Obesidad Y Su Relacion Con Dbt-sintesis

Obesidad y su relación con la diabetes Fisiopatologia y algo de clinica Julio C. Montero Médico Nutricionista Universitario Miembro del Grupo de Especial Interés en América Latina de la Asociación Norteamericana de Obesidad (NAASO) Co-director de la Escuela de Obesidad de la SAOTA-AMA

Por información y cursos contactarse con: SOCIEDAD ARGENTINA DE OBESIDAD Y TRASTORNOS ALIMENTARIOS (SAOTA). pagina web: www.saota.org.ar TE: 4867 4598. e-mail: [email protected]

Alteraciones, asociaciones mórbidas y concomitancias en el paciente obeso

Disconfort espacial / mecanico Disgusto estético Psicologico Desadaptación social y cultural Mayor peso y volumen Abdomen prominente Ronquidos. Apneas. Somnolencia diurna Fatiga Cefaleas Hiperfagia - polidipsia – poliuria - acantosis Hiperadiposidad central Artralgias–Talalgia–MialgiaCansancio Distensión abdominal. Disnea–Angor– Arterioesclerosis Cardiopatia dilatada Tumores Hipoxemia Poliglobulia Cianosis Obstétricos Venosos Litiasicos Infertilidad

Complicaciones de la obesidad

Mama Utero Cuello Colon Esofago Pancreas Riñón Próstata

Mujeres

Hipertensión arterial Hipertensión endocraneana

Enfermedad hepática no alcohólica Esteatosis Esteatohepatitis Cirrosis Artrosis Pancreatitis Flebitis Varices

Cataratas Enfermedad coronaria Enfermedades de la piel Diabetes Dislipidemia Calculos vesiculares Gota Anormalidades menstruales Infertilidad Poliquistosis ovárica

Riesgo relativo de diabetes

Cancer

Varones

Cambio de peso (kg)

INDICE DE MASA CORPORAL

PESO (Kg) TALLA (mts)2

< 18.5 kg/m2

RIESGO DE CO- MORBILIDADES Bajo

Peso Normal

18.5 - 24.9 kg/m2

Promedio

Sobrepeso

25.0 - 29.9 kg/m2

Aumentado

Obesidad Clase 1 Clase 2 Clase 3

≥ 30.0 kg/m2 30.0 - 34.9 kg/m2 35.0 - 39.9 kg/m2 ≥ 40.0 kg/m2

Moderado Severo Muy severo

CATEGORIA Peso bajo

IMC

Riesgo relativo de muerte

Varones Enfermedades cardiovasculares Cancer Otras causas

25.0

Mortalidad por enfermedad cardiovascular, cancer y otras causas, según IMC.

Indice de masa corporal

Riesgo relativo de muerte

Mujeres

25.0

Indice de masa corporal

Multivariate Relative Risk of Death from Cardiovascular Disease, Cancer, and All Other Causes among Men and Women Who Had Never Smoked and Who Had No History of Disease at Enrollment, According to BMI.

Sindrome de INSULINO- RESISTENCIA 350

Velocidad insulino mediada a las células en una población “normal”

mg/m2/min

de ingreso de glucosa

150

Cuartiles No todos los insulino resistentes son obesos…

Laboratorio

Riesgo de enfermedad cardíaca isquémica durante 5 años de seguimiento según cuartil de insulinemia en ayuno

Sindrome metabolico 1.

Resistencia al transporte de glucosa insulino-mediado

Disglucemia

•

Hiperinsulinismo.

•

Hipertrigliceridemia por incremento de VLDL.

•

Disminución del c-HDL.

•

Hipertensión arterial.

PREVALENCIA DE LAS 4 ANORMALIDADES DEL SINDROME DE INSULINO RESISTENCIA Según en NHANES III. (n=3280, 40 -74 años, sin diabetes. Historia de glucemia en ayunas > 126 mg/dL).

VARIABLE

PREVALENCIA (%)

Hipertensión arterial

44 %

Disminución de HDL-c

36 %

Trigliceridemia > 150 mg/dL

35 %

Glucemia a los 120’ > 140 mg/dL

26 %

Endocr Prac. 2003;9(No.3):247

Prevalencia de las 4 anormalidades del sindrome de IR en función del IMC Cantidad de anormalidades IMC

1

2

3

4

< 25 kg / m2

59%

26%

8%

1.3%

25 -27

70%

39%

15%

4.7%

27-30

78%

51%

21%

4.9%

> 30

86%

62%

30%

9.1%

OBESIDAD ASOCIACIÓN METABÓLICA Hipertensión arterial Diabetes 2 Dislipemia Asociación de las anteriores

MECANISMO

HUESPED AFRICANOS

Parcialmente mediados por factores de crecimiento, especialmente insulina

HINDUES

CAUCASICOS

ASIATICOS

CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA SINDROME METABOLICO DE IR WHO -1998

NCEP / ATP III - 2001

IDF 7 - 2004

Diabetes, prediabetes o insulino resistencia + 2 de los siguientes

Al menos tres de los siguientes

Obesidad central Varon > 94 cm Mujer > 80 cm + 2 de los siguientes

IMC > 30 kg/m2 Relación cintura/cadera Varon > 0.90 Mujer > 0.85

Perímetro abdominal Varon > 102 cm Mujer > 88 cm

Glucemia en ayuno > 100 mg/dL o diagnostico previo de diabetes tipo 2

Presión arterial > 140 / 90 mmHg

Presión arterial ≥ 130 / 85 mmHg

Presión arterial > 130 / 85 mmHg

Triglicéridos > 150 mg/dL

Triglicéridos ≥ 150 mg/dL

Triglicéridos > 150 mg/dL

HDL-Colesterol Varon < 35 mg/dL Mujer < 39 mg/dL

HDL-Colesterol Varon < 40 mg/dL Mujer < 50 mg/dL

HDL-Colesterol Varon < 40 mg/dL Mujer < 50 mg/dL

Microalbuminuria ≥ 30 mg/g de creatinina

Glucemia en ayuno ≥ 110 mg/dL

Síndrome metabólico La importancia del problema

Síndrome metabólico

Diabetes tipo 2

Cardiopatía isquémica

Diabetic medicine, 1998, 15, 539-51.``WHO report, 1999. Endocrine practice, 2003, 9, 3.

obesidad: un mal menor

Célula grasa obesa / adiposopática, “enferma” y disfuncional ASP & Adipsina AGL

IL-6 ADIPOCITO Leptina

TNFα Resistina

PAI-1 Adiponecti na

Angiote nsinógen o

Peso (kg)

Glucemia en ayunas (mmol/L)

Variación de adiponectina plasmática,sensibilidad insulinica y tolerancia glucida (en monos rhesus)

12 8 4

10 5

Adiponecti na plasmátic a (unid arbitr)

Tasa de eliminación de glucosa (mg/kg.MLG. min)

15

0

0

3

12

2

8

1

4 0

20

1 23 456 7 8

Fase

Hotta et al , Diabetes 50:1126,2001

0

12 3 456 7 8

Fase

Las desventajas de ser obeso Hiperfagia con obesidad Insulino resistencia Diabetes moderada

Ratón ob (aleptinémico)

Hiperfagia sin obesidad Insulino resistencia Diabetes icv a baja dosis

Las desventajas de no poder ser obeso

Célula grasa obesa / adiposopática, “enferma” y disfuncional

Insulino resistencia ADIPOCITO

Inflamación

Macrófagos y adipocitos comparten una historia y un presente • Citoquinas • FABPs • Receptores nucleares hormonales • PPARγ Los adipocitos metabolizan grasas, los macrófagos participan en la inflamación, si bien ambos pueden hacer ambas cosas. En la obesidad el tejido adiposo participa de la respuesta inflamatoria.

•

El tejido adiposo obeso se caracteriza por inflamación(1) e infiltración progresiva de macrofagos como la obesidad se desarrolla (10, 11). Se producen modificaciones en la función paracrina del adipocito. Por ej. en la obesidad comienzan a segregar bajos niveles de TNF-a, que estimulan a los preadipocitos a producir monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1) (10). Similarmente las celulas endoteliales tambien segregan MCP-1 en respuesta a citoquinas. Así, los preadipocitos o las celulas endoteliales podrian ser responsables de atraer macrófagos al tejido adiposo. • La aumentada secreción de leptina o la disminución de adiponectina por los adipocitos puede contribuir a la acumulación de macrófagos por estimulación de su transporte hacia el tejido adiposo (17) promoviendo la adhesión de macrófagos a las células endoteliales respectivamente.(15). Es de suponer que el daño físico del endotelio causado por los cambios y amontonamiento o daño oxidativo resultante de una aumento del entorno lipolico pueda jugar un papel en el reclutamiento de macrofagos similar al visto en la ateroesclerosis. • Cualquiera fuese el estimulo inicial para el reclutamiento de macrofagos en el tejido adiposo, una vez que esto sucede, podria perpetuarse el reclutamiento con la producción de citoquinas inflamatorias e impedimento de la función adipocitaria.

Histologia…

C

Estructura en corona

H&E

Regulación de la via NF-κB Complejo IKK Activadores NF-κB

γ

• Citoquinas proinflamatorias • Infección viral y bacteriana • Especies reactivas de oxigeno • Mitogenos

γ

α β β α

Proteosoma

Iκ B P

P

Ubiquitina

Iκ B p50

p65

NF-κB

p50

p65

Citoplasma Coactivadores Nucleo p50 Las desventajas de ser obeso

p65

Gen - target

Inhibido por glucocorticoides

J.Clin. Invest.116:1793-1801.2006.