atrofi testis – Memperbaiki infertilitas

• Prognosis: stlh varikokelektomi, 40-60% fertilitas kembali Sumber: Proceeding Book Common Urologic Problems in Daily Primary Practice (CUPID) 2013 ed 4

Pilihan lain A. Hidrokel  berkumpul cairan serosa dalam tunika vaginalis/ sepanjang funikulus spermatikus C. Torsio testis  terpuntir funikulus spermatikus sehingga aliran darah terganggu D. Kriptokidism  testis tidak berada di kantong skrotum

131. D. Ro Waters Keywords: • KLL • Fraktur maksila Le Fort II-III

Pemeriksaan Penunjang • X-Ray Waters, Stevens, Townsend  u/ tulang wajah • CT Scan  midface fracture • Panoramik  u/ lihat hubungan oklusi ortnografik, terutama fraktur mandibula • MRI  dilakukan 48 jam setelah trauma  kurang akurat dibanding CT • Angiografi dibutuhkan jika ada hubungan dengan a. karotis/ a. maksila interna Sumber: http://emedicine.medscape.com/article/391129-overview#a24

Le Fort

132. D. Fraktur femur Keywords: • Jatuh dari ketinggian • TTV: Syok • Pemeriksaan lokal: luka terbuka pada kepala dan kedua paha disertai perdarahan Penyebab syok: fraktur pada tulang panjang

133. D. Dislokasi sendi panggul sinistra anterior Keywords: • Nyeri paha kiri pasca KLL • PF: sendi panggul ekstensi, eksorotasi, abduksi

Pilihan lain Masalah pasien terletak pada sendi panggul akibat KLL. Dislokasi sendi panggul anterior  ekstensi, abduksi, dan eksorotasi. Dislokasi sendi panggul posterior  fleksi, adduksi, dan endorotasi.

134. A. Hipospadia 135. E. Tidak dapat dilakukan sirkumsis Keywords: • Anak usia 3 tahun • BAK dari lubang antara penis dgn kantung kemaluan

Genital • Hipospadia: OUE berada di bagian ventral, keluhan pasien kencing menetes • Epispadia: OUE di bagian dorsal • Fimosis: preputium tidak dapat diretraksi, nyeri saat kemih, saat kemih ujung penis menggembung • Parafimosis: preputium menjepit batang penis, tidak dapat dikembalikan  EMERGENCY Sumber: Sekilas Materi PADI

Kontraindikasi sirkumsisi • • • • •

Hipospadia Epispadia Chordae Webbed penis Kelainan pembekuan darah

136. B. Fimosis Keywords: • Usia 5 tahun • Saat BAK ujung penis menggembung Pembahasan: lihat slide no 135

137. C. IIIA Keywords: • Fraktur terbuka pd sepertiga kruris anteromedial berukuran 5 cm • Neurovaskularisasi baik • X-Ray: fr segmental sepertiga tibia dan fibula

138. D. Fisura ani Keywords: • Laki-laki 35 tahun • BAB merah segar 1 minggu • Anuskopi normal hanya lecet pada anus arah jam 7

Fisura Ani • Robekan/ luka dgn nanah pada daerah anus dekat perbatasan dengan kulit • Etiologi: cedera karena BAB keras dan besar • Gejala: nyeri dan perdarahan selama atau segera setelah BAB • Diagnosis: pemeriksaan daerah anus, RT • Pengobatan: – Pelunak tinja (psilium) – Krim yang mengandung anestetik, steroid, nitrogliserin dan CCB – Bedah sebagai gold standard Sumber: http://www.medicinenet.com/anal_fissure/article.htm

139. C. Fraktur Smith Keywords: • Usia 55 thn • Nyeri pergelangan tangan setelah jatuh punggung tangan menahan beban • PF: fraktur radius distal dgn dislokasi pergelangan tangan ke arah volar

Fraktur Radius-Ulna • Fr Colles: fr radius distal  dislokasi ke arah posterior dorsal; “dinner fork deformity” • Fr Smith: fr radius distal  dislokasi ke arah anterior; reverse Colles • Fr Galeazzi: fr radius + dislokasi radio ulna distal • Fr Montegia: fr ulna proksimal

Sumber: Sekilas Materi PADI

140. C. Osteosarkoma dan Ewing sarkoma • • • •

Osteosarkoma  <20 tahun Ewing sarcoma  remaja Kondrosarkoma  30-70 tahun Multipel myeloma  >75 tahun

141. A. Ileus obstruktif 142. Herring bone Keywords: • Nyeri perut tengah • Tidak bisa BAB 4 hari, tidak dapat kentut, perut begah • PF: bising usus meningkat dan suara metalik

Ileus Obstruktif • Klinis: tdk bisa BAB, muntah, kembung, nyeri perut intermiten • Bising usus meningkat, metallic sound • Foto polos: step ladder/ fish bone • Tatalaksana: dekompresi dengan NGT laparatomi

Sumber: Sekilas Materi PADI

Pilihan Lain A. String sign  stenosis pilorus B. Double bubble sign  atresia duodenum C. Coffee bean  volvulus D. Target sign  intusepsi

143. E. BNO-IVP Keywords: • Laki-laki 55 tahun • Nyeri pinggang kanan • Pem lab: Ca oksalat +++ • USG: Pelebaran pelviokaliks dekstra Diagnosis? Nefrolitiasis ec batu calsium

Batu Kalsium • Sifat: opak pada pemeriksaan radiologi • Terdiri dari: Ca oksalat, Ca fosfat, campuran eduanya • Faktor predisposisi: – – – – –

Hiperkalsiuri Hiperoksaluri Hiperurikosuria Hipositrauria Hipomagnesiuria

• Gold standard diagnosis nefrolitiasis: BNO-IVP Sumber: Proceeding Book Common Urologic Problems in Daily Primary Practice (CUPID) 2013 ed 4

BNO IVP • Indikasi: infeksi tr urogenital, tumor tr urogenital, trauma abdomen (lumen dan suprapubis), batu tr urogenital, serta mencari kausa kolik abdomen • Kontraindisikasi – Absolut: alergi – Relatif: diabetes insipidus, HT, MM, DM, gagal ginjal

• Fase: – Fase nefrogram (menit ke 5)  fungsi eksresi ginjal, kontur ginjal, dan sistem PCS – Fase pielogram (menit 15) – Fase sistogram (menit ke 30-45) – Full blast – Post miksi

Tatalaksana • Konservatif (pencegahan) – Peningkatan asupan cairan hingga 2 liter – Diet

• Non-invasif (MET) – Analgesik: NSAID – CCB dan alfa blocker untuk mencegah spasme dan mempermudah keluar batu secara spontan

• Minimal invasif (ESWL, uteroskopi, PCNL) • Inasif (open stone surgery) Sumber: Proceeding Book Common Urologic Problems in Daily Primary Practice (CUPID) 2013 ed 4

144. D. Pangkal ibu jari sisi medial dan lateral Keywords: • Paronikia • Ekstraksi kuku • Anestesi lokal

145. A. Flail chest Keywords: • KLL • Sesak nafas dan nyeri di daerah dada kanan • PF: memar di sisi lateral areola mammae kanan • Gerakan napas paradoksal • Perkusi  hipersonor pada sela iga 1-4 diikuti redup sela iga 5 ke bawah dengan suara paru menurun

Flail Chest • Gerakan paradoksal pada dinding dada akibat fraktur tiga atau lebih iga pada 2 tempat (anterior dan posterior). • Pemeriksaan: X-ray • Tatalaksana: – Medis: CPAP – Bedah: • Stabilisasi bedah  tidak rutin dilakukan • Operasi fiksasi jika ada penyakit yang mendasari misal Multipel Myeloma

Sumber: http://emedicine.medscape.com/article/433779-overview

Sumber: http://emedicine.medscape.com/article/433779-overview

146. C. Kepatuhan minum pil KB rendah • Profil pil KB kombinasi – Efektif dan reversibel – HARUS diminum tiap hari – ES awal: mual dan perdarahan bercak uang tidak berbahaya – Tidak dianjurkan pada ibu menyusui – Dapat sebagai kontrasepsi darurat

Sumber: Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi ed 2

Keterbatasan Pil Kombinasi • • • • • • • • •

Mahal dan membosankan Mual pada 3 bln pertama Perdarahan bercak pada 3 bulan pertama Nyeri payudara Pusing BB naik sedikit Amenorea Dapat meningkatkan TD Tidak mencegah IMS Sumber: Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi ed 2

147. B. Rifampisin Keywords: • TB Paru • Kontrasepsi suntik KB (hormon) • Interaksi?

Interaksi Rifampisin • Pemicu metabolisme obat hipoglikemik oral, kortikosteroid, dan kontrasepsi oral  efektifitas berkurang • Mengganggu penyerapan vitamin D  osteomalasia • Meningkatkan hepatotoksisitas ING pada asetilator lambat

Sumber: Farmakologi dan Terapi ed 5

148. D. Ganja Keywords: • Bicara terus, tertawa, bergerak tidak berhenti • Melihat ayah yang telah meninggal  halusinasi • PF: tampak kering pada mulut dan tenggorokan

Efek yang Ditimbulkan • Depresan: mengurangi aktivitas fungsional  tenang, tertidur – Contoh: opium, putau, morfin, kodein opiat sintesis

• Stimulan: meningkatkan gairah kerja dan kesadaran – Contoh: kafein, kokain, nikotin/ sabu2

• Halusinogen: efek halusinogen – Contoh: ganja https://www.k4health.org/sites/default/files/NAFZA%20LENGKAP.pdf

149. Hidralazin Keywords: • Laki-laki 65 tahun • TD 150/90 mmHg • Riwayat pembesaran prostat Obat yang dapat diberikan untuk HT dan prostat ialah alfa blocker walaupun alfa blocker bukan first line untuk HT

150. E. Metformin Keywords: • 3P (+) • GDP 150 mg/dL, GDS 220 mg/dL • Ur 80 mg/dL, kreatinin 2,5 mg/dL

Sumber: Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus tipe 2 di Indonesia 2011

Kontraindikasi Metformin • Pasien dgn gangguan fungsi ginjal (kreatinin >1,5 mg/dL) • Gangguan hati • Kecenderungan hipoksemia (co: penyakit serebrovaskular)

Sumber: Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus tipe 2 di Indonesia 2011

151. A. Abses Otak 152. C. . Pemberian antibiotik dan tindakan drainase Keywords: – Mirna, 27 tahun, dengan nyeri kepala hebat di sejak 2 hari yang lalu. Ia juga merasakan demam dan pandangannya dobel – Sejak 2 bulan sebelumnya, telinganya sering mengeluarkan cairan yang kental dan agak berbau. pada telinga didapatkan adanya perforasi atik dan terdapat kolesteatom. (OMSK maligna) – Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu 38 C, nadi 90 kali/menit, RR 20 kalimenit, kesadaran CM, mata: terdapat paresis nervus VI (defisit neurologis) – CT Scan :lesi hipodens tunggal berbatas tegas, berbentuk bulat dengan ring enhancement

• Diagnosis: Abses Otak • Terapi: Drainase abses dan pemberian antibiotik Sumber: emedicine

153. A. Selubung mielin Keywords: Diani, berusia 28 tahun dengan keluhan kedua tungkainya lemah mendadak. Kelemahan simetris dan disertai kesemutan di telapak kaki. Beberapa jam kemudian kedua lengannya ikut lemah (ascending paralysis) BAK dan BAB normal. Pemeriksaan sensoris tangan dalam batas normal. pada pemeriksaan motorik didapatkan kekuatan motorik amat menurun disertai refleks fisiologis yang menurun (sesuai dengan gangguan LMN)

Sembilan hari yang lalu, pasien mengalami sakit tenggorokan selama dua hari ((Riwayat infeksi sebelumnya)

Diagnosis: Guillain Barre Syndrome Patogenesis Demielinasi serabut saraf perifer akibat proses autoimun Sumber: emedicine Guillain Barre Syndrome

154. A. Clostridium tetani; batang gram positif • Keywords – pria, 26 tahun, keluhan kaku pada leher dan punggung – Riwayat luka di kaki terkena cangkul 2 hari yl riwayat luka kotor – PF: trismus (+), kaku leher (+), TTV normal.

• Diagnosis: Tetanus • Etiologi: Clostridium tetani

155. C. Metronidazol Tetanus: Tampilan klinis dan tatalaksana • Tampilan klinis: – Trismus, kaku leher, disfagia, kekakuan abdomen, opistotonus, fleksi lengan, ekstensi tungkai, dan disfungsi otonom – Bisa terjadi kejang, baik akibat rangsangan maupun spontan – Pasien tetap sadar dan merasa kesakitan – Jarang terjadi demam

• Penunjang: tes spatula • Tata laksana: – – – –

Metronidazole (untuk membunuh bakteri yang memproduksi toksin) ATS atau TIG (untuk mengikat toksin bebas) TT (untuk menginduksi imunitas) Diazepam (meringankan gejala spasme)

156. C. Stroke iskemik karena sumbatan arteri serebri media bagian superior • Didit, 52 tahun, dibawa karena pasien mengeluh lemah sisi tubuh sebelah kanan mendadak sejak 3 jam yang lalu ketika sedang bekerja. Bagian tubuh sebelah kanan lebih sedikit gerak dibandingkan tubuh sebelah kiri, kelemahan ini dirasakan lebih berat pada anggota tubuh atas. Pasien juga mengalami kebas pada sisi tubuh sebelah kanan (hemiparetesia). Pasien juga sulit untuk berbicara, tetapi masih dapat mengerti pembicaraan orang lain (afasia broca motorik). Tekanan darah 180/100 mmHg. • Diagnosis: Stroke iskemik • Gejala: hemiparesis (atas>bawah)+hemiparestesia+afasia motorik sumbatan a. Serebri media bg superior

• A. Cerebri media bg inferior: – Visual loss (homonim hemianopia, apraxia, afasia reseptif (wernicke)

• A. Cerebri posterior – Visual loss (homonim hemianopia kontralateral)

• A. Vertebrobasiler – Gejala tergantung saraf kranial, seringnya N.8  gejala vertigo

157. C. r-TPA • Terapi definitif yang dapat diberikan pada kasus STROKE ISKEMIK (3 jam onset) adalah?

Tpa= gold standard medikamentosa pada stroke • Bila diberikan < 3 jam-4,5 jam  meningkatkan kemungkinan recovery dari stroke • Pada kasus tidak diberi onset kejadian, tetapi yang ditanyakan adalah TERAPI DEFINITIF jadi jawabannya r-TPA • R-TPA bekerja dengan memecah bekuan darah  meingkatkan aliran darah ke bagian otak yang sebelumnya iskemi Stroke: aspek diagnostik, patofisiologi, amanjemen

158. A. Meningea Media • Keywords: • Ranti, 55 tahun mengalami kecelakaan, datang dengan penurunan kesadaran, ketika dibawa ke rumah sakit, pasien sempat sadar sebentar tetapi kemudian mengalami penurunan kesadaran kembali (lucid interval) • CT Scan: lesi hiperdens di area parietooksipital berbentuk bikonveks. • Diagnosis: perdarahan epidural • Pembuluh darah yang mengalami perdarahan?

Hematom epidural : antara dura dengan tabula interna, yang, ada pecah a.

meningea media lucid interval, CT tampak bikonveks

perdarahan subdural – Hematom subdural : di antara duramater dan arachnoid, yang pecah bridging vein, CT seperti bulan sabit – Subdural—sabit (S-S); Epidural -- bikonveks

Pilihan lainnya • SAH : di antara pia dan duramater. Bisa karena trauma, pecahnya aneurisma, atau AVM. Ada nyeri kepala, kaku kuduk, pe↓ kesadaran • ICH : perdarahan di parenkim. CT akan tampak hiperdens di parenkim otak.

Sumber : Konsensus Nasional Penanganan Trauma Kapitis dan Trauma Spinal

ICH

Hematom epidural

Hematom subdural

Dari berbagai sumber

159. A tes Wartenberg • Keywords: • Dini, 28 tahun mengeluh sulit membuka kelopak mata dan suara menjadi serak pada siang hari setelah beraktivitas. Keluhan berkurang setelah pasien beristirahat. • Diagnosis: Myasthenia gravis • Uji spesifik: – tes wartenberg (pasien diminta menatap suatu benda tanpa berkedip, pada penderita MG akan terjadi ptosis)

Miastenia gravis • penyakit autoimun  jumlah reseptor asetilkolin pascasinaptik pada taut neuromuskular otot rangka berkurang • Asetilkolin sendiri, yang berasal dari saraf presinaptik, jumlahnya secara alami akan berkurang dengan pemakaian dan kembali normal dengan istirahat. Pada orang sehat, penurunan ini tidak bergejala karena jumlah reseptor normal. • Karena itu, pasien miastenia gravis diobati dengan inhibitor asetilkolinesterase (co. piridostigmin) dengan tujuan memperbanyak kadar asetilkolin di sinaps, sehingga mengkompensasi penurunan jumlah reseptor

Taut Neuromuskular Normal dan Miastenia Gravis

Uji Thompson • uji untuk melihat apakah terdapat ruptur tendon achilles

Uji Tinnel • Pengetukan pada lokasi nervus medianus • Dilakukan pada kasus CTS

160. D. HNP L4-L5 • Andika, 44 tahun, dg keluhan nyeri pinggang bawah yang menjalar sampai ke tungkai kiri. Ia juga merasakan kebas pada tungkai kiri yang menjalar hingga ibu jari kaki kiri. Diagnosis: HNP (L4-L5-> lihat gambar sebaran sensoris) Terapi: Acetaminofen Sumber : Panduan pelayanan medis neurologi RSCM

Sebaran inervasi motorik dan sensorik

Normal Vs HNP HNP: Herniasi diskus intervertebralis dan menekan radiks saraf perifer

161. C. Pick Disease • Keywords: – Joko, 58 tahun saat ini agak sulit untuk mengingat katakata. Tidak ada riwayat jatuh sebelumnya. Istri pasien mengatakan juga bahwa sejak tiga bulan yang lalu pasien menjadi lebih pendiam dan sering lupa. – Riwayat hipertensi (-), riwayat kencing manis dan stroke disangkal. Pada pemeriksaan TD. Pada pemeriksaan 120/80 mmHg, Nadi 88x/menit, RR 20 kali/menit, suhu afebris, pemeriksaan lain dalam batas normal. CT scan ditemukan atrofi area frontotemporal

• Diagnosis: Pick Disease

• =Demensia frontotemporal

• Demensia : hilangnya fungsi otak yang terjadi pada beberapa penyakit. • Kehilangan fungsi ini adapat mengenai memori, fungsi kognitif, bahasa, serta perilaku • Alzheimer (ATROFI LOBUS TEMPORAL) – – – – –

Sulit menyerap informasi baru Sifat progresif Usia > 65 tahun Belum diketahui penyebab pasti Terapi : inhibitor kolinesterase, antagonis NMDA Sumber : www.nlm.nih.gov www.alz.org

Keypoint untuk demensia vaskular: ada riwayat HT, DM, stroke, PAD Usia 55-75 tahun Lupa hal-hal simple pada awalnya lama2 sulit mengurus diri sendiri Onset gradual

• Dementia with Lewy body : – berhubungan dengan Parkinson – Gejala utama : fluktuasi kesadaran sepanjang hari, halusinasi visual – Terapi : inhibitor kolinesterase

• Parkinson : – Degenerasi ganglia basal di substansia nigra – Gejalanya TRAP : tremor istirahat, rigiditas, akinesia, postural reflexes loss – Terapi : levodopa, antagonis NMDA (Amantadin), antikolinergik, Sumber : Konsensus Tatalaksana Penyakit Parkinson

162. D. Absence atipikal • Keywords: – Dini, 8 tahun, sering melamun di kelas. – Serangan melamun terjadi tiba-tiba selama 15 detik, disertai mata berkedipkedip – Setelah selesai serangan pasien menjadi kebingungan. Hal ini dapat terjadi beberapa kali dalam sehari – pasien tidak demam atau menderita sakit lainnya.

• Diagnosis : Absence/absans atipikal

• Melamun  absence • Setelah serangan, langsung beraktivitas seakan-akan tidak terjadi apa-apa  absence umum/tipikal • Setelah serangan bingung

 absans

atipikal

Absans / petit mal / lena : – Bengong/melamun beberapa detik – Dapat terjadi automatisme – Mata memandang jauh ke depan – Kegiatan motorik terhenti – Pasien diam tanpa reaksi

• Terapi lini pertama : – Asam vaproat – lamotrigine Sumber : Pedoman Tatalaksana Epilepsi 2008

- ethosuximide

• Epilepsi umum : – – – – – –

Absans Mioklonik Tonik Klonik Tonik-klonik Atonik

• Epilepsi parsial : – Parsial sederhana – Parsial kompleks – Secondary generalized

• Terapi : asam valproate (kecuali kejang parsial lini pertamanya carbamazepine) Sumber : Pedoman Tatalaksana Epilepsi 2008

• Parsial sederhana : – Tidak terjadi perubahan kesadaran – Kejang awalnya fokal kemudian menyebar di sisi yang sama – Kepala nengok ke area tubuh yang kejang

• Parsial kompleks – Kejang fokal disertai terganggunya kesadaran – Diikuti automatisme

• Secondary generalized – Kejang parsial yang menjadi kejang umum – Kejang umum bersifat tonik klonik

163. B. Autisme • Riko, usia 8 tahun, • tidak ada kontak mata. • Anak hanya bermain mobilmobilan saja dari pagi hingga malam (perilaku repetitif) • Ia juga kurang merespon jika dipanggil orang tuanya.

–Gangguan interaksi sosial (tidak ada kontak mata) –Gangguan berbahasa (berbicara seperti bahasa planet) –Perilaku repetitif (kalau main hanya asyik sendiri sampai malam hari)

Pilihan lainnya • Attention deficit hyperactivity disorder • Retardasi mental? – IQ < 75, disertai dengan • Berupa ketidakmampuan memusatkan perhatian, hiperaktivitas, dan/atau impulsivitas. Tidak ada gejala autisme. – Gangguan dalam

kemampuan adaptif untuk hidup sehari-hari – Bisa ditemukan kelainan di SSP, tapi lebih sering tidak

• Sindrom Rett – Kelainan genetik yang mempengaruhi perkembangan otak (masalah pada substansia nigra) – Pada DSM IV dimasukkan dalam spektrum autism

164. A. Sumatriptan • Keywords: – Ronald, 17 tahun, keluhan nyeri berat di sekitar mata sebelah kiri sejak kemarin. – matanya terus berair, hidung tersumbat, serta pilek. – PF: injeksi konjungtiva edema palpebra, serta kening dan wajah yang berkeringat. – Pasien pernah mengalami kondisi seperti ini satu tahun yang lalu dan berlangsung selama 7 hari.

• Diagnosis: Cluster Disease • Tatalaksana: – Akut: triptan atau ergot dengan metoclopramide – Preventif: Calcium channel blockers, amitriptilin

Tension headache

Migraine headache

Cluster headache

Kualitas

Ditekan/diikat

Berdenyut

Menusuk

Intensitas

Ringan atau sedang

Sedang atau berat

Berat sekali

Lokasi

Bilateral

Unilateral

Unilateral

Memberat dengan aktivitas

Tidak

Ya

Tidak

Mual

Ada/tidak

Ada

Tidak ada

Muntah

Tidak ada

Ada

Tidak ada

Fotofobia

Ada/tidak

Ada

Tidak ada

Fonofobia

Ada/tidak

Ada

Tidak ada

Aura

Tidak ada

Ada (classic)/tidak (common)

Tidak ada

Gejala penyerta

Lakrimasi, injeksi konjungtiva, rinorea, dan perspirasi wajah yang ipsilateral

165. A. Pott Disease • Keywords: • Dinda, 40 tahun, dengan keluhan nyeri punggung di kedua ekstremitas bawah kaku spastik dan setinggi T.IX terdapat gangguan sensorik. Pada pemeriksaan rontgen ditemukan adanya destruksi T.IX • Diagnosis : Spondilitis TB (Pott Disease)

166. B. Bulimia Nervosa Keywords •Prilly, 16 tahun, dibawa ke dokter oleh ibunya karena ketahuan sering memuntahkan kembali makanan yang sudah dimakannya sejak 2 bulan lalu karena malu akan badannya yang gemuk •Diagnosis : Bulimia nervosa Terapi: fluoksetine Sumber: Panduan pelayanan medis psikiatri

Bulimia nervosa • Bulimia nervosa – Perilaku membuang kalori setelah episode makan yang berlebihan dengan cara purging (muntah paksa, laksatif) atau nonpurging (olahraga berlebihan, puasa). Berat badan normal. – Tatalaksana: fluoxetine

Sumber : Panduan pelayanan medis Departemen Psikiatri RSCM

Anorexia nervosa • Anorexia nervosa: – Diet ketat yang mengakibatkan berat badan di bawah batas normal – Takut berat badan naik, meskipun badan kurus – Self-image buruk (menganggap diri gendut, meskipun kurus) – Pada wanita bisa menyebabkan amenorea • Ada dua tipe: – Restriksi, yaitu mengurangi konsumsi makanan – Purging, yaitu meningkatkan pengeluaran makanan dari tubuh (muntah paksa, konsumsi laksatif) • Tata laksana: – Koreksi abnormalitas metabolik – Re-feeding perlahan-lahan (untuk mencegah re-feeding syndrome) – Konseling psikiatri Sumber : Panduan pelayanan medis Departemen Psikiatri RSCM

Adjustment disorder, Amenore primer, dan Pica • Adjustment disorder – Reaksi berlebihan (menyerupai cemas atau depresi) terhadap stresor yang terjadi dalam tiga bulan setelah stresor tersebut muncul, dan menghilang dalam enam bulan setelah stresor tersebut teratasi – Pada gangguan cemas atau depresi, tidak ada stresor – Tata laksana: psikoterapi, benzodiazepine, antidepresan

•

Pica – Memakan barang-barang bukan makanan selama lebih dari 1 bulan pada seseorang berusia di atas 2 tahun

• Amenorea primer

– Belum pernah mens sampai usia 16 tahun, dengan status tumbuh kembang baik – Amenorea sekunder: sudah pernah mens, tapi kemudian tidak mens selama 6 bulan (kecuali kalau sudah menopause) – Tatalaksana: tergantung etiologi

Sumber : Panduan pelayanan medis Departemen Psikiatri RSCM

167. C. Lithium Keywords: – Lina, 23 tahun, dibawa keluarganya dengan rambut yang di cat merah dengan telinga yang ditindik (penampilan eksenrtrik) – Pasien amat banyak berbicara (logore). Menurut keluarganya pasien sering keluar rumah. Pasien sering belanja barang dan membagi-bagikannya kepada orang yang ditemui. Satu bulan sebelumnya pasien sering mengurung diri di kamar (riwayat depresi)

• Diagnosis: Bipolar tipe 1 episode kini manik • Tatalaksana yang tepat : Mood stabilizer (Litium)

Gangguan Bipolar dan Siklotimia • Bipolar I – Minimal satu episode manik, baik dengan maupun tanpa episode depresi mayor – Tata laksana: lithium

• Bipolar II – Minimal satu episode hipomania dan minimal satu episode depresi mayor, tidak boleh ada episode mania – Tata laksana: lithium + antidepresan

• Siklotimia – Beberapa episode hipomania dan beberapa episode depresi minor dalam 2 tahun terakhir

• Beda depresi mayor dan minor? – Pada depresi mayor, aktivitas dan fungsi sehari-hari sangat terganggu, ade suicidal idea

Tatalaksana Bipolar –Episode manik: lithium –Episode campuran: asam valproat –Episode depresi: lithium + lamotrigine/antidepresan. Jadi, jangan beri antidepresan saja.

Pilihan lainnya • Risperidone: Anti psikotik gen. 2 (digunakan untuk kasus skizofrenia) • Clobazam: Anti ansietas (digunakan pada kasus gg. Cemas menyeluruh) • Fluoksetin dan amitriptilin : anti depresan, SSRI (digunakan pada kasus depresi, hipokondriasis dengan geja;a depresi)

168. D. Kleptomania • Keywords: • Nino, 24 tahun dibawa ke dokter karena dilaporkan oleh gurunya sering mengambil barang temannya. Ia telah dimarahi tetapi masih dilakukan hingga sekarang. Menurut orang tuanya, mereka adalah dari keluarga yang berkecukupan dan Nino telah diberi uang untuk memenuhi kebutuhannya. Menurut anak tersebut,. sebenarnya dia ingin tidak mencabut rambut lagi, tetapi sulit untuk menghentikan dorongan tersebut • Diagnosis : Kleptomania (curi patologis)

Kleptomania • = curi patologis • Ada perasaan tegang sebelum melakukan pencurian, ada rasa puas setelah berhasil • Pencurian biasanya dilakukan sendiri (solitary attack) • Penderita mungkin tampak cemas, murung, bersalah pada waktu diantara episode pencurian, tetapi tidak menghalanginya untuk melakukan lagi Sumber: PPDGJ

Pilihan lainnya • Erotomania: merasa memiliki hubungan intim dengan orang terkenal • Piromania: bakar patologis, suka membakar, puas jika melihat benda terbakar • Trikotilomania: suka mencabuti rambut, kadang datang dengan alopesia • Pica: suka makan benda yang tidak seharusnya dimakan (sering berkaitan dengan anemia def. Besi)

169. A. Alprazolam • Keywords: • Dian, 30 tahun, dengan keluha otot-otot terasa tegang dan sulit berkonsentrasi, sering terbangun pada malam hari dan selalu gelisah memikirkan masa depan anaknya, biaya sekolahnya, keadaan ekonomi negara yang semakin memburuk, serta krisis global yang terusmenerus. Keluhan muncul setelah anak berusia enam bulan. Pasien memiliki seorang anak yang berusia satu tahun, dan suaminya seorang pengusaha yang sukses • Diagnosis: gangguan cemas menyeluruh

Gangguan cemas menyeluruh Gejala cemas yang berlangsung sepanjang waktu, disertai gejala somatis, dan tidak disertai penyebab yang jelas (pekerjaan pasien dan suaminya bagus, jadi sebenarnya tidak ada alasan untuk khawatir) Kriteria diagnosis : kecemasan tentang masa depan, ketegangan motorik, aktivitas motorik berlebih Mood cemas, gelisah Tatalaksana : alprazolam atau diazepam, terapi relaksasi atau kognitif perilaku

170. D. Somnambulisme • Clarisa, 20 tahun, datang dengan keluhan sering berjalan saat tidur. • Diagnosis: somnabulisme (sleep walking)

Membedakan insomnia • Lihat dari arti kata-nya: – Early insomnia  insomnia awal tidur sulit untuk MEMULAI tidur – Middle insomnia Insomnia pada pertengahan tidur BERULANG KALI bangun dari tidur – Late insomnia  Insomnia pada akhir tidur terbangun dari tidur dan sulit untuk TIDUR KEMBALI

Nightmare VS Night terrors • = Mimpi buruk • Terbangun dari tidur malam/siang akibat mimpi yang menakutkan yang DAPAT DIINGAT KEMBALI dengan rinci dan jelas • Setelah bangun, sadar penuh

Sumber: PPDGJ

• = Teror tidur • Satu/lebih episode bangun dari tidur • Setelah bangun, TIDAK DAPAT MENGINGAT mimipi • Setelah bangun, kondisi panik

171. E. Amnesia disosiatif • Mintono, 17 tahun, mengeluh sulit mengingat hal-hal yang baru diketahuinya akhir-akhir ini. Ia dapat melupakan hal-hal yang membuatnya tertekan. Diagnosis yang paling tepat adalah?

Pilihan lainnya • A. Disosiasi identitas – Kepribadian ganda

• B. Fugue disosiatif – Ada periode “tiba-tiba pergi” kemudian berganti identitas

• C. Trans disosiatif – Seperti kemasukan

• D. Depersonalisasi – Merasa tubuh/bagian tubuhnya sendiri aneh atau bukan miliknya

172. A. Metamphetamine intoxication • Keyword: – Malih, 24 tahun dibawa oleh keluarganya karena terus menerus berteriak-teriak, tertawa terbahak-bahak meskipun tidak ada pemicu (euforia), terus menggerakgerakkan anggota badannya (hiperaktivitas motorik) – . Ia diketahui baru-baru ini menggunakan NAPZA. Pasien juga mengaku melihat dan bisa berbicara dengan kakeknya yang telah meninggal 6 tahun lalu. (halusinasi visual, delusi) – Dari pemeriksaan fisis didapatkan tekanan darah 160/100 mmHg, nadi 110 kali/menit, RR 20 kali/menit kedalaman cukup (PF: hipertensi, takikardi).

• Diagnosis: Metamfetamin intoxication

Coccaine withdrawal • Coccain menimbulkan efek euforia, withdrawalnya akan menyebbkan seseorang menjadi iritabel, mengantuk, paranoid, ansietas, depresi. • Tetapi jarang sekali ada keluhan fisik seperti muntah ataupun menggigil seperti withdrawal heroin maupun alkohol

Alcohol withdrawal symptoms • • • • • • • • •

Tremor Tatalaksana: benzodiazepine Ansietas Mual/muntah Sakit kepala Peningkatan nasi Berkeringat Iritabel insomnia Delirium tremens (agitasi, demam, kejang, halusinasi taktil/auditori/visual)

173. D. Histrionik • Keywords – Donita, 26 tahun, selalu terbuka mengekspresikan dirinya hingga orang lain menganggapnya berlebihan. Ia senang menjadi pusat perhatian orang disekitarnya, ia amat memperdulikan pujian ataupun kritik orang lain. Ia sangat suka bila diajak berbicara dan berada di kerumunan orang – Gangguan kepribadian yg dialami adalah…

Gangguan Kepribadian • Kluster B – Antisosial : tidak peduli hak orang lain dan senang melanggar peraturan – Ambang : impulsivitas serta hubungan interpersonal dan mood yang intens tapi tidak stabil – Histrionik : mencari perhatian, suka menggoda – Narsisistik : melebih-lebihkan diri, merendahkan orang lain, mudah iri 10/26/2014

Sumber : Panduan pelayanan medis Departemen Psikiatri RSCMv

174. A. Fobia sosial • Rina, 22 tahun datang dengan keluhan sering kali mendapatkan nilai yang kurang baik di kampus tempatnya kuliah karena ia gagal untuk mempresentasikan hasil kerjanya. Ia selalu merasa takut untuk berada di depan orang banyak, ia menjadi berkeringat, berdebar, dan kepalanya terasa berat. Hal ini dialaminya sejak ia kecil sehingga ia sering menghindari tugas menjadi ketua atau presentan dalam kelompok. • Diagnosis: fobia sosial

Agorafobia dan Fobia Sosial • Agorafobia – Takut ditinggal sendirian di tempat umum

• Fobia sosial – Takut bersosialisasi dengan orang yang belum dikenal baik, takut situasi-situasi sosial

• Gangguan panik – Cemas, tidak ada pencetusnya, hilang timbul

• Reaksi stres akut – Gejala cemas muncul setelah sebuah kejadian traumatik, berlangsung sepanjang waktu, sembuh sendiri dalam waktu <1 bulan 10/26/2014

Sumber : Panduan pelayanan medis Departemen Psikiatri RSCM

175. A. Trans fetishisme • Keywords • Ethan, 34 tahun, datang ke dokter bersama istrinya karena. ia memiliki kebiasaan menggunakan pakaian dalam istrinya dan menggunakan wig saat hendak melakukan seksual (senang menggunakan pakaian dalam lawan jenis saat berhubungan untuk meningkatkan kepuasan seksual)

• Gangguan seksual yang dialami pria ini adalah?

• Gangguan seksual lainnya (parafilia) – Fetishisme: kepuasan seksual didapat dari objek/benda tertentu – Ekshibisionisme: kepuasan seksual didapat dengan memperlihatkan alat kelamin di situasi dan tempat yang tidak semestinya – Masokisme: kepuasan seksual didapat dengan cara disiksa – Sadisme: kepuasan seksual didapat dengan cara menyiksa – Troilisme: kepuasan seksual melalui hubungan seksual dengan lebih dari satu pasangan pada saat bersamaan (termasuk menonton pasangannya berhubungan dengan orang lain) saat ini sudah tidak termasuk parafilia – Voyeurisme: Kepuasan seksual dengan cara mengintip, tanpa keinginan melakukan hubungan seksual. Bila menonton dengan terbuka ia tidak akan merasa puas, harus ada unsur mengintipnya. Sumber : Panduan pelayanan medis Departemen Psikiatri RSCM

176. C. SPLINTING TULANG • Pasien kecelakaan motor, nyeri pada dada kanan (ada jejas) • Kesakitan saat inspirasi dan NAFAS PARADOKSAL (+) • Khas FLAIL CHEST (fraktur iga multipel) • TATALAKSANA? – ANALGESIK – OKSIGEN

http://emedicine.medscape.com/article/433779-overview#a0103

Pneumotoraks • Sering disebut kolaps paru • Akibat penimbunan udara dalam kavum pleura (kavum pleura seharusnya tidak terisi udara sehingga paru dapat mengembang dengan baik)

• Closed pneumotoraks: pleura visceral robek  udara inspirasi masuk ke kavum pleura – Bila terbentuk suatu klep  udara masuk tidak bisa keluar  udara menumpuk dalam rongga pleura  mendorong ke kontralateral  tension pneumotoraks

• Open pneumotoraks: dinding dada dan pleura parietal robek  terdapat hubungan antara kavum pleura dengan udara luar – Apabila lubang >2/3 diameter trakea, udara cenderung lewat lubang dibanding traktus respiratorius yang seharusnya – Inspirasi: tekanan rongga dada turun, udara masuk kavum pleura lewat lubang  kolaps paru ipsilateral – Ekspirasi: tekanan rongga dada meningkat, udara dari kavum pleura keluar lewat lubang

• BEDAKAN DENGAN KONTUSIO PARU: – TANPA NAFAS PARADOKS – SESAK DENGAN SATURASI OKSIGEN RENDAH + SERING DENGAN EDEMA PARU – DARAH TERKUMPUL DI ALVEOLAR  BATUK DARAH – DISPNUE MEMBERAT PROGRESIF

http://www.trauma.org/archive/thoracic/CHESTcontusion.html

177. B. Heimlich manuver

http://www.pspa.md/files/cpr.pdf

• Posisi Trenderenberg (kepala lebih rendah dibanding kaki) – Bisa dilakukan pada pasien hipotensi – Ataupun syok

178. E. E3M6V5

179. D. Enzim jantung • Nyeri awal memang ulu hati pada pasien, namun khas angina akhirnya • Faktor risiko merokok • Pada EKG  ST depresi V3-V4 • Periksa selanjutnya?? – ENZIM JANTUNG UNTUK MEMBEDAKAN APAKAH INI ANGINA TIDAK STABIL ATAUPUN NSTEMI

Unstable Angina Trombus parsial/intermiten

NSTEMI Sumbatan trombus  kerusakkan jaringan dan nekrosis minimal miokard

Nonspesifik EKG

ST depresi +/T inversi

Enzim Jantung normal

Peningkatan enzim Jantung

STEMI Oklusi trombos total

ST elevasi atau LBBB baru pada EKG

Peningkatan enzim Jantung

180. A. Gagal nafas RACUN ULAR: • Neurotoksin (presinaps, postsinaps, antikolinesterase) – Akibatnya: flaccid paralysis,fasikulasi, resisten terhadap antivenom terapi)

• • • • •

Miotoksin Gangguan hemostasis Nefrotoksin Kardiotoksin Necrotoksin

http://www.toxinology.com/fusebox.cfm?staticaction=snakes/ns-snvenom.htm

181. C. Pendidikan

Depkes

182. A. > 10 m MENURUT DEPKES RI 1985, KRITERIA JAMBAN SEHAT:

183. B. Psychosocial hazard • Psychosocial hazards can include occupational stress, workplace harassment, workplace aggression and violence, fatigue, and other negative behaviours that occur at the workplace • Traditional hazard  sudah dari lama menyebabkan penyakit contoh sanitasi buruk • Modern hazard  limbah, polusi pabrik ataupun kendaraan bermotor http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2702398/

184. B. MKDKI

185. A. ISTRI • Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Tujuan Informed Consent adalah memberikan perlindungan kepada pasien serta memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu kegagalan dan bersifat negatif. Di Indonesia perkembangan “informed consent” secara yuridis formal, ditandai dengan munculnya pernyataan Ikatan Dokter Indonesia (IDI) tentang “informed consent” melalui SK PB-IDI No. 319/PB/A.4/88 pada tahun 1988. Kemudian dipertegas lagi dengan PerMenKes No. 585 tahun 1989 tentang “Persetujuan Tindakan Medik atau Informed Consent”. Isi dari informed berkaitan dengan penyakit pasien, mencangkup bentuk, tujuan, resiko, manfaat dari terapi yang akan dilaksanakan dan alternatif terapi. • KELUARGA TERDEKAT: – ISTRI – ANAK (DEWASA) – ORANG TUA

C

NOMOR:186

TERDAPAT BARIER SEMANTIK KEYWORD

• •

SOAL TENTANG KOMUNIKASI EFEKTIF DOKTER TIDAK MEMAHAMI BAHASA YANG DIPAKAI PASIEN  SEMANTIC BARRIER

BARRIER PADA KOMUNIKASI EFEKIF • •

• •

SEMANTIC BARRIER  KEGAGALAN MENGERTI ATAU BAHKAN SALAH DALAM MENGARTIKAN PESAN DARI SENDER (UNCLARIFIED ASSUMPTIONS, FAULTY TRANSLATION) PSYCHOLOGICAL OR EMOTIONAL BARRIERS  GANGGUAN KOMUNIKASI KARENA GANGGUAN MENTAL, DISTRUST, GANGGUAN ATENSI ORGANISATIONAL BARRIERS  POSISI ORGANISASI, ATURAN BISA MENUNDA/MENGHAMBAT KOMUNIKASI PERSONAL BARRIERS  BERHUBUNGAN LANGSUNG DENGAN PERSONAL SENDER ATAUPUN PENERIMA • CONTOH PERSONAL BARRIERS: LACK OF CONFIDENCE IN SUBORDINATES, FEAR OF CHALLENGE OF AUTHORITY

C

NOMOR:187

KEYWORD

KOMUNIKASI INTRAPERSONAL •

MELAKUKAN EVALUASI DIRI SENDIRI  SELF AWARENESS

E

NOMOR:188

INTERVAL REFERRAL

KEYWORD

•

DOKTER 1 MERUJUK KE DOKTER LAIN UNTUK SUATU MASALAH, KEMUDIAN DOKTER 2 MERUJUK KEMBALI SETELAH MASALAH YNG DIRUJUK SELESAI, DAN KEBETULAN ADA MASALAH BARU • •

INTERVAL REFERRAL

SPLIT REFERRAL

• •

Wewenang ke BEBERAPA dokter konsultan rujukan untuk jangka waktu tertentu TANPA ikut campur dokter primer pada jangka waktu tersebut

•

COLLATERAL REFERRAL

CROSS REFERRAL

Wewenang ke SATU dokter konsultan rujukan untuk jangka waktu tertentu TANPA ikut campur dokter primer pada jangka waktu tersebut

• •

Wewenang dan tanggung jawab diserahan ke dokter lain KHUSUS untuk satu masalah tertentu

Wewenang penanganan penderita sepenuhnya kepada dokter lain ALIH RAWAT!

189. C. Dibangunnya otonomi dan kebebasan antara anggota keluarga

190. D. Early childhood Early childhood follows the infancy stage and begins with toddlerhood when the child begins speaking or taking steps independently. While toddlerhood ends around age three when the child becomes less dependent on parental assistance for basic needs, early childhood continues approximately through years seven or eight. According to the National Association for the Education of Young Children, early childhood spans the human life from birth to age eight. At this stage children are learning through observing, experimenting and communicating with others. Adults supervise and support the development process of the child, which then will lead to the child's autonomy. Also during this stage, a strong emotional bond is created between the child and the care providers. The children also start to begin kindergarten at this age to start their social lives.

Middle childhood begins at around age seven or eight, approximating primary school age. It ends around puberty, which typically marks the beginning of adolescence. In this period, children are attending school, thus developing socially and mentally. They are at a stage where they make new friends and gain new skills, which will enable them to become more independent and enhance their individuality.

Adolescence is usually determined by the onset of puberty. However, puberty may also begin in preadolescents. The onset of adolescence brings various physical, psychological and behavioural changes in the child. The end of adolescence and the beginning of adulthood varies by country and by function, and even within a single nation-state or culture there may be different ages at which an individual is considered to be (chronologically and the legally) mature enough to be entrusted by society with certain tasks. Cannella, Gaile and Joe L. Kincheloe. "Kidworld: Childhood Studies, Global Perspectives, and Education". New York: Peter Lang, 2002

191. C. Case control • Peneliti waktu tidak banyak, namun INGIN MENGETAHUI SEBAB AKIBAT • Kasus-kontrol paling tepat

192. C. Potong lintang • Peneliti hanya ingin mengetahui hubungan sajah • Paling cepat dan mudah  potong lintang

193. C. Penelitian kohort • Penelitian diikuti selama 5 tahun  PROSPEKTIF  KOHORT • Hanya kohort prospektif  akibat belum terjadi saat penelitian dimulai

194. B. 9/4 HIDROSEFALUS (+)

HIDROSEFALUS (-)

TOXOPLASMOSIS (+)

60 (A)

40 (B)

TOXOPLASMOSIS (-)

40 (C)

60 (D)

Total

100

100

OR =

Σ KASUS DENGAN RISIKO : Σ KASUS TANPA RISIKO Σ KONTROL DENGAN RISIKO : Σ KONTROL TANPA RISIKO

A

:

A+C B B+D

:

C A+C

A

x

D

D

B

x

C

B+D

195. B. Pearson • Variabel bebas  konsumsi es krim • Variabel tergantung  berat badan lahir  NUMERIK

KORELASI NUMERIK

VARIABEL BEBAS NUMERIK/ KATEGORIK

Korelasi Pearson

196. D. Diagnosis • Dokter mencari evidence apakah pemeriksaan serologis untuk DIAGNOSIS sudah tepat  penelitian diagnostik • Penelitian klinis/Uji klinis  ekperimen biasa berhubungan dengan terapi

197. B. Proses • Logic model: – Bila harus memilih satu untuk intervensi  proses

198. C. Insidens KLB

199. C. Potong lintang • Peneliti waktu tidak banyak, HANYA INGIN MENGETAHUI HUBUNGAN • COCOK  potong lintang

200. • Variabel bebas  prilaku mencuci tangan  kategorik (2 kolompok: ya dan tidak) • Variabel dependen  Kejadian diare (ya/tidak)  nominal TIDAK BERPASANGAN

NOMINAL 2 KELOMPOK

VARIABEL BEBAS KATEGORIK/ NUMERIK

X2

End of TO-4