Notas Clínicas

NOTAS CLÍNICAS ESPECIALES Dentro del registro del proceso de atención médica, especialmente dentro de la medicina institucionalizada, existen algunos tipos especiales de notas clínicas que tienen por objeto describir el surgimiento, evolución y resolución de problemas, o resaltar momentos o acontecimientos relevantes dentro del proceso de atención médica. Cada una de ellas tiene una aplicación específica y por lo general se adaptan a las características y al estilo de la institución o del servicio en la que se utilizan. NOTAS DE INGRESO Cuando el paciente aún no tiene abierto un expediente clínico, el proceso de abrir el expediente debe incluir la preparación de una historia clínica básica, con la formulación y planteamiento general de todos los problemas del paciente, esto requiere tiempo considerable y no siempre es posible completarlo justo al comienzo del proceso antes de comenzar con acciones concretas de tipo diagnóstico o terapéutico, la nota de ingreso incluida en el expediente, justamente después de la página frontal que tiene la lista de problemas o antes de las páginas destinadas a los planteamientos y a las notas clínicas permite iniciar con planes prioritarios mientras se completa la Historia Clínica Básica y la identificación, planteamiento y análisis de todos los problemas. Estas notas de ingreso por lo general escritas por el personal del departamento de urgencias, por el médico de la consulta externa que determina la necesidad de internar al paciente o en algunos sistemas de atención médica por el médico encargado del proceso de admisión. Solamente incluyen una descripción del estado general, los signos vitales y la identificación del problema o padecimiento principal que motiva el internamiento. La Norma 168 especifica que esta nota de ingreso debe tener por lo menos lo siguiente:6 1. Signos vitales, resumen de interrogatorio, examen físico y si es necesario estado mental. 2. Resultados de estudios en los servicios auxiliares de diagnóstico. 3. Tratamiento y pronóstico. NOTAS DE ADMISIÓN Es la “nota de ingreso” para el paciente que ya tiene abierto un expediente organizado por problemas, en este caso, puede considerarse como una verdadera “nota de actualización”. Es preparada por el miembro del equipo médico que realiza la primera evaluación del paciente cuando éste ingresa al hospital. En esta nota resume la información clínica de lo acontecido desde la última evaluación del paciente hasta el momento de admisión, evitando de esta forma la repetición de una nueva Historia Clínica Básica. Mediante estas notas se evita el hacer una historia completa y una vez lista de Problemas cada vez que el paciente ingresa, también los pasos de la formulación y análisis de los problemas nuevos pueden abreviarse en forma significativa. En todo caso, la nota contiene toda la información reglamentaria que la Norma 168 requiere para las notas de ingreso, junto con el planteamiento, análisis y planes iniciales de los problemas nuevos bajo el formato de “S.O.A.P” ya descrito para las notas de clínicas de actualización. Todos los principios establecidos para la agrupación, titulación y numeración de problemas deben ser respetados. La actualización de la Lista de Problemas con la inclusión de los problemas nuevos resultantes también se lleva a cabo conforme a lo descrito anteriormente para las notas clínicas de actualización.

Cuando se trata de un expediente nuevo, en el sistema POR, los datos de interrogatorio y de examen físico incluidos en estas notas de ingreso o de admisión nunca toman el lugar de la Historia Clínica Básica, ni el SOAP de las mismas reemplaza al planteamiento inicial de los problemas del PAP. NOTAS CLÍNICAS PARA LA CONSULTA EXTERNA DENTRO DEL POR En los servicios de consulta externa se pueden utilizar notas clínicas de carácter genérico, es decir sin títulos que las circunscriban a problemas específicos. Los formatos iguales a las notas de ingreso son aplicables a las primeras visitas y el de las notas de admisión para las visitas subsecuente. En este caso, se aplican todas las indicaciones y normas mencionadas en los párrafos anteriores donde se las describe. NOTAS DE REVISIÓN En los hospitales de enseñanza, en los que existe una jerarquización estricta entre el personal involucrado en la atención médica, con una participación activa de estudiantes y residentes la auditoria del expediente y de la información que en él se registra a todos los diferentes niveles se convierte en una necesidad. Es allí donde el expediente organizado por problemas con con su lista de problemas y sus notas estructuradas facilitan esta tarea que debe ser llevada a cabo periódicamente y en forma metódica. El médico responsable de la supervisión, generalmente el inmediato superior en jerarquía, debe revisar la estructura y el contenido de una nota de evolución y corregir o complementar la información la información contenida en la misma mediante una nota de revisión escrita a continuación de la nota de clínica a la que se refiere. Cuando no hay observaciones o modificaciones, el supervisor puede expresar su conformidad firmando un “Revisado” o “Visto” al pie de la nota, junto con su identificación y firma. NOTAS DE ALTA O DE EGRESO Este es el nombre que recibe la última nota clínica o de evolución que se escribe al final de un periodo internamiento de un paciente. Esta nota, es un resumen breve de los puntos importantes de la evolución de cada uno de los problemas, desde el momento del ingreso hasta que se desliga del sistema de atención hospitalaria. Comienza con un breve resumen acerca del paciente y de su situación de salud al momento de ingreso y continúa con párrafos específicos para cada problema identificado. Estos párrafos contienen un resumen del planteamiento inicial del problema, seguido de un relato cronológico de todas las medidas diagnósticas y terapeúticas que fueron aplicadas y de los resultados obtenidos. Cada uno de estos párrafos debe dejar claramente establecida la condición final del problema, y dejar en claro si éste quedó completamente resuelto o si se establecieron medidas para su control y tratamiento futuro. La Norma 198 establece que estas notas son responsabilidad del médico y que en su contenido no debe faltar.8    

Fechas de ingreso y de egreso. Motivo de egreso y los diagnósticos finales. Resumen de la evolución y el estado actual. Manejo durante la estancia hospitalaria y los problemas clínicos pendientes.

 Plan de manejo, tratamiento y recomendaciones para vigilancia ambulatoria.  Atención a factores de riesgo, incluyendo tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones.  Pronóstico y en caso de muerte, las causas de la misma conforme al certificado de defunción y si se solicitó y obtuvo el estudio de necropsia. Las notas de alta se escriben en las mismas páginas que las notas de clínicas o de evolución y a continuación de éstas dejando solamente espacio en blanco necesario para separarlas una de otra. Después de una nota de alta, se escribirán otras notas clínicas resultantes de visitas futuras o una nueva nota de admisión o de ingreso si el paciente vuelve a ser admitido al servicio hospitalario ya sea por la reactivación de un problema existente o por uno enteramente nuevo. INTERCONSULTAS Notas de interconsulta son aquellas escritas por médicos, generalmente especialistas de otros servicios, no responsables en forma directa de la atención médica del paciente. Estas notas, resultan de consultas específicas que hace el médico responsable en relación a problemas o aspectos de problemas cuya complejidad requiere el servicio de un especialista. Dentro del POR y en conformidad con lo estipulado por la Norma 168, la solicitud de este servicio queda asentada en el expediente clínico como parte de los planes diagnósticos o “Dx” de un problema, sin embargo, el formulario u Hoja de Interconsulta, utilizada en el POR contienen en el tercio superior de la hoja espacio para la “solicitud”, dejando el resto de la hoja para el reporte resultante. Este formulario se escribe separado del expediente clínico y es necesaria una nota clínica de actualización o de evolución para integrar formalmente los resultados al expediente. En la sección reservada para la solicitud se debe incluir con claridad los datos que identifican al paciente seguidos de la anotación clara del nombre del servicio al cual se requiere la interconsulta. Debe definir con claridad la razón de la Inter.-consulta, que puede ser por ejemplo, para descartar o confirmar diagnóstico apoyado en recursos clínicos y para-clínicos de la especialidad, para establecer o modificar tratamiento, etc. por lo cual no es lo mismo que la razón de consulta o internamiento, dejando claro la información que se espera recibir del especialista. Además, es necesario incluir un breve resumen de la información clínica disponible, relacionada con el problema que es motivo de la Inter.-consulta. Las observaciones, conclusiones y recomendaciones del especialista deben ser escritas directamente en las hojas de inter-consulta en el espacio reservado para tal fin. El servicio de especialidad envía de regreso al servicio de origen el original de esta forma reteniendo la copia para su archivo. Cuando siguiendo este procedimiento recomendado por el POR, es decir que cuando las Inter.-consultas se escriben fuera de las hojas de notas clínicas del expediente, es necesario que el médico que solicitó la Inter.-consulta registre una nota de actualización en la que resume los puntos resaltantes de la Inter.-consulta, y además, debe hacer los ajustes correspondientes en la lista de problemas cuando sea necesario. La nota de actualización a la que se refiere el párrafo anterior, debe ser específica para el problema al que se refiere la Inter.-consulta, es decir que debe escribirse bajo el subtítulo que incluye la fecha y la hora en que se realiza junto con el número y la designación particular del problema. Debe escribirse bajo el formato SOAP y en las hojas reservadas para las notas clínicas. Debido a que esta nota se escribe sin entrevistar al paciente, bajo la “S” se escribe “ninguno” y bajo “O” se incluye la fecha en que se llevó a cabo la inter-consulta, el servicio que la realizó y un resumen de la información clínica tanto subjetiva como objetiva reportada en el documento. Siempre que sea posible, cuando se mencionan resultados de estudios para-clínicos, se debe hacer referencia a la fecha en que éstos se llevaron a cabo. Como toda nota clínica, ésta también debe terminar con la identificación y la firma del médico que la escribe.

RESUMEN CLÍNICO O RESUMEN DE ALTA La reglamentación oficial de la Secretaría de Salud define el Resumen Clínico como “documento elaborado por un médico, en el cual se registran los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico”. El mismo documento reglamenta su contenido mínimo: …padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico y estudios de laboratorio y gabinete y establecen la obligatoriedad de los prestadores de servicio médico de ponerlo a disposición del paciente, su representante jurídico o de la autoridad competente.10 En el POR se recomienda que, además de la nota de alta ya descrita, se elabore un “resumen general”, por separado, de todo lo que se hizo dentro del proceso de atención médica para enviarlo al médico que refirió al paciente cuando éste no pertenece a un hospital o centro de atención diferente . La estructuración de estas notas es casi idéntica a las de alta o egreso cuyo contenido se especifica en la página anterior, en ellas, luego de un párrafo general de introducción se identifica y describe cada uno de los problemas y las acciones diagnósticas y terapéuticas llevadas a cabo. La mayor diferencia reside en la situación que éstas ocupan dentro del expediente, y al uso que se les designa. En general, estos resúmenes clínicos sirven para informar a los médicos o servicios que enviaron al paciente acerca de lo que se hizo y de las conclusiones finales a las que se llegaron, en relación a los problemas del paciente.