Aanvraag Deskundigeoordeel Werknemer Uwv

Aanvraag deskundigenoordeel door werknemer Algemeen deel Wanneer een deskundigenoordeel van UWV? Soms stagneert de reïntegratie door een verschil van mening tussen u en uw werkgever of er is behoefte aan een deskundig oordeel over de uitvoering van het Plan van aanpak. Zo kan kostbare tijd verloren gaan. In zo’n situatie is het niet de bedoeling om af te wachten. Het belang van reïntegratie is groot. Hierdoor kan voorkomen worden dat de afstand tot de arbeidsmarkt groter wordt. UWV geeft een oordeel over: - de arbeids(on)geschiktheid; - uw reïntegratie-inspanningen; - passend werk binnen het bedrijf; - de reïntegratie-inspanningen van de werkgever. Per aanvraag kunt u één oordeel vragen. Wilt u over meer vragen een deskundigenoordeel ontvangen, dan dient u hier afzonderlijk ook een Aanvraag deskundigenoordeel voor in te vullen. Voor het afgeven van een deskundigenoordeel brengt UWV u € 50,- in rekening.

UWV geeft binnen twee weken het deskundigenoordeel af. Indien het formulier onvolledig is ingevuld of de ondertekening ontbreekt, ontstaat er vertraging in het afgeven van een deskundigenoordeel. Heeft u van uw werkgever of van de arbodienst al stukken gekregen met hun visie (bijvoorbeeld een Probleemanalyse, Plan van aanpak of andere correspondentie), stuur dan een kopie mee. De aanvraag kunt u sturen naar het UWV-kantoor bij u in de regio. Voor de sector Overheid en Onderwijs is het adres: UWV, afdeling CIDP, Postbus 4949, 6401 JS Heerlen. Vermeld ‘Deskundigenoordeel’ op de envelop. Uw werkgever en de arbodienst krijgen een kopie van het deskundigenoordeel. Medische gegevens worden behandeld als medisch geheim en gaan uitsluitend naar u en de arbodienst.

Onderwerp deskundigenoordeel 1

Waarover wilt u een onafhankelijk oordeel van UWV?

Kruis één vakje aan. Vul, na de algemene vragen 2 t/m 6, het aangegeven bijbehorende deel in.

T Verschil van mening over de volledige geschiktheid voor uw eigen werk PVul deel 1 in. TVerschil van mening of een vraag over de aanwezigheid van passend werk in het eigen bedrijf (gedeeltelijke geschiktheid voor uw eigen werk, geschiktheid voor aangepast eigen werk, geschiktheid voor ander werk) PVul deel 2 in. T Verschil van mening of een vraag over de reïntegratie-inspanningen van de werkgever PVul deel 3 in. T Verschil van mening of een vraag over uw reïntegratie-inspanningen PVul deel 4 in. Werknemer Voor gehuwde vrouwen ook de meisjesnaam vermelden.

2.5 Geboortedatum

NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN T Man T Vrouw NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN MMMM MM NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN Privé NNNMNNNNNNN Werk NNNMNNNNNNN MMLMMLMMMM

2.6 Sofi-nummer

MMMMMMMMM

2.7 Eerste dag arbeidsongeschiktheid

MMLMMLMMMM

2.1 Voorletters en achternaam 2.2 Adres 2.3 Postcode en plaats 2.4 Telefoonnummer

Werkgever Vermeld de vestiging waar u werkt.

3.2 Adres

NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN

3.3 Postcode en vestigingsplaats

MMMM MM

3.1 Naam bedrijf

3.4 Contactpersoon 3.5 Telefoonnummer contactpersoon

AG140

02249 01-05

NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN T Man T Vrouw NNNMNNNNNNN 1

bo ca

ga gu us

Uw functie 4.1 Wat is uw functie? 4.2 Welke werkzaamheden verricht u?

4.3 Hoeveel uur per dag werkt u bij uw werkgever normaal?

NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Zaterdag

Zondag

Totaal

NN

NN

NN

NN

NN

NN

NN

O

Als er sprake is van een wisselend arbeidspatroon, licht dit dan toe.

4.4 Sinds wanneer bent u in dienst bij uw huidige werkgever?

NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN MMLMMLMMMM Arbodienst

5.1 Naam arbodienst 5.2 Spreekuuradres 5.3 Postcode en plaats 5.4 Bedrijfsarts 5.5 Telefoonnummer

NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN MMMM MM QQQQQO NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN T Man T Vrouw NNNMNNNNNNN Behandelend arts

6.1 Staat u onder medische behandeling?

6.2 Arts 6.4 Soort arts 6.5 Adres 6.6 Postcode en plaats 6.7 Telefoonnummer

T Nee PGa verder met 7.1 van deel 1, 2, 3 of 4. T Ja NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN T Man T Vrouw T Huisarts T Specialist T Anders, namelijk NNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN MMMM MM NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNMNNNNNNN

Aanvullingen en opmerkingen

NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN 2

Aanvraag deskundigenoordeel door werknemer Deel 1 - Volledige geschiktheid voor uw eigen werk Bij vraag 1 heeft u aangegeven een onafhankelijk oordeel te willen over een verschil van mening met uw werkgever over de volledige geschiktheid voor uw eigen werk. Vul daarom deze bijlage in. Vragen 7.1 Bent u in staat om het eigen werk te doen?

7.2 Vindt uw werkgever dat u in staat bent om uw werk te kunnen doen?

7.3 Per wanneer hebt u hierover een verschil van mening met uw werkgever?

T Ja

T

Nee Geef een toelichting.

NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN T Ja T Nee Geef een toelichting.

NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN MMLMMLMMMM

7.4 Wat is volgens u uw gezondheidstoestand?

Geef een toelichting.

7.5 Wat is volgens de arbodienst uw gezondheidstoestand?

Geef een toelichting.

NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN Ondertekening Ik verklaar dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Ik verleen hierbij tevens onherroepelijk een eenmalige machtiging tot automatische incasso van de kosten voor de aanvraag van het deskundigenoordeel volgens het geldende tarief (€ 50,- ).

Uw bank-/gironummer

MMMMMMMMMM

Datum en handtekening

MMLMMLMMMM

QQQQO QQQQO

Aanvullingen en opmerkingen

NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN Aanvullingen en opmerkingen NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN 3

Aanvraag deskundigenoordeel door werknemer Deel 2 - (Gedeeltelijke) geschiktheid voor passend werk in het eigen bedrijf Bij vraag 1 heeft u aangegeven een onafhankelijk oordeel te willen hebben over de gedeeltelijke geschiktheid voor uw eigen werk of geschiktheid voor aangepast eigen werk respectievelijk de geschiktheid voor ander werk. Vul daarom deze bijlage in. Vragen 7.1 Is er een vraag of verschil van mening met uw werkgever over de gedeeltelijke geschiktheid voor uw eigen werk?

7.2 Is er een vraag of verschil van mening met uw werkgever over de geschiktheid voor aangepast eigen werk?

7.3 Is er een vraag of verschil van mening met uw werkgever over de geschiktheid voor ander werk binnen het bedrijf?

7.4 Heeft u of uw werkgever een voorstel gedaan met betrekking tot hervatten in eigen werk of ander werk?

7.5 Wat is uw mening ten aanzien van dit voorstel en wat is volgens u de mening van uw werkgever?

7.6 Wat is volgens u de mening van de arbodienst ten aanzien van uw voorstel?

7.7 Wat is de concrete vraagstelling waarover u van UWV een onafhankelijk deskundigenoordeel wilt?

T Nee PVul vraag 7.2 in. T Ja PLicht dit toe en ga verder met 7.4 NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN T Nee PVul vraag 7.3 in. T Ja PLicht dit toe en ga verder met 7.4 NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN T Nee T Ja PLicht dit toe. NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN T Nee T Ja PLicht toe wat de aard van de aangeboden functie is en welke aanpassingen er eventueel moeten worden gedaan aan de functie en/of werkplek.

NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN Uw mening NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN Mening van de werkgever NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN Ondertekening Ik verklaar dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Ik verleen hierbij tevens onherroepelijk een eenmalige machtiging tot automatische incasso van de kosten voor de aanvraag van het deskundigenoordeel volgens het geldende tarief (€ 50,-).

Uw bank-/gironummer

MMMMMMMMMM

Datum en handtekening

MMLMMLMMMM

QQQQOO QQQQOO

Aanvullingen en opmerkingen

NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN 4

Aanvraag deskundigenoordeel door werknemer Deel 3 - De reïntegratie-inspanningen van uw werkgever Bij vraag 1 heeft u aangegeven een onafhankelijk oordeel te willen over de reïntegratie-inspanningen van uw werkgever. Vul daarom deze bijlage in. Vragen 7.1 Is er al een Probleemanalyse door de arbodienst opgesteld? 7.2 Is er al in overleg met u een Plan van aanpak opgesteld? 7.3 Welke maatregelen heeft uw werkgever getroffen of aangekondigd om het u mogelijk te maken uw werk te hervatten?

7.4 Wat is uw mening over deze maatregelen?

7.5 Wat is volgens u de mening van de arbodienst over deze maatregelen?

7.6 Wat is de concrete vraagstelling waarover u van UWV een onafhankelijk deskundigenoordeel wilt?

T Nee T Ja PStuur deze mee als u daarover beschikt. T Nee T Ja PStuur deze mee als u daarover beschikt. NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN Ondertekening Ik verklaar dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Ik verleen hierbij tevens onherroepelijk een eenmalige machtiging tot automatische incasso van de kosten voor de aanvraag van het deskundigenoordeel volgens het geldende tarief (€ 50.-).

Uw bank-/gironummer

MMMMMMMMMM

Datum en handtekening

MMLMMLMMMM

QQQQO QQQQO

Aanvullingen en opmerkingen

NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN 5

Aanvraag deskundigenoordeel door werknemer Deel 4 - Uw reïntegratie-inspanningen Bij vraag 1 heeft u aangegeven een onafhankelijk oordeel te willen over uw reïntegratie-inspanningen. Vul daarom deze bijlage in. Vragen 7.1 Welke stappen heeft u ondernomen om het werk te hervatten?

7.2 Heeft uw werkgever u andere stappen voorgesteld?

7.3 Wat is de concrete vraagstelling waarover u van UWV een onafhankelijk oordeel wilt?

NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN T Nee T Ja PLicht dit voorstel en uw mening daarover toe. NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN Ondertekening Ik verklaar dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Ik verleen hierbij tevens onherroepelijk een eenmalige machtiging tot automatische incasso van de kosten voor de aanvraag van het deskundigenoordeel volgens het geldende tarief (€ 50,-).

Uw bank-/gironummer

MMMMMMMMMM

Datum en handtekening

MMLMMLMMMM

QQQQO QQQQO

Aanvullingen en opmerkingen

NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN 6