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ONFALITIS, ASPECTOS CLÍNICOS, MICROBIOLÓGICOS Y TERAPÉUTICOS César Alberto Orozco Rojas1 Pediatra, Perinatólogo, Neonatólogo, Especialista en Gerencia de IPS, Especialista en Docencia Investigativa Universitaria Docente, Departamento de Pediatría y Puericultura Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia

Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia

PALABRAS CLAVE: Onfalitis, etiología, histología, factores de riesgo, diagnóstico, tratamiento. RESUMEN: El sistema inmune del recién nacido se caracteriza por inmadurez en la producción y función de la inmunidad celular y humoral; además de piel delgada y epidermis pobremente desarrollada que aumentan la permeabilidad a sustancias y la

pérdida transepidérmica de agua y calor. Todo lo anterior,

aunado al aumento del pH ácido cutáneo normal, permite la proliferación microbiana y por ende la infección umbilical y sus complicaciones. Actualmente no existe consenso respecto a

la definición de onfalitis, sin embargo, la

sospecha clínica es mayor ante la presencia de eritema, edema, sensibilidad, secreción serosanguinolenta o purulenta del cordón umbilical. La edad media de presentación es del cuarto al decimoquinto día en el neonato a término y más tempranamente en el pretérmino. Existen factores de riesgo que predisponen a la presentación de la onfalitis como: parto difícil prolongado,

prematuridad, higiene deficiente del cordón y malas técnicas de asepsia intraparto. Los principales agentes causales son los mismos del aparato genital materno y del ambiente intrahospitalario; el más frecuente es el Staphylococcus aureus. El diagnóstico precoz y el tratamiento preventivo y curativo han reducido la morbimortalidad. Los estudios complementarios deben encaminarse a la búsqueda de sepsis. El pronóstico es favorable si no existen complicaciones. SUMMARY: OMPHALITIS: CLINICAL, MICROBIOLOGICAL AND TERAPEUTHIC ASPECTS The immune system of newborns is characterized by immaturity in the production and function of cellular and humoral immunity as well as thin skin and poorly developed epidermis that increases the permeability of substances through the skin and loss of water and heat. All of this, coupled with the increase in normal skin pH, allows microbial growth and thus umbilical infection and its complications. There is currently no consensus about the definition of omphalitis, however, the clinical suspicion is higher in the presence of erythema, swelling, tenderness, purulent or blood-plasma discharge of the umbilical cord. The average age of presentation is the fourth to the fifteenth day in term newborn and earlier in preterm. There are risk factors that predispose to the presentation of the omphalitis as a difficult prolonged birth, prematurity, poor hygiene and bad aseptic techniques of the umblical cord during delivery. The main agents are the same as the genital maternal system and intrahospital environment, the most common is Staphylococcus aureus. Early diagnosis and

preventive and curative treatment have reduced mortality and morbidity. The studies should be aimed to the search of sepsis. The prognosis is favorable if there are no complications. KEY WORDS: Omphalitis, etiology, histology, risk factors, diagnosis, treatment. INTRODUCCIÓN Las infecciones representan la principal causa de muerte en el recién nacido. La infección del muñón umbilical continúa jugando un importante papel como causa de morbimortalidad neonatal en países en vías de desarrollo debido, entre otras razones, a malas técnicas de asepsia para atender los partos y pobre higiene del cordón umbilical.

En países como Colombia, hacen falta

revisiones del tema y estudios que nos brinden información epidemiológica con el fin de evaluar la dimensión del problema en nuestro medio.

LA PIEL DEL NEONATO

La piel del N. tiene características propias que lo diferencian sustancialmente del adulto y que lo hacen más propenso a presentar infecciones, hipotermia, deshidratación, toxicidad y otras complicaciones (1). Es aproximadamente 40% más delgada que la de un adulto y la relación superficie corporal con respecto al peso es cinco veces mayor, lo que conlleva a un aumento de la permeabilidad a sustancias y pérdida transepidérmica de agua y calor, especialmente en los prematuros (2).

El pH normal es ácido e interviene en la inhibición de la

proliferación microbiana (3). El estrato córneo, poco desarrollado en el RN.,

está compuesto por células queratinizadas aplanadas (4) que actúan como barrera y ayudan en la conservación del agua corporal.

FLORA NEONATAL Al nacer, el N. no cuenta con flora protectora. El ombligo es colonizado por bacterias del ambiente que incluyen entre otras, la proveniente de la flora materna y de las manos de los cuidadores. Intrahospitalariamente S. aureus es el microorganismo colonizante más frecuente seguido por S. pyogenes. Una vez colonizado, el ombligo actúa como un reservorio de bacterias. (5;6). CAIDA DEL CORDON Aunque se han propuesto múltiples factores implicados en la separación del cordón, el mecanismo aún es desconocido (7). El cordón normalmente se cae entre los 4 y 15 días después del nacimiento siendo más prolongado en los pretérminos (5;7-11). Otros factores que retrasan el proceso se separación son la infección bacteriana superpuesta (5;7),

la aplicación de antisépticos al

muñón (10) y el uso de antibióticos en el postparto (11).

Durante el proceso

normal de separación, pequeñas cantidades de material mucoide se acumulan en la unión onfalocutánea. Esto puede ser malinterpretado como pus y el cordón puede parecer húmedo, pegajoso y con mal olor (5). HISTORIA Durante el siglo XIX, millones de N. a nivel mundial, murieron por infecciones umbilicales, frecuentemente diseminadas a causa del desconocimiento de los médicos frente a la importancia del lavado de manos (10).

En los últimos 100 años se han publicado revisiones periódicas respecto a la Onfalitis (O.). En la era preantibiótica, Cullen (1916) y Chamberlain (1936) fueron los primeros en revisar el tema. Cushing y Mason hicieron una revisión extensiva de la O. entre los N. nacidos en hospitales en la década de los ochenta. Más recientemente, en los noventas, Guvenc y Faridi reportaron O. en los niños nacidos a nivel institucional y domiciliario, de ese modo proporcionaron información sobre la O. del mundo en desarrollo (12). Desde entonces se han publicado numerosos estudios en los países desarrollados, sin embargo es escasa la bibliografía proveniente de países como el nuestro. EPIDEMIOLOGÍA Las infecciones son la principal causa de muerte neonatal (13); durante el año 2000 se reportaron cerca de 4 millones de muertes a nivel mundial de las cuales el 26% obedecieron a una infección severa (14). La edad media de inicio de la O. en los RN. a término oscila entre 2.5 y 9 días (5;15-18) y en RN. pretérmino alrededor de los 3-5 días de vida (16). En un estudio que incluyó 17198 N. del Sur de Nepal (18), se encontró que más del 75% de las infecciones umbilicales reportadas ocurrieron en los primeros 5 días después del nacimiento y el 90% de las mismas en la primera semana. En relación al sexo no se encuentran diferencias (15), sin embargo, algunos autores afirman que hay mayor prevalencia y peor pronóstico en el sexo masculino (12;16;18-20).

La incidencia de la O. está estimada entre 0.2-0.7% (12;16;19) en N. nacidos en hospitales de países desarrollados sin embargo, ésta ha disminuido debido, entre otras, a las técnicas de asepsia para atender los partos y la mejoría de la higiene del cordón umbilical. En contraste, en países en desarrollo, debido al escaso número de estudios resulta complejo dar una información epidemiológica. Se calcula una incidencia hasta del 7.7% (5;8;12;15;17;19-22) y una mortalidad hasta del 15% (1517;23;24). Airede (21) reportó una prevalencia de 15.6/1000 admisiones en Nigeria. El

diagnóstico

y

la

terapia

antimicrobiana

precoz

han

reducido

la

morbimortalidad relacionada con la infección umbilical. El pronóstico es bueno excepto cuando forma parte de un proceso generalizado o cuando se presentan complicaciones (17), sin embargo, la tasa de mortalidad es significativamente mayor (30-87.5%) después de desarrollar fascitis necrosante (19) o mionecrosis. Por todo lo anterior, la O. permanece como una causa importante de enfermedad neonatal y muerte en el mundo en desarrollo, sin embargo, es raramente visto en países industrializados desde la introducción de medidas simples de higiene del cordón umbilical. DEFINICION: En la actualidad no existe consenso con respecto a la definición de la O, sin embargo se propone la siguiente: El diagnóstico clínico se basa en la presencia conjunta de eritema, edema, olor, y/o drenaje purulento desde el muñón. La sospecha se hace por la presencia de uno de los siguientes signos de

inflamación del cordón o de los tejidos periumbilicales: eritema menor de 2 cm, edema y dolor. Un área de eritema mayor de 2 cm es considerada diagnóstica (25). DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES  O. falsa o catarral: Es la forma más benigna, y cursa con un exudado seroso o sanguinolento que suele presentarse pasados los 8-10 días de vida, sin reacción inflamatoria en la base (26). Se puede reconocer porque puede aparecer fetidez o humedad en forma aislada o porque aparece un eritema luego del aseo del ombligo, todo lo cual puede desaparecer con las medidas de asepsia usuales (20;26).  Persistencia del uraco: Se manifiesta como un quiste ubicado por debajo del ombligo. La mayoría son asintomáticos e incidentalmente descubiertos. Se reconoce por humedad y flujo de orina a través del ónfalo, fetidez y salida o no de líquido sanguinolento. La escisión quirúrgica completa es el tratamiento de elección (26-28).  Persistencia del conducto onfalomesentérico: Debe sospecharse en todo N. que presente secreción umbilical o en presencia de un lumen no vascular adicional en el cordón umbilical. En éste hay salida de contenido intestinal de aspecto fecaloide a través del ombligo. El tratamiento requiere extirpación quirúrgica de la lesión cutánea seguida por una exploración abdominal para descartar la existencia de anomalías relacionadas (26;29).

 Granuloma umbilical: Tumoración exofítica y a menudo pediculada, situada entre los pliegues del ombligo, de coloración roja intensa, en ocasiones acompañada de un exudado serosanguinolento, generalmente asintomática y que responde de manera excelente a la aplicación de nitrato de plata (3;26;30). CATEGORIAS 

O. no complicada.



O. supurada con celulitis de la pared abdominal (17;26).



O. con infección sistémica (17).



O. con fascitis necrosante o flemón umbilical (16;26).

FACTORES DE RIESGO PREDISPONENTES O COADYUVANTES Algunos factores de riesgo son:

Bajo peso al nacer (<2500) (12;16-20;31),

parto séptico (sugerido por la ruptura prematura de membranas, parto no estéril, o infección materna) (5;12;15-17;19;22-24;31;32), carencia de cuidados higiénicos del cordón después del nacimiento (15;22;33;34), aplicación de sustancias tópicas al cordón no estériles (5;18;19;22), cateterismo umbilical (16;19;34;35), ruptura prolongada de membranas: (20), ruptura prematura de membranas (31), corioamnionitis (31), trabajo de parto prolongado (19;31), clampeo de cordón con banda (5), hipoxia intrauterina (20), sexo masculino (19;20;31), prematurez (12;19;23-25;31), restricción del crecimiento intrauterino (23), inmunodeficiencia (1;7;16;19;24), defectos genéticos en las proteínas

contráctiles (19), retraso en la caída del cordón (5;15) y anormalidades anatómicas umbilicales (16). FACTORES PROTECTORES: Los siguientes factores se han documentado como protectores: Lavado de manos (5;17;18), técnica aséptica para corte del cordón (15), cuidado térmico – por ejemplo, contacto piel a piel- (5;18), la alimentación con leche materna (5;36), mantener cordón seco y expuesto al aire o protegerlo con ropa limpia (5;15;35), uso de guantes estériles por parte del personal que cuide al niño (17), antibióticos tópicos (15;28) y educación para promover las prácticas correctas del cuidado del cordón (15). ETIOLOGIA Los microorganismos causales más frecuentes son aquellos que se encuentran en el aparato genital materno (15;33) y en el ambiente intrahospitalario (20). En la mayoría de los cultivos se aísla un solo germen (15;20;34) con un ligero predominio de las bacterias gram positivas sobre las gram negativas (23). Igualmente se han aislado, en menor proporción, anaerobios (12;15;18;20;21;34) y combinaciones polimicrobianas (12;20;34). Además, en un número importante de casos no se detecta crecimiento (20). Los gérmenes gram positivos aislados usualmente son: Staphylococcus aureus (5;12;15;17-20;23;24;31;34;35)

considerado el principal agente causal,

seguido de Staphylococcus epidermidis (15;19;20;31), Streptococcus pyogenes (5;15;17;19;20;31;34;35) y Estreptococos del grupo A (15;19). Por otra parte, los microorganismos gram negativos que se aíslan con frecuencia son:

Escherichia

coli

(5;12;15;18-20;23;24;31;34;37),

Kleibsiella

pneumonie

(5;12;15;18-20;22;31) y Proteus mirabilis (12;15;20). De igual manera, se han informado la presencia de anaerobios (12;15;18;20;21;34) como Clostridium sp (5;15;19;21;31), Bacteroides spp (15;21;31;37), Pseudomonas aeruginosa (12;17;19;31) y Provotella sp (15). También, pero mucho menos frecuente, se han aislado Enterobacter spp (20) y Enterococcus sp (12;31;37). ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS COMPLEMENTARIOS La gran mayoría de los autores plantean que el diagnóstico de la O. es clínico, sin embargo, se sugieren algunos estudios complementarios con el fin de detectar tempranamente la sepsis neonatal (16). COMPLICACIONES La infección puede ser localizada o propagarse (5). Las complicaciones son poco frecuentes, tienen mal pronóstico y la mayoría de los N. requieren manejo quirúrgico Estas incluyen: sangrado umbilical (5), flebitis, arteritis, linfangitis (33;35;38;39), sepsis (5;13;19), fascitis necrosante (19), peritonitis (5;19), abscesos (17;19), hepatitis, hipertensión portal (19;35;38) y raramente obstrucción y evisceración intestinal espontánea (19) (Ver figura 3).

Figura nº 3. Complicaciones de la onfalitis en el neonato.

Tomado de (40).

TRATAMIENTO DE LA ONFALITIS

El Tratamiento es tanto preventivo como curativo, este último incluye terapia antimicrobiana y cuidado de soporte (16). 

Terapia preventiva:

Se realiza principalmente mediante un adecuado cuidado del muñón umbilical. Resulta importante destacar que los métodos para el cuidado del cordón afectan tanto el tiempo de su caída como la colonización bacteriana. La aplicación de antimicrobianos tópicos disminuye dicha colonización, pero el efecto de tales agentes para reducir la infección es poco claro (15) y por lo tanto no hay evidencia científica que la sustente. Una reciente revisión sistemática de

Cochrane fue incapaz de hacer recomendaciones para una mejor práctica con respecto al cuidado del cordón (41).

Sin embargo, existen varias

recomendaciones documentadas como aumentar la cobertura con toxoide tetánico durante el embarazo (19), emplear técnicas asépticas durante el parto (12;19) y para cortar el cordón umbilical (15), alojar al RN. conjuntamente con la madre con el fin de disminuir la infección cruzada intrahospitalaria (32), aumentar las tasas de lactancia materna (32), proveer educación en salud e higiene (19), lavar las manos antes de tener contacto con el RN. (42), limpiar el cordón umbilical (19) y mantener el cordón descubierto (35).  Terapia antimicrobiana:

La O. se trata con antibióticos sistémicos.

La mayoría de los esquemas

apuntan a realizar un manejo de amplio espectro que cubra gérmenes gram positivos y gran negativos en donde se combine una penicilina con un aminoglucósido o una cefalosporina durante 8 a 10 días (5;43). Además ante la presencia de crépitos o de coloración negra de los tejidos periumbilicales que sugiere una infección anaeróbica o mixta considerar adicionar metronidazol o cambiar la penicilina por clindamicina (34).

Posología (20;44): Tabla nº 2: Dosificación de antimicrobianos (mg/kg/dosis). Antibiótico

Vías

Peso

< 2000 < 2000 g g

> 2000 > 2000 g g

Días

0-7

>7

0-7

>7

Penicilina G

I.V.

250.000 U /12 h

Igual/ 8 h

Igual/ 8 Igual/ 6 h h

Ampicilina

I.V, I.M.

25/12 h

25/ 8 h

25/ 8 h

25/ 6 h

Nafcilina

I.V, I.M.

25/12 h

25/ 8 h

25/ 8 h

25/ 6 h

Cefalotina

I.V.

20/12 h

20/8 h

20/8 h

20/8 h

Cefazolina

I.V, I.M.

20/12 h

20/8 h

20/8 h

20/8 h

Cefotaxima

I.V, I.M.

50/ 12 h

50/8 h

50/ 12h

50/8 h

Ceftriaxona

I.V.

50/24 h

50/24 h

50/24 h

75/24 h

Ceftazidima

I.V, I.M.

50/ 12 h

50/8 h

50/ 8 h

50/8 h

Gentamicina

I.V, I.M.

2.5/12 h

2.5/8 h

2.5/12 h

2.5/8 h

Amikacina

I.V, I.M.

7.5/12 h

7.5/8 h

10/12 h

10/8 h

10/12 h

10/8 h

15/12 h

10/8 h

5/8 h

5/8 h

5/6 h

7.5/12 h

7.5/12 h

15/12 h

Vancomicina I.V. Clindamicina I.V, V.O

I.M, 5/12 h

Metronidazol I.V, V.O.

7.5/24 h

Tomado de (45). En casos no complicados, esperar que el eritema del muñón umbilical mejore dentro de las 12-24 horas después de iniciada la terapia antimicrobiana. La falla en la respuesta debe sugerir progresión de la enfermedad, presencia de un defecto anatómico, o un estado de inmunodeficiencia. 

Manejo quirúrgico:

El manejo de la fascitis necrosante y la mionecrosis involucra un desbridamiento quirúrgico temprano y completo del tejido y zona muscular afectada (15;16). El drenaje percutáneo de los abscesos intraabdominales es el procedimiento más adecuado para su tratamiento (46).

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