Nuevas Evidencias En El Manejo Del Iam Minimizer

Nuevas evidencias en el manejo del IAM

Atilio Moreno Carrillo Internista P.U.J.

Incidencia en EEUU  > 1.100.000 casos por año  Aprox. 225.000 muertes por año Prevalencia en EEUU  > 5 casos/1000 habitantes

Nitratos  Incrementan el aporte de oxigeno al reducir el trabajo ventricular  Reducen el vaso espasmo coronario  Mejoran el flujo colateral del área isquémica (si este esta presente)  Combinados con hidralazina puede mejorar el pronóstico

Nitratos - Dosis Nitroglicerina  Sublingual (tabletas o spray): mg cada 5 min



- 0.4 -3

dosis o hasta que el dolor ceda o se presente hipotensión Intravenosa (uso intrahospitalario): - Bolo de 12.5-25 mcg - Infusión a 1020 mcg/min - Incrementar

Nitratos - Dosis Nitroglicerina  Intravenosa (uso intrahospitalario): Disminuir o suspender la infusión si la PAM cae por debajo de 80 mm/Hg o la sistólica por debajo de 90 mm/Hg Dosis superiores a 200 mcg/min están asociadas a hipotensión - terapias alternativas deben ser consideradas Dinitrato de isosorbide  20-40 mg VO cada 12 hrs Preparaciones de liberación lenta

Nitratos  Efectivos en aliviar el dolor asociado a isquemia miocárdica - Usualmente no alivian completamente el dolor asociado a IAM  Si los nitratos sublinguales son inefectivos, se pueden probar nitratos endovenosos o dinitrato de isosorbide  Para el manejo agudo del dolor en IAM usualmente se requiere morfina  No proveen beneficios como terapia profiláctica en pacientes sin dolor torácico durante o después de un IM  Contribuyen a corto plazo a reducir la mortalidad en el IAM

Nitratos  10 ECCA compararon la administración intravenosa de nitratos vs placebo (sin trombolisis)  Los nitratos reducen la mortalidad [1] Nivel A  2 ECCA compararon el uso de nitratos vs placebo durante el desarrollo de IAM  Sin evidencia de mejoría en la sobrevida, pero con mejoría de los síntomas [2,3] Nivel A

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1 Yusuf S, Collins R, MacMahon S, et al. Effect of intravenous nitrates on mortality in acute myocardial infarction: an overview of the randomised trials. Lancet 1988;1:1088-92. 2 Fourth International Study of Infarct Survival (ISIS-4) Collaborative Group. ISIS-4: a randomized factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium sulfate in 58,050 patients with suspected acute myocardial infarction. Lancet 1995;345:669-85. 3 Gruppo Italiano per lo studio della streptochinasi nell'infarto miocardico (GISSI). GISSI-3: effects of lisinopril and transdermal glyceryl trinitrate singly and together on 6-week mortality and ventricular function after acute myocardial infarction. Lancet 1994;343:1115-22.

ASA  Antiagregante plaquetario Previene la formación de tromboxano A2  Dosis: 160-325 mg administrada tan pronto como sea posible  Dosis de mantenimiento: Al menos 75 mg dia  Preferiblemente debe tomarse con o después de las comidas

ASA  Efectivo en reducir la mortalidad en los pacientes que presentan IAM  Efectivo en prevenir subsecuentes IM  Efectivo en reducir a incidencia de ECV no fatales después de IAM.

ASA 



Una revisión sistemática de ECCA mostró que el tratamiento antiplaquetario (principalmente ASA) redujo significativamente el riesgo de muerte, reinfarto y ECV en el primer mes [1] Nivel A Otra revisión encontró que el promedio de dosis administrada (75-325mg día) tuvo una efectividad similar, sin evidencia que dosis mayores fueran mas efectivas. - No existe suficiente evidencia para evaluar la efectividad de dosis menores a 75 mg día. Uno de los EC encontró que la dosis de carga de 160-325 lograba un pronto efecto antiplaqueario [2] Nivel A

   

1 Antiplatelet Trialists' Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy I: prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of people. BMJ 1994;308:81-106. 2 Patrignani P, Filabozzi P, Patrono C. Selective cumulative inhibition of platelet thromboxane production by low-dose aspirin in healthy subjects. J Clin Invest 1982;69:1366-72. 3 Second international study of infarct survival (ISIS-2) Collaborative group. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both or neither among 17187 cases of suspected acute myocardial infarction. Lancet 1988;ii:349-60. 4 Baigent BM, Collins R. ISIS-2: four year mortality of 17,187 patients after fibrinolytic and antiplatelet therapy in suspected acute myocardial infarction study. Circulation 1993;(suppl 1):1-291.

ASA 

   

En los estudios de seguimiento, al comparar el ASA con placebo, la mejoria en la sobrevida fue observada hasta al menos 4 años [3,4] Nivel A

1 Antiplatelet Trialists' Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy I: prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of people. BMJ 1994;308:81-106. 2 Patrignani P, Filabozzi P, Patrono C. Selective cumulative inhibition of platelet thromboxane production by low-dose aspirin in healthy subjects. J Clin Invest 1982;69:1366-72. 3 Second international study of infarct survival (ISIS-2) Collaborative group. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both or neither among 17187 cases of suspected acute myocardial infarction. Lancet 1988;ii:349-60. 4 Baigent BM, Collins R. ISIS-2: four year mortality of 17,187 patients after fibrinolytic and antiplatelet therapy in suspected acute myocardial infarction study. Circulation 1993;(suppl 1):1-291.

Clopidogrel  Antiagregante plaquetario que puede usarse en reemplazo o en adición al ASA  Actualmente preferido sobre la ticlopidina  Dosis de carga de 300 mg continuando con 75 mg día  Efectivo en prevenir eventos cerebrovasculares y reinfarto  Puede tener efecto adicional asociado a aspirina  Útil en el manejo de síndromes coronarios sin elevación del ST, por 12 meses, en adición al ASA  Útil en pacientes llevados a ACTP mas implante de Stent al menos por 30 días

Clopidogrel  4 EC compararon tienopiridinas con aspirina (ticlopidina en 3, clopidogrel en 1)  Modesta pero significativa reducción en eventos vasculares entre los pacientes de alto riesgo (IAM reciente) [1] Nivel A  Presentan menos episodios de hemorragia gastrointestinal que ASA [1] Nivel A  La Ticlopidina fue asociado con neutropenia, lesiones cutáneas y diarrea mas que el ASA [1] Nivel A  Un ECCA que comparo ASA mas Clopidogrel vs ASA mas placebo en pacientes con Sd coronario agudo SSST encontró reducción significativa en el resultado compuesto de muerte de causa cardiovascular, IM no fatal y ECV en el grupo de clopidogrel [2] Nivel B  

1 Hankey GJ, Sudlow CLM, Dunbabin DW. Thienopyridine derivatives (ticlopidine, clopidogrel) versus aspirin for preventing stroke and other serious vascular events in high vascular risk patients. The Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 4 2 Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, et al; Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med. 2001;345:494-502.

Morfina  Analgésico opiáceo  Dosis: 2-4 mg cada 5-10 min  De forma subcutánea o intravenosa provee alivio del dolor en 10-30 min  Puede tener efecto ansiolítico

Morfina  Puede causar depresión respiratoria  Mas frecuente en ancianos  Pueden causar vasodilatación severa e hipotensión  Principalmente en pacientes con depleción de volumen

Heparinas no fraccionadas  Profilaxis para TVP  Terapia conjunta a trombolíticos  Terapia conjunta en pacientes que van a ser llevados a revascularización coronaria percutánea o quirúrgica  Prevención de complicaciones embolicas en pacientes de alto riesgo (FA, IM anterior extenso, historia previa de embolismo, trombos intracavitarios conocidos)

Heparinas no fraccionadas  Terapia intravenosa: - Terapia trombolítica con agentes selectivos  Bolo 60U/kg – Infusion 12U/Kg/H por 48 hrs Prolongar PTT 50-70 seg

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- Pacientes con IAM con elevación del ST tratados con trombolíticos no específicos con alto riesgo de complicaciones embolicas Terapia subcutánea:

Heparinas no fraccionadas  En los pacientes de alto riesgo de embolismo sistémico disminuyen la mortalidad intrahospitalaria en relación con pacientes no tratados de 8.8% a 4.6%  En los pacientes tratados con Alteplase reducen la mortalidad en 18%  Reducen el riesgo de complicaciones en los pacientes llevados a angioplastia  Disminuye la presentación de TVP cuando se usa como profiláctico de 12% a 4%

Heparinas no fraccionadas  Un ECCA comparo HNF subcutánea con placebo sin encontrar diferencias significativas en la frecuencia de reinfarto, pero con disminución de la mortalidad [1] Nivel B  Una revisión sistemática de 6 ECCA comparo terapia trombolítica en combinación con heparina o placebo después de IAM. Diferencias no significativas fueron encontradas en la frecuencia de reinfarto o isquemia recurrente. La revisión concluyo que existe insuficiente evidencia para soportar o refutar el uso de heparina después de la trombolisis [2] Nivel B

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1 Randomised controlled trial of subcutaneous calcium-heparin in acute myocardial infarction: the SCATI (Studio sulla Calciparina nell-Angina e nella Thrombosi ventricolare nell'Infarto) Group. Lancet 1989;2:182-6 2 Mahaffey KW, Granger CB, Collins R, et al. Overview of randomized trials of intravenous heparin in patients with acute myocardial infarction treated with thrombolytic therapy. Am J Cardiol 1996;77:551-6

Heparinas de bajo peso molecular  Enoxaparina 1mg/Kg cada 12 hrs subcutánea  Dalteparina 120 UI/Kg cada 12 hrs subcutánea (No exceder 10.000 UI C/12 hrs)  Tiempo usual de administración de 5-8 días  Menor frecuencia de muerte, IM y angina recurrente vs HNF en pacientes con síndrome coronario agudo  Menores costos por paciente vs HNF (Disminuye la necesidad de nuevo cateterismo y revascularizacion -promedio de $ 1172 por paciente)  La dalteparina no ha mostrado tener la misma eficacia que la enoxaparina en los puntos finales de ECCA en pacientes con IAM SSST

Heparinas de bajo peso molecular  La evidencia indica que la enoxaparina es mejor que las HNF en los síndromes coronarios agudos SSST  La evidencia disponible no es aun conclusiva para definir si la enoxaparina es mejor que las HNF en el IAM con elevación del ST

Heparinas de bajo peso molecular  Un pequeño ECCA comparo enoxaparina vs placebo como adyuvante en terapia fibrinolítica con estreptoquinasa en IAM  Disminución del ST en las primeras 3 horas - reducción significativa en el triple punto final de muerte, reinfarto y angina recurrente a los 30 días [1] Nivel A  Un ECCA comparo la enoxaparina con HNF en el tratamiento de pacientes con IAM SSST o angina inestable (también recibían ASA) con reducción en la frecuencia de IAM, angina inestable, muerte, y necesidad de revascularización a los 14 y 30 días, con menor incidencia de sangrado [2] Nivel B

Heparinas de bajo peso molecular  Una revisión sistemática de ECCA entre HBPM vs HNF en síndromes coronarios agudos SSST no encontró diferencias significativas en la mortalidad general, sin embargo, las HBPM redujeron la recurrencia de IM, la necesidad de procedimientos de revascularización y la incidencia de trombocitopenia [3] Nivel A  Una revisión sistemática de ECCA entre enoxaparina vs HNF como adyuvante en diferentes terapias trombolíticas encontró 5 estudios  2 encontraron reducción significativa en la frecuencia de reinfarto y/o mortalidad, 3 no encontraron diferencias significativas en los resultados medidos [4] Nivel A

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1 Simoons M, Krzeminska-Pakula M, Alonso A, et al. S. Improved reperfusion and clinical outcome with enoxaparin as an adjunct to streptokinase thrombolysis in acute myocardial infarction. The AMI-SK study. Eur Heart J 2002;23:1282-90. 2 Cohen M, Demers C, Gurfinkel EP, et al. A comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin for unstable coronary artery disease. Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q-Wave Coronary Events Study Group. N Engl J Med 1997;337:447-52 3 Magee KD, Sevcik W, Moher D, Rowe BH. Low molecular weight heparins versus unfractionated heparin for acute coronary syndromes. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002 4 Théroux P, Welsh RC. Meta-analysis of randomized trials comparing enoxaparin versus unfractionated heparin as adjunctive therapy to fibrinolysis in ST-elevation acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2003;91:860-864.

Trombolíticos Específicos  Reteplase (rPA con heparina): 10U IV en 2 min, repetir a los 30 min el doble de la dosis  Alteplase (TPA con heparina): 15 mg en bolo, luego 0.75 mg/Kg en 30 min (max 50 mg), continuar con 0.5 mg/Kg en 60 min (max 35 mg)  Tenecteplase (TNKase): Dosis única IV dependiendo del peso del paciente: <60kg  30mg; 60-69 kg  35mg; 70-79 kg  40mg; 80-89kg  45mg; >90kg  50mg Trombolíticos no específicos  Estreptoquinasa: Infusión IV de 1.500.000 UI en 1 hora

Trombolíticos  Efectivos en pacientes con IAM con SST (>0.1 mV en 2 o mas derivaciones continuas o BCR nuevo) cuando la terapia puede ser iniciada dentro de las primeras 12h del inicio de los síntomas  No se ha demostrado eficacia en pacientes con IAM SSST  Los agentes selectivos logran mejores resultados de reperfusión (75%  60% Flujo TIMI 3) que los no selectivos (50%  32% Flujo TIMI 3)

Trombolíticos  Una revisión de 9 ECCA encontró que la terapia trombolítica fue superior que el placebo en reducir en corto tiempo la mortalidad por IAM [1] Nivel A  Los beneficios fueron mayores para los pacientes que presentaron elevación del ST o bloqueo de rama [1] Nivel A  Todos los IAM con SST se beneficiaron de terapia trombolítica , pero los beneficios fueron mayores en los IM anteriores que en los inferiores [1] Nivel A  Los beneficios son mayores entre mas temprano se inicie la trombolisis [1] Nivel A

Trombolíticos  En uno de los estudios se demostró aumento en la sobrevida con la trombolisis comparada con el placebo después de 12 años de seguimiento [2] Nivel A  También encontró que el tratamiento trombolítico se asocio a incremento en el riesgo de ECV [1] Nivel A  Un meta-analisis de 3 ECCA no encontró diferencias significativas en ECV o muerte entre estreptoquinasa vs TPA [3] Nivel A, ni entre Reteplase vs alteplase a los 30 días [4] Nivel A    

1 Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative Group. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results of all randomised trials of more than 1000 patients. Lancet 1994;343:311-22. 2 French JK, Hyde TA, Patel H, et al. Survival 12 years after randomization to streptokinase: the influence of thrombolysis in myocardial infarction flow at three to four weeks. J Am Coll Cardiol 1999;34:62-9. 3 Collins R, Peto R, Baigent BM, Sleight DM. Aspirin, heparin, and fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction. N Engl J Med 1997;336:847-860. 4 The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries (GUSTO III) investigators. A comparison of reteplase with alteplase for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1997;337:1118-23.

Betabloquedores  Metoprolol: 5mg IV cada 2-5 min (3 dosis), dosis de mantenimiento de 25-100 mg cada 12 hrs.  Atenolol: 5mg IV en 5 minutos, repetir la dosis en 10 min si es tolerado, administrar 50 mg VO después de 15 min y 50 mg a las 12 hrs. La dosis oral puede ser llevada hasta 100 mg día  En el manejo agudo, los betabloqueadores pueden aliviar el dolor, reducir el área del infarto y el riesgo de muerte súbita.  Reducen el riesgo de reinfarto y la mortalidad después de IAM

Betabloqueadores  Una revisión sistemática encontró que los betabloqueadores administrados de forma temprana en pacientes con IAM reducían el riesgo de muerte y eventos vasculares mayores [1] Nivel A  UN ECCA de pacientes con IAM llevados a terapia trombolítica comparo el inicio temprano (Día 1) vs tardío (Día 6) encontrando diferencias significativas en la reducción de la frecuencia de reinfarto y dolor toráxico recurrente, sin diferencias en la mortalidad o en la FEVI después de 1 año de seguimiento [3] Nivel A  Una revisión sistemática comparo betabloqueadores vs placebo en pacientes con IM encontrando disminución significativa de la mortalidad en un periodo de seguimiento de 4 años usando propanolol, timolol y metoprolol (sin diferencias entre los diferentes tipos de BB) [4] Nivel A

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1 Yusuf S, Peto R, Lewis S, et al. Beta-blockade during and after myocardial infarction: an overview of the randomized trials. Prog Cardiovasc Dis 1985;27:355-71. 2 First International Study of Infarct Survival (ISIS-1) Collaborative Group. Randomised trial of intravenous atenolol among 16027 cases of suspected acute myocardial infarction. Lancet 1986;2:57-66 3 Roberts R, Rogers WJ, Mueller HS, et al. Immediate versus deferred beta-blockade following thrombolytic therapy in patients with acute myocardial infarction: results of the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) II-B study. Circulation 1991;83:422-37. 4 Freemantle N, Cleland J, Young P, Mason J, Harrison J. Beta blockade after myocardial infarction: systematic review and meta regression analysis. BMJ 1999;318:1730-37. 5 Lopez-Sendon J, Swedberg K, McMurray J, et al; Task force on beta-blockers of the European Society of Cardiology. Expert consensus document on ß-adrenergic receptor blockers. European Heart Journal 2004;25:1341-62

Bloqueadores de canales de calcio  Los BCC tienen uso limitado en IAM  Diltiazem



- Liberación rápida: 30 mg 4 veces al día, incrementando la dosis a 180-360 mg día en dosis divididas - Liberación sostenida: 60-120 mg 2 veces al día Verapamilo - 80-120 mg tres veces al dia  Maximo 480 mg dia

Bloqueadores de canales de calcio  Pueden ser útiles en pacientes con IAM con FEVI preservada con contraindicación para BB o que persisten con signos de isquemia o respuesta ventricular rápida  Pacientes con espasmo coronario como causa principal del IM  Pacientes con IAM SSST sin edema pulmonar o falla cardiaca pueden beneficiarse de la adición de diltiazem a la terapia convencional despues de las primeras 24 hrs y continuando por 1 año

Bloqueadores de canales de calcio  Un ECCA comparo diltiazem vs placebo (tratamiento iniciado 3-15 días después del IM), sin encontrar diferencias significativas en la mortalidad o en la frecuencia de reinfarto, sin embargo un análisis del subgrupo de pacientes con falla cardiaca encontró con diltiazem incremento significativo en la mortalidad y la frecuencia de reinfarto [1] Nivel A  Una revisión de ECCA no encontró evidencia de beneficios en el tamaño del infarto, frecuencia de reinfarto o mortalidad tanto en el tratamiento en la fase aguda como en el iniciado semanas después y continuado por 1 o 2 años [2] Nivel B  Un revisión sistemática comparo verapamilo vs placebo en pacientes con IAM sin encontrar diferencias significativas en la mortalidad [3] Nivel A   

1 The Multicentre Diltiazem Postinfarction Trial Research Group. The effect of diltiazem on mortality and reinfarction after myocardial infarction. N Eng J Med 1988;319:385-92. 2 Held PH, Yusuf S, Furberg CD. Calcium channel blockers in acute myocardial infarction and unstable angina: an overview. BMJ. 1989 Nov 11;299(6709):1187-92 3 Pepine CJ, Faich G, Makuch R. Verapamil use in patients with cardiovascular disease: an overview of randomized trials. Clin Cardiol 1998;21:633-41.

IECA  Ramipril: 2.5 mg dos veces al día, incrementando a 5 mg después de 2 días, dosis de mantenimiento entre 2.5-5 mg 2 veces al día  Captopril: 6.25-12.5 mg 3 veces al día, incrementando a 25-50 mg tres veces al día si es tolerado  Enalapril: 2.5 mg dos veces al día, incrementando a 10-20 mg dos veces al día si es bien tolerado  Lisinopril: 5-10 mg una o dos veces al día, incrementando hasta 40 mg día

IECA  Son mas efectivos en reducir la mortalidad cuando se inician dentro de las primeras 24h del IAM  Permanece en controversia si se deben administrar a todos los pacientes post IAM o solo aquellos con signos de falla cardiaca  Post-revascularización pueden reducir la incidencia de IAM o falla cardiaca  En el manejo a largo plazo en paciente con disfunción ventricular posterior a IAM, son efectivos en reducir la frecuencia de muerte, IM recurrente no fatal y hospitalizaciones por falla cardiaca congestiva

IECA  Una revisión sistemática comparo IECA vs placebo iniciados 14 días después del IM encontrando reducción significativa del riesgo de muerte después de 2-42 meses de seguimiento [1] Nivel A  Un ECCA mostró que el ramipril redujo significativamente la frecuencia de muerte, IM y ECV en pacientes de alto riesgo que no tenían baja FE o falla cardiaca [3] Nivel B 

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

1 Domanski MJ, Exner DV, Borkowf CB, et al. Effect of angiotensin converting enzyme inhibition on sudden cardiac death in patients following acute myocardial infarction. A meta-analysis of randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol 1999;33:598-604. 2 ACE Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Indications for ACE inhibitors in the early treatment of acute myocardial infarction: systematic overview of individual data from 100,000 patients in randomized trials. Circulation 1998;97:2202-12. 3 HOPE The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000;342:145-53

ARA-II  Pueden administrarse a los pacientes con IM, con falla cardiaca y FE disminuida (<40%), que tienen intolerancia a los IECAS  Son tan efectivos como los IECAS en reducir todas las causas de mortalidad en IAM  Losartan: 25 mg día  Meta 50 mg día  Valsartan: 80 mg dos veces al dia  Meta 160 mg dos veces al día

ARA-II  Un ECCA multicéntrico comparo losartan con captopril en pacientes mayores de 50 años con IAM y falla cardiaca encontrando diferencias no significativas en la mortalidad a favor del captopril, aunque el losartan fue mejor tolerado [1] Nivel B  Otro ECCA comparo la acción de valsartan vs captopril vs valsartan mas captopril iniciados de 0.5-10 dias después de IAM, con un seguimiento de 24.7 meses encontrando que el valsartan fue tan efectivo como el captopril, pero la combinación aumento los efectos adversos sin mejorar la sobrevida [2] Nivel B  

1 Dickstein K, Kjekshus J; OPTIMAAL Steering Committee of the OPTIMAAL Study Group. Effects of losartan and captopril on mortality and morbidity in high-risk patients after acute myocardial infarction: The OPTIMAAL randomized Trial. Lancet 2002;360:752-60 2 Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ, et al. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med 2003;349:1893-906

Warfarina  Dosis: 2-10 mg día  INR 2-3.5  Indicada en pacientes con FA o con trombos intracavitarios [1] Nivel C



1 Hirsh J, Fuster V,Ansell J, Halperin JL. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation guide to warfarin therapy. Circulation 03;107:1692711

Estatinas  Inhiben la síntesis de colesterol inhibiendo la HMGCoA reductasa  También sobreregula los receptores de LDL en el hígado  Mas efectivas que otros medicamentos en reducir LDL  Disminuyen marcadores de inflamación como PCR  Pueden usarse en combinación con fibratos o acido nicotínico para reducir la dislipidemia mixta

Estatinas  Lovastatina: 10-80 mg día  Iniciar con 20 mg día  Simvastatina 5-80 mg día  Iniciar con 20 mg día  Pravastatina 10-40 mg día  Iniciar con 10-20 mg día  Atorvastatina 10-80 mg día  Iniciar 10 mg día  Rosuvastatina 5-40 mg día  Iniciar 10 mg día  Fluvastatina: 20-80 mg día  Iniciar con 20-40 mg día

Estatinas  Reducen el colesterol total, LDL, VLDL y TG e incrementan el HDL  A altas dosis el LDL disminuye en 61% (rosuvastatina > atorvastatina > simvastatina)  A altas dosis el HDL aumenta 5-15%  A altas dosis los TG disminuyen 43%  La respuesta terapéutica empieza a las 2 semanas  máxima respuesta a las 4 semanas que se mantiene durante la terapia crónica  Su eficacia no ha sido evaluada en pacientes con hipertrigliceridemia severa (TG > 500) o IDL elevada como causa primaria de la anormalidad del perfil lipidico

Estatinas  Cinco revisiones sistemáticas han evaluado a largo plazo el uso de estatinas vs placebo en prevención primaria de enfermedad cardiovascular encontrando que después de 4-6 años de tratamiento, los eventos coronarios mayores y la mortalidad cardiovascular disminuyo con las estatinas, pero no se presentaron reducciones significativas en todas las causas de mortalidad por enfermedad coronaria [2] Nivel A  Un ECCA comparo dieta vs dieta mas pravastatina vs dieta mas probucol encontrando reducción en la frecuencia de eventos cardiovasculares comparado con dieta después de 2 años [4] Nivel A  Un ECCA comparo simvastatina vs placebo en pacientes con enfermedad coronaria demostrando reducción de la mortalidad y eventos vasculares mayores después de seguimiento de 5.5 años [5] Nivel A   

 

1 AACE medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and treatment of dyslipidemia and prevention of atherogenesis. Endocr Pract 2000;6:162-213 2 Foster C, Murphy M, Nicholas JJ, et al. Primary prevention. In: Clinical Evidence 2004;12:159-92. London: BMJ Publishing Group 3 Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-thanaverage cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial - Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003;361:1149-58 4 Sawayama Y, Shimuzu C, Maeda N, et al. Effects of probucol and pravastatin on common carotid atherosclerosis in patients with asymptomatic hypercholesterolemia. Fukuoka Atherosclerosis Trial (FAST). J Am Coll Cardiol 2002;39:610-16. 5 Heart Protection Study Collaborative Group MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:7-22.

Estatinas  Otra revisión sistemática encontró que las terapias reductoras de lípidos redujeron de forma significativa el riesgo de ECV en pacientes con enfermedad coronaria, con efectos mas significativos con estatinas [7] Nivel B  Una revisión sistemática de ECCA comparo a largo plazo el tratamiento con estatinas vs placebo encontrando reducción de la mortalidad por enfermedad coronaria y por todas las causas de mortalidad en un seguimiento de 5.4 años [8] Nivel A  Un ECCA en pacientes con enfermedad coronaria comparo atorvastatina vs manejo sin estatinas encontrando reducción significativa de los eventos coronarios recurrentes y muerte de todas las causas con la atorvastatina [9] Nivel A  Un ECCA que incluía pacientes con angina inestable e IAM SSST comparo atorvastatina (80mg/dia) vs placebo encontrando reducción en los síntomas recurrentes de isquemia y rehospitalizaciones, sin encontrar diferencias significativas entre los grupos después de 3 meses [10] Nivel A

   

7 Corvol JC, Bouzamondo A, Sirol M, et al. Differential effects of lipid-lowering therapies on stroke prevention: a meta-analysis of randomized trials. Arch Intern Med 2003;163:669-76 8 Miettinen TA, Pyorala K, Olsson AG, et al. Cholesterol-lowering therapy in women and elderly patients with myocardial infarction or angina pectoris: findings from the Scandinavian Simvastatin Survival Study. Circulation 1997;96:4211-18. 9 Athyros VG, Papageorgiou AA, Mercouris BR, et al. Treatment with atorvastatin to the National Cholesterol Educational Program goal versus 'usual' care in secondary coronary heart disease prevention. The GREek Atorvastatin and coronary-heart-disease evaluation (GREACE) study. Curr Med Res Opin 2002;18:220-8. 10 Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, et al. Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering (MIRACL) Study Investigators. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes: the MIRACL study: a randomized controlled trial. JAMA 2001;285:1711-18.

Estatinas  Otro ECCA comparo fluvastatina vs placebo en pacientes con intervencionismo coronario percutaneo con reducción significativa de los eventos cardiacos mayores después de 3-4 años [11] Nivel A  Un ECCA comparo la reducción agresiva del colesterol con lovastatina (mas colestiramina si era necesario) vs reducción moderada con los mismos medicamentos en pacientes con revascularizacion quirúrgica. El tratamiento agresivo disminuyo la necesidad de repetir RVM a los 4 años y el riesgo de RVM y muerte cardiaca [12] Nivel A 



11 Serruys PW, de Feyter P, Macaya C, et al. Fluvastatin for prevention of cardiac events following successful first percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA 2002;287:3215-22. 12 Knatterud GL, Rosenberg Y, Campeau L, et al. Long-term effects on clinical outcomes of aggressive lowering of low-density lipoprotein cholesterol levels and lowdose anticoagulation in the post coronary artery bypass graft trial. Circulation 2000;102:157-65

Estilo de Vida  Dejar de fumar  Perdida de peso  Disminución en la ingesta de grasas (especialmente saturadas)  Programa de ejercicio monitorizado  Adecuada adherencia al tratamiento (ASA, B. Bloqueadores, IECA, hipolipemiantes) Beneficios  Aceleran la recuperación y previenen nuevos eventos