O Sistema Respirat Rio

O SISTEMA RESPIRATÓRIO

PREZADOS ALUNOS, EM VIRTUDE DA LIMITAÇÃO DO ESPAÇO DISPONÍVEL PARA O ARMAZENAMENTO DAS AULAS (60MB POR DISCIPLINA) FORAM RETIRADAS, DESTA E DAS DEMAIS AULAS, A MAIORIA DAS FIGURAS. ALÉM DISSO QUERO CHAMAR A ATENÇÃO PARA O FATO DE QUE TODAS AS AULAS EXPOSTAS NO PORTAL SERÃO BASTANTE ESQUEMÁTICAS E PORTANTO NÃO SERÃO ADEQUADAS E MUITO MENOS COMPLETAS PARA O ESTUDO PREPARATÓRIO AOS EXAMES. PARA TAL FINALIDADE, QUEIRAM REPORTAR-SE AOS LIVROS; AS AULAS AQUI EXPOSTAS DEVERÃO SER VISTAS MERAMENTE COMO DIRETRIZES GERAIS PARA OS TÓPICOS A SEREM ESTUDADOS. ATENCIOSAMENTE, Prof. MARCUS VINÍCIUS

Pulmões x Caixa Torácica

A HEMATOSE

Espaço Morto / EM Fisiológico

ALGUNS TERMOS • DISPNÉIA • HEMOPTISE • CIANOSE

•DERRAME PLEURAL •HEMOTÓRAX •PNEUMOTÓRAX •EMPIEMA

• TOSSE •VÔMICA • ROUQUIDÃO •ESTRIDOR/CORNAGEM • DOR TORÁCICA •BAQUETEAMENTO DIGITAL / OAH

TOSSE • • • •

DEFINIÇÃO/FUNÇÃO CAUSAS COMPLICAÇÕES AGUDA x CRÔNICA (> 8 sems)

•INFECÇÕES DE V.A. (traqueobronquites agudas, pneumonia)

•IRRITANTES INALADOS •COMPRESSÕES V.A •INFLAMAÇÕES •TEMPERATURA •RGE •SINUSO- E RINOPATIAS (“descargas pós-nasais”)

•ASMA, DPOC •INSUF. CARDÍACA •IECA •etc

DESCRIÇÃO DE SINTOMAS • Qualidade (seca x prod, • Freqüência (e horário) timbre, etc) Escarro: cor, odor, consistência, transparência, volume • Fatores de piora (irritantes, exercício, • Localização/irradiação deitar, frio, calor, etc) • Intensidade • Duração • Época de início

• Fatores de melhora • Sintomas associados (ex.: febre, dor garganta, pirose, dispnéia, dor seios da face, dor pleurítica, etc) • Exames auxiliares, etc

DISPNÉIA • AGUDA

• VIAS AÉREAS (ex.:asma, corpo estranho)

• SUBAGUDA

• PARÊNQUIMA PULMONAR (ex.:pneumonia, pneumoconioses)

• CRÔNICA

Caixa torácica e comando neural

• ESPAÇO PLEURAL (ex.: Derrame pleural, pntx) • VASCULATURA PULMONAR (ex.: TEP, vasculites)

DISPNÉIA • BRONCOPULMONAR • CARDIOGÊNICA • ANÊMICA (CaO2) • ALTITUDES(PaO2) • PSICOGÊNICA

ORGÂNICA: TAQUIPNÉIA TIRAGEM BATIMENTO ASAS NARIZ EXPIRAÇÃO PROLONGADA (BRONCOCONSTRICÇÃO) AUMENTO D. A-P (BRONCOCONSTRICÇÃO, deformidades) CIANOSE CENTRAL TORPOR (TARDIO)

DISPNÉIA • AOS ESFORÇOS • DPN • ORTOPNÉIA (piora ou surge ao deitar) • TREPOPNÉIA (determinado DL a provoca) • PLATIPNÉIA (RARA; surge ao se sentar)

HEMOPTISE • DEFINIÇÃO • ETIOLOGIA/ FISIOPATOLOGIA Inflamatória (traqueobronquites, bronquite crônica, bronquiectasia, PNM, TBC, abscesso); neoplásica; cardiovascular (Emi; TEP; HAP; vasculites-Wegener, Goodpasture); outras (trauma, FAV, diáteses hemorrágicas)

• X HEMATÊMESE; X EPISTAXE • Maciça: > 600ml em 24-48h (+ comum nos abscessos, TBC, neo e bronquiectasia)

CIANOSE • DEFINIÇÃO • TIPOS • ETIOLOGIA TVP, frio, Raynaud, acrocianose, ICC, Pneumopatias, CCC, metemoglobinemia, ICC grave com edema pulmonar, altitudes, etc Anemia e policitemia

Aguda x crônica Laringeana x extra-laringeana

rouquidão “Disfonia” Algumas Causas: Uso excessivo da voz Laringite aguda Nódulos c.vocais (uso incorreto da voz) carcinoma Tuberculose Lesão do laringeu recorrente (aneurisma da aorta, dilatação do átrio esquerdo, dilatação da artéria pulmonar, tumor de pulmão, etc)

TÉCNICAS DO EXAME • INSPEÇÃO • PALPAÇÃO • PERCUSSÃO • AUSCULTA

SIMETRIA

INSPEÇÃO • • • •

EXTRATORÁCICA DEFORMIDADES TORÁCICAS DIÂMETRO A-P VENTILAÇÃO: – – – – –

FREQÜÊNCIA (*) AMPLITUDE RITMO ASSIMETRIA ESFORÇOS (tiragem, expiração prolongada, ventilação paradoxal)

NEOPLASIAS DE PULMÃO: algumas síndromes relacionadas • SÍNDROME DE HORNER (infiltração nervos simpáticos cérvico-torácicos) • SÍNDROME DE PANCOAST (infiltração do plexo braquial, costelas e vértebras) • SÍNDROME DA VCS (compressão da CS) • não infiltrativas ou paraneoplásicas:S.EatonLambert, S.Cushing, SIADH, etc, etc, etc, etc, etc, etc, etc, etc, etc, etc, etc...

Não confundam: • Tumor de Pancoast com Síndrome de Pancoast – Tumores no ápice de um pulmão são freqüentemente denominados “tumores de Pancoast”, e podem provocar, por compressão, quaisquer das 3 primeiras síndromes anteriormente citadas.

HORNER: MIOSE – PTOSE – ENOFTALMIA - ANIDROSE

S. DE PANCOAST • DOR • PARESTESIA • FRAQUEZA • ATROFIA

Acantose nigricans – inespecífica

PALPAÇÃO • ÁREAS DOLOROSAS • LINFONODOS • VERIFICAR SIMETRIA DA EXPANSIBILIDADE • ELASTICIDADE •FRÊMITO TÓRACO-VOCAL

VARIAÇÕES DO FTV • AUMENTADO – CONSOLIDAÇÃO LOBAR (CONSOLIDAÇÃO MELHORA A TRANSMISSÃO)

• DIMINUÍDO – BRÔNQUIO OCLUÍDO – DPOC – “SEPARAÇÃO DAS PLEURAS” – OBESIDADE (SIMÉTRICO) (ÁREA DE TRANSMISSÃO AFASTADA)

PERCUSSÃO • MACICEZ (COXA)

• SOM CLARO (D.PLEURAL, PULMONAR PARALISIA DO DIAFRAGMA) (RESSONANTE) • SUBMACICEZ (FÍGADO) (PNEUMONIA, D.PLEURAL, • HIPERPARALISIA DO DIAFRAGMA)

• TIMPÂNICO (INTESTINO)

RESSONANTE

(HIPERINSUFLAÇÃO, PNEUMOTÓRAX, BOLHAS DE AR)

Ruídos Respiratórios NORMAIS • TRAQUEAIS • BRÔNQUICOS • BRONCOVESICULARES • MURMURIO VESICULAR

Esse é o bicho!!

TRAQUEAIS E BRÔNQUICOS: audíveis sobre a traquéia e manúbrio; intensos, expiração nítida e ampla (laringo-traqueais)

BRONCOVESICULAR: MISTURA, interescapular, EICs superiores

MURMURIO VESICULAR: nos campos restantes; expiração audível apenas no seu início Obs.: a expiração é mais prolongada que a inspiração, só que não é audível em sua totalidade em todos os CPP

INSPIRAÇÃO x EXPIRAÇÃO

Brônquico

Murmurio Vesicular

Bronco-vesicular

-O encontro de sons brônquicos/ broncovesiculares em áreas em que se espera o MV, pode significar condensação pulmonar, cavernas, infartos pulmonares ou atelectasias com brônquio aberto (nestes casos, freqüentemente o som brônquico é dito “respiração soprosa”). -Mas, como tudo em medicina, isto deve ser “temperado” com o bom senso: em um indivíduo magro, saudável, freqüentemente se ausculta a expiração até seu final mesmo em áreas mais periféricas dos pulmões... -A simetria na ausculta também pode ser útil para descartar uma patologia, além, claro, do essencial: a anamnese.

AUSCULTA

• SONS RESPIRATÓRIOS NORMAIS (sons do bem) – Som traqueal

– Respiração brônquica * – Som broncovesicular * – Murmurio vesicular – *: anormais na dependência da localização

• SONS RESPIRATÓRIOS ADVENTÍCIOS (sons do mal) – – – – – – –

RONCOS SIBILOS ESTERTORES RESPIRAÇÃO SOPROSA ATRITO PLEURAL ESTRIDOR (sem esteto) SOPRO TUBÁRIO (~traqueal, indica consolidação) – SOPRO PLEURAL (área de transição do derrame pleural) – SOPRO ANFÓRICO (pntx hipertensivo – voz extremamente agudizada)

Os Estertores

•

Finos (+_ antigos “crepitantes”) Abertura súbita de pequenas VA Portanto teleinspiratórios Baixa amplitude, ~ velcro Ex.: ICC, EAP, pneumonias, fibroses pulmonares, dças intersticiais

• Sons explosivos decorrentes da abertura de VA fechadas (por colapso • Grossos (+_ antigos “bolhosos”) extrínseco ou redução Abertura súbita de VA maiores interna da luz: edema, Alta amplitude, tonalidade grave secreçõs) no ciclo Início da inspiração ventilatório prévio muitas X tb na expiração • Pequenas VA: bronquíolos Podem variar com a tosse (se terminais, sem cartilagem, secreção for a causa) sendo portanto Ex.: bronquite crônica, bronquiectasia colapsáveis (lesa as cartilagens, secreções) • Quanto mais proximal na VA a origem do estertor, • Médios (> dificuldade na mais grosseiro e mais caracterização): precoce na inspiração ele Idem, VA entre brônquios de médio será, e vice-versa calibre e VA distais Ex.: asma, bronquite crônica, bronquiectasia

RONCOS E SIBILOS • Ao contrário dos estertores, são ruídos contínuos • Podem ser ins e/ou expiratórios • Indicam VA estreitadas

• RONCOS: em geral refletem secreções em VA de grosso ou médio calibre • SIBILOS: redução da luz de brônquios/bronquíolos a ponto de as paredes se tocarem Ausculta pela traquéia melhor que pela parede torácica (raramente necessária, porém) Ex: broncoespasmo, corpo estranho, tumores, expiração forçada

AUSCULTA DA VOZ (“ressonância vocal”) • TRANSMISSÃO DA VOZ •

Ressonância Vocal Normal: sílabas indistinguíveis

• RV aumentada (condensação): – BRONCOFONIA (aumento da ressonância vocal) – EGOFONIA (broncofonia anasalada) – PECTORILÓQUIA ÁFONA

• RV diminuída (obeso,DP,PNTX, atelectasia com br.fechado) Simplificação: intensidade e clareza Simulação de pect.áfona: esteto na traquéia

ATRITO PLEURAL -Localizado sobre a área da dor pleurítica, se houver -Ins e expiratórios -Às X confundível com estertores grosseiros: tossir -Causa: inflamação pleural (pneumonias, TEP, etc) -Pode desaparecer se surgir derrame pleural -Simulação: deslizar o diafragma na pele (“couro novo”)

Dor Pleurítica • Ventilatório-dependente • Geralmente em “pontada” • Bem localizada (salvo diafragmática e apical) • Pode haver atrito e/ ou DP • Ex.: pleurisia, pneumonia, TEP

ENTIDADES RESPIRATÓRIAS • • • • • • • • • • •

ASMA BRONQUITE CRÔNICA ENFISEMA BRONQUIECTASIA TRAQUEOBRONQUITE PNEUMONIAS DERRAME PLEURAL DOENÇAS INTERSTICIAIS/AAE/pneumoconioses T.E.P. NEOPLASIA S.A.R.A . etc

ASMA BRÔNQUICA (“bronquite”)

• Crises de broncoconstrição – Contração da mm lisa – Edema – Secreções

• Função pulmonar normal entre as crises • Hiperreatividade de V.A. a determinados fatores (alergenos, exercícios, aspirina, emoções, clima seco, alterações de temp., poeiras, etc)

ASMA BRÔNQUICA (crise) • I – aumento da FR, tiragem, batimento asas do nariz, cianose central, aumento do diâmetro AP, expiração prolongada • P- redução do FTV e da expansibilidade • P- hiperressonância (hipertimpanismo) • A- sibilos, roncos (estertores finos: pensar TAMBÉM em ICC – “asma cardíaca” - ou infecção, na dependência do QC)

ASMA BRÔNQUICA variantes e DD • Variantes: tosse, rouquidão, “sono ruim” • SIBILO NÃO É MARCA REGISTRADA DA ASMA! Corpo estranho, bronquite crônica, estenose brônquica, bronquiolite aguda, insuficiência cardíaca, fibrose cística, pneumonite eosinofílica, etc, etc, etc

Mas que geralmente é asma, é.

(Especialmente em jovens e não tabagistas, claro)

DPOC • BRONQUITE CRÔNICA

– Aumento da secreção mucosa brônquica – Redução da atividade ciliar – Resistência reduzida a infecções brônquicas – > causa: tabagismo – Ausculta difusamente “barulhenta”, com diversos ruídos adventícios: estertores diversos, roncos, sibilos...

•

ENFISEMA

– Destruição dos septos interalveolares e hiperinsuflação alveolar – Perda da elasticidade pulmonar (colapso de VA) – > causa: tabagismo – Ausculta difusamente “silenciosa”, inclusive com redução da intensidade dos sons normais

DPOC

E

dispnéia

secreção

Lentamente

Nenhuma; cai Mucosa;

progressiva

peso tórax

RX

Silencioso HiperInsuflado; Hiperinsuflado Hipertransparente

BC

inicialmente com infecção

Copiosa; = ou Purulenta; >

Ruidoso Pouco insuflado

“sujo”

Algumas pequeninas complicaçõezinhas discretas beeem miudinhas ENFISEMA E BRONQUITE CRÔNICA TABÁGICOS RARAMENTE OCORREM NAS SUAS FORMAS “PURAS”

EMBORA A BRONQUITE CRÔNICA NÃO PRESSUPONHA HIPERREATIVIDADE BRÔNQUICA, BRONCOESPASMO PODE OCORRER EM CRISES, PROVOCADAS POR INFECÇÕES (dd: ASMA!!)

Bronquiectasia • Dilatação irreversível de um ou mais brônquios proximais ou de médio calibre devida à destruição das camadas de suporte de suas paredes • Causas: infecção recidivante com inflamação crônica. Ex.: CE, fibrose cística (mucoviscidose), S.Kartagener, sarampo, TBC, etc) • Tosse com expectoração muito copiosa e fétida; hálito pútrido; perda ponderal; hemoptise; sinusite (cílios imóveis) (ERA PRÉ - FLEMMING)

Bronquiectasia • Baqueteamento • Cianose • Déficit de crescimento, emagrecimento, infecções pulmonares de repetição • Abscessos metastáticos • Estertoração intensa, proto, meso, teleinspiratória e expiratória, roncos, sibilos e o diabo a quatro

CONDIÇÃO

PERCUSSÃO

FTV

SONS RESPIR.

SONS ADVENT.

TRANSM. VOZ

NORMAL

CLARO, RESSONANTE

NORMAL

MV PERIFERIA BRÔNQUICO(*)

AUSENTES

NORMAL

CONSOLIDAÇÃO/ ATELECTASIA (VA patentes)

SUBMACIÇO

AUMENTADO

BRÔNQUICOS

ESTERTORES

BRONCOFONIA, PECTORILÓQUIA, EGOFONIA

CONSOLIDAÇÃO/ ATELECTASIA (VA fechadas)

SUBMACIÇO

DIMINUÍDO

DIMINUÍDOS

AUSENTES

DIMINUÍDA

CRISE DE ASMA

RESSONANTE A HIPERTIMPÂNICO

NORMAL A DIMINUÍDO (*)

NORMAIS A DIMINUÍDOS (*)

SIBILOS

NORMAL/ DIMINUÍDA

PNEUMOPATIAS INTERSTICIAIS

RESSONANTE

NORMAL

NORMAIS

ESTERTORES

NORMAL

ENFISEMA

HIPERTIMPÂNICO (*)

DIMINUÍDO

DIMINUÍDOS

AUSENTES / SIBILOS

DIMINUÍDA

PNEUMOTÓRAX

HIPERTIMPÂNICO (*)

DIMINUÍDO

DIMINUÍDOS

AUSENTES

DIMINUÍDA

DERRAME PLEURAL

SUBMACIÇO

DIMINUÍDO / ABOLIDO

DIMINUÍDOS/ ABOLIDOS

AUSENTES / ATRITO PLEURAL(*)

AUSENTE OU (*) BRONCOFONIA, PECTORILÓQUIA, EGOFONIA

**: INTENSDIDADE DAS ALTERAÇÕES PODE SER MAIOR OU MENOR OU ATÉ ABOLIDA NA DEPENDÊNCIA DA INTENSIDADE DA PATOLOGIA

ALGUMAS SUGESTÕES NA ANAMNESE PULMONAR • ID.: Profissão: mesotelioma (amianto-asbesto), DPOC, AAE, blasto, asma, pneumoconioses (asbestose, silicose), etc. • CHV: tabagismo, álcool, heroína, poeira, pólen, fumaça, epidemiologia para TBC e SIDA • QROA: amiodarona, sintomas. • HMF: def. de alfa-1 anti-tripsina (enfisema, bronquiectasia, cirrose), fibrose cística

Doença

Origem das Partículas de Poeira

Pulmão de fazendeiro

Feno mofado

Pulmão do criador de pássaros, pulmão do criador de pombos, pulmão do avicultor

Dejetos de periquitos, pombos, galinhas

Pulmão do condicionador de ar

Umidificadores, condicionadores de ar

Bagaçose

Resíduos da cana de açúcar

ALVEOLITES ALÉRGICAS EXTRÍNSECAS

Pulmão do cultivador de cogumelos

Compostos (adubos) de cogumelos

Pulmão do trabalhador de cortiça (suberose)

Cortiça mofada

Doença da casca do bordo

Casca de bordo infectada

(PNEUMONITES DE HIPERSENSIBILIDADE, PNEUMONITES INTESTICIAIS ALÉRGICAS, “PNEUMOCONIOSES” DE POEIRA ORGÂNICA)

Pulmão do trabalhador de malte

Cevada ou malte mofado

Pulmão de queijeiro

Mofo de queijo

Pulmão do moedor

ANAMNESE!!! DOENÇAS OCUPACIONAIS Farelo de trigo infectado

Pulmão do cafeicultor

Grãos de café

Pulmão do trabalhador de teto de palha

Palha ou junco utilizados na confecção de tetos

Pulmão do trabalhador químico

Agentes químicos utilizados na produção de espuma de poliuretano, moldagem, isolamento, borracha sintética e materiais de embalagem