Otra Vez[1]

“LOS OTRA VEZ: POR UN GENOMA MÁS HUMANO” INTRODUCCIÓN El presente trabajo es continuación de lo que pretende ser una línea de investigación sobre los denominados hiperfrecuentadores. Ésta tuvo una primera etapa donde identificamos la problemática, analizamos la bibliografía existente y discutimos el concepto y el paradigma desde donde se abordaba la misma. Históricamente se los definió así desde un paradigma hegemónico, mercantilista, biologicista y descontextualizado, basándose exclusivamente en el criterio del número de consultas en un período de tiempo. (1) Intentando posibilitar una mirada / intervención dialéctica de la problemática, que contemple la perspectiva de los diversos actores, propusimos en el trabajo previo, utilizar un nuevo término que supere al existente. Un nuevo término que no se fundamente exclusivamente en la frecuencia, culpabilizando al que consulta, sino que contemple que en toda relación existen dos o más subjetividades, y brinde la posibilidad de otro tipo de intervenciones. Decidimos cambiar el termino hiperfrecuentadores por el de otra vez (2), considerando a este como “el conjunto de sensaciones que se construyen en el equipo respecto de actores sociales que según se percibe toman contacto repetidamente con el sistema de salud, el vínculo que se establece con estos, y las oportunidades de intervención que esto genera en cada encuentro”. Pretendiendo ser coherentes con un marco teórico que postula ser dinámico, en constante movimiento y revisión de sí mismo, y de las prácticas que sustenta y genera, nos vemos en la necesidad de poner a prueba esta nueva mirada. Como becarios de la Carrera de Postgrado de Especialización en Medicina General y Familiar, realizamos nuestra búsqueda en dos efectores de la red pertenecientes a la Secretaría de Salud Pública de la Municipalidad de Rosario, en los cuales trabajamos. Contexto del proyecto Los centros de salud donde se desarrolló el presente trabajo son el centro de Salud Emaús y el centro de salud Ceferino Namuncurá, ambos ubicados en el distrito noroeste de la ciudad de Rosario. Se encuentran situados a siete cuadras de distancia uno del otro. La población del área de influencia de estos centros de salud es heterogénea en cuanto a la distribución de sus microáreas, pero comparten algunas características similares. En general, la población está conformada en gran parte por migrantes de provincias del norte del país (Chaco, Santiago del Estero y Corrientes), y del Paraguay. El tiempo de residencia en la ciudad es diverso. Se encuentran familias que migraron con sus hijos y nietos, otras cuyos hijos y nietos nacieron aquí, y personas más jóvenes de reciente migración. Actualmente gran parte de la población se encuentra sin empleo, muchas de las familias cobran planes del estado, y otros subsisten por medio de changas. Las personas que cuentan con empleo tienen en general una gran carga física, y su disponibilidad horaria se halla limitada por esas tareas. Las mujeres trabajan de empleadas domésticas, o prestan servicios de limpieza por “el plan” en instituciones del barrio (3). La conformación de los equipos de trabajo de cada centro de salud es heterogénea. Los integrantes de los mismos son administrativos, enfermeras, odontólogos, psicólogos, trabajadores sociales y médicos. Ambos equipos trabajan con la lógica de la adscripción. En ella cada equipo de referencia, constituido por un médico y un 1

enfermero, asume en relación con su población adscripta la responsabilidad por el cuidado de su salud. Ésta es asumida como un contrato entre el estado y sus ciudadanos que se subscribe a través de los trabajadores de la salud. Los trabajadores que conforman en el resto del equipo intervienen como equipo de apoyo matricial. El equipo actúa como su agente en la red de servicios, a fin de asegurar que se logren todas las intervenciones necesarias para garantizar procesos terapéuticos integrales efectivos. Para entender desde cuál posicionamiento teórico pensamos el trabajo cotidiano, haremos mención a algunos ejes que lo definen. Entendemos la salud como la capacidad de luchar contra los hechos que limitan la vida. Acordamos con aquellos que la entienden como la capacidad del sujeto social y colectivo de mirar al pasado para gobernar el presente para la construcción de futuros viables ( 4). El proceso salud - enfermedad - atención se mueve dentro de la dinámica de los procesos sociales, entendiendo que el modo de enfermar que tienen los sujetos no responde sólo a una cuestión física, sino que se enmarca y entiende desde un contexto social, económico, político y emocional determinado . Entendemos a la APS como una estrategia de transformación del modelo asistencial donde la comunidad, y sus integrantes dejan de ser objeto de atención, y se convierten en actores que conocen, participan y toman decisiones sobre su propia salud, asumiendo responsabilidad ante ella (5). La misma debe garantizar la equidad en el acceso, entendiendo por equidad la utilización de los servicios en función / relación directa a la necesidad. Situamos nuestras prácticas en el marco de una ampliación del objeto del saber y de la intervención de la clínica, pretendemos hacer a un lado a la enfermedad, como centro de la atención, siendo entonces el sujeto y su contexto, el objeto de estudio e intervención.(6) Durante el desarrollo del presente trabajo utilizaremos en reiteradas oportunidades el término de sujeto. Adhiriendo a la teoría pichoniana, el sujeto es actor, protagonista de la historia, un sujeto activo, cognoscente en tanto aprehende rasgos de esta complejidad que es lo real. Parte de una ineludible condición de sujeto social, en un implacable inter - juego entre el hombre y el mundo. E. Pichón Riviére plantea que "el sujeto no es solo un sujeto relacionado, es un sujeto producido. No hay nada en él que no sea la resultante de la interacción entre individuos, grupos y clases". Se encuentra en una permanente relación mutuamente transformante con el mundo. (7,8) Situación problemática Los equipos de salud y sus integrantes, aun aquellos que pretendemos instalar prácticas superadoras, por ser sujetos históricamente determinados, enmarcados en un modelo de pensamiento y práctica que excede nuestra formación, recaemos muchas veces en los vicios de la “vieja” práctica hegemónica. Ya sea por un falso mecanismo de defensa, por alienación o por creer estar atrapados dentro de rígidas estructuras institucionales, los sujetos que integramos los equipos de salud, no nos sentimos / incluimos como parte de determinadas problemáticas. Más aún, en algunos casos, si lo hacemos, nos posicionamos como “víctimas”. Tendemos a cuestionar las prácticas de ese otro singular o colectivo, culpabilizándolo. Un ejemplo paradigmático de esto es la relación que se establece entre el equipo de salud con un grupo de personas que consultan en repetidas oportunidades, cuyo motivo, muchas veces parece incierto, generando malestar, dudas, y en algunos casos hasta rechazo. Se generan todo tipo de sensaciones en el equipo de salud, ya 2

sea por lo inespecífico de los pedidos, porque no se encuadran dentro de tipologías o algoritmos de estudio, o por la repetición de estas situaciones. Pocas veces los equipos nos damos la discusión de cómo se podría modificar dicha situación, si nos reconociéramos como sujetos activos en dicho vínculo, con responsabilidades compartidas, y con capacidad creativa para romper esa inercia. Entonces ¿que prácticas tiene el equipo de salud en relación a estas personas? Es por ello que nuestro objetivo es conocer, analizar y discutir las prácticas que tenemos los integrantes del equipo de salud a partir de la relación con estas personas, en que marco de análisis y acción instauramos nuestras prácticas (praxis) con el propósito de proponer nuevas estrategias de análisis e intervención. MATERIAL Y METODO El presente trabajo se planteó un abordaje de corte cualitativo. Las técnicas de recolección de datos que utilizamos fueron diversas. Realizamos observación participante, entrevistas semi-estructuradas a integrantes de los equipos de salud de los que formamos parte, y análisis de las historias clínicas de las personas que los integrantes de los equipos definimos como “otra vez”. La observación fue realizada en los centros de salud que trabajamos. Los criterios sobre los que se basó la misma fueron modificándose con el transcurso del tiempo. Utilizamos como guía de observación ver en qué momento asistían éstas personas, el circuito que seguían dentro de la institución / red, con quiénes venían, a quiénes consultaban, con qué integrantes del equipo tomaban contacto, qué demandaban y qué respuestas aportaba el equipo. El re-trabajo teórico de lo observado, y su discusión, nos invitó a redefinir nuevas herramientas de recolección de datos. El proceso de observación continuó, pero fue enriquecido con el aporte de lo producido en entrevistas a los integrantes del equipo de salud, y el análisis de los registros de historias clínicas de los sujetos que cada uno definió como “otra vez”. La selección de los entrevistados abarcó las diversas disciplinas que forman parte de los equipos de los centros de salud, y la realización de entrevistas se detuvo cuando se consideró la saturación teórica de la muestra. Los ejes de las entrevistas incluyeron una revisión de los lineamientos con los que trabajan los equipos de los que formamos parte, los criterios con los que definiría cada uno a los “otra vez", el registro que tiene cada uno de los encuentros con estos sujetos, el conocimiento de los vínculos y redes que ellos poseen y la posible construcción de proyectos terapéuticos conjuntos. A partir de allí, se invitó a los entrevistados a reflexionar a cerca de sus prácticas con estas personas y se revisó en conjunto los registros de las historias clínicas. En este análisis de las historias clínicas se contempló una revisión histórica de las consultas (las fechas, la frecuencia, sus motivos), la construcción de familiogramas, las historias de vida, la lista de problemas y la construcción de proyectos terapéuticos conjuntos. Debemos aclarar que dentro del análisis de las historias clínicas incluimos las de sujetos que forman parte de nuestra población de adscriptos. El procesamiento se realizó recuperando reincidencias y discrepancias en los datos que iban emergiendo.

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RESULTADOS Observamos que estas personas concurren en cualquier momento al centro de salud, y los circuitos que realizan en él son diversos. Mientras deambulan, hablan con el personal de administración, farmacia, enfermería, algún profesional o un vecino del barrio, buscan contactar al integrante del equipo que tienen como referente. En este ir y venir, tratan de establecer con él un contacto visual, acercarse o golpear la puerta del consultorio. El pretexto para el encuentro puede ser un laboratorio en la mano, algún acompañante clave o simplemente alguna señal que indica que allí está. Dentro de las posibilidades que tuvimos de registrar las respuestas de los integrantes del equipo, nos encontramos con algunos “decires”, que representarían algunos circuitos que se desencadenan a partir de los mismos, y el registro simbólico que la demanda genera en los integrantes del equipo. Los profesionales respondieron; • Re-direccionando la demanda a otro integrante del equipo: “pasá por enfermería que si tenés algo te veo”, “decile al administrativo que te de un turnito y charlamos”, “decile a la farmacéutica que te dé unos diclo que yo después le hago la receta, y fijate como andás”, “hoy a la cinco anotan para la urgencia”; • haciendo como si nada; “hola, ¿como andás?”, “¿que tal?” • demandando al que consulta; “eh, no me pensabas saludar?”, “¿todo bien?”, “¿me buscabas a mí?”; • habilitando un espacio de intercambio; -“esperame, que después te veo”, “vení, pasá”, “¿qué necesitás?”-, que no necesariamente habilita una escucha, y puede terminar en la entrega de una medicación, o en una consulta repetitiva donde el profesional recepciona la demanda sin intervenir; • Haciendo manifiesto su impacto subjetivo para con el que asiste o el resto del equipo; “otra vez, que necesitas”, poniendo en tono jocoso su fastidio; “hoy vino de nuevo, me tiene repodrido, ya no se que quiere”, “me taladra la cabeza”, etc. Según observamos en muchos de los casos pasaban horas dentro de la institución, esperando por una respuesta o por alguna oportunidad de “hablar” con su referente. Muchos de ellos ante la pregunta de qué era lo que necesitaban, respondían; “no importa doctor yo lo espero”, dejando notar especial interés de que lo atienda determinado integrante del equipo. Algunas de estás personas asistían acompañando a un familiar o a un vecino, y su sola presencia fastidiaba a ciertos integrantes del equipo. Generalmente buscaban abrir / forzar el espacio para su pregunta, y ésta, en la mayoría de los casos, fue cerrada con una respuesta que no dio lugar a la repregunta. Como la mayoría de estas consultas fueron “informales”, de pasillo, o en horarios para urgencia, donde muchas veces se resuelve el síntoma de momento, el uso de historias clínicas, para registro, se realizó muy pocas veces. Generalmente no se priorizó el uso del tiempo con estas personas, se los atendió muchas veces en el medio de otras actividades. Cuando asistieron en momentos “de tranquilidad” del centro de salud, no siempre se hizo lugar al pedido, y aprovechando la supuesta calma, se prefirió seguir “aguardando a los que tenían turno programado”. La gran mayoría de los entrevistados logró enumerar los ejes que la Dirección de APS de la Secretaria de Salud propone, y con los que refiere trabajar. En algunos casos 4

encontramos poca claridad para poder transmitir lo que le significaba a cada uno dichos conceptos. En cuanto al concepto de salud, se escucha en el discurso general de los integrantes de los equipos, la idea de que ésta está relacionada con la capacidad de luchar contra los hechos que limitan la vida, potenciando la autonomía. Cuando se propuso nombrar al menos tres personas que el entrevistado identificaba como “otra vez” dentro de la población de adscriptos, la respuesta fue heterogénea. Muchos pudieron reconocer tres e inclusive proponer más. Otros no lograron completar los tres dentro de su población de adscriptos, e inclusive los que reconocían se vinculaban con otro integrante del equipo. Las disciplinas que no toman adscriptos (equipo matricial, enfermería, farmacia) pudieron identificar a estas personas dentro de los equipos de referencia, aún cuando estas no eran reconocidas por los médicos de referencia. Los criterios que los entrevistados utilizaron para la identificación, fueron formulados desde las representaciones / sensaciones de cada uno de ellos, a través de un imaginario construido sobre los encuentros reiterados, muchas veces sin entender la demanda, o despertando sentimientos de frustración, y angustia. Las representaciones que tienen los equipos del porqué estas personas vienen son diversas, así como los niveles de explicación buscados. Algunos creen que se ve al centro de salud como una institución del estado, que tiene las puertas abiertas a cualquier tipo de demanda, donde se han logrado generar lazos y donde pueden hacer valer sus derechos. Otras veces se lee que existe en estas personas una necesidad de hablar, que muchas veces no puede ser manifestada, por lo que se buscan excusas como control de tensión arterial, el retiro de medicación, o la supuesta consulta / preocupación por un familiar. También se refirió que muchas veces esta demanda no podía ser escuchada, porque no “estamos preparados para hacerlo”, “no se les da el espacio, el lugar y el tiempo suficiente, haciendo que se reiteren las consultas”. Para otros, estas personas concurren al centro de salud por “dependencia”, ”por paternalismo”, “porque el equipo condiciona la demanda, no resuelve, no puede dar respuesta, y no genera autonomía”. En cuanto al número de consultas o veces por semana que se dan estos encuentros, estos varían según las personas, y los entrevistados. La frecuencia de los mismos es variable: “cuando hay una crisis puede llegar a venir todos los días, sino pasan semanas que no viene”. En cuanto a la apreciación que hace el equipo sobre si estas situaciones son un problema, las respuestas nuevamente fueron heterogéneas. La gran mayoría lo consideró un problema para el equipo y para el sistema de salud ya que “acá no se atiende al que más necesita, sino al que más insiste”. Algunos lo consideraron un problema para estas personas, que “ponen el síntoma y el supuesto saber en la medicina, existiendo un impedimento subjetivo, sin responsabilizarse por su malestar”. El conocimiento que tienen los equipos sobre los vínculos, relaciones y participación en instituciones de estas personas es variable, pero en general reconocen que es deficitario e insuficiente. Aún en los casos que refieren conocerlos, la utilización de los mismos en la construcción de un proyecto terapéutico compartido ha sido escasa. Respecto a este último punto, muchos reconocen no tener un proyecto terapéutico construido en conjunto, pero sí se han dado procesos de trabajo al interior de los equipos, con algunas personas en particular, paradójicamente sin la participación de estos sujetos. El análisis de las historias clínicas puso en evidencia el déficit de la información contenida en las mismas. No solo encontramos un sub-registro del número de consultas y la falta de datos filiatorios, sino que en la mayoría no se observó un 5

registro que permita reconstruir la historia de ese actor y su grupo familiar (familiograma, historia de vida, vínculos, recursos sociales y económicos). En algunos casos notamos que existían períodos de mayor frecuencia en las consultas registradas, logrando en algunos, dos o tres consultas en un mes. Estos alternaron con prolongados períodos de tiempo donde no se constataron consultas. Al analizar la información de cada consulta, esta no abarcó más allá que aspectos biológicos “del caso”, y en muchas oportunidades los datos registrados no permitieron dar continuidad al proceso de atención. No se encontró la confección de listas de problemas. Existió una carencia en el registro de proyectos terapéuticos construidos / acordados en conjunto. Esto se presentó en la mayoría de las historias clínicas, aún en aquellas que pertenecían a personas cuyo médico de referencia creía haberlo realizado. Otro hecho notorio fue la exclusiva presencia de registros realizados por médicos, no encontrándose aportes de otras disciplinas que conforman el equipo de trabajo (enfermería, psicología, odontología y trabajo social). DISCUSIÓN Hemos sido testigos de los “discursos” y de las “realidades”que el equipo enuncia y vive en su relación con los “otra vez”. Desde la observación y en un recorrido paralelo entre las entrevistas y los registros de las historias clínicas, emergen los diferentes caminos que han recorrido estas personas al “demandar” una “atención” en los centros de salud en los que realizamos el presente trabajo. Es evidente la diversidad de lecturas que el equipo tiene de lo que él dio en llamar “la demanda” de éstas personas. El equipo reconoce en la demanda del otro, un abanico que va desde la necesidad de hablar hasta el ejercicio de un derecho. Sin embargo, es él quien argumenta la falta de escucha, tiempo y espacio como limitantes para interpretar / registrar dicha demanda / necesidad / derecho. Algunos de los integrantes del equipo manifiestan déficit de formación para poner en práctica una escucha y plantean “no poder dar respuesta a la demanda”. ¿Es necesario dar siempre una respuesta? Creemos que si. Ahora bien, ¿qué tipo de respuesta cree el equipo que debe dar? No podemos estar hablando de una respuesta si previamente no entendemos qué / cuál es “la búsqueda”. La necesidad del otro va más allá que su pedido. La necesidad es un proceso determinante de la vida, cuya realización se constituye de esa manera en un derecho humano inalienable, al que debe accederse bajo una distribución equitativa y segura, por parte de todos los miembros de una sociedad (9). Según Guber R. “cada grupo, encarna en su singularidad la diversidad con que los hombres modelan sus vidas en procesos históricos sociales, según formas propias de organización social, política, económica y simbólica” (10). Entonces, ¿qué tipo de respuesta deben dar los equipos a todo esto? Proponemos que debe ser diversa, singular, histórica, contextualizada y equitativa. El comenzar una escucha, el “habilitar” tiempo y espacio para ello, es comenzar a dar respuesta. El trabajar para generar y sostener un vínculo, es dar una respuesta. Los equipos, muchas veces, confundimos resultados inmediatos con respuestas. Cuando no vemos resultados inmediatos, cuando no los podemos medir, nos escondemos. Lo hacemos atravesados por un modelo “tradicional” que criticamos, pero del cual no nos podemos desprender (o en algunos casos no queremos). Los equipos definen a estas personas por la alta frecuencia de visitas y las sensaciones de frustración y angustia que esto les genera. Vivenciamos durante la 6

observación “lo informal” de los encuentros y el equipo nos refirió ver a estas personas dos o tres veces por semanas. También rescatamos la superposición de estas consultas durante el tiempo destinado a otras actividades. Por lo tanto, muchas veces, generamos un “acceso” al sistema de salud, que no es tal. Tenemos repetidos contactos, pero no priorizamos indagar sobre aquello que excede nuestra oferta. Somos la puerta de entrada a un sistema, pero no construimos el camino con el otro, para que este se apropie de él. Hay un sub-registro en las historias clínicas, que en cierto modo, indica una falta de inscripción en el equipo de la problemática. Hay registros, historias, que no permiten recuperar la historicidad del proceso, y que obstaculizan la futura construcción de éste. Como se deja ver en los resultados existe entre estas personas que consultan “otra vez” y el equipo de salud, distintos tipos de relaciones. Nosotros observamos cierta “exclusiva preferencia” de estas personas para con algunos de los integrantes del equipo. A veces, el equipo reconoce este confuso lugar. Decimos confuso porque apostamos al vínculo terapéutico como eje central de las prácticas, siempre y cuando entendamos a éste como una circulación del afecto entre personas, un afecto poco claro, que no siempre obedece a la conveniencia o es conciente (11). Este proceso está condicionado tanto por la necesidad (diferente según cada caso), como por las posibilidades (limitaciones y capacidad de los equipos, de los usuarios y del contexto). En general, no tenemos conciencia del poder de vínculo que establecemos con otros. El poder puede, considerando un objetivo dado, ser negativo o positivo, atrapar o construir (modificado de G.W.S.Campos -12-). El paternalismo y la dependencia referida por algunos de los trabajadores es un ejemplo del difuso límite que hay entre, hacerse cargo asumiendo responsabilidades compartidas, y el voluntarismo mesiánico que termina por obturar la autonomía del otro. Muchas veces sin quererlo no se tiene una visión dialéctica del vínculo terapéutico. “Muchos profesionales establecen relaciones jerárquicas en las que terminan condicionado la cronicidad del proceso “(modificado E.P.Riviere). Algunos trabajadores han planteado cierta periodicidad - ciclicidad decimos nosotros en las visitas de estas personas. Según suponen, ésta depende de conflictos / crisis que muchas veces parecerían alterar su calidad de vida, llevándolos a consultar en reiteradas oportunidades. Estos ciclos no sólo son definidos por una sensación subjetiva del equipo, sino que han sido constatados en algunos registros de las historias clínicas que analizamos con los entrevistados. Es preciso poder rescatar la noción de tiempo para poder hacer esta lectura, y complejizarla. Nos permitimos suprimir, contener y superar el análisis de frecuencia como ente aislado, para proponer el análisis de la frecuencia con y en el tiempo, en los distintos momentos que se juegan y se exponen de la historia de los “otra vez” y el equipo de salud en cada encuentro. Samaja j. (13) propone entender el fenómeno del reinicio de los ciclos a partir de un ejemplo “de la rutina diaria”. Dice: “luego del trajín diario una persona retorna a su cama y se dispone una vez más a dormir. Este descanso, ¿es el mismísimo descanso del día anterior o es otro descanso? Sin duda que la noche que pasó no retornará nunca más. Ésta es otra noche, pero es igualmente una noche. Lo que retorna es una cierta determinación del ser, y no el mismo ser determinado que ya pasó. Retorna el mismo tipo de estado, pero no la misma ocurrencia. Éste simple hecho muestra que el ser de lo singular está amasado con lo general.” Consideramos este ejemplo homologable a la realidad que pretendemos entender de los “otra vez”. Los equipos no debemos naturalizar cada encuentro con los “otra vez”, pero sí 7

debemos “naturalizar” que cada encuentro es diferente, es un encuentro de subjetividades re-construyéndose. Creemos que en los equipos a los que pertenecemos, encontramos una dificultad en poder poner en práctica los ejes de trabajo que dicen fundamentar las mismas. Si bien la mayoría reconoce a la clínica ampliada como uno de sus ejes de trabajo, se lee del discurso de algunos trabajadores ciertas limitaciones en la puesta en práctica de ésta. Reconocemos desconocer aspectos de la vida cotidiana (núcleo familiar, vínculos, recursos, historia, etcétera) de estos sujetos, que forman parte de la ampliación de este objeto / sujeto de estudio. Acordamos con Gastón Wagner de Sousa Campos que: “ésta ampliación nunca podrá ser llevada a cabo por un profesional aislado, es un desafío concreto para un equipo interdisciplinario y será una tarea del equipo local de referencia y de los equipos matriciales de apoyo”(12). Otra evidencia de esta dificultad de articulación interdisciplinaria es en algunos casos la dificultad de poder construir un “proyecto terapéutico compartido” con el otro. Si bien la mayoría reconoce encontrarse en proceso de discusión con algunos determinados integrantes del equipo, no encontramos registros de acuerdos generados y compartidos con ese otro / sujeto que forma parte del vínculo. Para finalizar (momentáneamente) esta discusión, creemos pertinente aclarar que muchas veces hemos llamado a estas personas como otra vez , haciendo alusión a un colectivo. No es de nuestro interés quitar singularidades, sino por el contrario poder recuperar las identidades de las mismas, pero creemos para ello deber dar el paso previo de reconocerlos. Seguramente, nos han quedado puntas sin analizar. Las presentes reflexiones son nada más que una invitación a la discusión en el interior de los equipos. Es vital que los equipos se den / tomen / prioricen el espacio, el lugar y el tiempo para revisar y reconstruir las prácticas junto al otro. Para seguir alimentando lo antedicho, proponemos traer a la discusión colectiva, una manera diferente de abordar la problemática que nos invitamos a discutir y desarrollar en el presente trabajo. PROPUESTA La complejidad anteriormente expresada imprime un desafío a los trabajadores de la salud. Necesidad, derecho, afectos, historia, vínculo, autonomía, crisis, etc. son conceptos que muchas veces no tenemos incorporados. Estar influenciados por un paradigma hegemónico, que supone la exclusiva generación del conocimiento en el desarrollo tecno-biológico, y que basa sus teorías / prácticas en evidencias construidas sobre una secuencia de ADN, nos dificulta muchas veces comprender niveles que lo supriman, contengan y superen. Para proponer un abordaje diferente, decidimos tomar el esquema de la doble hélice del ADN, y de-construirla, agregarle elementos que la sensibilicen y proponer un modelo que nos sirva para reflexionar la dinámica de nuestras prácticas junto a otros. Entendemos la presencia de dos actores sociales, representados por el equipo y estas personas, relacionados por un vínculo, que los enmarca dentro de un espacio institucional, barrial en un proceso socio-histórico determinado. Según vemos, cada vez que estos actores se encuentran lo hacen en un nuevo momento, diferente no solo en el tiempo sino en la historia, y la visión que cada uno 8

tiene de la misma. Cada vez que se encuentren ambos estarán modificados, por sus encuentros o desencuentros previos, y por sus encuentros o desencuentros con otros. Ahora bien, ese diferente momento que tienen, ese ciclo continuo de encuentros, esa revisión inconsciente –auto / mutua- de lo previo, no es circular, no es homogénea, no es lineal. Para entender y abordar un proceso de trabajo superador, proponemos pensar la dinámica de estos momentos en un proceso que se va construyendo a lo largo del tiempo, en un espacio determinado, en forma de espiral. El otra vez expone en / con su cuerpo una necesidad en cada giro de la espiral, determinada por su historia, sus vínculos, sus relaciones. Los integrantes del equipo exponen en / con su cuerpo una oferta, determinada por su historia, la estructura / política institucional, y el paradigma desde el cual “entienden” su práctica. Estos se relacionan en un vínculo asimétrico, donde la necesidad en la mayoría de los casos excede la oferta. Este vínculo sufre períodos de tensión (acercamiento) y dis-tensión (distanciamiento), que representan, de alguna manera, el espacio de intercambio / transferencia en el que se ejercen las relaciones entre ambos. Entonces ambas espirales se mueven unidas por este vínculo, cada una con su propia dinámica y tiempo. Estará en la habilidad, capacidad, compromiso, concepción teórico / técnica de los equipos de entenderse como actores vivos, con responsabilidades diferenciales y compartidas para estar ampliando la oferta, tensionando el vínculo, formulando interrogantes que promuevan la reflexión / discusión / análisis de un proyecto terapéutico compartido. Estará en la habilidad de los equipos poder comprender cómo las necesidades de cada sujeto tienen sus propios tiempos, para poder diferenciar / priorizar / discriminar intervenciones en un espacio concreto. De esta manera se dejará de homogeneizar a un colectivo que expresa sus necesidades de manera similar, para poder rescatar las diversas formas singulares de transitar el proceso salud enfermedad atención. Haber podido transitar los distintos momentos de este trabajo, analizar y discutir al interior de los equipos nuestras prácticas, encontrarnos con nuestras falencias y repensarlas, es para nosotros una apuesta a la que queremos sumarlos. Pueden ser espirales, círculos, líneas, pero el sentido a nuestro criterio está en recuperar o instalar la reflexión de lo que decimos y hacemos a diario. Poder sumarle a nuestro genoma, lo humano.

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BIBLIOGRAFÍA 1. Mancera Romeroa, F. y col. “PROBLEMAS DE SALUD Y FACTORES DETERMINANTES DEL NÚMERO DE VISITAS A DEMANDA EN PACIENTES HIPERUTILIZADORES DE UN CENTRO DE SALUD”. Centro de salud Ciudad Jardín. Distrito Sanitario Málaga. Atención

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de mayo 2001 2. Vignoni, Fernando R., Vidal, Matías.“HIPERFRECUENTADORES: ¿QUIÉNES SOMOS?”. XVIII Congreso Nacional de Medicina General, El Bolsón. 2003 3. Crespo, Horacio; Ceola, Isabella; Ferrandini Bello, Esteban; Vidal, Matías “SOBRE ADMISIÓN Y ADSCRIPCIÓN … ALGUNAS PROPUESTAS” . ALAMES, Perú / 2004 4. Mendoza, Chapela; Soto, Jarillo “PROMOCIÓN DE LA SALUD: SIETE TESISI PARA EL DEBATE” U.A. XOCHIMILCO. Méjico 5. Castellanos,

P. L.

“SOBRE EL CONCEPTO DE

SALUD-ENFERMEDAD.

DESCRIPCIÓN Y EXPLICACIÓN DE LA SITUACIÓN DE SALUD”. Boletín epidemiológico OPS Vol 10 nª4. 1990. 6. Gastón Wagner de Sousa Campos. “LA CLÍNICA DEL SUJETO: POR UNA CLÍNICA REFORMULADA Y AMPLIADA”. 7. Hugo Vezzetti “EL PSICOANÁLISIS Y LAS CIENCIAS SOCIALES “(Enrique Pichón Rivière y Gino Germani)*Anuario de Investigaciones, N° 6, Facultad de Psicología, UBA, 1998. 8.

Enrique Pichón-Rivière y Ana P. de Quiroga “DEL PSICOANÁLISIS A LA PSICOLOGÍA SOCIAL “(1972)

9. Breilh J. “EPIDEMIOLOGÍA CRÍTICA”. Ed Lugar.2003. 10. Guber, R. “EL SALVAJE METROPOLITANO” 11. Gastão Wagner Sousa Campos “REFLEXÕES SOBRE A CLÍNICA EM EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA” – texto I – NOVEMBRO/2002. 12. Colegiado de Gestão da SMS/Campinas 2001”PROJETO PAIDÉIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA – CAMPINAS/2001Diretrizes para Atenção Básica à Saúde3ª versão” outubro/As Diretrizes da Secretaria Municipal de Saúde - Gestão 2001 - 2004 10

13. Samaja, Juan “EPISTEMOLOGÍA DE LA SALUD” Editorial Lugar 2004

ANEXO 1 Entrevista Cuáles son sus ejes de trabajo? Cómo define la salud? Nombre tres ov Cuáles serían los criterios de selección de esas tres personas? Por qué creen que vienen? Cuantas veces lo ve por semana/mes? Considera esto un problema? Con lo que usted conoce de cada uno, podría construir un proyecto terapeutico conjunto? Lo ha hecho? Conoce su núcleo familiar, sus vínculos, su participación en instituciones? Discutió estos casos con alguien del equipo? Sobre los ejes arriba explicitados; considera que los aplica con los casos citados? Piensa que los ejes y su forma de aplicación son apropiados para abordar esta problemática?

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