Paciente Con Sangrado

Enfoque diagnóstico del paciente que sangra María Nelly de Arboleda Medicina Interna-Hematología

Pruebas de coagulación • Objetivo: guía rápida para manejo del paciente que sangra, con énfasis en el diagnóstico de laboratorio, la terapia con derivados sanguíneos y monitoreo con pruebas de laboratorio durante el tto de las hemorragias más comunes • Referencias para estudio y lectura

Calidad y manejo de las muestras • Un adecuado diagnóstico depende de la recolección, marcación, depósito y transporte de las muestras de sangre, para mantener la integridad del especimen y asegurar la calidad de los resultados, su análisis clínico, dx y seguimiento

Recolección de muestras • • • •

Establecer la identidad del paciente Tubo con citrato sódico anticoagulante Mover seis veces el tubo para mezclar Marcar el tubo con nombre, historia clínica, fecha y hora de la toma • Transportar a temp. ambiente. No use hielo • Separar el plasma con 10’ centrífuga

Manejo de muestras • Transferir el plasma con pipeta plástica a un tubo de plástico y centrifugar otros 10’ para obtener plasma pobre en plaq • Incluya una breve historia clínica del pte • Anticoagulantes como HNF, warfarina, HBPM, argatroban, bivalirudina y lepiru pueden afectar los resultados y debe tenerse en cuenta en la interpretación

Activación de la coagulación

N Engl J Med 2005 sep 8;353:1028-40

Trombina: funciones en hemostasia

Iniciación de coagulación

Pruebas de coagulación • • • •

PT tiempo de protrombina PT/INR PTT t parcial de protromb TT tiempo de trombina

12.6-14.6’ 0.93-1.13 25-35’ < 21’

Factores de coagulación • • • • • •

Fibrinógeno mg/dl F II,V,VII,IX,X,XI,XII % Factor VIII % Factor VW antígeno % F VW (ristocetina) % Factor XIII %

220-498 50-150 50-186 50-249 50-166 65-135

Proteínas de control • Antitrombina III % • Proteína C (activ) % • Proteína S (activ) %

78-126 70-140 65-140

Pruebas de coagulación en hemostasia Desórdenes hemorrágicos: Vía Intrínseca: PTT Vía extrínseca: PT- INR Vía común: fibrinógeno, TT, t. reptilasa Factores: fibrinógeno F II, V, VII, X: PT base F VIII, IX, XI, XII: PTT F XIII : test de urea

Otras pruebas • • • • • •

Resistencia Prot C activada >1.8 Ac anticardiolipina IgG, GPL <12 Ac anticardiolipina IgM, MPL <10 Dimero D, ng/ml 110-240 Test lisis euglobulina, hrs 2-6 Tiempo reptilasa <1.3

Inhibidores de factores de coagulación PT y/o PTT prolongado: incubación de - PTT con mezcla de plasma normal - PT mezcla plasma normal Inhibidores: - Anticoagulante lúpico - Inhibidores de F VIII (U bethesda) - Inhibidores F IX

Pacientes con sangrado • • • • •

Hemorragia o coagulopatía ? Hemorragia sistémica? (mucocutanea) Hemorragia anatómica? (tejidos) Adquirida o congénita? Estudios de laboratorio: PT, PTT, Fibrinógeno

Coagulopatía • • • • • •

Sangrado de tejidos en múltiples sitios Hemorragia espontanea Inapropiadamente excesiva Recurrente Antecedentes personales positivos Antecedentes familiares

Pruebas que establecen presencia de coagulopatía • PT >: deficiencia simple o múltiple de factores de vías común y extrínseca factores II, V, VII, X y fibrinógeno • PTT >: sospecha de déficit simple o de varios factores de vía intrínseca y común fact II, V, VIII, IX, X y fibrinógeno; los factores de contacto XII, precalicreínas y quininógenos de alto peso molecular • PTT > 200 seg = contaminación con heparina

Interpretación de pruebas en el paciente que sangra • PT prolongado, PTT normal: adquirido enfermedad hepática, def vitK congénito déficit Factor VII • PT normal, PTT prolongado: adquirido: inihibidor factor VIII congénito: deficiciencia F VIII, IX, XI

Interpretación de pruebas en el paciente que sangra • PT y PTT prolongados: adquirido: CID, enfermedad hepática, déficit adq factor de coagulación, amiloidosis, AL congénito: deficiencia de protrombina, F V, X, fibrinógeno • PT y PTT normales: adquirido: trombocitopenia, disfunción plaquetaria, enf de vWillebrand adquirido congénito : deficiencia leve de factores, vW, deficit de factor XIII

PTT: mezcla de plasma normal • Hacer PTT con mezcla 1:1 con reactivo normal: • Si el PTT corrige y el paciente sangra, sospeche deficiencia de un factor de la coagulación • Si el PTT no corrige y el pte no sangra, sospeche anticoagulante lúpico o SA • Para dx de AL e inhibidores específicos de factores (F VIII), o si corrige 10% con plasma normal se hace incubación a 37oC x 1-2 hs: si no corrige o se prolonga es dx de inhibidor

Enfermedad Von Willebrand • Inicial: - Factor VIII (actividad) - F vonWillebrand (cofact ristocetina) - Antígeno vonWillebrand Seguimiento: - Curva de ristocetina - Análisis de multímeros de vW Agregación plaquetaria

Fibrinólisis: pruebas • • • • •

Fibrinógeno Tiempo de trombina Tiempo de reptilasa Test de lísis de euglobulina Inhibidor del activador de plasminógeno

CID • • • • •

Dímero D PT PTT Fibrinógeno Recuento de plaquetas

Monitoreo de terapia anticoagulante • • • • •

A Orales: warfarina (coumadin): PT/INR HNF: PTT, anti Xa HBPM: anti Xa Inhibidores directos de trombina: PTT Anticoagulante lúpico: PTT-LA, tiempo de veneno de Russell

Monitoreo de heparina y warfarina • • • • • • •

HBPM anti Xa terapéutico 0.5-1 HBPM anti Xa profiláctico 0.2-0.4 HNF anti Xa terapéutico 0.3-0.7 PT/INR warfarina ETV 2-3 PT/INR warfarina, válvulas 2.5-3.5 PTT HNF consulta lab local PTT HNF profilaxis sc consulta lab local

Control de Warfarina • Indicaciones: Prevención de enf trombo-embólica en trombofilia, fibrilación auricular, válvulas mecánicas y cirugías de alto riesgo • Mecanismos de acción: anti vit K f II,V,VII,X, prot C y S, producción de trombina lenta • Terapias a largo plazo

¿Cómo se inicia la Warfarina? • Dosis de Warfarina: – 5-10 mg/día – Requiere 4-7 días para obtener rangos terapéuticos – Anticoagulación inmediata usar con heparina o HBPM – Respuesta variable con drogas y alimentos – Farmaco-quinética impredecible

Monitoreo de warfarina • Control de laboratorio: – INR = PT pte/ PT isi – INRs: terapia o profilaxis TEV (af): 2.0-3.0 – Secuencia laboratorio: diario hasta INR terapeútico; luego dos veces por semana por dos semanas y una vez al mes hasta terminar terapia

Manejo de sobredosis • INR <5, no sang: disminuir/omitir dosis • 5-9, no sangra: se omite dosis, INR más frecuente. Use vit K (cirugía x ej) • >9, no sangra: no warfarina, Vit K oral 5-10 mg/d, control INR seguido • INR > con sangrado mayor: no warf+ iny 10 mg vitK c/12hs, plasma fresco congelado y concentrado F rVII Sangrado y peligro: F rVII

Heparina no fraccionada • Indicación: tratamiento y prevención de trombosis arterial y venosa • Potencia ATIII en trombina, IX, X, XI,XII • Dosis: 80 UI/b, seguida de inf 8UI/K/h • Iniciar al tiempo warfarina y suspender heparina con INR en rango terapéutico • Lab: PTT a las 4-6 h de bolo y diario; repetir a las 6h si hay ajuste de dosis

Sobredosis de heparina • Suspender infusión • Sulfato de protamina 1mg/100U heparina en caso de sangrado severo • Usar plasma fresco congelado si persiste sangrado • Control de PTT más seguido • Recuento de plaquetas: HIT: si el recuento de plaq cae 30-50% se debe suspender HNF y seguir con argatroban o lepirudina

HBPM y pentasacáridos • Indicación: terapia y profilaxis TEV • Acción anti X y anti trombina • Dosis: profilaxis 40 mg/sc/dia Terapéutica: 1 mg/K c/12h (hasta 150) • Fondaparinux (arixtra, pentasacárido): 2.5 mg/sc/d para profilaxis TEV y enf coronaria • Control de PTT y anti Xa en niños, obesos, embarazo, enfermedad renal, caquexia

Sobredosis de HBPM o pentasacáridos • Suspender infusión • Plasma fresco congelado si hay sangrado • Recuento de plaquetas • Dosificación anti Xa • No existe antídoto conocido • F rVII puede ser usado

HIT: trombocitopenia inducida por heparina • 10% de ptes con heparina desarrollan ac IgG contra F4P, inducen agregación plaq y trombosis venosa o arterial • Ac heparina anti F4P confirmatorio • Suspender heparina o HBPM • Iniciar agatroban o lepirudina • Trombocitopenia inexplicada debe ser considerada como dx clínico en caso de F4P negativo

Pacientes con sangrado • • • • •

Hemorragia o coagulopatía ? Hemorragia sistémica? (mucocutanea) Hemorragia anatómica? (tejidos) Adquirida o congénita? Estudios de laboratorio: PT, PTT, plaquetas, fibrinógeno

Trombocitopenia La causa más común de sangrado • Hereditaria de múltiples causas • Consumo por mediación inmune: PTI, drogas, post-transfusión, neonatal • Consumo no inmune: PTT, SHU, CID, HIT, vW tipo 2B

Drogas con actividad anti plaquetaria - Comunes: asa, AINES, antibióticos, hierbas, ajos, vitamina E, entre otros - Inhibidores específicos: clopidogrel, ticlopidina bloquean receptores ADP Abciximab, eptifibatide, tirofiban se unen a receptores IIb/IIIa - Algunos medicamentos alteran inmunidad Hemophilia 2006; 12 s3:128-136

Conclusiones • En el paciente que sangre se debe: • Hacer una historia clínica cuidadosa con énfasis antecedentes personales y familiares para sangrado • Establecer diagnóstico de laboratorio • Normalizar nivel de factores deficitarios antes de cualquier intervención • Pruebas de coagulación normales con historia de sangrado puede indicar defecto

Conclusiones • Suspender anticoagulación con warfarina 3-4 d antes de cirugía y hacer PT previo • Usar HNF o HBPM pre-quirúrgico • Re-iniciar warfarina posterior a procedimiento • Usar plasma fresco congelado en caso de no conocer tipo de alteración • Si peligra vida del paciente por sangrado se debe usar factor rVII

Conclusiones • Tener en cuenta manipulación de muestras para evitar falsos diagnósticos • Pruebas anormales en paciente sin sangrado personal/familiar, no son diagnósticas • PTT prolongado con clínica de trombosis, sospeche presencia de anticuerpos AF • Sospechar desorden congénito en mujeres con menorragia • Internat J Gin Obst 2006; 95:75-87

Referencias • Clinical laboratory and Standards Institute. Collection, transport, and proccesing of blood specimens for testing plasa-based coagulation assays, approved quideline, 4th Ed. Document H21-A4. Wayne, PA: CLSI, 2003 • Liu, MC et al: A systematic approach to the bleeding patiente. In:Kitchens CS, Kessler CM eds. Consultive hemostasis and thrombosis. Philadelphia, PA: WB Saunders, 2002 • Franchini M, Acuired hemophilia A: a concise rewiev. Am J Hematol 2005;80:55-63

Referencias • Donat RS et al: Management of bleeding following major trauma: a European guideline. Critical Care 2007; 11-R17 • Colman RW. Everview of hemostasis. In: Colman RW, George JN, Goldhaber SZ eds. Hemostasis and Thrombosis:basic principi and clinical practice. 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2006