Obstetricia - Monitoreo Fetal Anteparto

Monitoreo fetal

Dr. Roberto A. Casale

Monitoreo fetal Registro continuo y simultaneo de la FCF y de la contractilidad uterina 1. La FCF 2. Variabilidad 3. Los ascensos y deceleraciones de FCF

Monitoreo fetal FCF Basal: 120 a 160 latidos Taquicardia: mayor a 160 Hipoxemia Fetal Hipertermia materna Infección fetal Prematurez B-mimeticos Tirotoxicosis Arritmias fetales (Taquicardia ventricular)

Monitoreo fetal Bradicardia: menor a 120 Hipoxemia Fetal B-bloqueantes Arritmias fetales (bloqueos)

Monitoreo fetal Variabilidad Oscilación o fluctuación de la línea de base Expresión del funcionamiento normal del sistema cardiovascular y de los centros nerviosos cardiorreguladores y vasopresores hipoxemia – farmacos depresores- sueño

Monitoreo fetal Variabilidad

Monitoreo fetal Variabilidad

Monitoreo fetal Deceleraciones Dips o retardos Caidas transitorias de la FCF

Monitoreo fetal Dips 0 • Caidas transitorias de la FCF amplitud moderada y corta duración • Onda Lambda • Presente normalmente entre 24 y 34 semanas • Inmadurez del sistema autonomo con predominancia del vago

Monitoreo fetal Dips 1 • Caidas transitorias de la FCF sincronicas con la contracción • Igual duración, proporcional y reiterativas • Imagen “en espejo” • Compresión desigual de la cabeza fetal

Monitoreo fetal

Monitoreo fetal Dips 2 • Caidas transitorias de la FCF con posterioridad a la contracción • Igual duración, proporcional al tamaño y reiterativa. • Decalage: mayor a 20 segundos • Hipoxemia: Reducción de la PO2 del EIV con depresión hipóxica del marcapaso cardiaco

Monitoreo fetal

Monitoreo fetal Dips 3 • Variables en su forma, comienzo, amplitud, duración y decalage. • Oclusión funicular transitoria

Monitoreo fetal

Monitoreo fetal Aceleraciones Ascensos transitorios de la FCF Tipos A B S • Signo de buen pronostico fetal Reflejo de un aumento del consumo de O2

Monitoreo fetal NST Análisis de los ascensos transitorios de la FCF en relación a movimientos fetales y estímulos del medio ambiente. El incremento de la actividad neuronal vecina al centro cardiorregularor se expresa en un aumento de la FCF. Respuesta de un individuo con sus funciones neuronales intactas

Monitoreo fetal NST Reactivo • Ascensos (mas de 2 en 10 minutos) • Variabilidad • FCF normal • No deceleraciones tardias o variables severas

Monitoreo fetal PTC • Explora la capacidad de reserva de la función respiratoria placentaria • Situación similar a un parto • El miometrio en contracción comprime los vasos sanguineos que por el transcurren acarreando una disminución de la PO2 del EIV

Monitoreo fetal PTC • Positivas: 3 dips 2 • Falsas positivas: 50% • Contraindicaciones APP, Placenta previa, cicatrices uterinas, gemelares, RPM

Sufrimiento fetal agudo Definición Perturbación metabólica, debida a la alteración del intercambio feto - materno, de evolución rápida, que lleva a una alteración de la homeostasis fetal, y que puede provocar alteraciones irreparables o la muerte del feto.

Sufrimiento fetal agudo Etiologia Causas maternas Respiratorias • Disminución del O2 ambiental. • Hipoventilación. • Neumopatías. Cardiovasculares • Cardiopatías. • Hipotensión. • Anemias.

Sufrimiento fetal agudo Etiologia Causas en la circulacion feto - placentaria • Hiperdinamia o hipertonía uterina • Esclerosis vascular: Preeclampsia • Hemorragias: Placenta previa. Desprendimiento normoplacentario.

Sufrimiento fetal agudo Etiologia Causas en la circulación umbilical • Nudo real. • Circular ajustada. • Procúbito. • Procidencia.

Sufrimiento fetal agudo Fisiopatología Disminución del aporte de O2 y acumulación de CO2 y ácido láctico. • Se crea un "circuito de ahorro de oxígeno" : • Vasodilatación en: SNC, hígado y corazón. • Vasoconstricción en: Piel, intestino y riñón.

Sufrimiento fetal agudo Clínica •

• •

Expulsion de meconio “Como puré de arvejas": pastoso, verde, suspendido en líquido amniótico. Alteraciones de la frecuencia cardiaca Alteraciones del EAB fetal: Ph menor a 7

Sufrimiento fetal agudo Patrones de FCF 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Taquicardia Perdida de la variabilidad Dips tipo 2 o variables prolongados Over shut Patrón sinusoidal Bradicardia

Sufrimiento fetal agudo Tratamiento Preanimación intrauterina Posición en decúbito lateral Oxígeno Dextrosa hipertónica Uteroinhibición Interrupción de la gestación

Monitoreo fetal anteparto e intraparto

¿ Su aplicación brinda confianza y seguridad para la atención de mis pacientes ? Buscando una respuesta en la MBE

Monitoreo fetal anteparto Se utiliza en la evaluación de embarazos de alto riesgo Se basa en la determinación del numero de aceleraciones de la FCF en respuesta a los movimientos fetales Ha sido recomendado para uso rutinario en embarazos de bajo riesgo

Monitoreo fetal anteparto No establecida cientifícamente la magnitud de sus beneficios

Estudios Observacionales Series de casos Cohortes con controles históricos Sesgos de selección No cegados

Monitoreo fetal anteparto Lede (1990) Thacker y Berkelman 1987 (OPS) 600 estudios

Sensibilidad

Especificidad

Morbilidad neonatal

38 %

92 %

Mortalidad perinatal

62 %

86 %

Monitoreo fetal anteparto Cociente de Probabilidad +

=

positivo

Cociente de Probabilidad negativo

=

Sensibilidad (verdaderos +) 1- Especificidad (falsos +)

1 - Sensibilidad (falsos -) Especificidad (verdaderos -)

Monitoreo fetal anteparto Cociente de probabilidad Positivo

Negativo

Sufrimiento fetal

7

0.6

Depresión al nacer

4

0.7

Morbilidad neonatal

5

0.6

Mortalidad perinatal

4

0.6

0.1

99

Normograma de Fagan

0.5

2 100

70

5 10 20

10 5

50

1

30

0.5 0.2 0.1

60

10

2

80

99

Pre-test

20

0.1

C.P

Post-test

Pre-test

Post-test anormal

Sufrimiento fetal

Depresión al nacer

Morbilidad neonatal

Mortalidad perinatal

normal

5%

27%

2%

20%

67%

11%

5%

18%

3%

20%

51%

13%

5%

20%

3%

20%

54%

15%

1.5%

6%

0.6%

Monitoreo fetal anteparto 4 ICCA

( pacientes de riesgo)

Brown et al. 1982 * Flynn et al. 1982 Lumley et al. 1983 ( control clínico) * Kidd et al. 1985 Grupo control ( resultado ocultado) n =784 Grupo intervención (resultado revelado) n = 795

Monitoreo fetal Anteparto Revelado vs. Ocultado o control clínico FCF anormal

1.24

0.98 - 1.58

cesarea

1.01

0.68 - 1.50

Alt. Neurológicas

1.0

0.57 –1.77

Ingreso UCIN

1.11

0.80 – 1.54

Apgar < 7

0.91

0.56- 1.47

3.01 1.19 – 7.62

Muerte perinatal 0.1

0.2

1

5

10

Monitoreo fetal anteparto Tamaño de la muestra requerido Error tipo I = 0.05 y II = 0.10 Reducción del efecto: 25%

Daño

Tasa

n en cada grupo

Muerte perinatal

0.02

10.653

SFA

0.04

5.232

Monitoreo fetal anteparto Conclusiones La evidencia científica es escasa y endeble No recomienda ni retracta el uso del NST para la evaluación de embarazos de riesgo moderado o alto Sin dudas es ineficaz para riesgo bajo Se deberán efectuar estudios adecuados para dar respuesta definitiva al tema

Control intraparto del feto →Preservar la vida durante el trabajo de parto →Diagnosticar signos predictores de morbilidad y mortalidad a corto y largo plazo →Medidas terapéuticas para solucionar el problema

Control intraparto del feto Dificultades 2. Método diagnóstico 3. Definir Salud- enfermedad por dicho método 4. Realización correcta por el operador 5. Interpretación del resultado 6. Respetar la integridad de la madre

Monitoreo fetal intraparto Patrones de normalidad y de anormalidad de FCF Linea de base Variabilidad Accidentes transitorios Aceleraciones Dips l ll lll

Monitoreo fetal intraparto 1960: Comenzó su uso 1980: La mitad de las mujeres en EEUU 1988: 76% en bajo riesgo ( 3 de 4 mujeres en EEUU) ACOG y Reuniones de consenso en Canada comienzan a desaconsejar su uso rutinario dejando a criterio del médico tratante la intervención

Monitoreo fetal intraparto 9 ICCA 18.561 mujeres 18.695 RN Alto y Bajo riesgo

MEF (con y sin ph fetal)vs auscultación intermitente Atenas 1993

(Vintzileos y cols)

Copenhagen 1985

(Hansen)

Denver 1976 1979 1979 (Haverkamp y cols) Dublin 1985

(Mc Donald y cols)

Melbourne 1976 1981

(Renou y Wood)

Seatlle 1987

M.E.F vs. Auscultación intermitente Muerte perinatal

0.88

0.57 – 1.36

Parto operatorio vaginal

1.25

1.13 - 1.37

cesarea

1.44

1.24 - 1.66

Convulsiones neonatales

0.50

0.31 - 0.80

Ingreso UCIN

1.01

0.91 – 1.10

Apgar < 7 (1min. )

1.05

0.92- 1.19

Apgar < 4 (1 min.)

0.89

0.70 – 1.12

Parálisis cerebral

1.69

0.93 – 3.07

0.1

0.2

1

5

10

Monitoreo fetal intraparto Conclusiones →Aumento de incidencia de cesareas, parto vaginales operatorios y anestesias. →Menor aparición de convulsiones neonatales ( 2 ICCAs con seguimiento posterior informaron efectos neurológicos a largo plazo mínimos) →Parálisis cerebral ? ( Seatlle 1987 RR 3.8 IC 1.3 – 11.4)

Monitoreo fetal intraparto Implicancias para la práctica →Cada profesional deberá evaluar los beneficios de esta intervención de acuerdo a cada caso →Aspectos diversos: Limitación al movimiento de la madre, discrepancias en la interpretación de los registros etc. →No puede ser recomendado para su uso rutinario →Las Instituciones deberían ser cautelosas en invertir en esta técnica

Monitoreo fetal y parálisis cerebral Las anomalias del MEF son comunes y las secuelas neurológicas son raras Umstad (1994) 1654 embarazadas monitorizadas 20.9% registros normales

Lumley (1988) 7 estudios MEF positivos (falsos) 73 – 95% MEF negativos (falsos) 75 – 88%

Monitoreo fetal y parálisis cerebral Las anomalias del MEF son la expresión de una lesión cerebral subyacente previa Niswander (1991) En presencia de “ anomalía congénita” Aumenta el riesgo de una cesarea por SFA del 1-3% al 30 – 40%

Monitoreo fetal y parálisis cerebral ¿Por qué el MEF no ha posibilitado intervenciones eficaces para disminuir la parálisis cerebral? 1.Es posible que la mayor parte de las lesiones cerebrales hipóxicas sean anteparto. La asfixia intraparto seria responsable de solo el 10% de los casos de Parálisis cerebral ( 1 cada 10.000 RN) 2.Los fetos que padecerán secuelas neurológicas presentan hipoxia intraparto secundaria 3.En ciertos accidentes obstétricos, la hipoxia es tan aguda que, con la intervención no se podría evitar

Monitoreo fetal y parálisis cerebral Conclusiones El MEF es una característica fija del cuidado intraparto, pero de valor limitado para la evaluación de la salud fetal Como la puntuación de Apgar , es insuficiente, pero no ha aparecido una alternativa práctica y popular Su utilización brindaría más seguridad al Obstetra que al feto