Oordeel Van De Werknemer Wia

Oordeel van de werknemer WIA Onderdeel van het reïntegratieverslag Waarom dit formulier? De afgelopen periode heeft u samen met uw werkgever gewerkt aan uw reïntegratie. Dit formulier vult u in: - als u een WIA-uitkering aanvraagt; of- als uw dienstverband eindigt tijdens uw ziekte. Wat vult u in op dit formulier? Uw werkgever en arbodienst of bedrijfsarts hebben hun bevindingen en de voortgang van uw reïntegratie vastgelegd in een aantal formulieren. Uiteraard willen wij graag weten wat uw mening is. Wat vindt u bijvoorbeeld van de Probleemanalyse en hoe kijkt u tegen de Medische informatie aan? En wat heeft u gedaan als u het niet eens was met bijvoorbeeld uw werkgever? Met dit formulier geeft u uw mening over uw reïntegratie. Als u een WIA-uitkering aanvraagt Stuur het Oordeel van de werknemer WIA terug samen met de andere formulieren voor de WIA-aanvraag. Op de Aanvraag WIA-uitkering kunt u zien wat u moet terugsturen.

Als uw dienstverband eindigt tijdens uw ziekte Als uw dienstverband eindigt tijdens uw ziekte, kunt u mogelijk een Ziektewetuitkering krijgen. Stuur daarom met dit Oordeel van de werknemer WIA ook de volgende formulieren mee: - Medische informatie - Probleemanalyse, inclusief eventuele bijstellingen - Actueel oordeel bij de probleemanalyse - Plan van aanpak reïntegratie, inclusief eventuele bijstellingen - Eerstejaarsevaluatie van het plan van aanpak - Eindevaluatie van het plan van aanpak. Was u na uw eerste ziektedag minder dan tien weken in dienst bij uw werkgever? Stuur dan alleen de volgende formulieren mee: - Verkort reïntegratieverslag - Medische informatie Meer informatie U vindt meer informatie op www.uwv.nl. U kunt ook contact opnemen met UWV Telefoon via 0900 - 92 94 (lokaal tarief).

Werknemer 1.1

Naam werknemer

1.2

Sofi-nummer Oordeel over de Probleemanalyse en het Actueel oordeel

2

Bent u het eens met de Probleemanalyse en het Actueel oordeel van de arbodienst?

Ja Nee, omdat

Oordeel over Medische informatie 3

Bent u het eens met de Medische informatie?

AG140 03036 08-05

Ja Nee, omdat

Oordeel over Plan van Aanpak en de Evaluatie 4

Bent u het eens met het Plan van aanpak, de Eerstejaars-evaluatie en de Eindevaluatie?

Als een 'Plan van aanpak' niet aan de orde was, lees hier dan: het 'Actueel oordeel werkgever'. Ja Nee, omdat

Verloop reïntegratie 5

Heeft u na een jaar arbeidsongeschiktheid het verloop van de reïntegratie beoordeeld met uw werkgever?

JaStuur het ingevulde formulier Eerstejaarsevaluatie mee. Nee, omdat

Toevoegingen en opmerkingen 6

Wilt u nog iets toevoegen aan dit reïntegratieverslag, of iets opmerken over uw reïntegratie dan kunt u dit hiernaast doen.

Bijlagen 7

Kruis aan welke formulieren u meestuurt voor het reïntegratieverslag. Als de arbodienst of de werkgever niet meewerkt, vermeld dan de reden erachter.

Reden van niet meesturen De volgende documenten moet de arbodienst aan u geven, eventueel via de werkgever. Probleemanalyse Eventuele bijstellingen probleemanalyse Actueel oordeel bij de probleemanalyse Dit document moet de arbodienst rechtstreeks aan u geven.

Medische informatie bij probleemanalyse De volgende documenten moet de werkgever aan u geven als u nog mogelijkheden had of heeft om te werken. Plan van aanpak Eventuele bijstellingen plan van aanpak Eerstejaarsevaluatie van plan van aanpak Eindevaluatie van plan van aanpak Het volgende document moet de werkgever aan u geven als uw ziekteverzuim voor het einde van uw dienstverband korter dan tien weken duurde of niet langdurig dreigde te zijn. Verkort reïntegratieverslag Ondertekening

Datum en handtekening

2