Oa Genu

2.1 Anatomi Sendi di klasifikasikan menjadi fungsional atau struktural. Klasifikasi fungsional yaitu berdasarkan pergerakannya membagi sendi menjadi Synarthroses (tidak bergerak), amphiarthroses (sedikit bergerak) dan diarthroses (bebas bergerak). Sedangkan untuk klasifikasi struktural mengategorikan sendi menjadi sendi sinovial, fibrosa dan tulang rawan. Sendi sinovial normal memungkinkan sejumlah besar gerakan di sepanjang permukaan artikular yang sangat halus. Sendi ini terdiri dari tulang rawan artikular, tulang subkondral, membran sinovial, cairan sinovial dan kapsul sendi. Permukaan artikular normal sendi sinovial terdiri dari tulang rawan artikular (kondrosit) yang dikelilingi oleh matriks ekstraseluler yang mencakup berbagai makromolekul, terutama proteoglikan dan kolagen. Tulang rawan memfasilitasi fungsi sendi dan melindungi tulang subchondral yang mendasari dengan mendistribusikan beban besar, mempertahankan tekanan kontak rendah, dan mengurangi gesekan pada sendi. Cairan sinovial dibentuk melalui proses ultrafiltrasi serum oleh sel-sel yang membentuk membran sinovial (synoviocytes). Sel sinovial juga memproduksi asam hialuronat (HA, juga dikenal sebagai hialuronat), glikosaminoglikan yang merupakan komponen nonselular utama dari cairan sinovial. Cairan sinovial memasok nutrisi ke kartilago artikular avaskular; itu juga memberikan viskositas yang diperlukan untuk menyerap goncangan dari gerakan lambat, serta elastisitas yang diperlukan untuk menyerap goncangan dari gerakan cepat.

Etiologi Beban harian yang diterapkan pada sendi, terutama sendi yang menahan beban (mis. Pergelangan kaki, lutut, dan pinggul), memainkan peranan penting dalam perkembangan osteoartritis. Kebanyakan peneliti percaya bahwa perubahan degeneratif pada osteoartritis terutama dimulai pada tulang rawan artikular, sebagai akibat dari pembebanan yang berlebihan pada sendi yang sehat atau pembebanan

yang

relatif

normal

pada

sendi

yang

sebelumnya

terganggu. Kekuatan eksternal mempercepat efek katabolik dari kondrosit dan selanjutnya mengganggu matriks tulang rawan. 1. Usia lanjut Bertambahnya usia menyebabkan pengurangan volume tulang rawan, proteoglikan,

vaskularisasi

tulang

rawan,

dan

perfusi

tulang

rawan. Perubahan-perubahan ini dapat menghasilkan fitur radiologis karakteristik tertentu, termasuk ruang sendi menyempit dan osteofit marginal. Namun, temuan biokimia dan patofisiologis mendukung gagasan bahwa usia saja merupakan penyebab osteoartritis yang tidak mencukupi. 2. Kegemukan Obesitas meningkatkan tekanan mekanis pada sendi yang menahan beban. Hal ini sangat terkait dengan osteoartritis lutut dan pada tingkat yang lebih rendah, dari pinggul. Sebuah studi yang mengevaluasi hubungan antara indeks massa tubuh (BMI) selama 14 tahun dan nyeri lutut pada tahun 15 pada 594 wanita menemukan bahwa BMI yang lebih tinggi pada tahun 1 dan peningkatan yang signifikan dalam BMI selama 15 tahun adalah prediktor nyeri lutut bilateral pada tahun ke 15. [42 ] Hubungan antara peningkatan BMI dan nyeri lutut tidak tergantung pada perubahan radiografi. Selain efek mekanisnya, obesitas dapat menjadi faktor risiko peradangan untuk osteoartritis. Obesitas dikaitkan dengan peningkatan kadar (baik sistemik dan intra-artikular) dari adipokin (sitokin yang berasal dari jaringan adiposa), yang dapat menyebabkan peradangan kronis, tingkat rendah pada sendi. [ 47 ] 3. Trauma atau pembedahan perbaikan bedah cedera traumatis yang melibatkan tulang rawan artikular, ligamen, atau menisci dapat menyebabkan biomekanik abnormal pada sendi dan mempercepat osteoartritis. Pada individu yang mengalami

cedera sendi yang signifikan, risiko osteoartritis pasca-trauma berkisar dari sekitar 20% hingga lebih dari 50%. [ 48 ] 4. Microtrauma juga dapat menyebabkan kerusakan, terutama pada individu yang pekerjaan atau gaya hidupnya sering melibatkan jongkok, memanjat tangga, atau berlutut.

Patogenesis

Diagnosis Anamnesis Pada awal proses penyakit, persendian mungkin tampak normal. Namun, gaya berjalan pasien mungkin antalgik pada sendi yang menahan beban. Gejala utama penyakit ini adalah rasa sakit hebat, nyeri sendi yang diperparah dengan penggunaan. Juga, berkurangnya rentang gerak dan krepitus sering terjadi. Kekakuan saat istirahat (pembengkakan) dapat terjadi, dengan kekakuan sendi pagi biasanya berlangsung kurang dari 30 menit. Awalnya, rasa sakit dapat dihilangkan dengan istirahat dan dapat merespons analgesik sederhana. Namun, persendian mungkin menjadi tidak stabil ketika

osteoartritis berkembang; oleh karena itu, rasa sakit dapat menjadi lebih menonjol (bahkan saat istirahat) dan tidak respon terhadap obat-obatan.

Pemeriksaan fisik Temuan pemeriksaan fisik pada pasien dengan osteoartritis sebagian besar terbatas pada sendi yang terkena. Berkurangnya rentang gerak dan krepitus sering terjadi. Malalignment dengan pembesaran tulang dapat terjadi. Sebagian besar kasus osteoartritis tidak melibatkan eritema atau kehangatan pada sendi yang terkena; Namun, efusi hambar dapat hadir. Keterbatasan gerak sendi atau atrofi otot di sekitar sendi yang lebih parah dapat terjadi.

Tatalaksana Pedoman Osteoarthritis Research Society International (OARSI) memberikan rekomendasi terpisah untuk pengobatan radang sendi simptomatik pada satu atau kedua lutut (OA khusus lutut) dan di lutut selain sendi lain (misalnya pinggul, tangan, tulang belakang, dll.) ). Rekomendasi terpisah dibuat berdasarkan tidak adanya atau adanya komorbiditas (yaitu, diabetes; hipertensi; penyakit CV; gagal ginjal; perdarahan gastrointestinal (GI); depresi; atau aktivitas membatasi

gangguan fisik, termasuk obesitas). Rekomendasi nonfarmakologis berikut ini berlaku untuk semua subfenotipe [ 72 ] : 

Intervensi biomekanik seperti kawat gigi lutut, lengan lutut, dan orthosis kaki seperti yang diarahkan oleh spesialis yang sesuai



Latihan berbasis darat dan latihan kekuatan



Latihan akuatik



Manajemen diri dan pendidikan



Manajemen berat badan

OARSI merekomendasikan penggunaan tongkat pada OA khusus lutut untuk mengurangi rasa sakit dan meningkatkan fungsi dan beberapa aspek kualitas hidup. Namun, ada kurangnya bukti untuk manfaat dalam OA mutiplejoint. Pedoman mencatat bahwa penggunaan tongkat bisa tidak tepat untuk beberapa pasien karena untuk menghilangkan nyeri lutut mungkin memerlukan peningkatan beban penumpukan berat pada sendi yang terkena lainnya (misalnya, kontralateral tangan dan sendi panggul). [ 72 ] Untuk OA multipel sendi dengan komorbiditas, balneoterapi (didefinisikan sebagai penggunaan pemandian yang mengandung air mineral termal) direkomendasikan dan mencakup praktik-praktik seperti pemandian garam atau mineral Laut Mati, pemandian belerang, dan pemandian radon-karbon dioksida. [ 72 ] American College of Rheumatology (ACR) sangat merekomendasikan langkahlangkah nonfarmakologis berikut untuk pasien dengan osteoarthritis lutut [ 125 ] : 

Latihan kardiovaskular (aerobik) dan / atau resistensi di darat



Latihan akuatik



Penurunan berat badan untuk pasien kelebihan berat badan

ACR secara kondisional merekomendasikan tindakan nonfarmakologis berikut untuk pasien dengan osteoartritis lutut: 

Program manajemen diri



Terapi manual dalam kombinasi dengan latihan yang diawasi



Intervensi psikososial



Rekaman patella diarahkan secara medial



Sol yang terjepit secara medial untuk osteoartritis lateral-kompartemen



Sol diikat subtalar lateral yang diikat untuk osteoartritis kompartemen medial



Agen termal



Alat bantu berjalan, sesuai kebutuhan



Tai Chi

ACR tidak memiliki rekomendasi mengenai hal-hal berikut: 

Seimbangkan latihan, baik sendiri atau dalam kombinasi dengan latihan penguatan



Sol bagian dalam terjepit



Terapi manual saja



Kawat gigi lutut



Rekaman patella diarahkan secara lateral

Pedoman Akademi Ahli Bedah Ortopedi Amerika (AAOS) menyarankan agar pasien osteoartritis lutut dianjurkan untuk berpartisipasi dalam program pendidikan manajemen diri seperti yang dilakukan oleh Yayasan Arthritis dan untuk memasukkan modifikasi aktivitas ke dalam gaya hidup mereka (misalnya berjalan daripada berlari atau berlari dalam kegiatan alternatif). Akupunktur untuk osteoartritis lutut Pedoman dari berbagai kelompok menawarkan berbagai rekomendasi mengenai penggunaan akupunktur untuk osteoartritis lutut, sebagai berikut: 

ACR secara kondisional merekomendasikan akupunktur tradisional Tiongkok untuk pasien dengan nyeri kronis sedang hingga berat yang akan menjadi kandidat untuk artroplasti lutut total tetapi yang tidak menginginkannya atau memiliki kontraindikasi terhadapnya. [ 125 ]



Pedoman OARSI menemukan kemanjuran akupunktur menjadi tidak pasti. [ 72 ]



AAOS sangat merekomendasikan untuk tidak menggunakan akupunktur untuk osteoartritis lutut simtomatik. [ 134 ]

Terapi farmakologis

OARSI merekomendasikan injeksi kortikosteroid intraartikular dan OAINS nonselektif oral untuk pengobatan semua subfenotipe. OAINS oral selektif COX2 dianggap sesuai untuk individu tanpa komorbiditas dan OA mutiple-joint dengan risiko komorbiditas sedang. Ko-resep proton-pump inhibitor (PPI) dengan NSAID oral tidak dianjurkan bagi mereka yang tidak memiliki risiko komorbiditas. Untuk mereka dengan risiko komorbiditas sedang atau tinggi yang menerima NSAID non-selektif oral, dianjurkan menggunakan co-resep PPI. Tidak ada rekomendasi yang dibuat untuk individu yang menggunakan NSAID oral selektif COX-2 dengan risiko mobilitas sedang. Penggunaan NSAID oral sangat dianjurkan untuk individu dengan risiko komorbiditas tinggi. [ 72 ] Duloxetine direkomendasikan untuk sebagian besar subfenotip, namun, efek samping terkait dan ketersediaan terapi yang lebih bertarget diprediksikan kelayakan

tidak

pasti

untuk

individu

dengan

OA

hanya

lutut

dan

komorbiditas. [ 72 ] Rekomendasi tambahan termasuk [ 72 ] : 

Asetaminofen untuk pasien tanpa komorbiditas



Capsaicin topikal untuk OA khusus lutut tanpa komorbiditas; tidak pasti untuk OA multipel sendi dan pada pasien dengan komorbiditas



NSAID topikal untuk OA khusus lutut

Untuk osteoartritis lutut, ACR merekomendasikan dengan menggunakan salah satu dari berikut ini: 

Asetaminofen



NSAID oral



NSAID topikal



Tramadol



Suntikan kortikosteroid intraartikular

ACR merekomendasikan secara kondisional untuk tidak menggunakan kondroitin sulfat, glukosamin, atau capsaicin topikal untuk osteoartritis lutut. ACR tidak memiliki

rekomendasi

mengenai

penggunaan

duloxetine, dan analgesik opioid. Pedoman Akademi Bedah Ortopedi Amerika

hyaluronate

intra-artikular,

Pedoman praktik klinis 2013 dari American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS) merekomendasikan perawatan farmakologis berikut untuk osteoartritis simptomatik lutut [ 134 ] : 

NSAID oral



NSAID topikal



Tramadol

AAOS tidak dapat merekomendasikan untuk atau menentang penggunaan hal-hal berikut untuk osteoartritis lutut simtomatik: 

Asetaminofen



Opioid



Patch nyeri



Suntikan kortikosteroid intraartikular



Suntikan faktor pertumbuhan dan / atau plasma kaya trombosit

Rekomendasi pada acetaminophen adalah downgrade dari pedoman AAOS sebelumnya, dan mencerminkan penggunaan kriteria baru yang menghasilkan pemilihan hanya satu studi, yang tidak menemukan signifikansi statistik atau peningkatan klinis minimum yang penting dengan acetaminophen dibandingkan dengan plasebo. AAOS tidak merekomendasikan perawatan dengan salah satu dari yang berikut: 

Asam hyaluronic intraartikular



Glukosamin dan / atau kondroitin sulfat atau hidroklorida

Penggantian lutut Pedoman tahun 2016 tentang manajemen bedah osteoarthritis lutut dari American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS) mencakup rekomendasi berikut mengenai artroplasti lutut total (TKA) [ 148 ] : 

Pasien obesitas mengalami sedikit peningkatan dalam hasil (bukti pendukung yang kuat)



Pasien dengan diabetes berisiko lebih tinggi untuk mengalami komplikasi (bukti sedang)



Pasien dengan kondisi nyeri kronis tertentu memiliki sedikit peningkatan dalam hasil yang dilaporkan pasien (sedang)



Pasien dengan gejala depresi dan / atau kecemasan mengalami sedikit peningkatan dalam hasil yang dilaporkan pasien (terbatas)



Pasien dengan sirosis atau hepatitis C berisiko lebih tinggi untuk mengalami komplikasi (terbatas)



Penundaan 8 bulan untuk TKA tidak memperburuk hasil (sedang)



Olahraga yang diawasi sebelum TKA dapat meningkatkan rasa sakit dan fungsi fisik setelah operasi (terbatas)



Dibandingkan dengan plasebo, infiltrasi anestesi lokal periartikular di TKA mengurangi rasa sakit dan penggunaan opioid (kuat)



Dibandingkan dengan anestesi umum, anestesi neuraxial dapat meningkatkan pilih hasil perioperatif dan tingkat komplikasi (sedang)



Penggunaan

tourniquet

dalam

TKA

mengurangi

kehilangan

darah

intraoperatif (sedang) tetapi meningkatkan nyeri pasca operasi jangka pendek (kuat) dan mengurangi fungsi pasca operasi jangka pendek (terbatas) 

Pada pasien tanpa kontraindikasi yang diketahui, pengobatan dengan asam traneksamat mengurangi kehilangan darah pasca operasi dan mengurangi perlunya transfusi pasca operasi (kuat)



Penggunaan antibiotik rutin dalam semen untuk TKA primer tidak dianjurkan (terbatas)



Hasil dan komplikasi tidak berbeda dengan desain artroplasti posteriorstableized versus posterior cruciate-retaining



Hasil tidak berbeda dengan komponen tibialis semua-polietilen atau modular (kuat)



Penggunaan pelapisan patela tidak membuat perbedaan dalam rasa sakit atau fungsi (kuat), tetapi dapat mengurangi operasi kumulatif setelah 5 tahun (sedang)



Fiksasi komponen tibialis semen atau tanpa semen memberikan hasil fungsional yang sama dan tingkat komplikasi dan operasi ulang (kuat)



Penggunaan komponen femoralis dan tibialis yang disemen atau tanpa semen menghasilkan tingkat komplikasi dan operasi ulang yang sama (sedang)



Baik penyemenan semua komponen atau menggunakan fiksasi hybrid (cementless femur) menghasilkan hasil fungsional yang sama dan tingkat komplikasi dan operasi ulang. (moderat)



Penggunaan semua komponen tanpa semen atau fiksasi hybrid (cementless femur) menghasilkan tingkat komplikasi dan operasi ulang yang sama (terbatas)



TKA bilateral simultan dapat dilakukan pada pasien berusia 70 atau lebih muda atau dengan status American Society of Anesthesiologists (ASA) 1-2, karena tidak ada peningkatan komplikasi (terbatas)



Pada pasien dengan osteoartritis kompartemen medial, risiko operasi revisi bisa lebih rendah dengan TKA dibandingkan dengan (sedang); Namun, risiko trombosis vena dalam dan manipulasi dengan anestesi mungkin lebih tinggi dengan TKA) daripada dengan artroplasti lutut unicompartmental (terbatas)



Pada pasien dengan osteoartritis lutut kompartemen medial, tidak ada perbedaan

dalam

hasil

dan

komplikasi

dengan

artroplasti

lutut

unicompartmental versus osteotomi tibialis proksimal yang memproduksi valgus (sedang) 

Menggunakan navigasi intraoperatif tidak membuat perbedaan dalam hasil atau komplikasi (kuat)



Dibandingkan dengan instrumentasi konvensional, penggunaan instrumentasi spesifik pasien untuk TKA tidak membuat perbedaan dalam rasa sakit atau hasil fungsional (kuat) atau dalam transfusi atau komplikasi (sedang)



Penggunaan saluran dengan TKA tidak membuat perbedaan dalam komplikasi atau hasil (kuat)



Penggunaan perangkat cryotherapy setelah TKA tidak meningkatkan hasil (sedang)



Gerakan pasif kontinu pasca operasi (CPM) tidak meningkatkan hasil (kuat)



Rehabilitasi yang dimulai pada hari operasi mengurangi lama tinggal di rumah sakit (kuat), dan mengurangi rasa sakit dan meningkatkan fungsi dibandingkan dengan rehabilitasi yang dimulai pada hari 1 pasca operasi (sedang)



Program latihan yang diawasi selama 2 bulan pertama setelah TKA meningkatkan fungsi fisik (sedang) dan dapat mengurangi rasa sakit (terbatas)



Pasien yang terpilih mungkin dirujuk ke program latihan intensif yang diawasi selama tahap akhir pasca-TKA untuk meningkatkan fungsi fisik (terbatas)