Puntaje Para Evaluación Del Expediente

EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO FINAL Minigrupo y orden:______________ Fecha:_________________________ Calificación___________________

No. 1.2.3.4.5.1.-

1.2.3.4.1.2.3.4.5.1.2.3.-

4.5.6.1.2.-

Formato y Estructura del Expediente (FyE) Hoja Frontal (Mg./ord. Tipo de expediente y de Práctica) HCB Párrafos con números arábigos. Subtítulos resaltados. Fecha y Hora Formulación de Problemas (Identificación en la esquina superior derecha. El número y título resaltado.) Análisis: (Narrativa, secuencial, no subtítulos, no copia del libro) Planes: (Renglones cortos y en la mitad derecha) Historia Clínica Básica (HCB) Descripción básica detallada del padecimiento actual (mínimo 8 aspectos) Descripción del aparato o sistema, o antecedentes relevantes. Descripción básica de otro problema activo (si procede) Lista de Problemas (LP) Orden cronológico Presenta las flechas que indican problemas en estudio Los títulos son adecuados e idénticos a los de la formulación Anotó los problemas activos (Prob. Principal y otro) Formulación de Problemas (FP) Descripción por separado subjetivos de objetivos, relacionados al problema Título adecuado Los datos subjetivos y objetivos, contienen la información necesaria para sustentar su análisis Escribe fecha, hora, firma y cargo Realiza la formulación y análisis del problema principal y otro (SOAP) Análisis Elaboró el análisis y planes de por lo menos 2 problemas activos ( incluyendo el motivo de consulta) Las hipótesis de cada problema ( al menos 3) están claras, son realistas Las hipótesis están fundamentadas fisiopatológicamente en la clínica del paciente evitando el resumen de la enfermedad. En problemas diagnosticados, se realiza el análisis en base a su control, evolución, complicación o pronóstico. Justifica sus estudios y describe lo que espera encontrar en ellos Copia de los párrafos subrayados y relevantes de la bibliografía relacionada con el problema principal. Anotó la cita bibliográfica al final de sus SOAP (mínimo 2) Planes iniciales (P) Secciones de “Dx”, “Rx”, “Ex”, plenamente identificadas y separadas Incluye estudios clínicos y de gabinete iniciales ( Los estudios solicitados no deberán depender del resultado obtenido de estudios previos)

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2 Puntos

3 Puntos

2 Puntos

3 Puntos

7 Puntos

3 Puntos