Ondernemers In De Zorg Een Kwestie Van Lange Adem

Een kwestie van lange adem

Een kwestie van lange adem Interviews met zorgondernemers Klaas Meersma & Eric Bassant

Houthoff Buruma fd Mediagroep 2006

Copyright © fd Mediagroep en Houthoff Buruma Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze publicatie in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient u zich te richten tot fd Mediagroep, postbus 216, Amsterdam. De gegevens in deze publicatie zijn ontleend aan betrouwbaar geachte bronnen. Voor eventuele onjuistheden wordt echter geen aansprakelijkheid aanvaard. fd Mediagroep Postbus 216 1000 ae Amsterdam 020 592 85 55 www.fdmediagroep.nl

Inhoud

7

Inleiding

17

Jaap Maljers Be better, be faster

28

Sietse Zoodsma Van Mali tot Oldenzaal

38

Maarten van Kempen Ondernemen als sport

48

Hans van Putten Anders durven kijken

58

Kobus Dijkhorst Van basisarts tot investeerder

71

Loek Winter Maaien met hoog gras

81

Paul Sturkenboom A long and winding road

91

Erik Veldhuizen ‘Lateraal denken’

100 Wim de Bie Minder bureaucratie

Inleiding

De Nederlandse gezondheidszorg bestaat dankzij particulier initiatief. Dat particuliere initiatief heeft verschillende vormen: van de stichting die ziekenhuiszorg aanbiedt tot de privékliniek voor plastische chirurgie. De gezondheidszorg kan niet bestaan zonder ondernemers: vrij gevestigde specialisten, toeleveranciers van hulpmiddelen, fysiotherapeuten met een eigen praktijk, apothekers en oprichters van zelfstandige behandelcentra. Toch wordt de zorg door de maatschappij gezien als een sector waarin maar weinig ruimte is voor bedrijfsmatig ondernemen. Dat komt doordat de overheid een vergaande controle over de sector heeft. Die controle heeft betrekking op de kwaliteit van de zorg, maar ook op het aanbod en de kosten. Er staat als het ware een grote publieke stolp over de zorg heen, die de speelruimte bepaalt. Ook het ‘vrije’ ondernemerschap in de zorg speelt zich af binnen die publieke stolp. Voor het overgrote deel van de behandelingen en diagnoses gelden vaste tarieven en het is nog steeds verboden om winst uit te keren. Alle zorgaanbieders hebben indirect te maken met het budgettaire kader zorg, op grond waarvan uitgaven in de zorg slechts beperkt mogen groeien. Van een vrije markt is dus geen sprake. Dat maakt ondernemen in de zorg bijzonder. 7

Maar er zitten barsten in de publieke stolp. Uit de gesprekken die we met negen ondernemers in de zorg hebben gevoerd, blijkt dat het particuliere initiatief niet is af te remmen. Van de grote politieke discussies trekken de zorgondernemers zich weinig aan. Ze lopen op de wetgever vooruit en trekken hun eigen plan. Ze hebben wel last van regels, maar de ondernemers laten zich daar niet door afschrikken. Radioloog Loek Winter opende al in 1995 een diagnostisch centrum, toen iedereen zei dat dit niet kon binnen de bestaande regelgeving en particuliere initiatieven nog wantrouwend werden bekeken. Zorgondernemers zijn mensen met doorzettingsvermogen. Ze zijn overtuigd van het idee dat de zorg anders en beter georganiseerd kan worden en ze zijn bereid zich langdurig in te zetten om het ook daadwerkelijk te realiseren. Maarten van Kempen schreef het idee voor het zelfstandig behandelcentrum ViaSana al in 1997 op. Veel politici en mensen uit de zorg zijn er inmiddels van overtuigd dat er meer ruimte moet komen voor vormen van marktwerking. Het aanbod gestuurde systeem is aan het begin van deze eeuw volledig vastgelopen. De wachtlijsten hebben jarenlang het publieke debat beheerst. Daarbij komt dat het aanbod gestuurde systeem geen oplossing biedt voor de immense uitdagingen die ontstaan als gevolg van de vergrijzing. De komende decennia explodeert de vraag naar zorg. Daarmee zullen ook de kosten stijgen. Door de doelmatigheid te vergroten, kunnen die kosten in de hand gehouden worden. Het oude systeem bevat echter geen prikkels voor doelmatigheidsverbetering. 8

Daarnaast is het de vraag of alles nog wel collectief gefinancierd kan worden. Er zullen tekorten op de arbeidsmarkt ontstaan omdat te weinig mensen in de zorg willen werken. Meer dan ooit zijn nieuwe ideeën nodig, zijn andere concepten noodzakelijk. Begin 2006 is een nieuwe zorgverzekering ingevoerd en sinds 1 oktober is er een marktmeester voor de zorg, de Nederlandse Zorgautoriteit. Die moet het ondernemen in de gezondheidszorg geleidelijk gaan stimuleren. Patiënten moeten consumenten worden die gebruik kunnen maken van keuze-informatie. Voor ondernemers in de zorg van het eerste uur is het perspectief veelbelovend. Jarenlang hebben zij vaak tegen de verdrukking in hun zaak overeind gehouden. Het is nog niet zo lang geleden dat eigenaren van particuliere klinieken het verwijt kregen alleen de krenten uit de pap te halen. Onder Paars ii werden ze aangeduid als ‘luis in de pels’ van de reguliere zorg en lag hun meerwaarde volgens het kabinet in het wegwerken van wachtlijsten. Nu zijn de schijnwerpers op hen gericht omdat ze laten zien hoe het anders kan. De maatregelen van de afgelopen jaren hebben de markt in beweging gezet. Voor het eerst in de historie is een Nederlands ziekenhuis, het Slotervaartziekenhuis in Amsterdam, verkocht aan een private partij. Zorgondernemers in spe kloppen bij banken aan voor financiering van hun ideeën. Volgens Annemieke Bambach van abn Amro (sectormanager Zorg) zijn lang niet alle voorstellen realistisch. ‘Er zijn nog weinig ondernemers met een trackrecord in de zorg en medisch specialisten hebben vaak niet alle competenties om een eigen onder9

neming te starten. Ondernemen in de zorg vraagt ook een uitgebreid businessplan. Een unieke behandeling alleen is niet voldoende. Medisch specialisten uit het ziekenhuis zijn gewend dat de patiënt vanzelf komt. Als zelfstandig ondernemer moeten ze echter langs verzekeraars en contacten opbouwen met verwijzers uit de eerste lijn.’ Daarbij komt dat ondernemen in de zorg beslist nog geen vetpot is. Los van de beperkingen die bestaan ten aanzien van het uitkeren van winst, is het al moeilijk genoeg om winst te maken. Dat komt onder meer doordat bij het overgrote deel van de tarieven die de zelfstandige behandelcentra in rekening mogen brengen geen rekening is gehouden met de kapitaallasten. Ondernemen in de zorg is hierdoor een zaak van lange adem. De ondernemer, maar ook zijn financier, heeft geduld nodig. Met de geplande verdere liberalisering wordt het wellicht gemakkelijker voor nieuwe toetreders om een positie in de markt in te nemen en de onderneming ook te laten groeien. Dat de markt in beweging is, blijkt ook uit de strategische discussies in de directiekamers van instellingen. Voor het eerst moeten bijvoorbeeld de ziekenhuizen nadenken over doelgroepen en marktbenadering. Sommige ziekenhuizen willen de stichtingsvorm verruilen voor een besloten vennootschap. Daarnaast brengen veel ziekenhuizen delen van hun product onder in aparte bv’s waarin specialisten aandeelhouder kunnen worden. Voor het eerst in de geschiedenis is dit jaar een ziekenhuis in Nederland verkocht in een openbare biedingsprocedure. Een toenemend aantal specialisten wil buiten de ziekenhuis10

muren een zelfstandig behandelcentrum opzetten. Sinds 2005 is immers 10% van het ziekenhuisbudget vrij onderhandelbaar. Het kabinet heeft aangekondigd dat dit percentage in 2008 naar circa 70% moet worden uitgebreid. Meer marktwerking in de zorg is niet synoniem met de invoering van een meedogenloos soort kapitalisme met als enige drijfveer het najagen van winst. Geld verdienen is niet zo belangrijk voor de mensen die in dit boek aan het woord zijn. Hun belangrijkste drijfveer is toch de betrokkenheid bij de inhoud. Hoe organiseren we de zorg in Nederland slimmer, beter en goedkoper? In zijn onlangs verschenen boek Redefining Health Care schildert marktwerkingsdeskundige prof. Michael E. Porter van de Harvard Business School de voors en tegens van het Amerikaanse concurrentiemodel. In zijn analyse komt hij tot de constatering dat een al te grote oriëntatie op de kosten averechts werkt. Hoe meer de kosten van de zorg verlaagd worden, des te hoger zullen de uiteindelijke zorguitgaven stijgen, aldus Porter. Hij pleit voor het doorbreken van het spel waarbij de voordelen van de ene partij, bijvoorbeeld de ziekenhuizen, leiden tot hogere kosten bij de andere partij, bijvoorbeeld de zorgverzekeraars. Dit gaat zo heen en weer, met als neveneffect torenhoge administratieve kosten en perverse kruissubsidies. In plaats daarvan moet meer gelet worden op waardecreatie. Patiënten moeten zo snel mogelijk geholpen worden en dan ook zo goed mogelijk. Je moet concurreren op medisch resultaat. Dan vallen de totale kosten uiteindelijk lager uit, aldus Porter.

11

zkh Prins Johan Friso, voorheen werkzaam bij McKinsey en Goldman Sachs, volgt de discussies in de Nederlandse gezondheidszorg al jaren. Toen hij aan Insead (European Institute of Business Administration) studeerde, schreef hij het ondernemingsplan voor het mri-centrum van Erik Veldhuizen in Amsterdam. Hiervoor kreeg hij een klein belang in het centrum. Het mri-centrum helpt jaarlijks veel meer patiënten per machine dan de reguliere ziekenhuizen. Het centrum is hierdoor een stuk goedkoper en de wachttijden zijn aanzienlijk korter. Volgens Prins Friso ontbreekt het in Nederland niet aan ideeën. ‘De grote uitdaging is hoe je met spelers die allemaal tegenstrijdige belangen hebben de veranderingen kunt doorvoeren’, aldus de oud-bankier. Het verhaal van Porter vindt hij heel herkenbaar. Een van de andere argumenten van Porter is het belang van integrale zorg, inclusief goede preventie en voorlichting. Hij herkent dit uit zijn tijd in de vliegtuigindustrie. ‘In de vliegtuigindustrie kun je met een extra uitgave van 1 euro aan een beter ontwerp later tientallen of zelfs honderden euro’s besparen. In de zorg levert 1 euro extra aan preventie in de toekomst eveneens grote besparingen op.’ Hij stelt dat in de zorg veel extra waarde kan worden gecreëerd. ‘De grote kunst is om die extra waarde eerlijk te verdelen tussen de consumenten, leveranciers en de investeerders.’ Daarom is goede transparantie nodig over financiering, maar ook over resultaten. Zorginstellingen en particuliere investeerders moeten open zijn over wat ze doen en waar het geld naartoe gaat. ‘Zolang dat niet gebeurt, zullen mensen gauw 12

zeggen dat nieuwe particuliere investeerders alle voordelen naar zich toe trekken.’ Volgens Prins Friso is het ook belangrijk dat het vrijemarktmechanisme goed functioneert. Dat meer informatie over wachttijden, ervaring van specialisten en dergelijke beschikbaar komt voor consumenten en zorgverzekeraars. Uiteraard heeft dit alleen zin als de consument vervolgens kan kiezen. De beste partijen zullen dan op termijn de meeste patiënten behandelen. ‘Goed functionerende zorginstellingen moeten ook de slecht functionerende instellingen kunnen overnemen. Dan gaat de kwaliteit van de totale zorg omhoog.’ De financiële wereld heeft de zorg in de westerse wereld geïdentificeerd als een groeimarkt. Investeerders als banken en participatiemaatschappijen staan voor particuliere initiatieven in de rij. Ondernemer Paul Sturkenboom heeft geen enkele moeite om de overname van ziekenhuizen te financieren. Door het stijgende aantal oudere mensen is de zorg een groeimarkt. De vraag naar zorg is in principe onbeperkt en wordt aangejaagd door technologische ontdekkingen. Pensioenfondsen en andere institutionele beleggers willen graag in het vastgoed beleggen vanwege de stabiele huurinkomsten. Banken zoals abn Amro zien de zorg als een absolute groeimarkt. Annemieke Bambach: ‘Ervaringen in het buitenland leren dat de zorg ook voor banken interessant is. Er is over het algemeen sprake van een stabiele cashflow en de mogelijkheden voor rendementsverbetering maken de zorg aantrekkelijk voor 13

investeerders. Bovendien is er een stijgende behoefte aan zorg van een hogere kwaliteit.’ Maar veel Nederlanders zijn nog sceptisch over meer concurrentie in de zorg. Dat komt ook omdat de voordelen niet duidelijk zichtbaar zijn. Kwaliteitsgegevens komen maar langzaam in de openbaarheid. Het is nog moeilijk om zorginstellingen te vergelijken. Mensen gaan het liefst naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis, ook al hebben ze geen idee over de kwaliteit van de behandelingen daar. Daarom moet er meer vergelijkingsinformatie op het internet komen. En de patiënt moet dan echt kunnen en willen kiezen. Vooral dat laatste is belangrijk, want als mensen altijd binnen een straal van tien kilometer van hun huis behandeld willen worden, is de consequentie dat ze dan ook moeten accepteren dat ze suboptimaal worden geholpen. Prins Friso gaat ervan uit dat de kosten omlaag gaan als er maar genoeg aanbieders zijn. ‘Bij meerdere aanbieders leidt de vrije markt ook tot betere aanbieders met lagere kosten.’ En consumenten zullen moeten accepteren dat particuliere zorgbedrijven winst maken. ‘Anders krijg je geen mensen die hun nek uitsteken. Als je succesvol bent, moet je rijk kunnen worden.’ De taboesfeer waarin het maken van winst op zorg is gehuld, is niet iets typisch Nederlands. Zelfs in Duitsland, waar particuliere ziekenhuizen al tientallen jaren gemeengoed zijn, is winst op gezondheidszorg beladen. Particuliere ziekenhuizen moeten nog steeds goed uitleggen wat ze doen. Ze moeten laten zien dat ze niet voor de snelle winst gaan door ook publieke 14

ziekenhuizen op te kopen, die minder rendabel zijn te maken, bijvoorbeeld omdat ze in een dunbevolkt gebied liggen. ‘Wij streven naar een nettorendement (van de omzet) van 6%, maar dat halen we niet altijd. Het is catastrofaal voor je reputatie wanneer mensen denken dat je de krenten uit de pap haalt’, zegt desgevraagd regiodirecteur Jacob Bijkerk van het Duitse Sana Kliniken. Het lukt de Duitsers doorgaans om binnen twee jaar een verliesgevend ziekenhuis break even te laten draaien. Nog eens vier jaar is nodig om de omzetdoelstelling te halen. Bij de aanpak ligt een sterke focus op een betere inkoop en de snelle invoering van het financiële rapportagesysteem van de keten. Zijn keten is niet van plan naar Nederland te komen. Dat heeft met de oriëntatie op het Duitstalige gebied te maken, maar ook met het prille stadium waarin de marktwerking hier verkeert. Het verbod op het maken van winst is een grote barrière. Sana investeert vaak grote sommen geld. De keten wil weten wanneer dat geld is terugverdiend. Veel zorgondernemers in Nederland gaan niet zo beredeneerd te werk. Natuurlijk maken ze vooraf berekeningen. Maar nog belangrijker is dat ze gaan voor hun ideeën. De ondernemers moeten vaak oeverloos overleggen met de spelers in het veld, met instellingen en specialisten. Maar uiteindelijk komt hun bedrijf er. Dan doe ik het zelf wel, dacht bijvoorbeeld oprichter Hans van Putten van de Thomashuizen. De ondernemers in dit boek zijn hun tijd vooruit. Ze laten zien dat de zorg beter en efficiënter georgani15

seerd kan worden. Wij verwachten dat de zorg er over tien jaar heel anders uit zal zien en dat de zorg voor een groot deel door dit soort ondernemers geleverd zal worden. De interviews met de ondernemers in dit boek geven ons het vertrouwen dat de zorg in Nederland daar baat bij heeft. Eric Bassant Klaas Meersma

16

Be better, be faster

Zorgondernemer Jaap Maljers (1961) denkt snel, praat snel. Met een enthousiasme dat al gauw overslaat op gesprekspartners. Hij is een dwangmatige doener die overal kansen ziet. ‘Ik ben voor mijzelf begonnen omdat ik een hekel heb aan hiërarchie.’ Om zich tegen het ouderlijk gezag af te zetten, koos hij begin jaren ’80 voor een studie geneeskunde. Hij maakte de studie af en liep ook nog even in het ziekenhuis rond. Maar daarna gooide hij het roer helemaal om door alsnog een studie bedrijfskunde te voltooien. Hij werkte drie jaar voor bureau McKinsey. Maar het ondernemerschap trok en ook de gezondheidszorg wenkte. In 1991 startte hij in een kleine ruimte aan de Keizersgracht in Amsterdam het adviesbureau Plexus. ‘Ik ben altijd al bezig geweest met “dingetjes”. Ik had op de middelbare school een drive-in disco en tijdens mijn studententijd had ik een junioradviesbureau, waarbij ik studenten wegzette voor 20 gulden per uur, waaraan ikzelf 10 gulden overhield. In opgeschaalde vorm doe ik dat nog steeds.’ Plexus liep vanaf dag één. Hij adviseerde ziekenhuizen bij de herinrichting van bedrijfsprocessen. Voor bijvoorbeeld het Leids Universitair Medisch Centrum werd een bekkenbodemcentrum opgericht en voor 17

het Universitair Medisch Centrum Utrecht een vaatcentrum. ‘We maakten gebruik van een heel simpel trucje, namelijk de voorspelbaarheid van de zorg, en we begonnen de zorg te organiseren rondom de klachten van patiënten, bijvoorbeeld hartritmestoornissen of moeite met lopen. Zo kom je tot gespecialiseerde klinieken. Uitgangspunt was ook dat de polikliniek het boegbeeld van het ziekenhuis zou worden omdat daar de meeste patiënten komen. Maar de ziekenhuizen waren er nog niet aan toe. De polikliniek werd nog in de marge van het ziekenhuis gerund.’ Hij is van begin af aan geïnteresseerd geweest in informatietechnologie. In ’92 en ’93 bouwde hij samen met een programmeur een systeem om de medische logistiek van mensen te voorspellen en de zorgverlening in te plannen. Mensen met bijvoorbeeld rugklachten konden dan snel door het ziekenhuis worden geloodst. Het systeem werd geen succes omdat ziekenhuizen helemaal niet afgerekend werden op de kwaliteit van de dienstverlening. Het systeem werd bij afdelingen in drie ziekenhuizen ingevoerd, maar daar bleef het bij. ‘De fout was dat we het als techniek verkochten en niet als onderdeel van een organisatie.’ Hij was het al bijna vergeten toen hij in januari van het jaar 2000 door een afdeling van het ziekenhuis in Heerlen werd gebeld met een vraag. Ze dachten dat de software leed aan de millenniumbug. Hij startte ook het bedrijf ZorgDomein, een soort gouden gids voor verwijzende dokters gekoppeld aan 18

allerlei medische informatie. Het systeem draaide van begin af aan redelijk en wordt inmiddels gebruikt door ruim duizend van de ongeveer achtduizend huisartsen. Maljers dook eveneens in de arbeidsreïntegratie door protocollen te ontwikkelen voor patiënten met lagerugklachten, stress en hartklachten. Het integratiebedrijf Axillion zag het levenslicht. Hij huurde ruimte in bij bungalowparken die in het laagseizoen met leegstand te maken hadden. Lokale dokters draaiden de programma’s. Maar de bedrijven lieten mensen liever de wao in gaan en de zorgverzekeraars wilden niet betalen voor arbeidsongeschiktheid. Het bedrijf moest geliquideerd worden. Het ging net niet failliet. ‘Het was een typisch voorbeeld van het juiste plan op de verkeerde tijd. We waren veel te vroeg. Later hebben bedrijven met dit concept veel geld verdiend. In al mijn tenten zitten niet of nauwelijks schulden. Ik hou de investeringskosten van nieuwe projecten zoveel mogelijk variabel. Indien iets niet slaagt, kun je makkelijk de stekker eruit trekken.’ De basis voor de financiering van nieuwe bedrijven is de adviespraktijk. Die zorgt voor een gestage cashflow. Momenteel heeft Plexus 35 medewerkers, waarvan er vier partner zijn, inclusief Maljers. Het bureau heeft een grote klantenkring opgebouwd. Jaap Maljers is er trots op dat hij zijn bedrijven op eigen kracht heeft opgebouwd en niet met steun van zijn vader. Hij is de zoon van Floris Maljers, de voormalige bestuursvoorzitter van voedingsmiddelenconcern Unilever. ‘Ik heb er altijd een eer in gesteld om zaken 19

zelf te regelen. Mijn vader is welvarend. Ik heb een goed vangnet. Maar daar ben ik nog nooit in gedonderd.’ ‘Je hebt twee soorten ondernemers: de intuïtieve ondernemer en de rationele ondernemer. Ik ben duidelijk meer intuïtief. Ik analyseer een businessplan niet stuk voordat ik eraan begin, maar als ik ergens een goed gevoel over heb dan ga ik ermee aan de slag.’ Verder is ondernemen een kwestie van veel proberen en doorzetten. Gewoon doen dus en af en toe incasseren. ‘Als iets mislukt, accepteer ik dat vrij gemakkelijk. Ik heb meer spijt van dingen die ik niet gedaan heb dan dingen die wel heb gedaan.’ Maar hij neemt geen onverantwoorde risico’s. ‘Mijn vrouw heeft ook een eigen bedrijf. We hebben afgesproken dat we niets doen wat de dagelijkse continuïteit thuis in gevaar brengt. Als het om mijn gezin gaat, ben ik een conservatieve ondernemer en doe ik geen gekke dingen. Ik zal bijvoorbeeld nooit mijn huis verpanden om een initiatief op te zetten.’ Levenspartner Veronique Swinkels legt hem ook discipline op. ‘Zij is niet volgzaam naar mij toe. Wij hebben vier kinderen en de helft van de week heb ik gewoon in de avond thuis dienst. Veronique is redelijk strikt over de taakverdeling.’ Hij werkt vaak ’s avonds en ’s nachts, wat iets moeilijker gaat nu zijn kinderen ouder worden. Aan vijf à zes uur slaap heeft hij door de week genoeg. Maar het weekend is heilig. ‘We hebben de afspraak dat we dan alletwee nul minuten werken.’ In 1999 sprak hij met een bevriende oogarts over 20

De bedrijven van Jaap Maljers Plexus Medical Group Adviesbureau Oprichting: 1991 Aantal personeelsleden: 35 Omzet (2006): > € 5 mln Nettowinst: > € 1 mln Plexus Interim Detacheringsbureau interim-managers Start: begin 2006 Omzet (2006): € 1,8 mln Nettowinst: > € 250.000 Alant Medical Group Keten van zelfstandige behandelcentra Oprichting: 2001 Aantal vestigingen: 2 (Alant Vrouw en AlNatal) Groepsomzet: ca. € 5 mln Netto groepswinst: € 0 (licht negatief) Aantal personeelsleden: ca. 70 Aantal patiënten/jaar: 4000 VisionClinics Keten van ooglaserklinieken Oprichting: 1999 Aantal vestigingen: 6 Omzet (2006): > € 10 mln Nettowinst: > € 1 mln Aantal personeelsleden: 80 ZorgDomein Gouden gids voor huisartsen Oprichting: 2000 Aantal klanten: ruim 14 instellingen (> 1000 huisartsen) Omzet (2006): € 1,5 mln Nettowinst: € 100.000

EyeCheck Oogscreening via teletechnologie Oprichting: 2000 Aantal klanten 2006: 20.000 Omzet: € 100.000 Winst: € 0 Groeit na vier jaar sterk

refractiechirurgie, het laseren van ogen zodat mensen geen bril meer hoeven te dragen. Die techniek was in Nederland toen nog vrij onbekend. In korte tijd timmerden zij een businessplan in elkaar. Bij Rotterdam Airport werd een ruimte gehuurd en VisionClinics ging van start. ‘Na een week zaten we vol. We wisten niet wat er gebeurde. Wij hadden een heel marketingplan opgezet, maar dat leek in het begin helemaal niet nodig. Na drie maanden zakte de hele zaak echter weer terug. Er was kennelijk een groep mensen geweest die zat te wachten op de introductie van deze technologie in Nederland, maar de rest van Nederland was er nog niet mee bekend. Toen moesten we alsnog aan de slag om mensen te werven.’ VisionClinics opende nieuwe vestigingen in onder meer Amsterdam en Bussum. In 2001 nam Vendex, de eigenaar van brillenketen Hans Anders, een belang van 25 procent. De winkels zouden als distributiekanaal voor de ooglaserklinieken moeten gaan fungeren. De filosofie was dat mensen die een bril kopen ook geïnteresseerd zijn in laseren. ‘Circa 10 procent was daadwerkelijk geïnteresseerd, maar de verkopers in de winkel vonden het moeilijk om ooglaseringrepen te verkopen. Het aan de man brengen van brillen gaat gemakkelijker en sneller. De samenwerking met Vendex is nooit echt van de grond gekomen. Ook al hebben we er van beide kanten enorm aan getrokken.’ VisionClinics groeide gestaag door en heeft nu een flink marktaandeel. Datzelfde jaar nam Vendex ook een belang in Alant Medical. Alant zet klinieken op voor specifieke patiën23

tengroepen. Het gaat om zorg tussen de huisarts en het ziekenhuis in. De klinieken zijn partnerships met bestaande zorginstellingen. Met het vu Medisch Centrum in Amsterdam is Alant Cardio gestart. Met het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein kwam er Alant Natal voor verloskundige zorg en met het Universitair Medisch Centrum Utrecht is Alant Vrouw opgezet. ‘Die laatste onderneming is echt een succes. We behandelen bijvoorbeeld incontinentieklachten. De huisarts kan dat niet bieden en voor het ziekenhuis is het niet interessant.’ Alant Natal heeft veel weerstand ontmoet, maar draait volgens Maljers nu goed. Bij de start had Alant Medical grote ambities. Het idee was om overal in het land gespecialiseerde, rond klachten georganiseerde klinieken op te zetten. Maar het oorspronkelijke optimisme is flink getemperd. ‘We bestaan nu vijf jaar en we hebben nog maar drie klinieken. Ik durf niet meer naar het oorspronkelijke businessplan te kijken.’ De zorgsector is taai. De financiering heeft weinig te maken met het geleverde resultaat. Er is sprake van een opeenstapeling van regels en structuren. ‘Daar moet je doorheen. Als dat dan lukt, stuit je vervolgens op de weerstand van de beroepsgroepen. Op bescherming van de domeinen. Het comfortniveau voor de artsen is groot. En dan komt er iemand in die het paradijs verstoort.’ De hart- en vaatkliniek Alant Cardio in Amsterdam heeft bijvoorbeeld last van de opstelling van de huisartsen. ‘Toen we contracten met verzekeraars hadden, 24

zeiden de huisartsen: jullie zijn eigenlijk onze klanten aan het afpikken.’ En zo vinden de specialisten in het vu Medisch Centrum het weer moeilijk om patiënten naar het nieuwe centrum door te verwijzen. Ze vinden het doodeng om de zorg aan patiënten te delegeren. ‘Het fundamentele probleem is dat artsen alleen worden afgerekend op het aantal uren dat ze draaien, niet op de kwaliteit van de geleverde zorg. Ze zijn beschermd door een opeenstapeling van vijftig jaar wet- en regelgeving. De gevestigde orde heeft een te gemakkelijke positie.’ Maar de barsten in het medische bolwerk worden steeds groter. De invoering van vrij onhandelbare prijzen voor 10 procent van de diagnoses en behandelingen begin 2005 heeft vergaande gevolgen. Maljers ziet de eerste structurele verschuivingen. ‘Het is buitengewoon interessant dat als gevolg van het vrij laten van prijzen en het werken met dbc’s, wachtlijsten binnen een paar maanden verdwenen zijn. Sommige maatschappen hebben nu al minder omzet, zodat de specialisteninkomens achteruitgegaan zijn. Andere maatschappen zijn harder en efficiënter gaan werken.’ ‘Plotseling is de output belangrijk. Daarmee is de rotting van binnenuit begonnen. Het groepsbelang om niets te veranderen, maakt plaats voor individuele belangen om dat wel te doen. De wereld van de specialisten zal drastisch wijzigen. Honorariumdifferentiatie komt eraan. Nu krijgen alle vrij gevestigd specialisten nog een deel van de koek, onafhankelijk van de omvang en kwaliteit van de geleverde prestaties. Degenen die meer en beter presteren, hebben er nu nog 25

niet zoveel belang bij om daar een punt van te maken. Wanneer de omzet echt door productie binnengehaald moet worden, verandert dat. Waarom zou dan nog de briljante en hardwerkende specialist op basis van gelijkwaardigheid met zijn zwakke broeder delen?’ Maljers analyseert scherp. Door de duizenden gesprekken die hij gevoerd heeft, heeft hij een redelijk gevoel ontwikkeld over wat artsen en specialisten bezighoudt. ‘In elk gesprek vraag ik: waar ben je mee bezig, waar zie je uitdagingen? Dat doe ik al vijftien jaar lang. Dan doe je veel ideeën op. En ruime meerderheid van de artsen is integer. Maar het is moeilijk voor specialisten om een overzicht te hebben van alle zaken die spelen. Ik begrijp hun houding wel. De specialist moet uitblinken op zijn vakgebied. Vanuit een kokerblik excelleren op de vierkante millimeter. Een cardioloog is de hele dag gefocust op het verhelpen van hartkwalen. Die is totaal verkokerd bezig. Je kunt echter niet van een dergelijke arts verwachten dat hij het volgende moment in een vergadering het hele overzicht heeft en met het management meepraat over de strategie. Dat is niet verenigbaar in één persoon.’ Jarenlang heeft hij zijn ideeën uitgevent. Op congressen, in polemische stukken in kranten en tijdschriften, in columns en in discussies met klanten. ‘Ik denk dat ik wel een bijdrage lever aan de zorg. Mijn ideeën zijn echt niet briljant, maar ik ben wel consequent en volhardend. Ik vind het leuk om binnen het maatschappelijk speelveld veranderingen teweeg te brengen. En je kunt met je adviezen ook echt iets betekenen. Grote en gevestigde organisaties nemen mijn ideeën over. 26

Dat geeft bevrediging. Maar nog leuker vind ik het om via de werkvloer, zoals bij Alant Vrouw, in de praktijk dingen te doen. Ik wil graag van nut zijn.’ Plexus, de basis onder zijn activiteiten, draait goed en groeit stevig. Hij werkt als een soort denktank voor klanten als bijvoorbeeld de Inspectie voor de Gezondheidszorg. ‘De zorg is een hele normale sector om in te werken. Omdat de sector zo complex is qua verhoudingen en taalgebruik, is er voor adviseurs zoals wij ook niet zoveel concurrentie.’ ‘We leunen niet op ons succes. Ons motto is “be better, be faster”. Dat trekt een bepaald soort mensen aan. We zijn niet bang om dingen te benoemen en dat betekent dat we fans hebben en vijanden.’ Geld doet Jaap Maljers weinig. Het geeft geen extra betekenis aan het leven. ‘Ik vind het natuurlijk lekker om geld te kunnen uitgeven. Maar een aantal jaren geleden heb ik een behoorlijke sloot geld verdiend. Het was wel raar om dat ineens te hebben. Ik heb het allemaal gewoon weer in mijn bedrijven geïnvesteerd.’

27

Van Mali tot Oldenzaal

Sietse Zoodsma (1957) is een nieuwkomer op de ziekenhuismarkt. En ook weer niet. In het buitenland richt zijn bedrijf Simed International al jaren complete ziekenhuizen in. Pas sinds kort heeft Zoodsma een business unit opgericht voor de exploitatie van Nederlandse ziekenhuizen. ‘Nu zijn er kansen. Als je nu niet meedoet, doe je straks ook niet mee.’ ‘Een tijdje terug had ik de indruk dat alles te goed ging met Simed. Dan zat ik hier achter mijn bureau en dacht ik: wat zit ik hier nou eigenlijk nog te doen? Ik zat me gewoon te vervelen. Dan ga ik nieuwe uitdagingen zoeken en het managen van ziekenhuizen is daar één van. Dat moet een van de kerngebieden worden waar wij goed in zijn.’ Simed Medical Centres, de business unit die ziekenhuizen exploiteert, is bezig om met het Medisch Spectrum Twente in Oldenzaal een behandelcentrum voor planbare ingrepen op te zetten. De onderneming zat in een consortium dat dicht bij de overname van het Slotervaartziekenhuis in Amsterdam was en daarnaast zijn er participaties in een aantal zelfstandige behandelklinieken, zoals bijvoorbeeld Euroclinics in Bilthoven. Zoodsma’s wortels liggen in Friesland. Hij is geboren 28

in het plaatsje Arum, dat tussen Bolsward en Harlingen ligt. Zijn ouders hadden een winkel. ‘Mijn vader was altijd bezig met inkopen en verkopen. Je groeit daar mee op.’ Na twee studies, bedrijfskunde en rechten, begon hij in 1984 als jurist bij acf in Maarssen. acf was toen een conglomeraat met een farmaceutische groothandel, Brocacef, en productieactiviteiten in de chemie. Uiteindelijk ben ik maar een jaar of drie als jurist werkzaam geweest. Ik kon bij acf speciale projecten gaan doen. Zo kwam ik in Chili terecht om een bedrijf voor jodiummijnen van de grond te tillen.’ Daarna keek hij uit naar iets voor zichzelf. ‘Jurist is een ondersteunend vak en ik wilde zelf iets voor elkaar bakken.’ Het noodlijdende Simed leek een kans. Het bedrijf richt complete ziekenhuizen in. Vooral in het Midden-Oosten en Afrika was het groot geworden in de slipstream van Nederlandse bouwbedrijven die profiteerden van de olie‘boom’ in het Midden-Oosten van de jaren ’60 en ’70. Daarna kwam de klad erin. ‘Zij hebben toen tegen mij gezegd dat ik het mocht overnemen als ik het bedrijf er bovenop zou weten te helpen. Toen was Simed al verzelfstandigd vanuit Internatio-Müller. Er was een management buy-out geweest. Het bedrijf zat zwaar in de problemen. Er waren onvoldoende opdrachten en de medewerkers hadden te weinig werk. Ze waren meer bezig met discussiëren en dat soort dingen dan met het verdienen van geld.’ Hij is bij Simed begonnen als marketing- en salesmanager. In 1992 werd hij formeel directeur en heeft hij de zaak overgenomen met een lening van de 29

bank. Op dat moment werkten er zestien man. Het was zweten en trekken in het begin. Het op de rails brengen van een bedrijf is volgens hem vooral een kwestie van doorpakken. ‘Heel eenvoudig. Ik koop een vliegticket en ga. Maak afspraken met mensen en probeer opdrachten binnen te halen. De dingen zijn niet zo moeilijk. In heel veel soorten werk is het niet zo belangrijk wat de inhoud is. Het werk heeft te maken met praktisch dingen aanpakken, een afzetmarkt zoeken. Je moet naar buiten kijken wat je kunt krijgen en daar je organisatie op richten. Dat is hard werken en uurtjes maken. Ik heb natuurlijk het netwerk van Simed moeten revitaliseren. Verder hebben we strategisch naar projecten gekeken: met welke projecten ben je echt kansrijk, en daar hebben wij ons op gericht. Je moet weten wanneer een offerte concurrerend is.’ Voor Simed was een aantal projecten in Afrika het omslagpunt. Ze moesten drie ziekenhuizen inrichten in het noorden van Mali. Voor Simed, dat net overeind krabbelde, hing er veel vanaf. Maar de binnenlanden waren onrustig en ze moesten legereenheden inhuren om het transport van de apparatuur te regelen. ‘Er gold een negatief reisadvies van het ministerie van Buitenlandse Zaken. Het technisch personeel is toch gegaan en ik ben zelf ook bij de oplevering geweest. Het is allemaal gelukt, ook omdat het in het belang van de Malinese overheid was’, blikt Zoodsma terug. Hij houdt van spanning. ‘Dan functioneer ik het best.’ In andere landen was het eveneens pionieren en improviseren. Zo moesten ze in Zambia in de begin30

jaren platbodems inzetten om containers over rivieren te vervoeren. ‘Zakendoen in Afrika en andere regio’s betekent dat je met andere culturen te maken krijgt, dus soms ook met corruptie. Overigens is in bijvoorbeeld Rusland de corruptie op dit moment veel groter dan in Afrika. Wij doen niet mee aan corruptie maar we huren wel agenten ter plaatse in, die ons assisteren bij de acquisitie. Zo lang het project de hoofdmoot is en we een zeer beperkt percentage kwijt zijn aan de agent, beschouw ik het inschakelen van een agent als een “fact of life”. Maar als de agenten een derde van een project kosten, kan het niet en zijn we niet concurrerend meer. Iedereen werkt met agenten, zij zijn de lokale ogen en oren, die hun relaties gebruiken om ons voor een project goed te positioneren. Een goed product met een goede prijs moet verder het werk doen. Werk je niet met agenten, dan doe je in de meeste landen geen projecten meer. Dit werkt niet alleen zo in Afrika maar ook in Europa.’ In 1996 nam hij het bedrijf Stöpler Instrumenten & Apparaten over. Deze distributeur en producent van medische apparaten is het oorspronkelijke moederbedrijf van Simed. Het bedrijf heeft dezelfde neergang meegemaakt als dochterbedrijf Simed. ‘Tot medio jaren ’80 was the sky the limit, ging in Nederland alles goed en hoefde je als vertegenwoordiger van medische apparatuur niet te verkopen. Er was genoeg geld. Toen kwam de budgettering in de Nederlandse ziekenhuizen en moest je concurreren. Dat kon Stöpler niet. Ze hadden geen idee van kosten. Op dat 31

De bedrijven van Sietse Zoodsma Simed HeathCare Group bv Leverancier van producten en diensten voor de gezondheidszorg Omzet (2006): circa € 100 mln Personeel: 250 (fte’s) Verwachte omzet in 2010: circa € 200 mln Dochterbedrijven: Simed International bv Projectorganisatie met een compleet pakket aan producten en diensten voor gezondheidszorginstellingen: van haalbaarheidsstudie en financiering tot het volledig inrichten van klinieken en ziekenhuizen, inclusief opleidingen en langjarig onderhoud. Simed werkt in landen over de gehele wereld en heeft vestigingen in Nederland, de Verenigde Staten, België en Duitsland. Stöpler Instrumenten & Apparaten bv Distributeur in Nederland van een breed pakket aan medische apparatuur en ‘disposables’ plus waar nodig het langjarig onderhoud daarvan. Vestigingen in Nederland, België en Luxemburg. Nassetti Ltd. Distributeur in Turkije van een breed pakket aan medische apparatuur en disposables plus waar nodig het langjarig onderhoud daarvan plus producent van medische gassensystemen, pendels, bedheadunits en ambulances. Simed Medical Centres & Services bv Actief in het opzetten van veranderingstrajecten in klinieken en ziekenhuizen via ondersteuning van onder meer strategie en planning. Voert het management over klinieken en ziekenhuizen, zo nodig in combinatie met een financiële participatie.

moment lag het bedrijf ook wat minder goed in Internatio-Müller, waarvan het een onderdeel was. Het was geen kernactiviteit. Ik beschouwde het als een kwestie van eer om Stöpler over te nemen. Het was toch bij wijze van spreken net je oude moeder. Bijna romantisch klinkt dat. Maar omdat het noodlijdend was, was het niet zo duur.’ Stöpler is gericht op de verkoop van producten. Simed kijkt veel breder naar wat de klant voor specifieke projecten nodig heeft. De twee versterken elkaar. Fabrikanten willen bijvoorbeeld meedoen in grootschalige projecten. Simed Healthcare Group is stapsgewijs flink uitgebreid. Regelmatig worden distributeurs van medische producten overgenomen. Dat kan interessant zijn in verband met een dealerschap dat een bedrijf heeft. ‘In Turkije hebben we een Stöpler voor de Turkse markt. Daar werken ongeveer zeventig mensen. Het bedrijf heeft een eigen directie. Wij werkten al acht jaar met het bedrijf samen toen de vroegere eigenaar ermee wilde stoppen. We hebben het toen overgenomen. In die regio is het een handige uitvalsbasis. Wij doen bijvoorbeeld projecten in Noord-Irak. Daar stuur je geen Nederlander naartoe, maar het werk organiseren vanuit Turkije met inzet van Irakezen kan op zich prima.’ Simed heeft projecten gedaan over de gehele wereld. Van Nigeria tot in China. ‘Grenzen zijn niet zo belangrijk als het gaat om de medische sector. De communicatie is vrij universeel. Het zijn allemaal hoogopgeleide mensen. Dat werkt allemaal heel soepel. Ik ben er altijd bijzonder op gebrand om uitsluitend die pro33

jecten te kiezen waar we ook kunnen waarmaken wat we zeggen. Je moet weten hoe lang je polsstok is. En je moet uitvoeren wat je hebt beloofd, en ook op een correcte manier. Dan krijg je klanten en op die manier houd je klanten.’ Planning en analyse van de risico’s staan voorop. Zoodsma gaat pas tot uitvoering van projecten over als de financiering rond is. Er moet een bankgarantie zijn of een exportkredietverzekering via Atradius, dat de voorzetting is van de kredietverzekeraar ncm. ‘Wij zijn aannemer, kopen alle apparatuur in op eigen rekening. Wij verschepen, installeren, controleren en doen ook onderhoud. Onze toegevoegde waarde is gelegen in het feit dat we een geïntegreerd project doen. Wij leveren gewoon een heel ziekenhuis af. Vergelijk ons met Ahrend, dat hele kantoren inricht. Ons grootste project tot nog toe is de inrichting van een ziekenhuis in Libië van 160 miljoen euro, waarvoor we nu in de eindonderhandeling zitten.’ Veel tijd gaat in de voorbereiding van projecten zitten. Het duurt soms jaren voordat een project wordt gegund. Hetzelfde geldt voor het betreden van nieuwe markten. ‘In de gezondheidszorg is het een kwestie van de lange adem. Wij hebben hier projecten lopen die vijftien jaar geleden in de planning zijn opgenomen. Als je in de gezondheidszorg stapt met de gedachte dat je over drie jaar alles geregeld hebt, moet je iets anders gaan doen.’ In de loop der jaren is datgene wat Simed kan leveren uitgebreid. Het bedrijf doet haalbaarheidsstudies. Het 34

ontwerpt ziekenhuizen en ook levert het ziekenhuizen ‘turnkey’ op. ‘We zijn daarnaartoe gegroeid. De bouw besteden we natuurlijk uit. Ook onze markten breiden zich uit. De Simed Healthcare Group heeft nu 250 man in dienst.’ Zoodsma reist veel. ‘Ik ben veel van huis en maak lange dagen. Ik heb een vrouw met twee prachtige kinderen van nu negen en dertien jaar. Mijn vrouw heeft nooit moeilijk gedaan, het reizen hoort erbij.’ Zoodsma financiert de groei van zijn bedrijf uit de cashflow. Hij werkt samen met één bank die alle expansie financiert. ‘Tot nu toe kan ik alles zelf doen. De bank doet altijd mee en aan de beurs moet ik niet denken. Dan ben je niet meer met geld verdienen bezig maar met uitleggen wat je doet. Als bedrijf moet je winst maken om je activiteiten te kunnen uitbouwen. Dat is heel logisch en vanzelfsprekend. In de Nederlandse zorg moet je wellicht genoegen nemen met een wat lager rendement en gaat het meer om de langetermijninvestering.’ Ook in Nederland gaat Zoodsma planmatig en rustig te werk. Hij houdt niet van grote verhalen en wilde ambities. Meer ziet hij in marktverkenning, het aanboren van contacten en laten zien wat hij kan. ‘Het is niet mijn stijl om een grote mond op te zetten. Ik wil het liever eerst doen en laat dan zien wat ik voor elkaar heb gekregen.’ Tot nog toe was hij hier met projecten nauwelijks actief. De afstanden zijn korter en de noodzaak om projectmatig te werken, is niet aanwezig. Wel gelooft 35

hij dat de projectmatige aanpak goedkoper is. ‘Ik zou een nieuw ziekenhuis in Leidse Rijn bij Utrecht een stuk goedkoper kunnen neerzetten, maar een ziekenhuis als één project kennen ze hier niet. Alles wordt apart aanbesteed.’ Zoodsma moet in Nederland potentiële klanten nog zien te overtuigen van het nut van een totaalbenadering, maar steekt daar niet veel energie in. ‘Waarom zou ik dat doen als ik het elders zo aan de man kan brengen?’ Maar sinds een paar jaar trekt de Nederlandse ziekenhuismarkt wel degelijk. Langzaam begint iets van liberalisering zichtbaar te worden. Commerciële partijen krijgen meer ruimte. Ziekenhuizen moeten wennen aan het begrip concurrentie en de zorgverzekeraars en consumenten worden kritischer. ‘De Nederlandse markt staat op dit moment op zijn kop. Het is een goed tijdstip om te beginnen. En je moet er nu ook inspringen. In mijn overtuiging is een ziekenhuis niet anders dan andere dienstverleners. Efficiëntie is echter ver te zoeken. Langzaam zie je de omslag, maar de hypotheek van het verleden is er natuurlijk nog. Kijk bijvoorbeeld naar de net voltooide discussie over de ziekenhuizen in Amsterdam-West.’ Voor de Nederlandse markt heeft hij Simed Medical Centres & Services bv opgericht. Dit dochterbedrijf wil samen met reguliere ziekenhuizen behandelcentra voor planbare zorg opzetten. Zoodsma wil de exploitatie verzorgen en ook financieel participeren in de projecten. Dat laatste is hier nieuw. Een participatie toont ‘commitment’ en het kan net het duwtje zijn 36

dat projecten van de grond laat komen. ‘Ik geloof dat wij hier in Nederland een goede rol kunnen vervullen. In Nederland hebben we nog onvoldoende gebruik gemaakt van de particuliere geldstroom. Ook de patiënten zullen in de toekomst meer invloed krijgen. Het rare is dat je wel mag beslissen om aluminium velgen op je auto te nemen, maar bijbetalen voor een heupoperatie mag niet.’ ‘Het ziekenhuismanagement willen wij in Nederland leren. Wij zijn goed in infrastructuur, maar wij kunnen nog geen volledig ziekenhuis managen. In de loop der jaren hebben onze bedrijven al veel kennis en ervaring opgedaan op het gebied van exploitatie. Dat willen we uitbouwen tot volledig management en daar een kernactiviteit van maken. Daar is vraag naar in binnen- en buitenland. Ik beschouw het als onze langetermijndoelstelling om dat op te gaan pakken. Vergelijk het met American Hospitals, een gigantische keten met één concept zoals de Hilton-hotels. Ook wij hebben een concept en zetten dat een aantal malen in de markt. Dat zal een goede toevoeging zijn aan de huidige praktijk en we kunnen dat exporteren. Ik ben er ook van overtuigd dat Nederland van de gezondheidszorg een van zijn sterkste exportproducten moet maken.’

37

Ondernemen als sport

Maarten van Kempen (1961) is een sporter die meerdere disciplines beoefent. Met zijn bedrijven maakt hij steeds combinaties op het gebied van opleidingen, beweging en gezondheid. Op de thuislocatie in het Brabantse Mill bevinden zich een roc-opleidingshotel, een restaurant met partycentrum, een sport/evenementencentrum, een zelfstandig behandelcentrum waar mensen geopereerd worden, een fysiotherapiecentrum en een mri-centrum. Op het terrein traint de brandweer het betreden van woningen en in de kelder van het sportcentrum houden de politie en de marechaussee schietoefeningen. Door de speciale combinaties stijgt de bezettingsgraad van de accommodaties. De activiteiten versterken elkaar en ze creëren iets nieuws wat mensen van heinde en verre aantrekt. Van Kempen heeft zijn zaak vanuit het niets opgebouwd. Eind jaren zeventig moet hij noodgedwongen de dieren- en tuinspeciaalzaak van zijn ouders draaiende houden. Twee dagen nadat hij zijn havo-diploma in ontvangst neemt, moet zijn vader voor een hartinfarct naar het ziekenhuis. Het herstel verloopt moeizaam. Op zijn zeventiende moet Maarten de klanten 38

in de omgeving van Mill bevoorraden met een zware aanhangwagen achter zijn auto. ‘Ik had nog geen rijbewijs. Ik ben wel eens aangehouden door de politie, maar dan zeiden ze: we weten hoe het thuis is. Rij maar door.’ Na een jaar is zijn vader voldoende hersteld en gaat Van Kempen naar het Korps Mariniers. Daar blijkt dat hij goed is in sport. Vooral de zogenoemde militaire vijfkamp (geweer schieten, hindernisbaan lopen, hindernis zwemmen, cross country lopen en granaat werpen) ligt hem. Hij komt in het nationale team en doet daarnaast alle sportcursussen die hij tegenkomt. Als hij na ruim vier jaar afzwaait, wil hij een fitnesscentrum beginnen. ‘Over bij een baas aan de slag gaan, heb ik nooit een seconde nagedacht. Ik ben eigenwijs en in die tijd wist ik niet eens dat ik eigenwijs was. Kun je nagaan.’ Voor zijn eerste fitnesscentrum van 500 vierkante meter levert hij een ondernemingsplan in bij de plaatselijke vestiging van de Rabobank. De directeur leest het A4’tje en zegt: ‘Ik weet niet wat je bedoelt, maar ik heb gezien hoe je de winkel van je ouders overeind hebt gehouden. Je krijgt het geld.’ ‘Zelf had ik maar 4000 à 5000 gulden. Ik had 350.000 gulden nodig om een pand te kopen en te verbouwen.’ In het fitnesscentrum stelt hij groepjes samen van mensen met dezelfde klachten of interesses. Er trainen bijvoorbeeld mensen met rugklachten maar ook motorcrossers. De aanpak werkt. Het centrum trekt veel klanten en na vier jaar is het uit zijn jas gegroeid. Van Kempen gaat weer naar de bank. Dit keer gaat het om een bouwplan van 2 miljoen gulden voor een 39

multifunctioneel fitness- en sportcentrum van 1500 m2 met een zwembad, squashbanen, een beautysalon en ruimte voor een fysiotherapiepraktijk. De bank wil de gevraagde lening alleen verstrekken als er een positief mkb-advies komt van een economisch adviseur. ‘Mijn visie was dat ik een regionale functie ging vervullen op het gebied van bewegen. Mijn idee was dat als ik me zou onderscheiden dat dan ook mensen uit Grave, Cuyk, Uden en Boxmeer naar Mill zouden komen. Het advies was negatief. Dit kan nooit, kreeg ik te horen. Maar ik ben een doordrammer en eigenwijs en ben dus toch doorgegaan’ Na druk overleg komt de bank toch af met het geld. Na de opening loopt het nieuwe centrum snel vol en moet er weer verbouwd worden. Na drie jaar is de keuze rigoureus verbouwen of opnieuw verhuizen. Het wordt het laatste. De gemeente Mill biedt hem het gebouw van de plaatselijke mavo met omliggend terrein aan, maar er is een flinke verbouwing nodig. Zo ontstaat een nieuw centrum van 4500 m2. ‘In 22 jaar ondernemen, heb ik maar één jaar niet gebouwd. We hebben daarom lang bouwvakkers in dienst gehad.’ In de nacht voor de opening loopt hij om vier uur door de gigantische sporthal. ‘Die was leeg en leek daardoor groter. Ik dacht: het is toch wel erg groot. Hoe krijg ik dat gevuld? Eenmaal thuis kon ik verder niet meer slapen. Dat is de enige keer dat ik wakker hebt gelegen. We hebben inderdaad hard moeten bikkelen om de vierkante meters gevuld te krijgen. Maar als het moeilijk gaat, word ik inventief.’ Van Kempen doet het strategische werk zelf. Hij 40

heeft het niet zo op bedrijfsadviseurs. Hij is een trouw lezer van de Staatscourant en hij volgt de ontwikkelingen op de beleidsterreinen die voor hem belangrijk zijn. Ook haalt hij zelf Europese subsidies of rijkssubsidies binnen, bijvoorbeeld voor de stimulering van de regionale economie. Hij zoekt steeds samenwerking met publieke partners. Een fraai voorbeeld is de aanleg van een kanobaan achter het multifunctionele centrum in Mill. Het traject is in overleg met de gemeente, het waterschap en de milieubeweging ontworpen. Er komt een ecologisch verantwoorde groene zone waarin de kanoër zijn weg kan vinden. ‘Ik heb weleens subsidieadviseurs op bezoek gehad en dan namen we door wat zij konden doen. Er was geen toegevoegde waarde.’ De financiering van zijn plannen baseert hij op de bestaande cashflow. ‘Als ik aan mijn verplichtingen voldoe, is er niets aan de hand. Natuurlijk heb ik ook moeilijke jaren gekend. Iedere ondernemer maakt tegenvallers mee. De kunst is dat je schuldeisers belt voordat zij gaan bellen. Misschien waren de jaren met de grootste verliezen ook wel de leukste. De recessie was eigenlijk een leuke tijd. Het maakt mensen creatief. Instellingen zijn eerder bereid om samen te werken.’ Begin jaren negentig schrijft hij een strategisch plan voor een centrum voor zorg, opleiding en beweging. In het plan is ook plaats ingeruimd voor een privékliniek. Gezondheidszorg is een logische aanvulling op preventief bewegen en recreëren. Mensen herstellen sneller in een aangename omgeving. Maar in Mill kan hij door het bestemmingsplan nog niet uitbreiden 41

en daarom hij begint een dependance in het verderop gelegen Gemert. In de loop der jaren komen er steeds meer nevenvestigingen bij. Op het ogenblik heeft Fitland achttien vestigingen in het zuiden van Nederland. ‘Hoe groter het wordt, hoe gemakkelijker je nieuwe dingen kunt oppakken. De laatste twee jaar gaat het enorm snel. We zijn op heel veel plaatsen gevraagd om problemen op te lossen. Ik reageer alleen maar op dat soort kansen.’ In Sittard heeft hij het terrein en de gebouwen van Leeuwenborgh Opleidingen, waar het Cios is gevestigd, overgenomen met een ontwikkelaar. Ook daar maakt hij combinaties van recreëren en opleidingen. In Terneuzen is hij bezig met een indoor skicentrum dat gecombineerd moet worden met een centrum voor sportgeneeskunde van ziekenhuis ZorgSaam in Terneuzen. ‘Het is niet zo moeilijk waar ik mee bezig ben. Ik voeg iets toe. Het komt er overal op neer dat ik op zoek ga naar synergie, naar nieuwe combinaties.’ Van Kempen geniet van de afwisseling. ‘Het bruist iedere dag. Elke dag zit ik met andere opleiders of andere instanties om de tafel. Of het nu om de Politie Brabant-Noord gaat of om de raad van bestuur van een ziekenhuis. Ik kan me verplaatsen in verschillende werelden. Een specialist ben ik niet, maar ik weet wel wat er gebeurt. Het is schitterend om zo te kunnen ondernemen. Het woord “nee” bestaat voor mij niet.’ De thuislocatie in Mill dient als visitekaartje. Na jaren gesteggel met de provincie mocht hij toch nog uitbreiden. Een belangrijk argument daarbij is het 42

stimuleren van de werkgelegenheid op het platteland. ‘De thuislocatie is belangrijk. Je hebt met je bedrijf een voorbeeldlocatie nodig om verder te komen. Mensen zijn visueel ingesteld. Je moet kunnen laten zien wat je doet. Toen ik 31 jaar was, vroeg de gemeente aan mij of ik een eindplan voor deze locatie kon aanleveren. Dat kon ik niet. Ik ben de uitvaartverzekering Dela niet. De zaken veranderen steeds voor een onderneming. Je blijft in beweging. Dat moet ook. Jaren geleden hebben we bijvoorbeeld het aantal squashbanen uitgebreid van drie naar negen. Maar squashen is minder populair geworden. Nu zijn het er weer drie.’ Op de locatie Mill is hij bijna uitgegroeid. In 2005 opende hij daar met orthopedisch specialist Klaas van der Heijden en mede-investeerder Jos Althuyzen het zelfstandige behandelcentrum ViaSana. De kliniek, waar cosmetische, orthopedische, gynaecologische en urologische ingrepen plaatsvinden, heeft twee moderne operatiekamers die ook worden gehuurd door ziekenhuizen in de omgeving. De bouw is in eigen beheer uitgevoerd. ‘Het gebouw van het zelfstandige behandel centrum was in anderhalf uur getekend. Een operatiekamer bouwen is net zo moeilijk als het bouwen van een zwembad. Alle eisen staan op papier. Het wordt juist ingewikkeld als dingen niet op papier staan.’ Ook is hij tevreden over het overleg met instanties als het Bouwcollege en de Inspectie voor de Gezondheidszorg. ‘Er is altijd veel geklaag over de overheid, maar als je normaal een vraag stelt, krijg je in 99 procent van de gevallen ook een normaal antwoord. En als er problemen zijn ga je om de tafel zitten.’ Dat is niet altijd zo geweest. Van Kempen heeft in het verleden 43

De bedrijven van Maarten van Kempen Groepsomzet (2006): € 22 mln 485 medewerkers (225 fte’s) In 2009 moet omzet zijn verdubbeld. Fitland sportcentra 18 vestigingen in 2006, Ruim 20 in 2007 Bounce Samenwerkingsverband met vier ggz-instellingen gericht op werknemers met psychische klachten. ViaSana Zelfstandig behandelcentrum met specialismen orthopedie, plastische chirurgie, gynaecologie en urologie. Fit-Return Verzuim- en reïntegratiebedrijf: 160 aangesloten bedrijven (35.000 werknemers).

dikwijls aanvaringen gehad met de gemeente over de al te voortvarende uitvoering van zijn bouwplannen. ‘Toen ging ik te hard voor mijn omgeving, maar ik heb nu de bakens verzet. Ik ga eerder discussies aan.’ De verkoeverkamer in de kliniek was vroeger het biologie- en scheikundelokaal van de mavo. ‘Ik heb er nog les gehad. Later werd het een lokaal waar ik jaren les heb gegeven voor conditietraining. En een tijdje terug werd ik er wakker na een operatie in onze eigen kliniek.’ Ook bij de kliniek malen de betonmolens weer. Er wordt een diagnostisch centrum bijgebouwd met een operatiekamer en een ‘medium stay’-afdeling voor patiënten die een heup of knieprothese ontvangen. Een deel van het hotel is nu al in gebruik als zorghotel, met kamers die geschikt zijn voor het verblijf van patiënten. Ook hier is een combinatie gemaakt van functies. Van Kempen is voorlopig niet van plan bij andere dependances zelfstandige behandelcentra te vestigen. Eerst moet het centrum in Mill zich verder ontwikkelen. Daarna komen er wellicht een paar klinieken bij grote centra van Fitland. Geld is geen drijfveer voor zijn zakelijke activiteiten. Niet meer. ‘Na 1990 is er niets meer gebeurd wat te maken heeft met geld verdienen. Ik heb geen materialistisch eisenpakket. Ik woon mooi, vlak bij water. Ik kan er zwemmen en ik kan er hardlopen.’ Wel wil hij zijn werk met gedrevenheid doen. ‘Als er geen hart zit in wat je doet, loopt het niet.’ Als voorbeeld noemt hij de winkel in het multifunctionele centrum van Mill. ‘Vroeger had ik loopgroepen en verkocht ik zelf de schoenen. Dat liep prima. Maar 45

nu staat er iemand in de zaak die weinig heeft met hardlopen. De winkel, die verpacht is, moet binnenkort sluiten.’ Van Kempen heeft veel energie. ‘Iemand vroeg mij eens: waarom ben je toch altijd zo druk bezig? Dat klopt. Eigenlijk ben ik nog steeds een beoefenaar van de vijfkamp, maar dan op zakelijk gebied. Mijn werkweek duurt tussen veertig en negentig uur. Maar vroeger was het altijd negentig uur. Ik doe dus wel wat rustiger aan. Ik zeg altijd: mijn werkweek is korter dan de week van iemand die 36 uur werkt en het niet naar zijn zin heeft.’ Geleidelijk aan heeft hij leren delegeren. ‘Ik ga gewoon een aantal keer per jaar op vakantie. Mensen hoeven me dan niet steeds te bellen. Ik hoef niet te weten wat de omzet op iedere locatie is. Je moet mensen verantwoordelijkheid durven geven. Als ik alles zelf doe, beperkt mijn bekrompenheid me. Als ik op vakantie ben, kan ik rustig een week bijboeken.’ Alle drukte en gedrevenheid heeft echter ook een keerzijde. Sinds kort is hij gescheiden. ‘Mijn ex-vrouw en ik hebben het bedrijf samen opgebouwd. Zij vooral in Mill en ik daarbuiten. Zonder partner was dat niet gelukt. We vulden elkaar aan. Je hebt evenwicht en rust nodig. We zijn echter uit elkaar gegroeid.’ Hij heeft het idee dat hij een nieuwe fase ingaat. ‘Ik zou nu natuurlijk kunnen stoppen, maar ik wil doorgaan. Het zijn allemaal blokken, fases die je meemaakt. We gaan de concepten van Fitland uitrollen.’ Hij wil uitbreiden in Brabant, Limburg en Zeeland. Naast Fitland heeft hij een verzuim- en reïntegratiebe46

drijf, Fit-Return, en voor de psychische zorg heeft hij Bounce opgericht, samen met vier regionale ggz-instellingen. Geldschieters staan in de rij. ‘De gezondheidszorg is “hot”. Ik krijg geïnteresseerde investeerders aan tafel uit binnen- en buitenland. En ik moet gaan kiezen. De groei is tot nu toe steeds op eigen kracht geweest, maar de verhouding tussen eigen vermogen en vreemd vermogen komt onder druk. Ik ben me aan het oriënteren. Daarbij komen ook andere aandeelhouders in beeld. Ik hoef geen 100 procent van Fitland te houden. Ik ben liever aandeelhouder in een sterk groeiend bedrijf. Anders gezegd: ik heb liever 1 procent in Microsoft dan 100 procent in Fitland.’

47

Anders durven kijken

‘Je moet anders durven kijken’, zegt Hans van Putten (1950) de oprichter van de Thomashuizen. Van Putten bedenkt nieuwe zorgconcepten. Hij trekt zich weinig aan van bestaande structuren. Vanuit het niets denkt hij na over wat ideale zorg kan zijn en hoe je dat commercieel kunt maken. Dat begon allemaal met de Thomashuizen, een franchiseorganisatie voor verstandelijk gehandicapten. Zo’n vijf jaar geleden had reclameman Van Putten een probleem dat hem boven het hoofd begon te groeien. Al tien jaar lang reed hij ieder weekend tweemaal 125 kilometer heen en 125 kilometer terug om zijn verstandelijk gehandicapte zoon Thomas te bezoeken. Thomas maakte tot zijn vijfde levensjaar een normale ontwikkeling door, maar daarna gleden zijn verstandelijk vermogens af naar het niveau van een kind van anderhalf. Bovendien had hij een zeldzame ziekte die gepaard gaat met epileptische aanvallen. Op aanraden van deskundigen werd hij in een centrum voor mensen met epilepsie geplaatst. Daar kwam hij nauwelijks buiten. Het heen en weer rijden begon Van Putten op een gegeven moment op te breken. Pogingen om zijn zoon dichterbij te huisvesten, strandden op bureaucratische regels. Van Putten was daarnaast ontevreden over de mentaliteit binnen de instellingen. ‘Het was dan wel 48

kleinschalig, maar er was te weinig zorg. De woonvoorziening was onderdeel van een grote organisatie waar te veel mensen op het hoofdkantoor werken. Dat maakt dat er minder geld voor zorg is.’ Ook naar de ouders werd onvoldoende geluisterd. ‘In het weekend, als je ze nodig had, kon je niemand van het management bereiken. Dat is van de gekke. In een hotel kun je altijd de manager erbij halen, maar in een zorginstelling hoeft dat kennelijk niet. Terwijl er ook daar niets logischer is dan dat je er moet zijn als de klant er is.’ Van Putten komt uit de reclamewereld. Na een creatieve opleiding op de kunstacademie rolde hij de reclame in. Hij was directeur van verschillende bureaus, waaronder Publicis in Amsterdam. In 1993 trok hij zich terug en begon hij een adviesbureau voor de gezondheidszorg. Hij hielp bijvoorbeeld instellingen bij het formuleren van marketingbeleid en ‘mission statements’. Gaandeweg groeide zijn kennis over de zorg. Voor een van zijn klanten ontwikkelde hij het concept van een franchiseorganisatie voor zelfstandige ondernemers in de gehandicaptenzorg. De ondernemers werven klanten die betalen via een persoonsgebonden budget, een toegekend persoonlijk bedrag uit de volksverzekering awbz. Per huis zijn er twee ondernemers, vaak een echtpaar, die in een dienstwoning boven of naast het huis wonen waar de gehandicapten verblijven. Als er wat is, kunnen de ondernemers altijd inspringen. ‘Op een gegeven moment voel je dat een con49

cept goed is. Maar de instelling voor wie ik het had bedacht, wilde er niets mee doen. Ze waren ook niet echt geïnteresseerd in een oplossing. Ik had ook gezegd dat ze niet alleen fysiek moesten deconcentreren door vestigingen in wijken onder te brengen, maar dat ze ook mentaal moesten deconcentreren. In de zorg praten ze allemaal over mooie thema’s zoals “community care”, maar het is inhoudsloos. Ook centrale organisaties die over fantastische terreinen beschikken, moet je opnieuw opbouwen. Dus eerst slopen. Keukens weg. Facilitaire diensten eruit. Honderden mensen op straat. Maar als ik daarmee aankwam, was het uit den boze. Ze hebben ook altijd redenen om iets niet door te laten gaan. “Maar als het nu misgaat”, zeggen ze. Nou, dan bedenken we gewoon wat anders.’ Hij besloot het franchise-idee zelf uit te voeren. En hij besprak de plannen met enkele vrienden en relaties uit zijn zakelijke netwerk. Die waren enthousiast en ze boden hulp. In 2001 schaafde hij aan het concept. Een jaar later slaagde Van Putten erin om de Open Ankh voor zijn plan te interesseren. De Open Ankh bestaat uit verschillende instellingen voor gehandicaptenzorg. Er kwam een samenwerkingsverband. Van Putten investeerde 200.000 euro en De Open Ankh legde een even groot bedrag op tafel. ‘Het begint klein. Je maakt één persoon van je adviesbureau vrij voor het project. En uiteraard moet je dan investeren om de organisatie goed neer te zetten’, zegt Van Putten. Dankzij De Open Ankh konden de Thomashuizen van start. Het grote samenwerkingsverband van gehan50

dicapteninstellingen kocht vier huizen. Van Putten zette een advertentie in de Volkskrant waarin zorgondernemers werden gevraagd. ‘De mensen kwamen vanzelf. Ik wil geen mensen uit de gezondheidszorg die alleen maar gefrustreerd zijn. Je moet juist mensen hebben die over de frustratie heen zijn en actief wat willen doen. Ik zie zorg als een ambacht dat je in vrijheid moet kunnen uitoefenen. In de Thomashuizen kunnen de ondernemers werken zonder managers boven zich. Ze hebben veel eigen verantwoordelijkheid. Dat zijn ze al gewend, want ze stonden toch al vaak alleen op een groep.’ Bij hemzelf is de frustratie na verloop van tijd omgezet in energie. ‘Een van mijn drijfveren was natuurlijk woede. In de instellingen zag je altijd de onverschilligheid. Verstandelijk gehandicapten zoals Thomas hebben liefde en aandacht nodig. Geef ze primaire prikkels zoals warmte en kou. Neem ze mee naar buiten en laat ze paardrijden en wandelen. Maar daar is een-op-eenbegeleiding door het personeel voor nodig. En zoveel personeel is er niet. Daar moet je vrijwilligers voor zoeken. Thomas zat de hele tijd binnen. Er was geen geld om hem mee naar buiten te nemen.’ In april 2002 ging het eerste huis open. Thomas zat daar nog niet in. Het was nog te ver weg. De eerste Thomashuizen bevonden zich onder meer in Limburg. ‘Je moet de vicieuze cirkel van het systeem doorbreken. Wij hebben niet drie managementlagen, maar overheadkosten van slechts 3 à 4 procent. De huizen hebben geen technische dienst. Ze maken gebruik van 51

loodgieters en elektriciens uit het dorp en er is ook geen centrale catering. Dat percentage van 3 à 4 procent kunnen we alleen volhouden als we veel volume maken. Dus als we een groot aantal Thomashuizen openen. We hebben bewust een paar jaar verlies gemaakt en de lat hoog gelegd. Pas bij zestig huizen draaien we break even. En bij die schaalgrootte kunnen de huizen altijd concurrerend zijn.’ De franchiseorganisatie van de Thomashuizen, die vanuit Gouda het concept bewaakt, helpt de zelfstandige ondernemers bij de administratie, kwaliteitsborging, het omgaan met klachten en het realiseren van individuele ondernemingsplannen. De zelfstandigen die een vestiging runnen, selecteren hun eigen klanten en personeel en ze bepalen zelf hoe ze de zorg inrichten. Kwaliteitsbewaking vindt onder meer plaats via een onafhankelijk bureau, Stichting Perspectief, die kwaliteitsmetingen uitvoert. ‘Wij willen simpele dingen. Een Thomashuis is een winkeltje met één product en dat is aandacht. In een Thomashuis wonen zo’n acht mensen. En elke bewoner kan in principe meehelpen met koken. In een instelling komt het eten van de centrale keuken, maar in een huis kun je van het koken nog een feest maken. Een bewoner kan mee met boodschappen doen in het dorp. En dan onderweg een kop koffie drinken in een café waar ze hem kennen. Je praat zo over anderhalf uur aan activiteiten. Dan ben ik als ouder tevreden. Het komt erop neer dat je anders naar zorg en begeleiding moet durven kijken.’ In 2005 volgde de doorbraak van de Thomashuizen. De jaren ervoor was het sprokkelen om meer huizen te 52

openen, maar dat jaar slaagde de initiatiefnemer erin om zakelijke partners te vinden. De Open Ankh werd uitgekocht. De organisatie van de Thomashuizen werd omgezet van een stichting in de besloten vennootschap De Drie Notenboomen. Thuiszorgorganisatie Sensire trad toe als aandeelhouder door een belang in de organisatie te nemen. abn Amro werd de partner voor financiële arrangementen en verzekeringen. Woningcorporatie Vestia werd de partner voor het onroerend goed. In de nieuwe opzet koopt de corporatie de gebouwen en de Thomashuizen huren ze voor een lange periode terug. De Thomashuizen zijn betrouwbare huurders en de langjarige huurcontracten staan mede aan de basis van de waarde van de panden die Vestia afneemt. Het ontwikkelingsbedrijf Projectbureau Thomas selecteert als eerste de panden. Na het organiseren van de vergunningen, het werk van de architect en de aannemer, draagt het Projectbureau de panden over aan Vestia. ‘We doen dat om snel te kunnen reageren op de markt. En voordat we kopen, bijvoorbeeld op een veiling, stemmen we af met Vestia.’ De ondernemer wil dat de gehandicapten in karakteristieke panden zoals landhuizen en molens kunnen wonen. Dan wonen ze in een gebouw waar ze trots op kunnen zijn. De oud-reclameman is een ideeënmachine. ‘Eigenlijk runnen we dit bedrijf als een reclamebureau. Mijn compagnon Miranda van Gils is meer de strategischzakelijke partner en ikzelf ben meer de creatieveondernemende partner. Persoonlijk vind ik dat een “perfect match”. Naast de Thomashuizen hebben wij 53

De bedrijven van Hans van Putten Alle franchiseformules zijn ondergebracht in houdstermaatschappij De Drie Notenboomen, waar negen mensen werken. Thomashuizen Opvang van verstandelijk gehandicapten Gemiddelde omzet per vestiging: € 350.000 Herbergier Opvang dementerende ouderen Gemiddelde omzet per vestiging: € 750.000 Impresario Dagbesteding gehandicapten en dementerenden Gemiddelde omzet per vestiging: € 300.000 ZusterFloor Woon/zorg welvarende ouderen Gemiddelde omzet per vestiging: € 1 mln Verwachte groei van aantal vestigingen:

Thomashuizen Herbergier Impresario ZusterFloor

2006 40 5 3 1

2010 100 40 30 5

Personeel De Drie Notenboomen 2006 — 9 2010 — 12

formules bedacht voor dementerende ouderen (Herbergier), dagbesteding voor gehandicapten (Impresario), psychiatrische patiënten (De Soete Inval) en welvarende ouderen (ZusterFloor).’ Voor de klanten van Impresario organiseert hij vriendenclubs. Een club van vaste vrijwilligers gaat regelmatig iets ondernemen met een oudere of een gehandicapte en ontvangt daarvoor een belastingvrije vergoeding van 1500 euro per jaar. ‘Wij hebben bijvoorbeeld met een visclub afgesproken dat ze een oudere man die gek is op vissen iedere week meenemen. Vier vrijwilligers doen dat. Dat is dan toch 6000 euro per jaar belastingvrij voor zo’n visclub en de oude man hoeft overdag niet te verpieteren in het verzorgingshuis. Er is genoeg geld in Nederland, maar je moet het wel op een leuke manier mobiliseren.’ Zijn onorthodoxe benadering stuit vaak op weerstand bij verzorgingshuizen die weigeren mee te werken. Volgend jaar wil de ondernemer ook tien dagcentra van Impresario openen. Daar gaat hij de zorg voor dementerenden en gehandicapten combineren. ‘Je kunt bijvoorbeeld denken aan gehandicapten die een toneelvoorstelling instuderen terwijl de demente ouderen functioneren als het publiek. Je moet zorgen dat er wat gebeurt in zo’n centrum. Als je mensen activeert, letten ze minder op hun kwaaltjes. Het is zo makkelijk om de kwaliteit van het leven te verhogen.’ De Soete Inval voor psychiatrische patiënten, zoals mensen met schizofrenie, staat nog in de kinderschoenen. In Amsterdam hebben zich twee geschikte ondernemers aangediend. Van Putten zoekt nog naar de juiste aanpak en de juiste doelgroep. 55

Met de huizen voor dementerende ouderen is hij weer een stap verder. De eerste Herbergiers gaan binnenkort open in Arnhem, Terborg en in Limburg. De formule lijkt op die van de Thomashuizen. In de Herbergier beschikken dementerenden over een eigen kamer en kunnen ze gebruikmaken van een gemeenschappelijke woonkamer met keuken. In een Herbergier wonen twaalf tot zestien cliënten. Ook hier gaat het om een franchiseformule die wordt uitgevoerd door twee zelfstandige zorgondernemers. Zij wonen in een dienstwoning bij het pand. Klanten betalen de huur uit hun aow of het pensioen, terwijl de zorg wordt gefinancierd uit een persoonsgebonden budget. In Limburg heeft het Projectbureau Thomas een kasteeltje opgekocht dat in eerste instantie bestemd was voor de welvarende ouderen. Maar dit concept is niet zo eenvoudig uitvoerbaar. In het pand wordt nu een luxe versie van de Herbergier gevestigd. Van de formule ZusterFloor gaat in februari 2007 een vestiging in de buurt van Zutphen open. Hans van Putten is ambitieus. De formules die hij opzet moeten flink groeien. Het plan is om eind 2006 zeker veertig Thomashuizen te hebben aangekocht en in 2010 moet dat aantal op honderd staan. De franchiseorganisatie beschikt naar verwachting in 2007 over een wereldwijd erkend kwaliteitskeurmerk in de vorm van een iso-certificaat. Ze is daarmee een van de weinige organisaties voor gehandicapten die over zo’n keurmerk beschikken. Voor de Herbergier denkt Van Putten aan een net56

werk van vijftig huizen. ‘Ik wil nog ongeveer tien jaar doorgaan. Waarom ik dit allemaal doe? Ik doe dit voor Thomas, die dit voorjaar is overleden. En uit liefde voor eenvoud. Dat wil ik nalaten.’

57

Van basisarts tot investeerder

Kobus Dijkhorst (1965) had zich eigenlijk willen specialiseren, maar nu investeert hij in zorgbedrijven met een sterke technologische inslag. Zes jaar geleden sloeg hij zijn slag. Op wat later het hoogtepunt van de markt bleek, kocht verzekeraar Achmea zijn RugAdviesCentrum. Dijkhorst had ongeveer 30 procent van de aandelen. Ook zijn partners Netty Versloot en Pieter van Akkerveeken profiteerden van de verkoop. De jaren ervoor was er keihard gewerkt om van het bedrijf een succes te maken. Het ging zeker niet allemaal vanzelf: ‘Ik heb mijn neus vaak gestoten, maar gelukkig nooit gebroken’, licht Kobus Dijkhorst zijn avontuur toe. Van jongs af aan is Dijkhorst bezig geweest met ondernemen. Op de middelbare school in Zeist had hij een drive-in discotheek, door hemzelf gebouwd. ‘Mijn ouders vroegen zich elke keer af wat ik nu weer ging bouwen als ik met mijn opa met een volle imperiaal thuiskwam.’ Hij liet zich sponsoren door computerfabrikant Apple. De installaties en boxen werden wit geverfd. Zo toerde de ‘Big Apple Discoshow’ door de regio. Hij ontving hiervoor 350 gulden per optreden. Toen hij ging studeren, twijfelde hij tussen economie en geneeskunde. Het werd dat laatste; maar niet helemaal. 58

Om bij te verdienen, ging hij Apple-computers verkopen aan doktoren. Met een lening van de bank kocht hij een demonstratie-Macintosh-computer waarmee hij de boer opging. ‘Apple was een klein, gemakkelijk benaderbaar bedrijf waar nog maar een paar man werkten. De directeur had ik gewoon opgebeld. Ik verkocht aan iedereen. Zo ben ik in de ict beland. De marges waren enorm. Ik kreeg een percentage van de brutowinst.’ Tijdens zijn studie richtte hij bedrijfjes op met partners. Nadat hij was afgestudeerd als basisarts wilde hij zich specialiseren. En terwijl hij met de eerste coschappen bezig was, werd hij voor het blok gezet om zijn aandelenbelang van 40 procent in een keten van it-bedrijven te verkopen. ‘Ik kreeg een fooi voor mijn aandelen, terwijl iedereen om mij heen miljonair werd. Later bleek dat ik ook nog eens moest opdraaien voor schulden van het bedrijf: ongeveer drie ton. Voor mij was dat een enorme strop. Ik was veel te goed van vertrouwen geweest. De drie jaar daarna was mijn aanmaningenperiode. Het was een heel moeilijke tijd waarin gewoon heel hard gewerkt moest worden om weer van de schulden af te komen.’ Ondanks de strop bleef het ondernemerschap kriebelen. Daardoor was er voor de specialisatie geen tijd meer. ‘Ik kreeg nog wel de toezegging dat ik terug mocht komen. Dat was bijzonder, maar ik heb er uiteindelijk geen gebruik van gemaakt. Ik rolde namelijk van het een in het ander.’ Met een partner richtte hij in 1993 N&G Computers op, dat computers en andere hardware verkocht. ‘Ik 59

kon met het geld dat ik daarmee verdiende mijn schulden weer aflossen’, zegt hij terugblikkend. Ook kwam hij dat jaar opnieuw binnen bij het RugAdviesCentrum (rac) van orthopedisch chirurg Pieter Akkerveeken. Hij had hem al eens in 1987 geadviseerd bij de automatisering van het bedrijf. Het rac begeleidde werknemers met rugklachten die langdurig waren uitgevallen. Door gerichte ondersteuning van psychologen, orthopeden en fysiotherapeuten wordt het merendeel van de patiënten er zodanig bovenop geholpen, dat ze weer aan het werk kunnen. Dijkhorst kwam er in loondienst en in 1994 werd hij partner. Hij werd verantwoordelijk voor de commerciële en zakelijke activiteiten. ‘Het was een wereld die ik niet kende. De medische klachten kende ik wel, maar de wereld van zorgverzekeraars was volledig nieuw voor me.’ Het RugAdviesCentrum kende geen vliegende start. Veel mensen die de wao instromen, hebben lagerugklachten. Bedrijven hebben er een financieel belang bij om die instroom in te dammen. Maar de klanten stonden niet in de rij. Ook bedrijfsmatig viel veel aan het concept te verbeteren. In het begin was er bij het rac bijvoorbeeld geen inzicht in de kostprijs en de marges. Er werd een bedrag gevraagd voor een behandeling, maar wat de kosten en de marges waren, was onduidelijk. Ook was er geen langetermijnstrategie. ‘Ik kwam tot de conclusie dat het centrum ook voor mij persoonlijk alleen interessant zou zijn als we een keten oprichtten. Ik overtuigde de aandeelhouders van de mogelijkhe60

den en zij hebben mij toen min of meer de vrije hand gegeven.’ Hij ging flink lobbyen. De toenmalige directeur van de Kloz, Otto Hehne, introduceerde hem in de verzekeringswereld. Hij leerde Maarten Dijkshoorn kennen, de toenmalige directeur van Nationale-Nederlanden, en Niek de Jong, later directeur bij Zorgverzekeraars Nederland. In 1995 kocht het rac het oude kantoor van abn Amro in Zeist als tweede vestiging. De financiering was zo scherp dat het bedrijf het allemaal net kon betalen. Maar dat veranderde toen de regels voor de overdrachtsbelasting en de btw binnen één week werden gewijzigd. Opeens was er een gat van 500.000 gulden en de bank wilde niet bijspringen. Die vond het te riskant. Dijkhorst ziet het nog voor zich. ‘We zaten helemaal klem. Maar er diende zich een oplossing aan. Ik vertelde het verhaal aan een vriendje van me. Die wilde dat geld wel investeren. Toen was het weer de beurt aan de banken om met een goed voorstel te komen.’ Uit die tijd dateert ook zijn belangstelling voor onroerend goed. In zijn kennissenkring zitten vastgoedbeleggers en ontwikkelaars. ‘Van hen leerde ik al snel de ins en de outs van het vastgoed kennen, waardoor ik er creatief mee kon omgaan. Zo kwam ik later een voormalig kantoor van de fnv in Sittard tegen dat niet geschikt was voor het rac, maar wel voor een andere partij. Dat hebben we gekocht en met winst doorverkocht. We waren met zijn drieën en de opbrengst hebben we verdeeld.’ 61

Het rac organiseerde in 1995 een presidentslunch met de voorzitters van pensioenfondsen, arbodiensten en verzekeraars. ‘Dat was toch wel de ommekeer. Aan tafel zaten ongeveer twintig directeuren en directievoorzitters. Ik was nog maar 30 jaar. Ik heb me behoorlijk ongemakkelijk gevoeld in dergelijk “presidentieel” gezelschap. Maar dit gevoel ben ik al snel kwijtgeraakt.’ Toen de lunch was afgelopen en hij in zijn auto stapte, zag hij een van de verzekeringsartsen lopen, op weg naar het station. ‘Dat was pijnlijk, want ik reed op dat moment in een auberginekleurige Porsche cabrio. Ik heb hem toen een lift aangeboden en me bijna verontschuldigd voor mijn Porsche. Ik wilde deze auto al zo lang hebben dat ik hem direct na de verkoop van het pand in Sittard gekocht had. De volgende dag wist natuurlijk iedereen waar ik in rondreed. Maar ze vertelden er ook bij dat het een jongensdroom was die voor mij was uitgekomen. Het heeft mij gelukkig nooit tegengewerkt.’ De arbodiensten die hun klanten naar de RugAdviesCentra hadden kunnen doorverwijzen, deden dat gek genoeg niet. Ook de zorgverzekeraars wilden niet betalen. Pas later kwam er geld vrij uit de wao-fondsen voor subsidiëring van de behandelingen. De brancheverenigingen van het wegvervoer en de banken waren de voorlopers. Vanaf 1996 begon de echte groei. De uitvoeringsinstellingen betaalden 100 procent van de begeleiding van zieke personeelsleden. Het geld kwam uit de reïntegratiefondsen (rea-gelden). De vraag groeide met de dag en daarmee ook het aantal centra. 62

Maar de rac’s bleven erg afhankelijk van de ontwikkelingen in de publieke sector. Koepels, zelfstandige bestuursorganen en het ministerie van Sociale Zaken bepaalden de financiële kaders. Op een ochtend begin 1998 trof Dijkhorst een brief van de ecd op de mat. Het tarievencollege ctg verdacht de centra van een economisch delict. Voor een consult van twee uur mocht officieel maar enkele tientjes in rekening worden gebracht. Dat was immers het tarief van de orthopeed. ‘We konden ons niets bij het delict voorstellen, omdat we altijd integer hadden gehandeld. Dat waren spannende momenten.’ Dijkhorst gooide de boeken open en liet de opbouw van zijn prijzen zien. Hij mocht doorgaan. Later dat jaar kwam Dijkhorst op een veiling een man tegen die in kunst handelde. Hij bleek Boudewijn Hilterman te zijn, die kunstwerken voor scherpe prijzen kon leveren. Hierdoor werd Hilterman de huisleverancier van de kunstwerken die in diverse centra van het rac kwamen te hangen. Nadat Hilterman zijn autoleasebedrijf had verkocht aan Athlon, wilde hij graag investeren in het snel groeiende bedrijf van Dijkhorst en zijn partners. Zes weken later zat hij aan tafel met nieuwe potentiele investeerders. Samen met Rabo Gilde Participaties nam Hilterman een belang van 25 procent in de RugAdviesCentra. Lenze Koopmans, president-commissaris bij de Rabobank, werd president-commissaris bij het expanderende zorgbedrijf. Dat groeide naar negentien vestigingen met 220 personeelsleden en circa 22 miljoen euro omzet in 2000. 63

Maar voordat het zover was, had Dijkhorst nog een lange weg met veel obstakels te gaan. In 1998 kondigde de koepel van de uitvoeringsorganisaties, het lisv, ineens af dat de maximumvergoeding voor een reïntegratie 8300 gulden was, terwijl het rac het dubbele in rekening bracht. Ook daar moest Dijkhorst tegen ten strijde trekken via de contacten in zijn netwerk. lisv-voorzitter Flip Buurmeijer werd uitgenodigd om een rac te bezoeken, wat hij inderdaad deed. Bij het bezoek van Buurmeijer aan een rac ging het nog bijna mis. Buurmeijer vroeg Van Akkerveeken, de compagnon van Dijkhorst en verantwoordelijk voor de medisch inhoudelijke kant van het rac, hoe ze al die centra financierden. Terwijl Dijkhorst zich de blaren op zijn tong had gepraat om Buurmeijer te overtuigen dat de marges beperkt waren en er geen financiële rek in zat, antwoordde de medisch specialist: ‘Dat kan heel gemakkelijk uit de cashflow.’ De medisch specialist was ineens een financieel specialist geworden. Toen moest Dijkhorst ertussen springen om uit te leggen dat het toch net iets ingewikkelder in elkaar zat. De rea-regeling zag het licht. Voortaan betaalden de uitvoeringsinstellingen 75 procent van een reïntegratietraject en de werkgevers 25 procent. ‘Het werkelijk kunnen ombuigen van beleid was voor mij een grote overwinning. Het is fantastisch als je met financiële en inhoudelijke argumenten zaken kunt beïnvloeden.’ Om de reïntegratiebranche een duidelijker gezicht te geven, hielp Dijkhorst mee met het 64

De bedrijven van Kobus Dijkhorst Totale omzet: circa € 10 mln Totaal aantal medewerkers: 42 (excl. freelancers) Between Investeringsgroep Branche: ict & zorg Activiteit: investeringsmaatschappij met belangen in zorg en ict gerelateerde ondernemingen N&G Holding Branche: ict Activiteit: handel in gebruikte en nieuwe computers en randapparatuur Symphony Technology Branche: ict Activiteit: levert ict-ondersteuning aan eerstelijns professionals en implementeert ict-systemen en ip-telefonie DokterDokter.nl Branche: ict & zorg: e-health Activiteit: gecertificeerde medische site ter informatie aan de burgers, helpt bij kostenreductie in de zorg. Heeft volledig gecertificeerd en functionerend digitaal en e-mailconsult ter beschikking Symphony Reïntegratie Branche: zorg Activiteit: reïntegratiebedrijf met expertise op het gebied van werkreïntegratie bij verzuim Symphony Gezondheidscentra Branche: zorg

Activiteit: ontwikkelt multidisciplinaire gezondheidscentra waarin eerstelijns zorgaanbieders zich zelfstandig kunnen vestigen. De organisatie biedt bedrijfsmatige en zorginhoudelijke ondersteuning bij het opzetten, inrichten en efficiënt exploiteren van gezondheidscentra en zelfstandige praktijken. De zorgprofessional kan zich zoveel mogelijk richten op zijn/haar medische professie. European Prevention Centres Branche: zorg Activiteit: topcentra voor vroegdiagnostiek. Biedt de mogelijkheid om ziekteprocessen eerder op te sporen en effectiever in te grijpen De bovenstaande formules bedienen ongeveer twintig gezondheidscentra en vele zelfstandig gevestigde zorgprofessionals. Op N&G Holding na zijn alle bovenstaande bedrijven in de opstartfase. Omzetgroei en resultaten zullen de komende jaren worden gerealiseerd.

oprichten van een eigen brancheorganisatie, Borea. De voorzitter daarvan werd Ella Vogelaar, oud-vicevoorzitter van de fnv. Op het groeiende rac kwamen potentiële kopers af. Het gak had belangstelling en de verzekeraars Interpolis en Achmea meldden zich. De laatste had grootse plannen. Het concern wilde de grootste speler in de reïntegratiemarkt worden. ‘We bedachten een soort tender met een tijdspad. Een eerste bod van Achmea wezen we af. En in de zomer van 2000 boden ze meer’, zegt Dijkhorst. Ondertussen had Interpolis arbobedrijf Commit gekocht samen met reïntegratiebedrijf De Gezonde Zaak. Die bieder viel af. De RugAdviesCentra werden in oktober 2000 verkocht aan Achmea. Dijkhorst bleef aan als directeur. Drie jaar later draaide minister Aart Jan de Geus van Sociale Zaken de toegang tot de rea-potten dicht. Dijkhorst probeerde de minister nog via lobbywerk in de Tweede Kamer op andere gedachten te brengen, maar dat was vergeefs. De omzet bij de adviescentra, inmiddels omgedoopt tot Winnock, stortte in. Hoewel Dijkhorst niet hoefde te blijven bij Achmea, deed hij dit toch. Door deze dalende omzet verzwakte zijn positie binnen Achmea. ‘Overleg was toch al moeilijk. Bij de verzekeraar was het echt de polder. Je zat soms met veertig man aan tafel, die allemaal moesten meepraten.’ Hij had moeite met de kantoorpolitiek. ‘Ik was bij het rac gewend om snel beslissingen te nemen, dat kon hier niet. Ik kon daar heel moeilijk aan wennen.’ In het voorjaar 2004 stapte hij op. 67

Ondertussen had hij niet stilgezeten. In 2000 startte Dijkhorst het e-healthbedrijf Dokterdokter.nl. De eerste internethuisarts die digitale consulten geeft. Het bedrijf liep voorop maar had moeite om zijn diensten te verkopen. De zorgverzekeraars hadden weinig belangstelling. Een lovend rapport van de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg kon de acceptatie niet verbeteren. ‘Er zijn makkelijker manieren om geld te verdienen, maar ik vind affiniteit met wat ik doe belangrijk. Platte handel is aan mij niet besteed. We hebben nu drie miljoen bezoekers per jaar, maar we maken nog maar net winst.’ Slechts een handvol verzekeraars, Agis, Menzis en De Friesland, vergoedt een consult bij de internetdokter. ‘Veel zorgverzekeraars hebben een andere agenda. Ze zien e-health niet als een manier om de kwaliteit van de zorg te verbeteren.’ Het kost veel tijd om voet aan de grond te krijgen in de eerstelijnsgezondheidszorg. Hij legt gemakkelijk contact met mensen. ‘Ik heb een hele brede vrienden- en kennissenkring. Bijna altijd ben ik met werk bezig. Maar ik doe veel leuke dingen. Vakantie, film- en muziekvoorstellingen bezoeken, gezondheidscentra in Afrika sponsoren. Het is allemaal erg afwisselend. Twee keer heb ik meegedaan aan de Quote Challenge, een race met vijftien Ferrari’s door Afrika. Maar ik kan ook drie uur met een huisarts ’s avonds aan de keukentafel praten. Ik hou van die diversiteit.’ Uit een eerder huwelijk heeft Dijkhorst twee zonen, waar hij samen met zijn ex-vrouw het co-ouderschap over heeft. Ook met hen onderneemt hij de meest 68

diverse dingen, van makreelvissen op de Noordzee, boomhutten bouwen tot surfles in Biarritz. Dokterdokter is ondergebracht in investeringsmaatschappij Between, waarin investeringsmaatschappij Reggeborgh een belang van ongeveer 30 procent heeft genomen. Ook de andere zorgbedrijven vallen onder Between. Zoals de keten van gezondheidscentra Symphony en Symphony Technology, een bedrijf dat in Amsterdam-Zuidoost over een computercentrum kan beschikken. ‘Ik ben een soort hub, een zorghub waarop innovatieve zorg kan aansluiten.’ Dijkhorst is nu dus ook bezig met Symphony Gezondheidscentra. De keten zet, op verzoek van de huisarts en in nauwe samenwerking met de bestaande zorgstructuur, multidisciplinaire gezondheidscentra op. Tevens ondersteunt Symphony Gezondheidscentra de dagelijkse bedrijfsvoering binnen die centra. ‘Het eerste centrum bevindt zich in Utrecht en we streven naar meerdere centra door heel Nederland.’ Ook dit initiatief is ondergebracht bij Between. De mede-investeerder, Reggeborgh, kijkt naar de lange termijn. ‘Reggeborgh is een investeerder die een strategische relatie onderhoudt met de zorgbranche, een visie heeft op zorg en inzicht heeft in de branche. De zorg is een politiek gevoelige markt, een gebudgetteerde markt, een besluiteloze markt, en zorgprofessionals zijn vaak terughoudend. Je moet een investeerder hebben die dat begrijpt. Ik doe de grote lijnen en de strategische combinaties. In de eerste lijn hebben we ons verkeken op het tempo. De gezond69

heidscentra van Symphony komen langzaam van de grond.’ Symphony moeten uitgroeien tot een landelijke franchiseorganisatie voor huisartsen, tandartsen en andere hulpverleners. Dijkhorst onderhandelt met allerlei huisartsengroepen in het hele land. Hij twijfelt niet over het concept.’Symphony gaat werken. Daar ben ik van overtuigd.’

70

Maaien met hoog gras

Loek Winter (1959) heeft als ondernemer een imposante staat van dienst. Hij is initiatiefnemer van twee diagnostische centra voor huisartsen, het Diagnostisch Centrum Amsterdam (dca) en het Diagnostisch Centrum Den Haag (dch). Daarnaast heeft hij een kliniek in Maastricht en is hij bezig met initiatieven in Hilversum en Amsterdam. Hij heeft grootse plannen voor de toekomst. ‘Mijn tijd is gekomen. Wellicht dat de ontwikkelingen nog wat gaan temporiseren, maar de glasplaat is gebroken. We krijgen een “health care bubble”.’ Het door Loek Winter in 1995 opgerichte diagnostisch centrum dca is een van de eerste voorbeelden van ondernemen in de zorg. ‘Van het dca werd gezegd dat het niet kon binnen de toen geldende regelgeving. Ik heb toen gezegd: we gaan het toch doen. We hebben een tijdje min of meer illegaal gewerkt, maar in 1999 waren wij de eersten die een vergunning voor een zelfstandig behandelcentrum, een zbc, aanvroegen.’ dca is een samenwerkingsverband tussen het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (olvg) in Amsterdam, zorgverzekeraar Agis en de in het olvg werkzame radiologen. Alledrie partijen zijn aandeelhouder in de bv. Het olvg verschafte een achtergestelde lening en Winter heeft er samen met de groep specialisten bij de 71

De bedrijven van Loek Winter De diagnostische centra van Loek Winter bieden een compleet pakket aan diagnostische onderzoeken. Het Diagnostisch Centrum Amsterdam (18 fte’s ondersteuning en 3 fte’s medisch specialisten) is een samenwerkingsverband met het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (olvg). Het Diagnostisch Centrum Haaglanden is in 2005 opgericht met het Medisch Centrum Haaglanden (14 fte’s staf en 2,5 fte’s medisch specialist). Diagnostisch Centrum Maastricht (15 fte’s staf en 3 fte’s medisch specialisten) is sinds september 2006 in bedrijf. De gezamenlijke omzet bedraagt circa € 20 mln. Medisch Diagnostisch Centrum Oud-Cruijsbergen opent begin 2007 in Bussum. Het is een samenwerkingsverband met het olvg. Het centrum gaat consumentgeoriënteerde zorg leveren zonder wachttijden met een focus op niet-verzekerde zorg. Het centrum zal plaatsbieden aan een zogenaamde ‘walk in clinic’, waar voor de consument onmiddellijk en zonder afspraak een goede dokter beschikbaar is. Daarnaast zullen diverse andere medische diensten worden aangeboden. Winter hoopt binnenkort Diagnostisch Centrum Rotterdam te openen. Een diagnostisch centrum in Alkmaar zit eveneens in de pijplijn.

start 1 miljoen gulden ingestoken. Vanaf 1997 draait dca met winst. In 2001 heeft Winter een groter belang verkregen via een emissie. Aanvankelijk ontmoette dca tot Winters verbazing scepsis. ‘Bij de start hadden we een bijeenkomst voor huisartsen georganiseerd. Die toonden geen interesse. Dat was voor mij een ontnuchterende ervaring. Ik vroeg me af: heb ik het dan verkeerd gezien? Ik voelde me een beetje als iemand die gepromoveerd was: theoretisch was het hele concept uitgedacht, maar ik had geen flauw benul of het in de praktijk ook zou werken. Nu verwijst 93 procent van de Amsterdamse huisartsen cliënten door naar ons.’ Loek Winter heeft de genen om te ondernemen in de zorg: ‘Mijn vader was arts. Mijn moeder kwam uit een ondernemend milieu. Mijn broers en zussen zijn ook allemaal ondernemers. Ik was zelf al jong bezig met ondernemen. Als ik langs een gebouw rij waar ik al een tijdje geen activiteit in heb gezien, dan denk ik: hé, wat zou ik daarmee kunnen? Ik zoek altijd naar kansen.’ Winter houdt ook niet van stilzitten. ‘Op zaterdag werk ik nooit. Maar als ik op zondagmiddag bij vrienden moet eten, dan word ik al chagrijnig. Dat gaat allemaal vanzelf.’ Zijn benadering houdt het midden tussen agressief en humorvol. Berucht zijn de onderzoeken naar de wachttijden voor diagnostische verrichtingen bij omliggende ziekenhuizen in het werkgebied van dca en dch. Winter publiceert de wachttijden bij de concurrent in 73

een brochure om aan te tonen dat hij het echt sneller kan. In Den Haag stuurden de ziekenhuizen meteen een advocaat op hem af. Het doet hem niets. ‘Ik heb mijn folders liggen bij concurrerende ziekenhuizen. Dan bellen ze me op en zeggen dat ze dat niet leuk vinden. Ik zeg dan: “Maak je niet druk, joh. Jij doet het toch veel beter.”’ dca heeft echter bewezen dat alternatieve vormen van zorgaanbod werken. De productiviteit ligt hoger. ‘We doen 35.000 verrichtingen per jaar. Dat is per laborant en per vierkante meter veel productiever dan elders.’ Tot voor kort was Winter nog als radioloog werkzaam in het olvg. ‘Op 6 juni 2006 ben ik gestopt. Dat was een moeilijke dag. Het werk als radioloog vind ik vooral leuk. Hoewel het moeilijk is te combineren met mijn zakelijke activiteiten. Ik heb jarenlang aan mijn maatschap gevraagd: zal ik niet opstappen? Maar ze zeiden altijd: blijf nog maar even. Ik heb ook altijd met plezier in de zorg gewerkt. Ik vind het altijd een eer om met mensen te werken die je het vertrouwen geven. Mensen met ernstige ziektes die van jou willen horen hoe het ermee gaat. Daar heb ik in mijn persoonlijke ontwikkeling enorm veel aan gehad. Ook voor mijn zakelijke ontwikkeling was het goed. Ik heb altijd de behoefte gehad feedback te krijgen uit de sector. Maar uiteindelijk ging het toch niet samen. Zakelijk actief zijn, vind ik spannender.’ Het gaat Winter niet alleen om de verdienste, maar om ‘iets’ te maken wat werkt. ‘Als ik bij dca aankom en ik zie allemaal fietsen voor de winkel staan, dan 74

denk ik: dit is toch fantastisch. Maar ik ben er niet het type naar om lang te genieten als iets eenmaal staat. In het begin is er altijd nog zo’n ondernemende sfeer. Als de zaak dan loopt, moet er over arbeidsvoorwaarden gesproken worden en moeten de reiskosten vergoed worden. Dan ben ik weg, daar moet je mij niet voor hebben.’ Winter wil wel achter het stuur zitten. ‘Ik heb een keer deelgenomen in een farmaceutisch bedrijf. Ik had daar niet de meerderheid van de aandelen en zat ook niet in de directie. Daar heb ik veel van geleerd. Dat doe ik niet weer.’ Begin jaren negentig was Winter samen met Jaap Maljers betrokken bij de oprichting van Plexus. Lang duurde de samenwerking niet. ‘Jaap en ik zijn na enkele jaren uit elkaar gegaan omdat we andere interesses hadden. Jaap dacht meer in strategieën en allianties, ik wilde winkeltjes openen. Dat heb ik uiteindelijk gedaan, maar ik sluit niet uit dat wij nog een keer samen wat gaan doen.’ Het concept van een diagnostisch centrum is geboren in de tijd met Maljers. ‘We wilden de zorg gaan organiseren rond drie uitgangspunten: we moesten ons concentreren op veelvoorkomende klachten, die multidisciplinair behandelen en outputgericht werken. Die benadering sloot ook aan bij de ideeën die ik in mijn studententijd heb opgedaan en de wijze waarop in de jaren ’70 onderwijs werd gegeven op de Universiteit Maastricht. Daar concentreerde men zich op probleemgericht onderwijs. Je had vakken als “de puber” en “de ouderwordende demente”. Dat heeft mijn visie mede 75

gevormd. Ik ben ervan overtuigd dat de zorg straks gegeven wordt in ondernemingen die rondom een klacht zijn georganiseerd. De zorg moet thematisch georganiseerd worden. Vergelijk het met de Bijenkorf, die staat ook maar in twaalf grote steden.’ Hij laat zich graag inspireren door andere ondernemers. ‘Ik spreek graag met hen, bijvoorbeeld met mensen achter de Society Shop of kappersketen Cosmo. Het zijn mensen waar je naar moet luisteren, daar kan ik heel veel van leren. In andere sectoren zijn mensen je voorgegaan.’ Als arts die zowel binnen als buiten de ziekenhuismuren actief is, kan Winter alle vooroordelen die bestaan over de organisatie van de zorg in Nederland bevestigen. ‘Het grootste probleem is ons planeconomisch stelstel. Men denkt en handelt procesgericht, en niet outputgericht. Het is het niveau van de Trabant, lang wachten, niet mooi, maar hij doet het. Om dat te veranderen duurt een eeuwigheid. Als ik met raden van bestuur van ziekenhuizen praat, valt mij altijd op hoe snel je het met elkaar eens bent over algemeenheden. Maar dan moet een concreet plan uitgevoerd worden en loopt het vast. Dan moet je langs de ondernemingsraad, de stafmaatschappen, de praktijkmaatschappen en de verzekeraar. Al die lampjes moeten op groen gaan staan. Dat kost enorm veel overleg. Als je daar doorheen bent, moet je weer terug naar de raad van bestuur, want daar zit dan inmiddels iemand anders. Voor dch ben ik drie jaar lang op en neer gereden om het voor elkaar te krijgen. Ben er wel honderd keer geweest. De hobbel zit altijd in de aanvang. Als de zaak 76

eenmaal staat en loopt, dan is het maaien met hoog gras.’ Toch is de samenwerking met een ziekenhuis belangrijk voor het slagen van een initiatief. De ondernemer streeft altijd naar lokale consensus. Lukt het niet om tot overeenstemming te komen, dan trekt Winter zich niet terug, maar kiest hij de aanval. ‘Ik ben nu bezig met een initiatief in Hilversum. Ik heb een pand gekocht en ga daar een diagnostisch centrum in zetten waar ook ruimte is voor een dermatoloog, een oogarts et cetera. Dat gaat in april 2007 open. Ik heb lang met de Hilversumse ziekenhuizen gesproken, maar ik kom er niet uit met ze. Dan begin ik dus gewoon op een gegeven moment en zie ik wel wat ze doen. Ik verwacht dat ze op heel korte termijn de zaak gaan juridificeren.’ In Maastricht heeft Winter het St. Annadal-gebouw en het bijbehorende Teikyo Medical Centre overgenomen, waar voorheen alleen Japanners werden behandeld en dat voor een groot deel van de tijd leegstond. Winter zocht contact met het academisch ziekenhuis om tot een samenwerking te komen. ‘Die wilden mij steeds verder hun eigen bureaucratie intrekken. Ik moest een exclusieve band aangaan met hun personeel. Ja, dat kan ik dus niet, want dan kan ik geen 24-uurszorg bieden. Dan houdt het op. Nu ik de zaak heb gekocht en ben begonnen zonder medewerking van het ziekenhuis, zie je dat de ziekenhuisdirectie in één keer een lege agenda heeft en weer wil praten. Nou graag, ik wil altijd eindigen met een goede relatie met het ziekenhuis. Maar wel binnen een werkbaar 77

concept. Ik merk wel dat ik de laatste tijd steeds minder geduld heb. Ik ben metaalmoe van het gewauwel dat uitsluitend gericht is op het eigenbelang. Allemaal achterdeurmotieven die de zorgvernieuwing in de weg staan.’ Het kabinet Balkenende ii heeft cruciale stappen gezet om de gezondheidszorg te hervormen. Daardoor zijn volgens Winter echter ook nieuwe problemen ontstaan. Winter ziet oligopolies in de zorg waar kleinschalige initiatieven zich moeilijk tussen kunnen wringen. ‘Ziekenhuis en verzekeraar spreken dezelfde taal. Grote bedrijven doen zaken met andere grote bedrijven. Kleine bedrijven doen zaken met kleine bedrijven. Ook daarom is het van belang om samen met een ziekenhuis een initiatief op te zetten.’ De ondernemer gelooft dat ziekenhuizen ondernemers moeten opzoeken voor vernieuwende initiatieven. ‘Ik heb geen vertrouwen in de zelfstandige behandelcentra die volledig vanuit een ziekenhuis worden opgezet. Die worden opgezet om de concurrent te slim af te zijn. Dat is een slechte drijfveer. Ik zie het in Den Haag en Tilburg: dure locaties met een mooie notenhouten receptie. Dat zijn irrationele, excessieve investeringen. Een nieuwe productiehal, maar met het personeel dat vroeger de Trabant maakte. Dat werkt niet. Ik merk het bij het opzetten van de Prinsengracht-kliniek, samen met het olvg. Ik kreeg daar van het ziekenhuis een verbouwingsplan van 600.000 euro gepresenteerd. Daar heb ik zelf in geschrapt en toen kwam ik uit op 120.000 euro. Ik kreeg een huur voorgesteld van 190 euro per vierkante 78

meter, terwijl de makelaar aangaf dat het 140 euro waard was. In die vierkantemeterprijs van het ziekenhuis zitten drie secretaresses van de raad van bestuur. Daar ga ik niet voor betalen.’ Als de lumpsum wordt afgeschaft, mogelijk in 2008, voorziet Winter een dijkdoorbraak. De lumpsum verschaft specialisten nu nog een gegarandeerd inkomen, waarbij de hoogte niet afhankelijk is van de geleverde productie. Afschaffing van de lumpsum levert volgens Winter een exodus van specialisten uit het ziekenhuis op. ‘Een oogarts of een kno-arts is net een tandarts: die kan best wel buiten de muren van een ziekenhuis werken. Die gaat straks kijken waar hij het beste zijn praktijk kan uitoefenen en zijn geld kan verdienen.’ Winter is ook betrokken bij Health View, een check up voor gezonde volwassenen. Voor 275 euro geeft Health View een beoordeling van de gezondheid. ‘Een briljant idee waar alleen meer investeerders voor zijn dan klanten. Er gaat geen receptie voorbij of ik word erover aangesproken. Wij hebben inmiddels voor meer dan een ton geïnvesteerd in marketing, maar er gebeurt helemaal niks. Volgens mij is er wel een passieve behoefte aan zo’n health check, maar die moeten we aanwakkeren. We moeten zelf mensen bellen, want de mensen zelf bellen niet.’ Ook buiten Nederland is Winter actief. In Hongarije heeft hij in 1989 een diagnostisch centrum opgezet. In die tijd heerste daar onder medisch specialisten enorm veel ondernemerszin, die er in Nederland niet was. Nu bezit hij daar nog het vastgoed. Daarnaast is Winter in 1997 betrokken geraakt bij de herontwikke79

ling van twee kastelen in Frankrijk. Appartementen in de kastelen worden verhuurd tegen bodemprijzen. De verhuur levert nauwelijks een positieve cashflow op, maar door de waardestijging is het een goede investering. Het is niet iets waar hij verder nog ambities in heeft. ‘Ik richt me even op de zorg in Nederland.’

80

A long and winding road

Ondernemer Paul Sturkenboom (1950) houdt ervan om af en toe nieuwe wegen in te slaan. In 2004 baarde hij opzien met de oprichting van het Ziekenhuisconsortium, dat noodlijdende ziekenhuizen wil overnemen. Politicoloog Sturkenboom is geleidelijk de gezondheidszorg in gerold en de zorg heeft hem nooit meer losgelaten. ‘Tijdens mijn studie had ik een aantal betaalde bestuursbaantjes waaraan ik een behoorlijk netwerk heb overgehouden. Van 1977 tot en met 1981 ben ik vanuit de Universiteit van Amsterdam betrokken geraakt bij het amc. Ik heb meegeholpen bij de voorbereiding en de fusie van de veertien preklinische instituten van de faculteit Geneeskunde. In 1981 ben ik in dienst getreden bij het amc, eerst als adjunct-directeur en 1982 als directeur Sociale Zaken. Ik heb toen een actief aandeel gehad in de verhuizing naar het amc en de integratie van de verschillende instellingen. Tussen 1981 en 1985 heb ik het personeel teruggebracht van 5300 fte’s naar 4300 fte’s. Een majeure operatie die zonder gedwongen ontslagen is gerealiseerd.’ Het amc ging vervolgens naar een raad van bestuur/raad van commissarissenstructuur. Sturkenboom, die lid van de raad van bestuur werd, kende het academische ziekenhuis na een aantal jaren van haver 81

tot gort. ‘Op een gegeven moment raakte ik toch een beetje uitgekeken op het amc. Ik verdiende in die tijd voor de ziekenhuissector een behoorlijk salaris van 250.000 gulden. Het ziekenhuis raakte echter in de situatie dat er sprake was van consolideren, waarbij het management op de winkel moest passen. Dat kun je niet goed als je daarvoor al die tijd dingen hebt aangepakt. De mensen in de organisatie verwachten dat ook helemaal niet van je.’ Hij moest iets anders en ging te rade bij een professional. ‘Ik ben naar een hr-adviesbureau gegaan. Die hebben een soort sterkte-zwakteanalyse van me gemaakt, waarbij mij twee opties werden voorgehouden: ik zou kunnen overstappen naar het bedrijfsleven of ik zou een eigen bedrijf kunnen oprichten. Een overstap naar het bedrijfsleven met mijn ervaring lag toen nog niet erg voor de hand. Han Wissink van gitp heeft mij toen geadviseerd mijn kennis productief te maken voor andere instellingen en dat te doen met prominente collega’s. Ik heb toen met Peet van Breugel, die ervaring had als p&o-man in de gezondheidszorg, en Siem Rosendaal, die alles weet van bouwen in de zorg, Sturkenboom & Partners opgericht. Dat was in 1990.’ ‘Ik was toen 39, had een vrouw, twee kinderen, een hypotheek en een goede baan met dito salaris. Daar hebben we thuis toen wel even over gesproken. Mijn vrouw, Jellie Damsma, is vanaf het begin af aan bij het bedrijf betrokken geweest. Eerst deed zij alle backofficeactiviteiten. Nu is zij er nog steeds als financial controller bij betrokken.’

82

Sturkenboom moest op zoek naar opdrachten. ‘Ik had weliswaar goede contacten in de gezondheidszorg, maar de opdrachten kwamen niet vanzelf. Het acquireren was monnikenwerk in het begin. Interim-management voor de gezondheidszorg was een relatief nieuw fenomeen. Ik was in het begin vijf dagen in de week op mijn zolderkamer bezig met acquisitie. Na een paar weken had ik Peet van Breugel als interim-hoofd p&o bij de Universiteit Maastricht geplaatst en Siem Rosendaal kon aan de slag voor de nieuwbouw voor de faculteit Geneeskunde te Nijmegen.’ Sturkenboom en Partners kwam van de grond. ‘In het eerste jaar hadden we 500.000 gulden omzet. Het tweede jaar was dat al verdubbeld. In de hoogtijdagen van Sturkenboom en Partners, tussen 1996 en 2000, hadden we vestigingen in Eindhoven en Maastricht, en hielden we negentig man aan het werk. Naast interimmanagement hadden we ons ook toegelegd op werving en selectie (1992), onderzoek en advies (1995), inkoopmanagement (1998) en juridische dienstverlening (1999).’ Vanaf 2000–2001 liepen de zaken minder. Sturkenboom en Partners had net als de rest van de sector te lijden onder de recessie. ‘Wij hebben toen ook moeten besluiten terug te gaan naar de kern: werving en selectie, advies en interim. Dat vroeg om een behoorlijke reorganisatie van het bedrijf. Ik zat in die tijd als interim-manager in het Slotervaartziekenhuis en kon me nauwelijks met de organisatie bemoeien. Die reorganisatie is eigenlijk uitgevoerd door Jos van der Meer en mijn vrouw. Inkoopmanagement is overgedragen aan de managing 83

De bedrijven van Paul Sturkenboom Paul Sturkenboom is zowel in als buiten de zorg actief. Sinds zijn vertrek bij het oude managementbureau Sturkenboom & Partners werkt hij aan nieuwe bedrijfsconcepten voor compacte ziekenhuizen en zorghotels. Beoogde locaties in Nederland: Horn, Emmeloord, Rotterdam Zuid, Almere en Oostburg en in Slowakije: Bratislava, Banska Bystrica en Kosice. Daarnaast houdt hij zich bezig met ‘stedelijke innovatie’ (gebouwd parkeren, bedrijvencentrum en woningbouw naar het model van Lombok in Utrecht). Deze activiteiten zijn als afzonderlijke bedrijfsinitiatieven ondergebracht bij Sturkenboom Partners bv, dat sinds 1 juli is gevestigd in het bedrijvencentrum Facility Point wtc Schiphol Airport. Sturkenboom Partners heeft een directeur en een managementassistent in dienst, en (nog) geen omzet. Sturkenboom participeert als (groot)aandeelhouder in emg Partners (management, advies en w&s), Triatact (bouw, huisvesting, facility management en ict) en Roef hr (detacheringen en opleiding voor de retail) met een jaaromzet € 2,8 mln. Tot slot is Sturkenboom betrokken bij Facility Point Enterprises met bedrijvencentra Lombok (Utrecht), Oceanbc (Rotterdam), Airport (Rotterdam), fp Zoetermeer en vanaf 1 augustus het Business and Conference Center in het wtc Schiphol Airport met een geconsolideerde huuromzet van € 5 mln en 35 vaste medewerkers.

partner die daar zat. De juridische afdeling is opgeheven.’ In de loop van 2004 krabbelde de markt wel weer wat op. Sturkenboom besloot echter zijn interimpraktijk te beëindigen. ‘Ik wilde nieuwe business oppakken. Sturkenboom en Partners is onder een nieuwe naam en zonder mijn inbreng en omzet op interimgebied doorgegaan onder de naam emgpartners. Met die naamswijziging hebben we willen aangeven dat er een breuk is met het voortraject van de afgelopen vijftien jaar. Ik wil mijn contacten nu gebruiken om andere business in de markt te zetten.’ ‘Ik ben als financier en manager betrokken bij Facility Point Enterprises. Dat is een soort Regus, maar dan aan de andere kant van de markt. Facility Point Enterprises biedt bedrijfsruimte aan voor starters en doorstarters. We zitten nu al in Utrecht (Lombok), Schiphol Airport en Zoetermeer. Alles bij elkaar willen we zo’n twintig van dat soort bedrijvencentra hebben. Uiteindelijk moet dat een vastgoedfonds worden dat mogelijk ook nog eens naar de beurs gaat.’ De gezondheidszorg blijft echter trekken. ‘Naast mijn vastgoedactiviteiten heb ik ook zorggerelateerde activiteiten. Samen met Sodexho richt ik mij op zorghotels, oftewel “zotels”. In plaats van met zes of meer op een zaal na een operatieve ingreep, zoals in ziekenhuizen gebruikelijk is, willen mensen gewoon wat meer privacy en comfort. Dat gaan wij bieden. Ik verwacht dat op zo’n tien locaties te kunnen realiseren. We zijn na de bouwvak gestart met de bouw van het eerste spa- en zorghotel in Groesbeek. We hebben zestig zogenaamde “zotelkamers” met verpleging en 85

verzorging en twintig hotelappartementen voor ouderen. De verzekeraars bellen al om afspraken met ons te maken.’ Daarnaast haalt Sturkenboom regelmatig de pers met zijn ambities een ziekenhuis te kopen. Hij heeft zijn oog laten vallen op het Slotervaartziekenhuis in Amsterdam. Dit ziekenhuis leidde hij als interimmanager tussen 2001 en 2005. Het verkeert in grote financiële problemen en de leidende zorgverzekeraar, Agis, wilde er ook het liefst van af. Het ‘gedoe’ rond het Slotervaartziekenhuis heeft Sturkenboom veel negatieve pers opgeleverd. ‘De negatieve publiciteit in verband met het Slotervaart is heel gericht georganiseerd door Agis. Ik heb een kostenreductie van 40 tot 50 miljoen euro voor Agis tegengehouden. Dat zit ze niet lekker. Ik ben een “pain in the ass”.’ Jonkman van Zorgadviesbureau De Praktijk werd gevraagd een rapport te schrijven over de situatie van de ziekenhuizen in Amsterdam-West. Hij heeft de schuld voor de financiële malaise bij Sturkenboom gelegd, ‘die de financiering van de miljoenen kostende verbouwing rond kreeg door gat met gat te dichten’. Die kritiek raakt Sturkenboom. ‘Voor het Slotervaart geldt net als voor het amc dat ik daar iets van mezelf heb achtergelaten. Ik vind dat ik het in het Slotervaart goed gedaan heb. In 2001 werkte ik kostendekkend. In 2002, 2003 en 2004 had ik een positief resultaat, en dan nog blijft men zeuren dat het niet deugt. Wat Jonkman heeft geschreven, laat me dan natuurlijk niet koud. Ik ben natuurlijk ook geen olifant. Ik ben op enig moment naar Jonkman toe gereden en toen heeft hij mij zijn verontschuldigingen aangeboden voor 86

sommige dingen die hij heeft geschreven. Jonkman schreef voor Agis en wie betaalt, bepaalt.’ Het Ziekenhuisconsortium is opgericht met het doel ziekenhuizen te kopen. Sturkenboom startte het Ziekenhuisconsortium aanvankelijk met Volker Wessels en Imtech. Die zijn er inmiddels uit. Dat is volgens Sturkenboom in goed overleg gegaan. ‘Volker Wessels vond het nog wat te vroeg en bovendien was alles wat ik in de publiciteit over me heen kreeg niet per se goed voor Volker Wessels. In de toekomst kunnen wij echter best op projectmatige basis samenwerken.’ ‘Met het Ziekenhuisconsortium heb ik een offerte uitgebracht op het Slotervaartziekenhuis. Ik denk dat dat een compact ziekenhuis moet worden in combinatie met een zorghotel. Dat moet beter, sneller en goedkoper kunnen dan de concurrentie. Met het Ziekenhuisconsortium hebben we nog vijf locaties op het oog. Ik ga mijzelf niet met de operationele gang van zaken bemoeien. Ik zoek locaties, leg contacten en sluit contracten. Dat alles enigszins op de achtergrond. Het ministerie reageert heel positief op de plannen van het consortium. Hoogervorst zit te wachten op een dergelijk initiatief. Als ik de toelating vraag, heb ik die binnen zes weken.’ Na al die jaren verbaast Sturkenboom zich nog steeds over de sector. ‘Het is soms niet te geloven wat je tegenkomt. In 2001 en 2002 heeft de Gelderse Vallei een verlies van 16 miljoen euro geleden. Het College Tarieven Gezondheidszorg is daar gedwongen om 16 tot 18 miljoen euro balanssteun te geven. Ik had mijn 87

overnamebod al klaarliggen begin vorig jaar. Maar daar zat toen nog niemand op te wachten.’ Sturkenboom meent dat er in de sector nog veel weerstand is tegen marktgerichte initiatieven. ‘Men weet nog steeds het beeld op te dringen van de zorg als iets anders dan een markt. Maar het buitenland bewijst dat het anders ligt. Daar zie je dat “private for profit”-initiatieven bijdragen aan kwaliteitsverbetering in de gehele sector. Driekwart van het ziekenhuismanagement in Nederland heeft geen idee wat het betekent om een bedrijf op prijs en kwaliteit te runnen. Dat komt eenvoudigweg niet in het vocabulaire voor.’ Sturkenboom acht zich daar zelf wel toe in staat.’Ik hoef maar twee dagen door een bedrijf te lopen en ik zie wat er moet veranderen en hoe lang dat gaat duren.’ Sturkenboom is goed op de hoogte van wat er speelt in ziekenhuisland en heeft uitgesproken opvattingen. ‘Neem nu de situatie in Oss en Veghel. Daar zitten twee ziekenhuizen die naar één locatie in Uden gaan. Op een gegeven moment werd ik gebeld door een wethouder van Oss of ik niet een overnamebod wilde neerleggen. Meteen word ik daarop gebeld door de voorzitter van de medische staf met de vraag waar ik me mee bemoeide. Ik heb gezegd dat ik gewoon gebeld was en heb hem een wedervraag gesteld waarom men nu in deze tijd een investering wil doen van 120 miljoen euro. Wat bleek? Er waren jonge specialisten in het fusieziekenhuis aangenomen met de toezegging dat men vaatchirurgie ging doen. Dat vroeg om één locatie. Dat is water naar de zee dragen. Niet te geloven, in Den Bosch, een paar kilometer verderop, is 180 miljoen euro geïnvesteerd in een ziekenhuis met alle 88

top-referente activiteiten. Er wordt niet kosteneffectief gedacht. Als dat veel te dure ziekenhuis straks in Uden staat, dan ga ik met een klein zakje geld naar Oss om het leegstaande ziekenhuis op te kopen. Ze kunnen mij als koper niet weigeren, het College Sanering verplicht immers om met meerdere partijen te onderhandelen.’ ‘Waarom ik dit dan allemaal doe? Interessant is het zeker. Ik weet niet of het nou ook echt leuk is. Ik ben er gewoon in gerold. Ik ben zeker geen wereldverbeteraar. Op jonge leeftijd was ik eindverantwoordelijke en lid van de raad van bestuur van het grootste ziekenhuis van Nederland. Daarna ben ik gaan ondernemen. Een van de karakteristieken van een ondernemer is dat hij weerstand oproept en dat als hij weerstand ontmoet hij die wil overwinnen. En soms komen er kansen langs die je niet wilt laten lopen. Ik werd voor het Slotervaart gebeld uit de medische staf. Ik heb nu het perspectief om op vijf locaties iets te kunnen gaan doen.’ Met zijn uitgesproken stellingnames heeft Sturkenboom in de loop der jaren de nodige vijanden gemaakt. ‘Ik ben bekend met het verwijt dat ik een zakkenvuller ben, maar toen ik wegging bij het amc hebben ze op mijn positie drie man benoemd. Ik werkte dus voor drie. Op alle locaties waar ik heb gezeten ben ik op de resultaten afgerekend en overal was er wel een oud-collega die zei: “Dat heeft Sturkenboom geflikt.” Maar dat is gewoon professionele kinnesinne.’ In de zorg wordt erg goed verdiend, volgens Stur89

kenboom. ‘Ik vind, gelet op de verantwoordelijkheden die de raad van bestuur in de zorg heeft, de salarissen die betaald worden minstens 50 procent te hoog. Er worden geen bestuurlijke taakafspraken gemaakt en daar wordt ook niet op afgerekend. Dat is funest voor de kwaliteit van de zorg.’ ‘Het is soms armoedig wat je tegenkomt. Mijn dochter had laatst een gebroken middenvoetsbeentje. Dat is in het amc redelijk adequaat in het gips gezet. Toen moest het gips verwijderd worden. We hadden een afspraak om 10.10 uur op de poli. Dat is dan een zaal met vijftig stoelen waar mensen zitten te wachten en waar de wachttijd op een krijtbordje wordt geschreven. Ik ben gewoon doorgelopen naar de gipsverbandmeester, die mij nog kende. Die heeft in een vloek en een zucht het gipsverband verwijderd. Bestuurders zijn helemaal niet bezig met dat soort problemen. Die focussen op de bovenkant van de organisaties. Daarom is zoiets als patiëntenzorg en logistiek volstrekt niet geregeld.’ ‘Ik heb wel eens geroepen dat het overal 25 procent goedkoper kon. Iedereen sprak daar natuurlijk schande van. Nu las ik vandaag in de krant dat Scheepbouwer van kpn zegt dat het wel 35 procent goedkoper kan. Zo zie je maar. Ik voorspel dat tussen nu en 2012 eminente stappen worden gezet. Dat marktdenken zal geaccepteerd worden. Maar het is net als het nummer van The Beatles “A long and winding road”.’

90

‘Lateraal denken’

Toen radioloog Erik Veldhuizen (1961) zijn coschappen liep, viel het hem op dat medisch specialisten moesten bedelen om een mri-scan voor een patiënt te krijgen. Dat kan anders, dacht hij. Zijn mri Centrum heeft nu vestigingen in Amsterdam, Rotterdam en Den Bosch en helpt jaarlijks 24.000 patiënten. Het verhaal van het mri Centrum is eenvoudig. Veldhuizen noemt het een ‘one minute elevator pitch’. Zeven dagen per week is het centrum van acht uur ’s ochtends tot tien uur ’s avonds open. Daardoor draait het centrum jaarlijks per machine zevenduizend mri’s, veel meer dan het gemiddelde in het ziekenhuis. Op die manier wordt het maximale rendement uit de investering gehaald. De bedrijfsvoering is er op gericht de patiënt snel te helpen. Het mri Centrum kent nauwelijks wachttijden. Door het hoge volume kunnen de radiologen zich veel meer specialiseren. Het centrum voorziet in een behoefte. Het bedient niet alleen ‘reguliere’ patiënten, maar heeft ook uitzonderlijke klanten zoals topsporters uit de voetbal- en tenniswereld. Veldhuizen kreeg het idee voor het mri Centrum toen hij in de jaren negentig co-assistent was bij prof. Bob Pinedo, een bekende oncoloog in het vu-ziekenhuis. ‘Ik mocht in die tijd alles voor hem doen, behalve 91

een mri aanvragen. Dat moest hij hoogstpersoonlijk zelf regelen. Erg ingewikkeld allemaal. Ik vond dat raar en ben van daaruit gaan nadenken over een nieuw concept. Nederland heeft na Griekenland en Turkije in Europa de minste apparaten voor mri-scans staan. Weinig machines en ook nog eens een lage bezetting, doordat specialisten in Nederland nog niet snel overgaan tot het maken van een scan. Hier is dus nog groei mogelijk.’ Veldhuizen had een idee, maar daar moest een goed ondernemingsplan voor geschreven worden. ‘Twee vrienden van mij zaten in die tijd op Insead, een business school in Frankrijk. In het kader van die opleiding hebben ze een ondernemingsplan voor mij geschreven. Dat werd een verantwoord verhaal waarmee ik ook naar geldschieters kon. Tot die tijd zat het alleen nog in mijn hoofd. Daarna had het mri Centrum ineens een plan met financiële ratio’s zoals de “wacc” (gemiddelde gewogen kosten van kapitaal). Daar had ik daarvoor nog nooit van gehoord.’ Met het ondernemingsplan stond de onderneming er nog niet. Een mri-scan is een forse investering voor een beginnend ondernemer. Het apparaat kost al gauw 2 miljoen euro. Siemens was als enige producent bereid een machine te verleasen. Daarmee werden de aanloopkosten een stuk overzichtelijker. abn Amro was eveneens bereid van het begin af aan in de onderneming te investeren. Friso van Oranje en Bart Markus, die samen het ondernemingsplan hadden geschreven, werden eveneens aandeelhouder, terwijl Veldhuizen de meerderheid van de aandelen hield. Het centrum opende in 1999 in Amsterdam. 92

Toen moest Veldhuizen op zoek naar klanten. ‘Ik heb alle ziekenhuizen een brief geschreven over het centrum. Ik kreeg als reactie dat men niet geïnteresseerd was. Gelukkig had het nabijgelegen Slotervaartziekenhuis in die tijd geen eigen mri-scan. Het Slotervaartziekenhuis was mijn eerste, en lange tijd enige, grote klant. Het is in het begin de dobber geweest waar we op dreven.’ Nu heeft het mri Centrum drie klantenstromen. De eerste stroom patiënten wordt doorverwezen door het ziekenhuis. Veel ziekenhuizen hebben voor een scan een wachtlijst. Om patiënten niet te lang te laten wachten, verwijzen ziekenhuizen door naar het centrum. Voor die patiëntenstroom, die circa 50 procent van het totaal bedraagt, mag het mri Centrum een vrij tarief rekenen. Daarbij is het de vraag wat de verzekeraar bereid is te betalen en welke tarieven de concurrentie hanteert. Circa 40 procent van de patiënten wordt doorverwezen door huisartsen. Daar moet het mri Centrum het door het College Tarieven Gezondheidszorg vastgestelde tarief van 166 euro voor de kosten en 65 euro voor het honorarium van de radioloog in rekening brengen. Dat tarief is bij lange na niet kostendekkend. Tot slot komt 10 procent van de patiënten uit de farmaceutische industrie. De mri is uitstekend geschikt om de werking van nieuwe geneesmiddelen te onderzoeken. Ook daarvoor mag het centrum een vrij tarief rekenen. Dat tarief ligt aanzienlijk hoger dan het tarief dat voor doorverwijzingen van ziekenhuizen en huisartsen gerekend mag worden. ‘De lage tarieven zitten ons behoorlijk in de weg. 93

Het bedrijf van Erik Veldhuizen Het mri Centrum is in 1998 opgericht in Amsterdam. In het centrum worden mri-foto’s gemaakt en beoordeeld door radiologen. Patiënten komen uit binnen- en buitenland. In 2002 volgde de opening van de vestiging Rotterdam en in 2006 Den Bosch. Het mri Centrum helpt jaarlijks 24.000 patiënten. Geschatte omzet: € 6,5 mln Aantal fte’s: 28

Wij kunnen overleven door veel productie te draaien. Een radioloog kan hier door de langere openingstijden en de bedrijfsopzet vele malen meer mri’s doen dan in een ziekenhuis. Daardoor kunnen wij een gedeelte van onze kosten dekken met het honorarium dat hij ontvangt. Doordat wij zoveel mri’s doen, kan de radioloog hier toch een beter inkomen krijgen dan hij in het ziekenhuis krijgt.’ Alhoewel de tarieven laag zijn, draait het mri Centrum goed. ‘Vanaf het begin zijn wij erin geslaagd om een — bescheiden — winst te draaien. In de zorg mag je de winst alleen niet uitkeren en gaat alles terug in de onderneming. Ik kan mijzelf natuurlijk wel een beter salaris uitbetalen en op die manier mijn winst pakken. Verder worden de aandelen meer waard. Overigens, die hele discussie over winst vind ik van een onbegrijpelijke onbenulligheid. Waarom is het zo erg als ik of mijn aandeelhouders winst nemen? Siemens verdient toch ook aan mij?’ Naar het oordeel van Veldhuizen is er geen sprake van eerlijke concurrentie tussen zijn centrum en het ziekenhuis. ‘Sommige ziekenhuizen bieden een mri aan voor 100 euro. Dat is ver beneden de kostprijs. Hoe kunnen ze dat? Doordat het ziekenhuis de kapitaallasten hoe dan ook vergoed krijgt, ongeacht de productie. Ze hoeven alleen maar met de variabele kosten rekening te houden, omdat de vaste kosten toch wel in het budget vergoed worden. De Nederlandse Zorgautoriteit doet daar niets aan, sterker nog, die laat die vorm van prijsdumping expliciet toe. Toen ik de directeur van het ziekenhuis die mri’s voor 100 euro aanbood 95

eens vroeg of ik er niet duizend bij hem kon inkopen, gaf hij natuurlijk niet thuis. Zo kun je zien dat die manier van werken echt niet kan en alleen bedoeld is om mij uit de markt te prijzen. Ik vind het buitengewoon vervelend dat ik daar niets aan kan doen. Van de zorgverzekeraars krijg ik dan te horen dat ik duur ben, terwijl niemand het zo goedkoop doet als ik.’ Veldhuizen staat niettemin toch wat ambivalent tegenover de lage tarieven van het ctg. ‘Die zorgen er ook voor dat het mri Centrum nauwelijks concurrentie krijgt.’ De gestarte initiatieven hebben het moeilijk, weet Veldhuizen, en houden het hoofd soms niet boven water. ‘In dat opzicht helpt het ctg mij.’ Veldhuizen kan zich behoorlijk opwinden over de organisatie van de gezondheidszorg in Nederland. ‘In een ziekenhuis denkt men in een bepaald stramien en is er weinig ruimte voor nieuwe dingen, om eens op een andere manier naar dingen te kijken. Laterale denkers, zoals Pinedo de vrije denkers noemt, worden niet getolereerd. Ik zou mijn ideeën niet in een ziekenhuis kwijt kunnen. Op een gegeven moment zag ik mij in gedachten als radioloog in Emmen rondlopen en dacht: daar ga ik niet gelukkig worden. Dat is ook de reden om voor mezelf te beginnen. Ik vind het vak, het omgaan met mensen die je kunt helpen, erg leuk. Verder ben ik altijd iemand met ideeën geweest. ’s Avonds open, het clusteren van onderzoek, it gebruiken zodat je lekker kan werken, dat soort dingen kun je in het ziekenhuis niet kwijt. Daar zitten allerlei types die alleen maar nee zeggen, of standaard melden dat dat niet in hun functieomschrijving staat. Dat zuigt de energie uit mij.’ 96

Investeringsbeslissingen in ziekenhuizen komen volgens Veldhuizen niet rationeel tot stand. ‘Ziekenhuizen doen investeringen zoals de aanschaf van een mri-scan, terwijl ze veel goedkoper uit zouden zijn wanneer ze dat zouden uitbesteden. Als bij een groter deel van de medische verrichtingen de prijs via vrije prijsonderhandelingen tot stand komt, zijn dat soort irrationele excessen voorbij. Dan moeten ziekenhuizen nagaan of ze een investering wel kunnen terugverdienen. Voor mij kan het B-segment van vrije prijzen niet snel genoeg uitgebreid worden.’ Ziekenhuizen hebben totaal geen beeld hoe ze efficiënt kunnen werken. ‘Er kwam eens een ziekenhuis uit de buurt bij mij praten over hoe ze de mri-scanner beter konden benutten. Ze hadden een berekening gemaakt waarbij de interne kostprijs van een mri-foto op 1600 euro kwam. Ze deden maar zeshonderd mri’s op jaarbasis. Om de effectiviteit te vergroten, streefden ze een groei na van tweehonderd foto’s. Toen ik zei dat ze een groei met drieduizend foto’s zouden moeten nastreven, antwoordde de financieel directeur dat het hem nog meer zou kosten als hij meer patiënten zou doen. Dat daarmee de vaste kosten per mri omlaag gaan, was een inzicht dat nog niet tot hem was doorgedrongen. Dat is toch ongelooflijk?’ Aan de andere kant heeft Veldhuizen ook voordeel bij de gebrekkige organisatie van ziekenhuizen. Mede dankzij de wachtlijsten heeft hij immers zijn onderneming kunnen opbouwen. ‘Als je aan het begin van het jaar een wachtlijst hebt die het hele jaar gelijk blijft, heb je niets meer of minder dan een management97

probleem. Dan moet je het gewoon uitbesteden en ben je van je wachtlijsten af.’ Het mri Centrum is blij als het kan helpen wachtlijsten weg te werken. Anderzijds, wanneer een ziekenhuis met een schoenendoos vol patiënten komt die allemaal doorverwezen worden, is het voor de telefonistes die de afspraak maken soms ook vervelend te moeten constateren dat patiënten soms al zijn overleden. ‘Dat is natuurlijk een schrijnend resultaat van de organisatie van de zorg in Nederland.’ Ondernemen was voor Veldhuizen geen grote stap. ‘Eigenlijk was het tamelijk risicoloos. Ik ben radioloog, heb een vak waar ik prima mijn brood mee kan verdienen. Ik ben toch een veredeld soort timmerman. Als het mri Centrum niets was geworden, had ik zo weer terug kunnen gaan naar het ziekenhuis. Zoveel risico was er niet.’ Veldhuizen wordt regelmatig benaderd door partijen die het mri Centrum wel willen overnemen. Hij is echter niet geïnteresseerd. ‘Wat moet ik dan? Ik ben dan mijn vrijheid van handelen kwijt. Ik doe nu bijvoorbeeld functionele mri’s. Die brengen de activiteit van de hersenen in beeld. Dat is handig bij hersenoperaties omdat de chirurg dan precies kan zien welke onderdelen hij moet ontwijken. Dat is geweldig voor de patiënt. Het kost echter vijf uur en de vergoeding die ertegenover staat, staat daarmee niet in verhouding. Ik wil dat blijven doen omdat ik daar de toegevoegde waarde van zie. Als ik morgen overgenomen zou worden, zou dat mogelijk betekenen dat ik dat niet meer mag.’

98

Veldhuizen is een echte zorgverlener. ‘Ik wil een serieuze partij zijn die iets toevoegt. Ik doe geen pretscans of kijk-je-rijk-mri’s. Wij doen alleen serieuze onderzoeken waar we medisch achter staan. Ook als ik een verwijzing van een huisarts krijg, informeer ik wel eens of een mri nu wel echt nodig is. Als een huisarts schrijft: “Vrouw hoofdpijn, tumor?”, dan bel ik of die zoekopdracht niet wat erg ruim is.’ Het mri Centrum laat nu ieder jaar nog een behoorlijke groei zien. De markt voor mri’s groeit nog steeds, dus Veldhuizen is optimistisch over de toekomst. ‘Voor een mri is het in de meeste gevallen niet erg als je een eindje moet rijden. Maar om de patiënten in Zeeland goed te kunnen bedienen, hebben we toch een vestiging in Rotterdam geopend. De vestiging in Den Bosch is geopend om de markt Venlo, Oss en Utrecht beter te kunnen bedienen. Daarnaast kun je groei makkelijker realiseren, als je in de omgeving werkt.’ Zijn belangrijkste aandachtspunt is op dit moment het managen van de groei. ‘We werken hier met de beste technologie. We zijn helemaal digitaal. Ik begin om zeven uur ’s ochtends met werken. Dan werk ik twee uur thuis. Zo doe ik circa duizend onderzoeken per maand. Op dinsdag doe ik geen patiëntenzorg. Die heb ik gereserveerd voor het operationele management en alle andere dingen die niet medisch zijn. Het ziekteverzuim is hier minder dan 1 procent. Er zijn sinds 1998 nog maar twee mensen weggegaan. Gepensioneerden willen hier langer blijven werken. Dat zegt toch wel iets.’

99

Minder bureaucratie

Wim de Bie van de Sint Maartenskliniek is klaar voor marktwerking in de ziekenhuiszorg. Als eerste en tot nu toe enig ziekenhuis wordt de Sint Maartenskliniek helemaal gefinancierd op basis van werkelijk gerealiseerde prestaties. Bij Nijmegen, op een van de mooiste plekjes van Nederland, ligt de Sint Maartenskliniek, een categoraal ziekenhuis dat gespecialiseerd is in orthopedie, reumatologie en revalidatiegeneeskunde. Zeventig jaar geleden is de kliniek opgericht met behulp van de congregatie Zusters van de Choorstraat uit Den Bosch om te voorzien in de behoefte aan ‘katholieke orthopedische zorg’. Zeventig jaar later is de kliniek een van de meest vooruitstrevende ziekenhuizen van Nederland. In 2005 was de omzet 90 miljoen euro, in 2006 100 miljoen, waarvan 10 miljoen euro binnenkomt via een aparte ‘research-bv’ en een onderneming die protheses maakt. Op die laatste activiteiten realiseert de Maartenskliniek een rendement van 8 procent. De kliniek kan met recht een ondernemend ziekenhuis genoemd worden. Wim de Bie is al 25 jaar werkzaam bij de Maartenskliniek, de eerste vier jaar als adjunct-directeur, daarna als voorzitter van de raad van bestuur. Daarvoor werkte hij in Den Haag onder andere bij de voorganger 100

van het huidige ministerie van vws (Cultuur, Recreatie en Maatschappelijk werk). Daar werkte hij mee aan de totstandkoming van het budgetteringsysteem voor de gezondheidszorg. ‘Op het ministerie van vws was ik in die tijd de eerste en enige econoom van de directie niet-curatieve zorg. Ik heb in 1976 voor staatssecretaris Veder Smit het kruiswerk onder de awbz gebracht. Daarbij kreeg ik te maken met alles wat er bestaat in de zorg. Op het ministerie van crm heb ik mijn eerste leidinggevende functie uitgeoefend. Ik was er verantwoordelijk voor het inkaderen van allerlei zorguitgaven van gemeenten via de bijstandswet ten behoeve van jeugdinstellingen, blijf-van-mijn-lijfhuizen, dak- en thuislozeninstellingen en de bejaardenhuizen. Gemeenten betaalden al die voorzieningen en kregen die dan weer terug van het Rijk. Ik heb dat allemaal ingekaderd en onder reguliere financieringsstromen gebracht. Ook heb ik mij beziggehouden met het financieel jaaroverzicht zorg, wat later het budgettaire kader zorg is geworden. Dat was in de jaren zeventig een goed instrument, omdat de kosten volledig uit de hand liepen.’ In de jaren tachtig wordt hij voorzitter van de raad van bestuur van de Maartenskliniek. In die tijd moet de kliniek vechten voor haar voortbestaan. Volgens het zogenaamde plan-Gardeniers moeten categorale ziekenhuizen verdwijnen of opgaan in algemene ziekenhuizen. Het lukt na juridische procedures de Maartenskliniek open te houden. Als die klus gedaan is en De Bie in 1990 bijna elders aan de slag wil gaan, breekt er een grote brand 101

uit. Hij besluit te blijven, want hij ziet het opbouwen van de Maartenskliniek als een grote uitdaging. De brand blijkt een keerpunt. ‘In 1990 was ik wel toe aan een nieuwe uitdaging, maar ik wilde de Maartenskliniek toen niet achterlaten in de staat waarin zij zich bevond. Dat ik na de herbouw ben gebleven heeft te maken met het feit dat er ook daarna nieuwe kansen kwamen, zoals het oprichten van nevenvestigingen.’ De Bie gelooft in de voordelen van marktwerking in de zorg. ‘Ik ben ervan overtuigd dat marktwerking een verbetering betekent voor de verhouding prijskwaliteit. De wachtlijsten voor orthopedie zijn verdwenen. Dat komt door het vrijgeven van de prijzen. Dat werkt.’ Dat de Maartenskliniek vooroploopt, heeft ook te maken met het feit dat de instelling zich richt op slechts een drietal specialismen. ‘De Maartenskliniek levert in belangrijke mate planbare zorg en is dus heel geschikt om met vrije prijzen te werken. Ik onderschrijf dat de spoedeisende hulp in een regulier ziekenhuis anders is en daar moet dan ook een beschikbaarheidsfinanciering tegenover staan.’ Voor het overgrote deel van de zorg kan en moet het echter anders, daar is De Bie de afgelopen 25 jaar van overtuigd geraakt. Een van de stappen die de Maartenskliniek moest nemen, was het opkopen van de maatschappen en de medisch specialisten in loondienst aannemen. ‘Enerzijds is een medisch specialist ondernemend, maar anderszins hecht hij ook aan het status-quo. Dan is het als directie moeilijk om veranderingen door te voeren. We hebben de maatschappen tien jaar geleden uitgekocht omdat de zelfstandige 102

positie van de medisch specialisten interfereerde met het beleid. Met medisch specialisten in dienstverband kun je veel sneller schakelen. Er is voor de medisch specialisten geen financieel belang meer. Dat is voor de raad van bestuur een verademing.’ Sinds 2005 werkt de Maartenskliniek als enige ziekenhuis in Nederland met integrale tarieven, wat een enorme verandering voor de bedrijfsvoering betekent. Onder het aanbodgestuurde stelsel worden ziekenhuizen gebudgetteerd via een ziekenhuisbudget en de zogenaamde lumpsum voor de medisch specialisten. De huisvestingslasten van het ziekenhuis worden apart vergoed op basis van nacalculatie. Het budget staat voor een belangrijk deel los van de gerealiseerde productie. Dit systeem bevat echter geen prikkels voor efficiënte ziekenhuiszorg. Daarom wordt hard gewerkt om de bekostiging van ziekenhuizen op een andere wijze plaats te laten vinden. Het systeem van diagnose-behandelcombinaties (dbc’s) is bedoeld om een einde te maken aan de budgetsystematiek en te zorgen voor een efficiënte bekostiging van ziekenhuizen. De dbc’s maken het voor ziekenhuis en zorgverzekeraar mogelijk om afspraken te maken over de levering van producten en de kosten daarvan, in plaats van over budgetten. Alhoewel de dbc’s inmiddels zijn ingevoerd, worden de ziekenhuizen nog voor 90 procent gebudgetteerd. Voor slechts 10 procent is er sprake van vrije prijzen. De Maartenskliniek werkt voor de volledige productie echter op basis van vrije prijsonderhandelingen. Daarvoor heeft zij van het College Tarieven 103

De Maartenskliniek ‘van’ Wim de Bie Omzet 2006: € 100 mln Aantal fte’s: 1050 De Sint Maartenskliniek is opgericht in 1926. De kliniek is gespecialiseerd in orthopedie en reumatologie en revalidatie. Daarnaast heeft de Sint Maartenskliniek een polikliniek voor pijnbestrijding, een orthopedische spoedeisende hulp, een eigen apotheek en een sportmedisch centrum. De omzet is de afgelopen drie jaar sterk gegroeid. Als enige ziekenhuis in Nederland kan de Sint Maartenskliniek voor al zijn behandelingen vrije prijsafspraken maken. In 2006 opende de kliniek een vestiging in Woerden.

Gezondheidszorg, sinds 1 oktober 2006 de Nederlandse Zorgautoriteit geheten, een experimentstatus verkregen om onder de algemeen geldende regels voor de bekostiging van ziekenhuizen uit te komen. Het experiment is begin 2005 voor twee jaar begonnen en wordt voor 2007 waarschijnlijk verlengd. De Bie is erg tevreden. ‘Het is een grote opluchting. Dat wij niet meer onder ctg-regelgeving vallen en ook niet onder de regelgeving van het College Bouw betekent dat wij natuurlijk veel beter moeten nadenken over onze investeringsbeslissingen. Het is administratief wel een vrij ingewikkeld proces geweest. We moeten aan kostprijstoerekening doen, iets wat we tot dusver niet deden. Rente en afschrijving op onze kapitaallasten zijn nu wel glashelder in beeld gebracht. Overigens, wij maakten al businessplannen als wij iets nieuws gingen doen. In zoverre is er niets nieuws onder de zon.’ Direct nadat de mogelijkheid voor een experiment in de wet was opgenomen, heeft De Bie er gebruik van gemaakt. ‘Het verkrijgen van de experimenteerstatus was niet lastig. vws en de zorgverzekeraars waren enthousiast. Wij hebben bij vws moeten aantonen dat we het budgetneutraal konden doen. We hebben vorig jaar een positief resultaat gehad van 5 miljoen euro. Dit jaar komt dat nog wat hoger te liggen. We kunnen de tarieven nu dus omlaag duwen. Daaruit blijkt dat het systeem werkt. Als ik zie onder welk juk de collega’s in het land moeten werken, ben ik blij dat ik daar vanaf ben. Al die ctg-beleidsregels die over 105

mijn bureau komen, maar die ik niet meer hoef te lezen.’ De Bie is van mening dat de zorg gebaat is bij het experiment. ‘Op grond van ctg-regelgeving ontvangt een instelling voor een patiënt die een hersenbloeding heeft gehad een vergoeding gebaseerd op langdurig extensief behandelen. In het ctg-tarief is anderhalf uur therapie per dag versleuteld. De patiënt wil in het begin echter veel intensiever behandeld worden. Wij hebben een programma ontwikkeld met zes tot acht uur per dag revalidatie in het begin. Daarmee is de behandeltermijn gehalveerd en zijn de kosten gedaald met 20 procent. Als ik in het ctg-regime meeloop, moet ik eerst eindeloos onderhandelen over een nieuwe budgetregel voor die behandeling. Nu kan ik dat gewoon één-op-één met de zorgverzekeraar regelen.’ De Maartenskliniek heeft de experimenteerstatus maar voor bepaalde tijd. Uiteindelijk is het immers de bedoeling dat alle ziekenhuizen gaan werken op basis van integrale tarieven. De Bie verwacht dat in 2008 een groot deel van de prijzen wordt vrijgegeven. Dat zal ook voor de Maartenskliniek gevolgen hebben. Onder de huidige experimenteerregeling kan de Maartenskliniek groeien, maar na 2008 zal er sprake zijn van meer competitie. De Zorgautoriteit heeft aan de verlenging voor 2007 ook al de voorwaarde verbonden dat de prijzen ten opzichte van 2006 niet stijgen. Het ministerie van vws heeft aan het volledig vrijgeven van de prijzen per 2008 (het volgende kabinet beslist hierover) de voorwaarde verbonden van een tijdelijk prijsplafond. Ook als de prijzen in de toekomst vrijgegeven worden, zal er wel met een (tijdelijk) 106

plafond gewerkt worden, verwacht De Bie. Hij vindt dat jammer, maar begrijpt het wel. ‘Bij het vrijgeven van de prijzen zal er toch een plafond aan de totale uitgaven verbonden moeten worden. Je mag dan nog wel differentiëren in je tarief, maar bij een gelijkblijvend volume mag de omzet niet groeien. Zo wordt voorkomen dat de kosten de pan uit rijzen, want dat risico is aanwezig. In de eerste plaats komt dat doordat de verzekeraars nog moeten groeien in hun rol. Die kunnen in de onderhandelingen met de ziekenhuizen nog onvoldoende sturen. Daarnaast geldt dat er bij sommige specialismen nog een tekort is. Gelukkig betekent zo’n prijsplafond niet dat de productie niet mag groeien als daarover afspraken worden gemaakt met de verzekeraars. Je hebt in mijn visie groei nodig om je verder te kunnen ontwikkelen. Doordat de productiegroei kan worden gerealiseerd tegen marginale kosten ontstaat ruimte om te investeren. Voor een structurele prijsvergelijking zit de Maartenskliniek wel met het probleem dat het niet goed mogelijk is om voor het A-segment de prijzen met andere ziekenhuizen te vergelijken. Wij krijgen bijvoorbeeld veel complexe patiënten bij wie wij met de gemiddelde tarieven niet kostendekkend kunnen werken. Ik verwacht uiteindelijk dat wij door onze productenmix wel voldoende concurrerend zullen zijn, maar daar moeten we wel scherp op zijn.’ De Maartenskliniek is een ‘sterk merk’, dat ook elders ingezet zou kunnen worden. Wim de Bie wil ook nevenvestigingen van de Maartenskliniek, maar dat blijkt niet eenvoudig. ‘Wij zijn bezig 107

geweest met het Diaconessenziekenhuis locatie Zeist, het Hagaziekenhuis in Den Haag en het ziekenhuis in Deventer voor een vestiging. Dat is allemaal stukgelopen, ofwel op raad van bestuurniveau dan wel op niveau van de medisch specialisten. Daar hebben wij de gedachte aan overgehouden dat het lastig samenwerken is als je geen absolute zeggenschap hebt.’ Met het Hofpoortziekenhuis in Woerden is het uiteindelijk wel gelukt om tot overeenstemming te komen. De Maartenskliniek heeft de orthopedie- en reumapraktijk van het ziekenhuis gekocht. Gezamenlijk hebben de beide ziekenhuizen een bv opgericht waarbij de Maartenskliniek de meerderheid van de aandelen houdt. ‘Voor zorgverzekeraars is het interessant. Een productieafspraak met een gerenommeerd instituut waarbij aan hun verzekerden, gespreid over het land, dezelfde kwaliteit tegen dezelfde prijs wordt geboden. Het is wel erg moeilijk om zoiets vorm te geven. We hebben nieuwe specialisten aangetrokken en met de stafmaatschap van Woerden moeten we een afspraak maken over de lumpsum. Dat kost allemaal wel tijd.’ Wim de Bie kwam vorig jaar als patiënt in aanraking met de ziekenhuiszorg. ‘Ik ging in augustus vorig jaar voor een “total body scan” naar Duitsland. Ik wilde eens zien of dat product iets zou zijn voor de Maartenskliniek. Bij een total body scan meten ze je helemaal door met een ct-scan en een mri. Tot mijn verrassing werd er een kwaadaardig gezwel in mijn longen geconstateerd. Al met al heb ik de afgelopen tijd vijf keer in het ziekenhuis gelegen.’ Het levert inzichten en anekdotes op waar een 108

ziekenhuisdirecteur zijn voordeel mee kan doen. ‘Er is een groot verschil tussen spoedeisende hulp, verpleging en dagbehandeling. Spoedeisende hulp is efficiënt, protocollair en men communiceert. Dan gaat het er echt om en is het van belang contact te hebben met de patiënt om duidelijk te krijgen wat er aan de hand is. Voor dagbehandeling geldt in iets mindere mate hetzelfde. Ook daar is men gefocust op wat je zelf vindt. Verpleging tijdens opname is heel anders. De verpleging heeft 24 uur per dag de verantwoordelijkheid overgenomen. Er wordt niets aan je gevraagd, je gaat mee in hun routine. Dan kom je rare dingen tegen. Ik kon bijvoorbeeld pas de volgende dag ontslagen worden omdat het op het einde van de middag niet meer lukte de papierwinkel in orde te maken. Dan moet je dus een nacht langer blijven liggen omdat men besloten heeft maar één keer per dag tijd te nemen om ontslagpapieren op te stellen.’ Wim de Bie voelt zich in alle bescheidenheid een ander soort ziekenhuisdirecteur. ‘De meeste collega’s zijn erg behoudend. Kijk nu naar de discussie over het convenant over de groei, dat in 2004 met de minister van vws is gesloten. Ik kan me herinneren dat 75 procent van de collega’s bij de ziekenhuisvereniging voor het tekenen van het convenant was. Ik was fel tegen. Wanneer de minister meer marktwerking wil, past zo’n convenant niet. Maar bij de nvz kreeg ik geen poot aan de grond.’ Dankzij de experimentstatus van de Maartenskliniek heeft hij echter geen last meer van dit soort discussies en gaat de door de minister aangekondigde korting aan de Maartenskliniek voorbij. ‘Ik 109

merkte elke dag hoe bureaucratie vertraagt. Men zegt meer handen aan het bed en minder knieën onder het bureau, maar de enige methode om dat te doen is om regels af te schaffen en dan volgen de prijsverlagingen vanzelf.’

110