Oparzenia Chemiczne 08-09 Druk

Oparzenia chemiczne przewodu pokarmowego

Klinika Toksykologii CMUJ Piotr Hydzik 1

Śmiertelność W ciągu ostatnich 20-30 lat obniżyła się z: 20% do 1-4% Jest to wynik: 1. Zmniejszenia stężenia dostępnych roztworów 2. Udoskonalenia metod leczenia chirurgicznego oraz opieki anestezjologicznej 3. Lepsze antybiotyki, metody żywienia Główne przyczyny: -zapalenie śródpiersia -peritonitis -sepsa -wielonarządowa niewydolność -niedobory żywieniowe

2

Produkty zawierające kwasy do domowego użycia ŚRODKI DO CZYSZCZENIA SANITARIATÓW • 8-10% kw. siarkowy, 10-25% kw. solny (CINT), 70-100% dwusiarczan Na ŚRODKI DO PRZETYKANIA RUR • 95-99% kw. siarkowy ŚRODKI DO WYTRAWIANIA METALI I ODRDZEWIANIA • 5-80% kw. fosforowy, 1% kw. szczawiowy, 5-25% kw. solny, 10-20% kw. siarkowy, 5-20% kw. chromowy ŚRODKI DO UPŁYNNIANIA CYNY • 10-35% chlorek cynku, 40% kw. solny ELEKTROLIT AKUMULATOROWY • 25-30% kw. siarkowy 3

Środki zawierające zasady do użytku domowego ŚRODKI DO PRZETYKANIA RUR • KRET; wodorotlenek Na, podchloryn Na /pH 14/ ŚRODKI DO MYCIA W ZMYWARKACH • krzemian Na, węglan Na, trójpolifosforan Na /pH 10-13/ ŚRODKI DO MYCIA KUCHENEK • wodorotlenek Na ŚRODKI DO CZYSZCZENIA BASENÓW I PODŁÓG • 70% podchloryn Na WYBIELACZE • CLOROX; podchloryn Na do 5%, wodorotlenek Na /pH 11/ • ACE; podchloryn Na 5-15%, środki powierzchniowo czynne

4

Wybielacze • domowego użytku wybielacze zawierają zwykle 36% roztwór podchloryny sodu (ph 10.8- 11.4) • poważniejsze uszkodzenia śluzówki po spożyciu większej ilości > 5ml/kg m.c. • w żołądku podchloryn sodu w kontakcie z kwasem solnym wytwarza kwas podchlorawy i chlor • opisywano ogólne objawy ( hypernatremia, kwasica hiperchloremiczna) 5

Amoniak • wodne roztwory amoniaku są alkaliczne i bezbarwne ( najczęściej 5-10% roztwór) • amoniak rozpuszczony w wodzie wytwarza wodorotlenek amonu, który dysocjuje do amoniaku i jonu hydroksylowego, który wywołuje martwicę rozpływną

6

Inne substancje żrące •

KWASY I INNE ZW. O PODOBNYM DZIAŁANIU; chlorek wapniowy, jod, kw.benzenosulfonowy, kw.jodowodorowy, kwas cytrynowy, kw.mlekowy, kw.szczawiowy, nadsiarczan potasowy, siarczan glinowy, siarczan glinowo-potasowy, siarczyn sodowy kwaśny

•

ZASADY I INNE ZW. O PODOBNYM DZIAŁANIU; fosforany, polifosforany, krzemian sodowy, podchloryn sodowy, tlenek wapniowy, trietanoloamina, węglan potasowy, sodowy, węglik wapniowy, wodorotlenek litowy, wodorotlenek amonowy

•

NADTLENKI; nadtlenek wodoru, nadtlenek magnezu, wodoronadtlenek cykloheksanonu, wodoronadtlenek metyloetyloketonu, mocznika

•

FENOLE; fenol, orto-fenolo-fenol, trikrezol

•

INNE; formaldehyd,parakwat,dikwat,sole metali ciężkich /dichlorek rtęci, dichromian sodu i potasu, nadmanganian potasu

7

Detergenty • składnik organicznym; surfaktant /anionowy, kationowy, niejonowy (amfoteryczny)/ • składnik nieorganiczny tzw; wypełniacz: fosforany, węglany, krzemiany, glinokrzemiany Domowego użytku detergenty zawierają zwykle anionowe lub niejonowe surfaktanty lub mieszaninę obu rodzajów surfaktantów 8

Detergenty c.d. Surfaktanty mają względnie niską toksyczność, ale wykazują właściwości drażniące śluzówki Kationowe surfaktanty; • wchłanianie w przewodzie pokarmowym • objawy

uogólnione

(hemoliza,

osłabienie,

zaburzenia

świadomości, drgawki, wstrząs, sinicę, śpiączkę, zaburzenia wentylacji,

osłabienie

siły

mięśniowej-

blokada

zwojów

nerwowych- działanie kuraropodobne Wypełniacze

odpowiadają

za

toksyczność

detergentów.

Toksyczność wzrasta licząc od prostych fosforanów poprzez krzemiany, węglany, kończąc na złożonych fosforanach 9

Detergenty c.d. Anionowe i niejonowe surfaktanty; • niewchłanialne w przewodzie pokarmowym • działanie drażniące na śluzówkę (nudności, wymioty, biegunka), w stężonych roztworach mogą wywoływać oparzenia • największe niebezpieczeństwo to spienienie się detergentu podczas wymiotów z aspiracją do drzewa oskrzelowego 10

Klasy substancji chemicznych o charakterze alkalicznym Chemikalia Środki czyszczące domowego użytku Środki do przetykania rur Różnorodne środki czyszczące Środki do czyszczenia kuchenek Odrdzewiacze Środki czyszczące sanitariaty Środki czyszczące do ścian, podłóg, kostkę brukową Środki czyszczące do celów przemysłowych

Narażenie

Zgony

20.1%

Poważniejsze skutki zdrowotne 29.0%

10.0% 24.8%

23.9% 17.3%

55.3% 21.0%

11.9%

11.2%

5.3%

0.2% 1.3% 24.1%

0.2% 0.0% 4.4%

0.0% 0.0% 2.6%

7.7%

14.0%

2.6%

13.2%

11

Stopień uszkodzenia i rozległość zmian • rodzaj spożytej substancji • stężenie • molarność • hydrofilność • spożyta objętość • czas ekspozycji • zawartość żołądka przed spożyciem substancji • skurcz odźwiernika • przebyte zabiegi chirurgiczne na przewodzie pokarmowym 12

Patomechanizm uszkodzenia KWASY • wywołują odwadnienie tkanki, głównie protein- dochodzi do powstania skrzepu (tzw; martwica skrzepowa) • powstawanie skrzepu ogranicza penetrację kwasu do głębiej położonych tkanek • wyjatek stanowi KWAS FLUOROWODOROWY, którego jony fluorowe wywołuja martwicę rozpływną poprzez tworzenie soli wapniowych i magnezowych w eksponowanej tkance

13

Patomechanizm uszkodzenia ZASADY • powodują szybko postępującą martwicę rozpływną (zmydlanie/ hydroliza tłuszczów i rozpuszczanie białek) • intensywny odczyn zapalny • wykrzepianie w naczyniach śluzówkowych • kolonizacja bakteryjna • przewlekłe owrzodzenia błony śluzowej • podwyższona aktywność fibroblastyczna 14

Fazy uszkodzenia FAZA OSTREGO USZKODZENIA / PIERWSZE 4-7 DNI / • martwica tkanek i zakrzepica naczyń osiąga maksimum w pierwszych 24-48 godzinach • demarkacja tkanek martwiczych z tworzeniem owrzodzeń pomiędzy 3-4 dniem PÓŹNA FAZA ZIARNINOWANIA / 8-14 DZIEŃ / • fibroplazia rozpoczyna się około połowy pierwszego tygodnia i ziarnina zaczyna wypełniać owrzodzenia • kolagen zastępuje ziarninę pod koniec pierwszego tygodnia • najbardziej prawdopodobna PERFORACJA FAZA PRZEWLEKŁEGO BLIZNOWACENIA / OD 2-4 TYGODNIA / • formowanie się zbitej tkanki włóknistej z tworzeniem zwężeń

15

Klasyfikacja patologiczna I Stopień: powierzchowne, przekrwienia, obrzęk błony śluzowej (bez tworzenia blizn i zwężeń) II Stopień: penetracja do warstwy mięśniowej. W ciągu 1-2 tyg. demarkacja z powstawaniem owrzodzeń i ziarninowaniem. Pomiędzy 3-4 tyg. fibroblastyczna reakcja z tworzeniem blizn/ zwężeń. U 80% pacjentów skaryfikacja zakończona w ciągu 8 tyg. III Stopień: perforacja 16

1. Czy spożyta ilość substancji może spowodować poważne uszkodzenia oraz powikłania ze strony przewodu pokarmowego? 2. Czy pacjent wymaga leczenia i/lub hospitalizacji?

17

Dane z wywiadu przemawiające za wystąpieniem znaczących uszkodzeń przewodu pokarmowego • zatrucie w celach samobójczych • długi czas kontaktu substancji ze śluzówką • płynna postać substancji żrącej • przyjęcie substancji na pusty żołądek • wystąpienie wymiotów w krótkim czasie od spożycia • przebyty zabieg vagotomii lub resekcji żołądka 18

ZASADA • roztwory bezsmakowe, bezzapachowe • połykane zanim uruchomią się obronne odruchy (wymioty, skurcz wpustu, odźwiernika) • w postaci stałej przylegają do błony śluzowej jamy ustnej

KWAS • zazwyczaj mają określony smak oraz zapach • wywołują natychmiastowy ból • przed dalszym połknięciem chroni odruch wymiotny

19

ZASADA

KWAS

• szybka penetracja przez ścianę przewodu pokarmowego

• wolniejsza penetracja

20

ZASADY •

częściej przypadkowe zatrucia

•

½ zatruć z uszkodzeniem przełyku

•

częściej

2/3

górne

przełyku

(mięśniówka

prążkowana)- wolniejszy klirens przełykowy •

stopień

uszkodzenia

śluzówki

koreluje

z

stężeniem zasady (roztwór 4%/10sek.- martwica błony śluzowej i podśluzowej, roztwór 22%martwica penetrująca całą grubość ściany do tkanek okołoprzełykowych) 21

Lokalizacja uszkodzenia ZASADY

• fizjologiczne zwężenia górnego odcinka przewodu pokarmowego (środkowa część przełyku- łuk aorty, powiększony lewy przedsionek serca, okolica nadwpustowawpust) • częściej oparzenia jelita cienkiego

KWASY

• oszczędzany przełyk (bo alkaliczne środowisko, hydrofilność kwasów) • przy pustym żołądku:: uszkodzenia wzdłuż krzywizny mniejszej, antrum, odźwiernika, oszczędzane dno żołądka • przy pełnym żołądku: rozlane uszkodzenie • pylorospams

22

Objawy kliniczne Pamiętać ! uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego mogą być obecne przy jednoczesnym braku objawów podmiotowych i przedmiotowych

23

Objawy alarmowe • obfite ślinienie • uszkodzenie śluzówej jamy ustnej (bolesne, wcześnie krwawiące) • dysfagia • odynophagia • bezgłos/ chrypka/ chrząkanie/ uporczywy kaszel/ stridor/ duszność • spontaniczne wymioty • ból w klatce piersiowej i/lub jamie brzusznej • gorączka • krwioplucie

24

Pomoc przedszpitalna

• ustalić czas spożycia, rodzaj, objętość spożytej substancji • zabezpieczyć opakowanie i resztki spożytej substancji

25

Pomoc przedszpitalna Neutralizacja: • efektywna w pierwszej godzinie od spożycia (zasada: ocet z wodą 1:1, sok z cytryny, pomarańczy, kwasy: mleko, białko jaja kurzego, mleko) Nie stosować wodorowęglanu sodu bo generuje wydzielanie CO2 • nowsze prace negują stosowanie neutralizacji z uwagi na możliwość reakcji egzotermicznej.

26

Pomoc przedszpitalna • odstąpić od prowokowania wymiotów • nie podawać węgla aktywowanego • rozważyć wskazania do intubacji dotchawiczej • założyć miękką sondę żołądkową ? • ocenić za pomocą papierka lakmusowego pH usuniętej treści • przepłukać żołądek niewielką ilością wody? 27

Pomoc ambulatoryjna Zakaz !! • prowokowania wymiotów (wtórna ekspozycja przełyku, aspiracja do dróg oddechowych) • płukania żołądka • podaży węgla aktywowanego • podaży środków neutralizujących 28

Diagnostyka • wykluczenie perforacji, krwawienia (Rtg klatki piersiowej (z kontrastem wodnym), puste jamy brzusznej. • CT przełyku i żołądka z kontrastem (uważana za najczulszą metodę rozpoznawania wczesnej perforacji) • CT jamy brzusznej z podwójnym kontrastem • Gastrofiberoskopia • Endoskopowa ultrasonografia (EUS) • Badania radiologiczne z barytem- polecane po 3 tygodniach 29

Perforacja-wskazania do leczenia chirurgicznego • potwierdzona w badaniu obrazowym perforacja • objawy zapalenia śródpiersia/ otrzewnej • pH < 7.0 • HCO3- < 10mEq/l

30

Wczesne leczenie chirurgiczne • dotyczy uszkodzeń III stopnia Cel: usunięcie martwiczych tkanek, prewencja krwawienia, perforacji, bliznowacenia, umożliwienie późniejszej rekonstrukcji Ale; śmiertelność 23%

31

Pomoc ambulatoryjna c.d.

• po wykluczeniu perforacji przewodu pokarmowego rozważyć wskazania do gastrofiberoskopii w trybie pilnym tj; w ciągu pierwszych 24h od spożycia

32

Wskazania do gastrofiberoskopii • każdy pacjent z ustalonym narażeniem na spożycie stężonych substancji żrących, nawet w przypadku braku objawów klinicznych • każdy pacjent po spożyciu w celu samobójczym • każdy pacjent po omyłkowym spożyciu, u którego stwierdza się objawy • dziecko, z objawami alarmowymi Nie wymagają gastrofiberoksopii dzieci lub dorośli bezobjawowi po omyłkowym spożyciu znanej substancji żrącej 33

Zmniejszanie ryzyka badania endoskopowego • nie wykonywać badania pomiędzy 5 a 15 dniem od spożycia substancji żrącej • używać wzierników pediatrycznych • kontrola wzrokowa • nie forsować stwierdzanych przewężeń • mała insuflacja powietrza • nie wykonywać skopi odwróconej 34

Diagnostyka endoskopowa c.d. • zbyt wcześnie od uszkodzenia wykonane badanie endoskopowe może „niedoszacować” głębokość oraz zasięg zmian • w przypadku pogorszenia stanu pacjenta powtórne badanie w ciągu 48-78 godzin. Ale: zwiększone ryzyko jatrogennej perforacji/ krwawienia

35

Endoskopowa klasyfikacja (wg. Zargara)

STOPIEŃ 0; norma STOPIEŃ 1; obrzęk, przekrwienie śluzówki (rokowanie dobre) STOPIEŃ 2A; kruchość, krwawienie, nadżerki, pęcherze, białawe błony, wysięk, powierzchowne owrzodzenia; bez zwężeń (rokowanie dobre) STOPIEŃ 2B; stopień 2A+ pojedyncze lub zlewające się owrzodzenia, powstawanie zwężeń (71% zwężeń) STOPIEŃ 3A; mnogie owrzodzenia, małe, rozproszone powierzchnie martwicy, częste zwężenia, możliwe perforacje, tworzenie przetok, krwawienia (wczesne i późne powikłania) STOPIEŃ 3B; rozległa martwica, przechodząca przez całą ścianę, obecne zwężenia, częste powikłania; perforacje, krwawienia, przetoki (wczesne i późne powikłania)

36

Żywienie Stopień I lub IIA - pierwsza doba dieta płynna - w ciągu 24 - 48h regularna dieta

Stopień IIB lub III - założenie sondy nosowo-jelitowej - jeżeli pacjent może połykać ślinę bez utrudnień- dieta płynna, doustna od 48h

37

Żywienie Parenteralne: • w ciężkim oparzeniu • przy podejrzeniu perforacji • przy braku możliwości przyjmowania posiłku (oparzenie jamy ustnej, gardła)

38

Leczenie zachowawcze • sukralfat (Venter, Ulgastran) działanie osłaniające, najlepsze w kwaśnym pH, zwiększa wydzielanie HCO3-, PGE2, zmniejsza wydzielanie pepsyny i stężenie kwasów żółciowych, pobudzanie ziarninowania • związki bizmutu (Denol, Ventrisol) działanie osłaniające uszkodzone miejsca, działa w kwaśnym środowisku, zwiększa wydzielanie śluzu, HCO3- oraz PGE2, działanie p/bakteryjne • H2- blokery • PPI; zmniejszają odynophagię, lecz nie zabezpieczają przed rozwojem zwężeń 39

Hamowanie włóknienia Sterydy: • deksamethason • prednisolon Inhibitory syntezy kollagenu: (brak badań klinicznych) • Aminoproprionitryl • Penicyllamina • N-acetylcysteina • Kolchicyna Antybiotyki (o szerokim spectrum)

40

Sterydy Wskazania: • Oparzenie II stopnia -zmniejszenie obrzęku, włóknienia • Zawsze gdy oparzenie górnych dróg oddechowych Podawać już od pierwszej doby od spożycia przez pierwsze 3 tygodnie iv.: • Dexamethason 1mg/kg/dobę • Prednisolon 2mg/kg/dobę Dzieci: prednisolon 2mg/kg/dz. i.v., następnie prednison 2.5mg/kg/p.o/dz. do 3 tygodni, potem stopniowe odstawianie Zawsze z antybiotykiem!

41

Sterydy • w III-cim stopniu nie zalecane: większe ryzyko krwawień, perforacji, infekcji, w dużym odsetku chorych mimo kortykosterydoterapii pojawiają się zwężenia Przeciwskazania: • czynne krwawienie • perforacja • podawanie po 48 godzinach od spożycia substancji żrącej 42

Sterydy

Nowsze, randomizowane badania: brak efektu zapobiegającego powstawaniu zwężeń przez sterydoterapię

43

Antybiotykoterapia

• o szerokim spektrum • sama infekcja ma stymulować ziarninowanie z bliznowaceniem

44

Objawy kliniczne- późne • U 15-38% oparzonych-dysphagia- początek formowania istotnego zwężenia przełyku • U 60% oparzonych- powstają istotne zwężenia w ciągu 1szego miesiąca • U 80 % oparzonych- w ciągu 2 miesięcy Jeżeli w ciągu 8 miesięcy brak dysphagii to znikome prawdopodobieństwo zwężeń.

45

Endoskopowe poszerzanie • Wczesne poszerzanie przełyku • Późne - po wytworzeniu przewężeń

46

Endoskopowe poszerzanie • Wczesne poszerzanie przełyku (zaraz po uszkodzeniu), które jest powtarzane aż do wygojenia- zakładanie stentów Ale: • Krwawienia • Perforacje • Nadmierne poszerzanie stymuluje włóknienie 47

Endoskopowe poszerzanie • rozszerzacze Savary-Gilliarda • rozszerzacze balonowe • zakładanie stentów • endoskopowe ostrzykiwanie zwężenia triamcinolonem

48

Endoskopowe poszerzanie • najwcześniej po 2-4 tygodniach od momentu rozpoznania zwężenia i powtarzanie początkowo co tydzień stopniowo wydłużając przerwy (kontrola radiologiczna po 1, 3, 6, 12 miesiącach). • cel leczenia: średnica > 15mm (dysphagia u dzieci: 11cm, u dorosłych: 13mm) • odpowiednia średnica powinna być uzyskana w ciągu 612mc 49

Endoskopowe poszerzanie • 10-50% zwężeń przełyku nie udaje się na stałe poszerzyć • pacjenci źle tolerują rozszerzanie Mało podatne na poszerzanie są: • zwężenia szybko powstające, • na dłuższym odcinku, • o grubej ścianie (ocena w CT), • zwężenia niekoncentryczne, • zabieg przeprowadzany bez kontroli fluoroskopowej 50

Endoskopowe poszerzanie Powikłania: • krwawienie • perforacja • bakteriemia/sepsa • ropnie (mózgu) W trakcie i pomiędzy sesjami: • terapia antyrefluksowa • profilaktyczna antybiotykoterapia 51

Leczenie chirurgiczne • Leczenie urgensowe w momencie stwierdzenia perforacji • Laparotomia zwiadowcza (Endoskopia-2 stopień) • Wczesne leczenie chirurgiczne (zapobieganie perforacji, krwawieniom) • Leczenie zwężeń

52

Chirurgiczne leczenie zwężeń Wskazania: • całkowita stenoza z brakiem możliwości znalezienia światła • znaczne deformacje, nieregularne przewężenia z tworzeniem pseudouchyłków w badaniu radiologicznym • okołoprzełykowy odczyn, mediastinitis po zabiegach endoskopowych • formowanie się przetok • brak możliwości uzyskania poszerzenia światła z zastosowaniem rozszerzadła > 40 French • brak akceptacji pacjenta 53

Leczenie chirurgiczne Zabiegi resekcyjne przełyku z rekonstrukcją z: 1.

okrężnicy

2.

żołądka

3.

jelita cienkiego

Zabiegi jednoetapowe; najlepsza modyfikacja- zespolenie odcinka przełyku odcinkiem kątnicy z dystalnym odcinkiem jelita krętego(zmniejszenie późniejszego zarzucania).

54

Leczenie chirurgiczne Krytyczny punkt zabiegu to lokalizacja bliższego zespolenia: 1. Gdy uszkodzenie szyjnego odcinka bez uszkodzena zachyłków gruszkowatychzespolenie z gardłem dolnym 2. Gdy zachyłki gruszkowate zwężone- zespolenie z ścianą tylną nosogardła Pacjent musi na nowo nauczyć się połykać

55

Rekonstrukcje przełyku Zabiegi z pozostawieniem przełyku: • zachowana ciągłość nerwu błędnego i funkcji żołądka • utrzymują się zmiany refluksowe • zmiany dysplastyczne/rak • powstawanie pseudouchyłków z tworzeniem ropniizapalenie/ ropnie śródpiersia

56

Stenoza odźwiernika Rozwija się pomiędzy 3-6 tygodniem od uszkodzenia -rozszerzanie endoskopowe -częściowa resekcja żołądka m. Billorth I -pyloroplastyka z vagotomią -całkowita resekcja żołądka 57

Rak przełyku • 1-7% pacjentów z rakiem płaskonabłonkowym przełyku miało w przeszłości oparzenie przełyku • Szacowane ryzyko wystąpienia raka wśród pacjentów po przebytym oparzeniu przełyku jest 1000-3000 większe niż w ogólnej populacji • czas od uszkodzenia do wystąpienia raka: 40-50lat Rekomendacja: po 20 latach od uszkodzenia badanie endoskopowe przełyku z biopsją co rok • brak wiarygodnych badań ! 58

Brak objawów /3-4 tyg. od spożycia/

Badanie Rtg z kontrastem

Wypis 59

obecne objawy /3-4 tyg. od spożycia/

gastrofiberoskopia

Rtg z kontrastem CT?

obserwacja

endoskopowe poszerzanie /początkowo co 7 dni/

leczenie chirurgiczne 60

Ciała obce w przewodzie pokarmowym

61

Problem zasadniczy Pytanie: którzy pacjenci wymagają jedynie obserwacji, a którzy interwencji terapeutycznej

62

Ciała obce zatrzymują się w miejscach fizjologicznego lub patologicznego przewężenia. Przełyk: • UES • Impresja łuku aorty/ powiększony lewy przedsionek serca • LES Żołądek: • ddźwiernik Dwunastnica: • więzadło Treitza Jelito : • zastawka Bauchina • odbyt 63

Ciała obce • Ostre, tępe • Krótki, długie • Toksyczne, nietoksyczne

Długość i szerokość ciała obcego należy zmierzyć bo od tego zależy czy będzie dalszy pasaż lub konieczne jest usunięcie. 64

Postępowanie Przełyk:

– Wszystkie ciała obce

Żołądek i dwunastnica

– ostre, szpiczaste przedmioty – Podłużne przedmioty • >6 cm u dzieci • >10 cm u dorosłych

– Tępe przedmioty po

• 2-tygodniowej obserwacji w żołądku • 1-tygodniowej obserwacji w dwunastnicy

– Dyskowate baterie po 48h obserwacji w żołądku – Klipsy do zamykania toreb plastikowych 65

Ciała obce Przełyk: Dysphagia Odynophagia Całkowita obturacja Ślinienie Nudności i/lub wymioty Krwotok Objawy ze strony górnych dróg oddechowych (kaszel, krztuszenie się, krwioplucie) • Przetoka aortalno przełykowa • Odma • • • • • • •

66

Ciała obce Żoładek: • Brak objawów • Poposiłkowe wymioty • Ubytek wagi • Perforacja • Krwawienie

67

Diagnostyka • Badanie radiologiczne: zawsze AP i boczne: szyji, klatki piersiowej, brzucha • Przedmioty długie, ostre lepiej uwidaczniane na zdjęciu bocznym szyji, klatki (rzutowanie na kręgosłup) • Płaskie (monety) jeżeli w przełyku to zdjęcie AP, jeżeli w krtanii i tchawicy- projekcja strzałkowa/boczna 68

Ciała obce UWAGA: wiele ciał obcych nie pochłania promieniowania RTG

Negatyny wynik badania RTG nie powinień opóźnić przeprowadzenia badania endoskopowe jeżeli występują objawy zwłaszcza ze strony przełyku (odynophagia, dysphagia, wymioty) 69

Ciała obce Przy objawach wskazujących na obturację przełyku nie wykonywać badania kontrastowego z papką barytową (utrudnia ocenę endoskopową), a także z gastrografiną (roztwór hipertoniczny- przy aspiracji chemiczne pneumonitis). Gastrografina jako kontrast rozpuszczalny w wodzie dobra dla wukluczenia perforacji. Najlepsze niejonowe środki kontrastujące, gdyż mają niewielką reaktywność z tkankami

70

Inne sposoby • Glucagon 1mg iv powoli : przy utknięciu kęsa pokarmowego w dystalnej części przełyku • Podanie papainy: ale były zgony z powodu perforacji • Usuwanie za pomocą cewnika Foleya: nie polecane, brak kontroli wzrokowej, możliwość zachłyśnięcia

71

Mechanizmy uszkodzenia śluzówki przewodu pokarmowego przez baterie • wyciek elektrolitu z baterii (45% sol. KOH/ NaOH) • przepływ prądu przez fałdy śluzówki łączące katodę i anodę baterii wywołuje hydrolizę płynów tkankowych z miejscowym uwalnianiem jonów OH• martwica z ucisku baterii na ścianę przewodu pokarmowego Nie odnotowano ciężkich zatruć metalami ciężkimi po spożyciu baterii 72

Objawy kliniczne po połknięciu baterii • objawy zawiązane z uwięźnięciem baterii w przewodzie pokarmowym • obserwowano oparzenia przełyku w 2-4 godzinie od połknięcia z perforacją w 6 godzinie. • zwykle spontaniczny pasaż baterii przez przewód pokarmowy (w ciągu 72 godzin około 78% połkniętych baterii jest wydalanych samoistnie • opisywano nadwrażliwość skórną na nikiel 73

Przemyt kokainy Trzy typy opakowań: 1. prezerwatywy, palce od rękawiczek, balony (często pękają dlatego usuwać chirurgicznie). 2. Typ 2 i 3 opakowanie złożone z gumy i aluminiowej folii (oporniejsze na pękanie dlatego pacjent może być leczony zachowawczo jeżeli nie ma innych objawów (niedrożność, pęknięcie pojemnika). Nigdy nie stosować metod endoskopowych bo zwykle pojemniki pękają z fatalnym skutkiem.

74