Organizarea-topografica-a-abdomenului.docx

ORGANIZAREA TOPOGRAFICA A ABDOMENULUI Pentru a se putea localiza sediul unor organe, leziuni s-au dureri, reflectate asupra peretelui abdominal anterior, s-au delimitat, în mod convenţional, mai multe regiuni (zone, cadrane) topografice. Cel mai des se utilizează împărţirea topografică - în 9 regiuni, care se poate observa în imaginea de mai jos. Această topografie abdominală este cunoscută încă de pe vremea lui Hippocrate

Regiunile (zonele) abdomenului Cele 9 regiuni (epigastrru, hipocondru drept şi stâng, mezogastru, flancul drept şi stâng, hipogastru , fosa iliacă stângă şi dreaptă) se delimitează prin trasarea a 4 linii convenţionale, două verticale şi două orizontale. Cadranele desemnate de aceste linii, sunt delimitate în partea superioară şi inferioară de liniile anatomice ale proiecţiei diafragmei, respectiv a fosei iliace interne. Liniile convenţionale • Liniile verticale Liniile verticale sunt simetrice (dreapta - stângă). Există 2 indicaţii ale traseelor acestora): - După anatomia clasică, liniile pornesc din regiunea medioclaviculară (mijlocul claviculelor) şi ajung până la plica inghinală - După Nomina Anatomica, fiecare linie urmăreşte traseul dintre punctul de unire a extremităţii anterioare a coastei a X-a şi punctul desemnat de tuberculul pubian.

• Liniile orizontale Liniile orizontale sunt în număr de 2 una cranială (situată superior) şi una caudală (situată inferior). Toate indicaţiile consideră că linia cranială, se întinde la baza toracelui, unind extremităţile anterioare ale coastelor X. Diferenţe apar în trasarea liniei caudale: - După anatomia clasică, linia caudală uneşte punctele cele mai ridicate ale crestelor iliace (linia Tuffier anterioară) - După Nomina Anatomica, linia orizontală caudală, uneşte spinele iliace anteropsterioare. Cele 9 regiuni topografice ale peretelui abdominal sunt: 1-2. Hipocondrul drept şi hipocondrul stâng (regiunea hipocondrică dreaptă şi regiunea hipocondrică stângă) Hipocondrul drept se corelează anatomic cu: lobul hepatic drept, colecistul, duodenul, unghiul colic drept, glanda suprarenală dreaptă, rinichiul drept. Hipocondrul stâng se corelează anatomic cu: stomacul, splina, coada pancreasului, unghiul colic stâng, glanda suprarenală stângă, rinichiul stâng). 3. Epigastrul (regiunea epigastrică) Epigastrul se corelează anatomic cu: pilorul, duodenul, pancreasul, lobul hepatic stâng 4-5. Flancul drept şi flancul stâng (regiunea flancului drept şi regiunea flancului stâng, regiunile abdominale laterale dreapta şi stânga) Flancul drept se corelează anatomic cu: colonul ascendent, duoden, jejun, rinichi drept. Flancul stâng se corelează anatomic cu: colonul descendent, ileon, rinichi stâng 6. Mezogastrul (regiunea mezogastrică, regiunea ombilicală sau periombilicală Mezogastrul se corelează anatomic cu: epiplonul, mezenterul, duodenul, jejunul, ileonul, aorta abdominală. 7-8. Fosa iliacă dreaptă şi fosa iliacă stângă (regiunea iliacă dreaptă şi stângă, regiunea inghinală dreaptă şi stângă) Fosa iliacă dreaptă se corelează anatomic cu: apendicele, cecul, porţiunea terminală a ileonului, ureter drept, ovar drept - femei, cordon spermatic drept - bărbaţi. Fosa iliacă stângă se corelează anatomic cu: colonul sigmoid, ureter stâng, ovar stâng - femei, cordon spermatic stâng - bărbaţi 9. Hipogastrul (regiunea hipogastrică, regiunea pubică) Hipogastrul se corelează anatomic cu: ileonul, vezica urinară, uterul - femei, prostata - bărbaţi. Stratigrafie: - Piele

-

Tesut celular subcutanat cu reteaua venoasa toraco-abdominala si nervii intercostali,subcostali, ilioinghinal si iliohipogastric Planul aponevrotic superficial: muschii oblic extern, oblic intern si transvers; linia alba Planul muscular: muschii drepti abdominali, arterele epigastrice (superioara si inferioara), spatial suprapubian si fascia transversalis Planul aponevrotic profund: lama posterioara a tecii muschilor drepti abdominali; inferior de arcada Douglas, doar fascia transversalis Planul properitoneal: tesut grasos si fascia ombilicoprevezicala Planul peritoneal cu plicile ombilicale (mediana, mediale si laterale)

PUNCTE SLABE LA BARBAT SI FEMEIE Peretele abdominal prezinta constitutional unele zone anatomice cu rezistenta mai mica la cresterea presiunii intraabdominale (se numesc "zone slabe preformate" ale peretului abdominal,pentru a se deosebi de zonele slabe ce apar ca urmare a stabilirii unor solutii de continuitate ale peretelui abdominal consecutiv unor traumatisme,interventii chirurgicale sau agresiuni de alta natura), reprezentate de: -

canalul inghinal; regiunea vasculonervoasa de la radacina membrului inferior (lacuna musculara,lacuna vasculara); ombilicul; linia alba;linia semilunara Spiegel si mai ales, punctele Spighel (intersectia cu arcada Douglas, in dreapta si in stanga); trigonul lombar (Jean Louis Petit): creasta iliaca (inf), m. mare dorsal (med),marginea posterioara a m. oblic extern (lat) patrulaterul lombocostal(Grynfelt): m. dintat postero-inferior (sup-med), coasta XII (sup-lat), m. erector spinal (inf-med), m.oblic intern (inf-lat). Devine pentagon Krause, cand m. dintat este foarte dezvoltat, sau trigon Lesghaft, cand inseriile dintatului si ale oblicului intern fuzioneaza pe coasta XII.

Acestora li se adauga conventional o serie de zone slabe ce nu apartin propriu-zis peretilor abdominali: -zone ale diafragmului-superior; -regiune perineala-inferior; -regiune obturatorie-inferior; -regiune fesiera (ischiatica)-inferior.

Canalul inghinal este o zona de pasaj intre fata interna si cea externa a peretelui abdominal; contine cordonul (funiculul) spermatic la barbat si ligamentul rotund al uterului la femeie;are traiect oblic: porneste de la inelul inghinal superficial, situate deasupra partii anterioare a ramurii superioare a osului pubic, trecand spre lateral, spre cranial si usor spre posterior, are traiect oblic: porneste de la inelul inghinal superficial, situate lateral,spre cranial si usor spre posterior, in traiectul spre orificiul inghinal care este localizat la 1-1,5 cm deasupra centrului ligamentului inghinal; canalul are o lungime de 4-5 cm. In drumul sau din cavitatea abdominala spre bursa scrotala, testiculul ia dupa el vasele, nervii si canalul deferent, formatiuni care se intalnesc la nivelul orificiului inghinal profund pentru a forma cordonul (funiculul) spermatic ce suspenda testiculul in scrot si se intinde de la orificiul inghinal profund pana la extremitatea posteriora a testicului; cordonul spermatic are diametrul de 8-10 mm si lungimea de 14-16 cm, cel stang fiind putin mai lung decat cel drept. Intre orificiul inghinal superficial si testicul, cordonul este situat anterior de tendonul rotund al m. adductor lung si este incrucisat anterior de artera rusinoasa externa superficiala (ram al arterei femurale). Cordonul traverseaza canalul inghinal, avand raporturi cu peretii acestuia si cu n.ilioinghinal, care este situat inferior de el. In canalul inghinal, cordonul spermatic dobandeste invelisuri ce provin din straturile peretelui abdominal si care se extind in peretele scrotal, fiind reprezentate de: fascia spermatica interna (foita laxa derivate din fascia tranversalis), fascia cremasterica (fascicule musculare striate provenite din m. oblic intern si m. transvers abdominal, unite prin tesut conjunctiv lax pentru a forma muschiul cremaster), fascia spermatica externa (strat fibros continuu situat deasupra aponevrozei m. oblic extern abdominal, cu provenienta din stalpii inelului inghinal superficial). Continutul cordonului spermatic este reprezentat de formatiuni care se dispun in 2 grupuri: un grup anterior situate in jurul arterei testiculare ( ram al aortei abdominale, inconjurata de fibrele plexului testicular), fiind alcatuit in afara de acesta din venele testicului si epididimului , plexul venos anterior (pampiniform) si vasele limfatice (4-8 vase ce se varsa in limfonodulii preaortici); si un grup posterior situat in jurul ductului deferent, care mai cuprinde a.deferentiala cu plexul deferential, v. deferentiala (se varsa in v. hipogastrica), a. cremasterica (origine in a. epigastrica inferioara), v. cremasterica (se varsa in v. epigastrica inferioara) v. cremasterica, un plex venos posterior si nervii plexului deferential (ram genital al n.cremasteric, plex simpatic testicular, filamente ale plexului pelvic); intre cele doua grupuri, solidarizate prin tesut conjunctiv lax, se afla vestigial procesului vaginal al peritoneului (canalul peritoneo-vaginal normal obliterant)-lig.Cloquet. La nivelul orificiului profund al canalului inghinal, ductul deferent incruciseaza vasele epigastrice inferioare si se indreapta catre peretele lateral al pelvisului si apoi spre baza prostatei, in timp ce vasele testiculare merg retroperitoneal catre regiunea lombara. Ramurile arterei iliace interne (a. hipogastrica) sunt: a.iliolombara, a. sacrala laterala, a.obturatorie, a.fesiera superioara, a. fesiera inferioara, a. ombilicala (da urmatoarele ramuri: a.vezicala superiora, a.deferentiala), a. vezicala inferioara, a.rectala medie, a. uterine, a. vaginala lunga, a. rusinoasa interna (da urmatorele ramuri: a.rectala inferioara, a. profunda a penisului / clitorisului, a. bulbului penian / bulbilor vestibulari, a. uretrala, rr. perineale).

Peretii canalului inghinal sunt: peretele anterior , format de aponevroza muschiului oblic extern; peretele posterior, format de fascia transversalis (la nivelul trigonului inghinal Heselbach, care latero-extern prezinta "punctul slab al lui Ogilve"); peretele inferior, format de ligamentul inghinal Poupart, se intinde ca un jgheab intre spina iliaca antero-superioara si tuberculul pubic; peretele superior, format din interstitiul dintre muschii oblic intern si transvers abdominal si muschi si tendonul conjunct (falx inguinalis aponevrotica profunda Marton-Thomas). Inelul (orificiul) inghinal superficial (extern) este o deschizatura ovala (2,5-3 x 1-2,5 cm) situata deasupra osului pubis (imediat supero-lateral de tuberculul pubic); poate fi considerat ca o spartura in aponevroza muschiului oblic extern, avand axul parallel cu fibrele acestei aponevroze. Este marginit supero-medial de stalpul larteral (crus laterale), antero-lateral de fibrele intercrurale, iar postero-medial de portiunea reflectata a ligamentului inghinal (ligamentul reflex al lui Colles). Punctul slab al orificiului inghinal superficial este reprezentat de zona fibrelor intercrurale (in caz de fortare a orificiului inghinal superficial se produce "dezlanarea" cestora, adica rarefierea texturii lor). Prin inelelul inghinal superficial se angajeaza deci, in canalul inghinal, cordonul spermatic la barbat (respective ligamentul rotund al uterului la femeie) El poate fi palpat prin apasarea pielii scrotului cu varful degetului mic in directie supero-laterala (normal doar varful degetului mic trece prin deschizatura, o deschidere mai mare insemnand dilatarea inelului inghinal superficial). Inelul (orificiul) inghinal profund (intern) este o depresine in forma de palnie a fasciei transversalis marginita medial de ligamentul interfoveolar Hesselbach cu m. interfoveolar Braune. Medial de acest ligament interfoveolar, peretele posterior al canalului inghinal este intarit de fibre ale marginilor inferioare ale aponevrozelor muschilor transvers abdominal si oblic intern abdominal, care formeaza tendonul conjunct (falx inguinalis aponeneorotica profunda Marton-Thomas) ce coboara in joss a se insere pe creasta pubisului, pe tuberculul pubic si pe portiunea mediala a ligamentului pectineal Cooper (ligament dur, fibros, apropiat de structura periostala, se intinde intre tuberculul pubic si creasta pectineala a pubisului (pectin osis pubis). Vasele epigastrice inferioare (artera, vene), care corespund plicii ombilicale laterale, merg medial de inelul inghinal profound; trebuie tinut cont de acest raport atunci cand inelul inghinal profound trebuie sectionat in caz de hernia incarcerate sau strangulate la acest nivel. Inelul inghinal profund este locul unde s-a prudus evaginarea unei parti din fascia transversalis in timpul coborarii testiculare (descensus testis); poate fi definit ca locul in care fascia trasversalis se continua cu fascia spermatica interna; este ovalar, cu diametrul mare vertical; superior este delilimitat de marginea inferioara a muschiului transvers abdominal. Medial de ligamentul interfoveolar, peretele posterior al canalului inghinal este intarit dinanainte spre inapoi de ligamentul reflex (Colles), tendonul conjunct si ligamentul Henle (format prin unirea unor fibre aponevrotice descendente ale muschiului transvers abdominal cu fibre tendinoase pornite din marginea laterala a tendonului de insertie al muschiului drept abdominal). Stratigrafia peretelui abdominal anterior in regiune inghinala (important de cunoscut in interventiile de reparare a defectelor herniare din aceasta zona) este: piele (cu glande sebacee si foliculi pilosi)-zona erogena; tesut celular subcutanat (structurat de catre cele 2 foite descrise ale fasciei exoabdominale); fibre conjunctive Petrequin (formeaza "stinghia" dintre abdomen si regiunea inghinala, solidarizand pielea supraiacenta la ligamentul inghinal); aponevroza oblicului extern (depasirea ei prin incizare lasa deschis canalul inghinal -patrundere in acesta).

Mijloacele de aparare impotriva strapungerii zonei slabe reprezentate de peretele posterior al canalului inghinal (constituit in principal din fascia transversalis) sunt reprezentate de: contractia musculaturii abdominale: determina o miscare a muschilor transvers si oblic intern spre ligamentul inghinal (actiune de ghilotina care preseaza canalul inghinal, intarindu-l); se descrie chiar un inel mijlociu, functional, pe care il formeaza actiunea acestor doi muschi; contractiile muschiului cremaster cresc, la randul lor, tonusul peretilor canalului inghinal (m. cremaster este constituit din fibre ale m. oblic intern si ale m. transvers ce merg pe fata posterioara a funiculului spermatic; actiunea sa este evidenta in cazul producerii asa-zisului "reflex al croitorului", cand stimularea fetei anterioare a coapsei determina ascensionarea vizibila a testiculului de partea respective)-nu este foarte corecta suprimarea m. creaster in cadrul procedeului Shouldice de rezolvare a herniei inghinale. In imediata vecinatate a canalului inghinal (supero-medial de lig. inghinal), peretele abdominal anterior prezinta o serie de zone slabe, la nivelul unor depresiuni (fosete) ale suprafetei sale interne ce sunt delimitate de plici ridicate de formatiuni anatomice funcionale in viata adulta sau reprezentand doar vestigii ale unor structuri cu importanta functionala in viata intrauterine: - plica ombilicala mediana (ridicata de uraca-vestigiu al canalului allantoin care la fat uneste vezica urinara cu allantoinda, membrane extraembrionara ce joaca un rol important in dezvolta\rea placentei si serveste ca interfata excretory;[gr.allas=carnat, eidos=forma]; - plica ombilicala mediala (ridicata de a. hipogastrice; cu exceptia primilor centimetri, se oblitereaza dupa nastere); -plica ombilicala laterala (ridicata de a. epigastrica inferioara); -foseta inghinala supravezicala: delimitate de plica ombilicala mediana sic ea mediala:theoretic poate reprezenta sediul herniilor inghinale oblice interne; -foseta inginala mediala (corespunde trigonului Hesselbach): delimitate de plica ombilicala mediala sic ea laterala: reprezinta sediul herniilor inghinale directe (in caz de "slabire" a tonusului peretelui abdominal la acest nivel); -foseta inginala laterala: este siruata lateral de plica ombilicala laterala si constituie sediul herniilor inghinale oblice externe (cel mai fecvent tip de hernia, care reprezinta practice cvasitotalitatea herniilor indirecte). Regiunea femurala - regiune anatomica situata la baza membrului inferior, intre ligamentul inghinal si scheletul osos al bazinului (iliac, pubis), alcatuita din doua spatii(lacuna neuromusculara, situate supero-lateral, si lacuna vasculara, situata infero-medial) delimitate intre ele prin bandeleta iliopectinee, de la mijlocul conturului osos, si lig. inghinal). Reprezinta o alta zona slaba a peretelui abdominal anterior, pe unde se pot produce herniile femurale. Continutul lacunei musculare este reprezentat de: pantecul musculo-aponevrotic al m. psoas, n.femural si n. femurocutanat lateral. Continutul lacunei vasculare este reprezentat,

dinspre lateral spre medial de: ramul femural al n. genitofemural; a. femurala; v. femurala; limfonodulul Cloque-Rosenmuller. La nivelul lacunei vasculare se poduc, in caz de slabire a structurii peretelui abdominal, herniile femurale: -hernie femurala clasica (prin inelul si apoi canalul femural); hernia Laugier (printer fibrele lig. Gimbernat): hernia produsa prin loja vasculara: inaintea vaselor femurale (hernie Moschowitz), inapoia vaselor femurale (hernia Glasser), printre vasele femurale. Se descrie o regiune inghino-femurala, separata in cele doua parti componente de proiectia la piele a lig. Inghinal (linia Malgaigne); in functie de raportarea topografica la aceasta linie, se vorbeste de hernia inghinale si hernia femurale. Din aponevroza muschiului oblic extern pleaca fibre care formeaza urmatoarele formatiuni: arcul iliopectineu, care separa lacuna vasculara de lacuna neuromusculara; lig. lacunar Gimbernat, care delimiteaza medial lacuna vasculara; lig. reflex Colles, care este o reflectare a aponevrozei m. oblic extern ce formeaza stalpul posterior al inelului inghinal superficial; lig. Inghinal, care reprezinta peretele inferior al canalului inghinal.