Osler-bedah.docx

STATUS UJIAN PEREMPUAN 20 TAHUN DENGAN TUMOR MAMMAE SINISTRA

Pembimbing: dr. Willy Yulianto, Sp.B

Disusun oleh: Yunita Rahmawati (17130200)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH PERIODE 19 FEBRUARI – 30 MARET 2019 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SOESELO SLAWI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

STATUS UJIAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO SMF ILMU BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR SOESELO SLAWI

Nama Mahasiswa

: Yunita Rahmawati

NIM

: 17130200

Dokter Pembimbing

: dr. Willy Yulianto, Sp.B

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Nn. H

Umur

: 20 Tahun

Status perkawinan

: Belum Menikah

Pekerjaan

: Perawat

Agama

: Islam

Alamat

: Ponjong RT 2/RW 11, Ponjong, Gunung Kidul

Tanggal masuk RS

: 16/03/2019

Ruang rawat

: Mawar

II.

ANAMNESIS Dilakukan secara autoanamnesis terhadap pasien yang dilakukan di bangsal Mawar Kelas III RSUD dr. Soeselo Slawi pada tanggal 18 Maret 2019 pukul 08.00 WIB. 1.

Keluhan Utama Pasien datang ke RSUD dr. Soeselo Slawi dengan keluhan terdapat benjolan di payudara sebelah kiri.

2.

Keluhan Tambahan Nyeri di benjolan, demam (-), mual (-), muntah (-), sesak (-)

3.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RSUD dengan keluhan terdapat benjolan sebesar buah duku di payudara kiri dirasakan sudah 2 bulan yang lalu yang disertai dengan nyeri apabila ditekan. Benjolan awalnya berukuran kecil, lama kelamaan ukuran benjolan semakin besar. Benjolan terasa hangat, lunak, dapat digerakkan, dan permukaannya rata. Nyeri hilang timbul dan tidak sampai mengganggu aktifitas. Perasaan tersebut bisa diabaikan oleh pasien, karena dengan istirahat, pasien merasa lebih baik. Tidak ada cairan yang keluar dari benjolan maupun darah disekitar. Batuk (-), sesak (-), demam (), mual (-), muntah (-). Buang air kecil dan buangair besar dalam batas normal. Haid teratur dan lama haid sekitar 1 minggu. Kemudian pasien merasakan benjolannya bertambah semakin membesar hingga pasien memberanikan diri memeriksakan ke poliknik bedah RSUD Dr. Soeselo Slawi dan didiagnosis tumor mama sinistra dan direncanakan operasi pengambilan untuk diperiksa PA. Setelah pasien menyutujui, pasien di sarankan rawat inap dan pasien direncanakan operasi pada tanggal 18 Maret 2019

4. Riwayat Penyakit Dahulu - Riwayat benjolan di bagian tubuh lain (-) - Riwayat asma (+) - Riwayat operasi sebelumnya (-) - Hipertensi (-) - DM (-) -

5.

Riwayat Penyakit Keluarga - Riwayat hipertensi, diabetes melitus, jantung, paru, ginjal disangkal. - Riwayat keganasan (-) - Riwayat mengalami hal yang sama (-)

6.

Riwayat Kebiasaan - Riwayat kebiasaan konsumsi penyedap rasa (+) - Riwayat merokok (-) - Riwayat konsumsi alkohol (-) - Riwayat kebiasaan olahraga (-)

7.

Riwayat Pengobatan Pasien belum melakukan pengobatan

8.

Riwayat Sosial Ekonomi - Pendidikan terakhir S1 - Pekerjaan perawat rumah sakit - Pembiayaan dengan menggunakan Askes Non PBI

III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesan sakit

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Kesan gizi

: Gizi Cukup

Tanda vital Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi

: 88 x/menit

Respirasy Rate : 20 x/menit Suhu

: 36.8º C

SpO2

: 100%

Status Generalisata Kepala

: Normocephali, rambut berwarna hitam, distribusi merata

Mata

: Conjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-

Hidung

: Bentuk normal, deformitas (-), deviasi septum (-), sekret -/-

Telinga

: Normotia, sekret -/-, serumen -/-, liang telinga lapang

Mulut

: Bibir tidak kering, uvula letak ditengah, tidak hiperemis, pucat (-)

Leher

: Tidak didapatkan adanya pembesaran KGB maupun kelenjar tiroid

Thorax Inspeksi

: Bentuk normal, tipe pernafasan torakoabdominal

Palpasi

: Gerak nafas simetris, vocal fremitus simetris.

Perkusi

: Sonor kedua lapang paru

Auskultasi Jantung

: S1-S2 reguler, murmur(-), gallop (-)

Paru

: Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen Inspeksi

: Dinding perut tidak tegang, bekas luka operasi (-)

Palpasi

: Supel, massa (-), hepar lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen Auskultasi : Bising usus (+) normal (6x/menit) Anggota Gerak Lengan

Kanan

Kiri

Tonus

: normotonus

normotonus

Massa

: eutrofi

eutrofi

Sendi

: normal

normal

Gerakan

: aktif

aktif

Kekuatan : 5 CRT

: <2”

Lain-lain : edema (-)

5 <2” edema (-)

nyeri tekan (-)

nyeri tekan (-)

akral dingin (-)

akral dingin (-)

deformitas (-)

deformitas (-)

krepitasi (-)

krepitasi (-)

Tungkai dan Kaki Kanan

Kiri

Tonus

: normotonus

normotonus

Massa

: eutrofi

eutrofi

Sendi

: normal

normal

Gerakan

: aktif

aktif

Kekuatan : 5 CRT

5

: <2”

<2”

Lain-lain : edema (-)

edema (-)

nyeri tekan (-)

nyeri tekan (-)

akral dingin (-)

akral dingin (-)

deformitas (-)

deformitas (-)

krepitasi (-)

krepitasi (-)

Status Lokalis Regio

: Payudara kiri

Inspeksi

: Kemerahan (-), retraksi papil (-), dimpling (-), peau d’orange (-), nipple discharge (-), ulkus (-).

Palpasi

: Teraba benjolan sebesar buah duku berukuran d=2cm, hangat, permukaan licin, dapat di gerakkan, nyeri tekan (+).

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (14-03-2019) Pemeriksaan

Hasil

Nilai rujukan

Leukosit

8.4

3.600 - 11.000 u/l

Eritrosit

4.4

3.80 - 5.20 juta/ul

Hemoglobin

10.7

11,7 - 16,6 g/dL

Hematokrit

39

35 - 47%

MCV

89

80 - 100 fl

MCH

31

26 - 34 pg

MCHC

35

32 - 36 g/dL

Darah Rutin

Trombosit

282

150.000 - 450.000 u/l

Eosinofil

2.00

2.00 - 4.00 %

Basofil

0.60

0 -1 %

Netrofil

65.90

50 - 70 %

Limfosit

27.30

25 - 40 %

Monosit

4.20

2-8%

MPV

10.1

7.2 - 11.1 fL

RDW-SD

40.9

35.1 - 43.9 fl

RDW-CV

12.5

11.5 - 14.5 %

Golongan darah

O

Rhesus Faktor

Positif

DIEF COUNT

V.

DIAGNOSIS 1. Tumor mammae sinistra curiga jinak Dasar Diagnosa Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Anamnesis didapatkan bahwa pasien mengeluh terdapat benjolan di payudara kiri. Benjolan dirasakan sejak 2 bulan yang lalu. Pasien mengaku bahwa benjolan awalnya kecil namun lama kelamaan ukuran benjolan membesar. Benjolan dirasakan nyeri apabila ditekan. Tidak ada keluhan lain seperti demam, mual dan muntah. Pemeriksaan fisik didapatkan saat inspeksi tidak tampak kemerahan, retraksi papil, dimpling, peau d’orange, niple discharge, ulkus. Palpasi didapatkan teraba benjolan berukuran d=2 cm. Benjolan teraba lunak, mobile, nyeri tekan, batas tegas dan permukaan halus.

Diagnosa Banding a. Fibroadenoma Mammae b. Fibrokistik c. Tumor Phylloides d. Ca Mammae PENATALAKSANAAN 1. Rawat Inap 2. Medikamentosa a. Alprazolam 2x1mg b. Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam c. Inj. Ketorolax 30mg/8 jam d. Cefadroxil 2x1 e. Paracetamol 3x1 3. Edukasi a. Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai diagnosis pasien yaitu tumor mammae sinistra. b. Menjelaskan penanganan tumor mammae yaitu tindakan operasi eksisi biopsi sesuai indikasi tindakan untuk mengetahui jenis histopatologi tumor c. Menjelaskan teknik operasi eksisi biopsi yaitu tumor diambil seluruhnya kemudian dikirim ke laboratorium patologi anatomi. d. Menjelaskan setelah diperbolehkan pulang, pasien dan keluarga diedukasikan kembali bahwa luka bekas operasi diusahakan untuk tidak terkena air dengan tujuan agar luka cepat kering, menjaga kebersihan verban pada luka bekas operasi. 4.

Persiapan Operasi a. Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin, CT, BT, elektrolit, Kimia Klinik (Ureum, Creatinin, SGOT, SGPT, albumin, HbsAg) b. Ro Thorax dan Pemeriksaan EKG c. Konsul Sp. An untuk persiapan operasi d. Informed Consent e. Pasien puasa selama 6 – 8 jam sebelum operasi f. Rencana Hemoroidektomi dengan anestesi spinal

VI. PROGNOSIS Ad Vitam

: Dubia Ad bonam

Ad Fungsionam : Dubia Ad bonam Ad Sanationam : Dubia Ad bonam

RESUME Pasien perempuan 20 tahun datang ke RSUD dr. Soeselo Slawi dengan keluhan terdapat benjolan di payudara kiri. Benjolan dirasakan sejak 2 bulan yang lalu. Benjolan awalnya berukuran kecil, lama kelamaan ukuran benjolan semakin membesar. Benjolan terasa nyeri apabila ditekan. Tidak ada cairan yang keluar dari benjolan maupun di darah sekitar. Keluhan pusing, mual, muntah, demam disangkal oleh pasien. Buang air kecil dan buang air besar dalam batas normal. Haid teratur dan lama haid sekitar 1 minggu. Riwayat keluhan serupa dikeluarga pasien disangkal. Riwayat hipertensi, DM, asma, TB, jantung, ginjal dikeluarga pasien disangkal. Pemeriksaan fisik didapatkan tidak tampak kemerahan, retraksi papil, dimpling, peau d’orange, niple discharge, ulkus. Palpasi didapatkan teraba benjolan berukuran d=2 cm. Benjolan teraba lunak, mobile, nyeri tekan, batas tegas dan permukaan halus. Assessment

:

Tumor Mammae Sinistra

Management

:

Alprazolam 2x1mg Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam Inj. Ketorolax 30mg/8 jam Cefadroxil 2x1 Paracetamol 3x1 Rawat inap Informed consent tindakan operasi Konsul bagian anestesi untuk persiapan operasi

Management surgery

: Eksisi Biopsi