Neuropatia Periferica

POLIRRADICULOPATIA DESMIELINIZANTE POR DEFICIENCIA DE VITAMINA B12

RESUMEN: Las polirradiculopatia, se encuentran entre las alteraciones neurológicas más frecuentes, siendo que aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes con degeneración

combinada

sub-aguda

de

la

medula

espinal

presentan

Polineuropatía, esta incluye casos clínicos con anemia perniciosa y otros sin cambios hematológicos. Esta patología se ha descrito después de gastrectomías totales aun parciales tipo Billroth II y en el síndrome de asa ciega, y su diagnostico definitivo se hace por la determinación de los niveles séricos de la vitamina b12 y por la prueba de Schilling. La B12 incluye entre sus funciones principales Las síntesis de metionina y timidina en la duplicación del ADN y la síntesis de acetil CoA para la Mielinización del SNC. Siendo esta de vital importancia metabólica, su déficit aunque no muy común, puede afectar nervio periférico, médula espinal, nervio óptico o cerebro, asimismo en algunos casos puede traer consigo problemas hematológicos (anteriormente mencionado) como la anemia perniciosa, con atrofia de las células parietales gástricas y ausencia del factor intrínseco importante para la absorción de la vitamina b12. Sus signos y síntomas pueden ser tanto sensitivos como motores, y entre ellos encontramos debilidad en las piernas, perdida sensorial leve y retención urinaria. De acuerdo a la gravedad de la enfermedad, si el trastorno es leve puede ser reversible, pero en los casos severos puede ser permanente y poner en peligro la vida.

Abstract Polyradiculopathies are between the more frequent neurological alterations, being than approximately the 20 percent of the patients with combined degeneration subacute of the spinal marrow presents polyneuropathy, this includes clinical cases with pernicious anemia and others without hematologic changes. This pathology has described after total gastectromys, even partial type Billroth II and in the blind loop syndrome, and its definitive diagnose becomes by the determination of the vitamin b12 serics levels and by the test of Schilling. The B12 includes between its main functions the syntheses of methionine and thymidine in the duplication of the DNA and the synthesis of acetyl-CoA for the mielinization of the SNC. Being this of vital metabolic importance, its deficit although not very common, can affect the peripheral nerve, spinal marrow, optical nerve or brain, also in some cases it can bring with itself hematologic problems (previously mentioned) like the pernicious anemia, with atrophy of the gastric parietals cells and absence of the intrinsic factor, important for the vitamin b12 absorption. Their signs and symptoms can be as much sensitive as motor, and among them we found weakness in the legs, lost sensorial slight and urinary retention. According to the gravity of the disease, if the disorder is slight can be reversible, but in the severe cases it can be permanent and it can put in danger the life.

2

INTRODUCCION: La Polirradiculopatia, una afección del sistema nervioso periférico, de naturaleza bien sea inflamatoria o degenerativa, es una enfermedad con modalidad polineuropatica de los nervios , es decir, los

afecta de forma simultánea,

encontrándose entre las alteraciones producidas desde una simple anormalidad sensorial ligera hasta trastornos paralíticos fulminantes, con posterior peligro para la vida. En el presente trabajo, focalizaremos nuestra atención en la posible manifestación de esta Polirradiculopatia por deficiencia de b12, recordando que esta vitamina es vital para el funcionamiento optimo del sistema nervioso y en la división o reproducción celular, también tenemos como base, el conocer los problemas hematológicos que trae su deficiencia, resaltando la anemia perniciosa, con atrofia de las células parietales gástricas y ausencia del factor intrínseco importante para la absorción de la vitamina b12. El tipo de Polineuropatía presentado en nuestro caso clínico, es degenerativa subaguda de la medula espinal, acompañado de una desmielinización y combinado con neuropatía óptica en paciente con anemia perniciosa, todo originado en un marcado déficit de b12.

3

OBJETIVO GENERAL: Conocer e Identificar cuáles son los principales síntomas que se manifiestan en la degeneración combinada subaguda de las neuropatías periféricas y óptica en un paciente con anemia perniciosa, teniendo como base el conocimiento de las principales causas de deficiencia de b12 y las posibles alteraciones que comprometen los nervios periféricos

habiendo conocido la importancia del

metabolismo de esta vitamina en la síntesis de DNA y Mielinización.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:  Tener un conocimiento adecuado acerca de las causas y diagnostico patológico de esta enfermedad, para saber cómo enfrentarnos a un cuadro clínico por deficiencia de b12 que compromete el sistema nervioso periférico.  Comprender y relacionar la sintomatología de esta enfermedad, de modo tal que podamos distinguir entre cada una de las manifestaciones y todas como una sola degeneración combinada subaguda, por el mismo déficit de la mencionada vitamina.

 Resaltar la importancia de los elementos que consumimos en la dieta para la regulación del normal funcionamiento de nuestro metabolismo, refiriéndonos de manera principal a la cianocobalamina como coenzima en muchas de nuestras reacciones vitales. 4

PRESENTACIÓN DEL CASO Varón de 38 años de edad quien consultó a esta institución por un cuadro clínico que se inició aproximadamente tres meses antes del ingreso caracterizado por “adormecimiento”, parestesias, disestesias y ardor en palmas y plantas que fueron ascendiendo hasta comprometer los antebrazos y los muslos respectivamente. Igualmente refiere desde hace una semana, deposiciones diarreicas en escasa cantidad, 2-3 veces por día sin moco ni sangre y el último día fiebre no cuantificada. Como antecedentes relata asma intermitente con uso ocasional de salbutamol y beclometasona inhalado, y consumió en los últimos meses de trazodone, ibuprofeno y tiamina ocasional. Bebedor de licor y fumador ocasional hasta hace 7 años. Al momento del ingreso se encuentra taquicárdico, afebril, con palidez

mucocutánea

marcada,

sin

hallazgos

importantes

al

examen

cardiopulmonar, abdomen levemente doloroso, sin signos peritoneales ni visceromegalias. En el examen neurológico se encontró un defecto campimétrico nasal inferior izquierdo con disminución de la agudeza visual 20/100 ipsilateral- La fuerza estaba conservada con reflejos +++/++++ en miembros superiores y ++/++++ en miembros inferiores; signo de Hoffman (+) bilateral, respuesta plantar flexora bilateral, con hipoestesia para dolor, temperatura y tacto superficial, en guante y bota

largos, simétrica

y compromiso

de

sensibilidad

para

vibración

y

propiocepción en las 4 extremidades. Marcha con ataxia propioceptiva. Como ayudas diagnósticas se reportaron: un hemograma con pancitopenia (leucocitos 2200 N 22% L73% Plaquetas 59000 Hb 4.7 VCM 112, hiperbilirrubinemia leve a expensas de la indirecta (BD 1.3 BI 1.1), VDRL no reactiva, niveles de vitamina 5

B12 menores de 100 pg/ml, niveles de ácido fólico normales, ELISA para VIH (-). El mielograma y la biopsia de médula ósea fueron negativos para infiltración tumoral, evidenciándose “hipercelularidad con hiperplasia eritroide y cambios megaloblásticos en la línea eritroide y granulocítica”. La endoscopia de vías digestivas altas mostró atrofia gástrica difusa y la biopsia, gastritis crónica antral difusa

y

atrofia

neuroconducciones

leve.

Dentro

de

cuatro

de

los

estudios

extremidades

neurofisiológicos

mostraron

las

compromiso

polineuropático mixto (más sensitivo que motor) de predominio axonal. En los potenciales evocados visuales se encontró compromiso de la conducción a través de ambos nervios ópticos mayor en el lado izquierdo. Se concluyó que el paciente padecía una anemia perniciosa y como resultado del déficit de vitamina B12, degeneración combinada subaguda, Polineuropatía periférica y neuritis óptica retrobulbar bilateral; por tanto se inició tratamiento con vitamina B12 IM y observación ambulatoria de la respuesta clínica posterior. DIAGNOSTICO Al paciente se le realizaron pruebas neurológicas los cuales indicaron un defecto campimétrico nasal inferior izquierdo con disminución de la agudeza visual 20/100 ipsilateral lo cual nos indica que hay deterioro en las fibras nerviosas y los mecanismos fisiopatogénicos son varios: compromiso del transporte axonal en un ojo con canal escleral pequeño con desgaste gradual secundario de las fibras del (NO), compresión directa de las fibras prelaminares por las drusas e isquemia en la cabeza del (NO).9 La fuerza estaba conservada con reflejos +++/++++ en miembros superiores y ++/++++ en miembros inferiores estos usualmente se encuentran ausentes pero cuando hay compromiso neurológico se encuentran exaltados. Tambien se le realizo la prueba del signo de Hoffman cuyo resultado fue: (+) bilateral esta se realiza para reconocer una afectación de un segmento largo de la medula espinal. Esta prueba se realiza golpeando la uña del dedo medio mantenido en flexión, la positividad de esta consiste en la flexion de los dedos pulgar, índice o ambos ipsilaterales.10 Entre otros sígnos encontramos una respuesta plantar flexora bilateral, con hipoestesia para dolor, temperatura y tacto 6

superficial, en guante y bota largos, lo cual nos indica un trastorno de la percepción que consiste en una distorsión sensorial a causa de una disminución de la intensidad de las sensaciones, de tal forma que los estímulos se perciben de una forma anormalmente atenuada, estas eran simétrica y con compromiso de sensibilidad para vibración y propiocepción en las 4 extremidades esto último hace referencia a la capacidad del cuerpo de detectar el movimiento y posición de las articulaciones.11 Como ayudas diagnósticas se reportaron: un hemograma con pancitopenia (leucocitos 2200 (5000 – 10000) N 22% ( 0 – 5%) L73% ( 23 – 35%) Plaquetas 59000(150000 – 450000) Hb 4.7 (13 – 18) VCM 112 (86 - 98) (Pancitopenia: Es la disminución de todos los elementos celulares de la sangre). 12 El paciente tenia hiperbilirrubinemia leve a expensas de la indirecta (BD 1.3 BI 1.1), VDRL no reactiva, niveles de vitamina B12 menores de 100 pg/ml, es decir esto nos va dirigiendo a una deficiencia de vitamina b12 como causante de los trastornos neurológicos, también encontramos niveles de ácido fólico normales, ELISA para VIH (-). El mielograma y la biopsia de médula ósea fueron negativos para infiltración tumoral, evidenciándose “hipercelularidad con hiperplasia eritroide y cambios megaloblásticos en la línea eritroide y granulocítica”, es decir anemia perniciosa por esto explicamos la pancitopenia. La endoscopia de vías digestivas altas mostró atrofia gástrica difusa y la biopsia, gastritis crónica antral difusa y atrofia leve. Dentro de los estudios neurofisiológicos las neuroconducciones de cuatro extremidades mostraron compromiso polineuropático mixto (más sensitivo que motor) de predominio axonal. En los potenciales evocados visuales se encontró compromiso de la conducción a través de ambos nervios ópticos mayor en el lado izquierdo. Se concluyó que el paciente padecía una anemia perniciosa y como resultado del déficit de vitamina B12, degeneración combinada subaguda, Polineuropatía periférica y neuritis óptica retrobulbar bilateral. DISCUSIÓN La deficiencia de vitamina B12 no son frecuentes en pacientes que tienes una ingesta normal de productos animales (carnes y lacteos), pero en personas que son estrictamente vegetarianos si se presenta, y esta puede resultar en 7

compromiso neurológico afectando nervio periférico, medula espinal, nervio óptico o cerebro. Pero en este caso la deficiencia de vitamina B12 podría deberse a una absorción alterada de la vitamina por deficiencia en el factor intrínseco. La deficiencia de esta vitamina en el ser humano produce dos problemas graves: anemia megaloblástica y trastornos neurológicos. Sin embargo una deficiencia en esta vitamina se considera como rara ya que se requieren concentraciones muy bajas. Un adulto sano normal puede sobrevivir más de una década sin vitamina B 12 dietética y sin síntomas de deficiencia obvios. Sin embargo, la anemia se produce rápidamente en pacientes que presentan alguna patología en el sistema de absorción de dicha vitamina. Una absorción pobre puede deberse a una deficiencia en el factor intrínseco o a una enfermedad primaria intestinal, causada por diversas razones. Las anemias que resultan de una insuficiencia de vitamina B 12 en muchos casos se denominan anemias perniciosas (si se debe a problemas con el factor intrínseco) por que no responden al tratamiento con hierro; Los síntomas corresponden a cansancio, disnea, lengua inflamada, parestesia, estreñimiento,

anorexia,

dolor

de

cabeza

y

palpitaciones.

La

anemia

megaloblástica se caracteriza por una baja concertación de hemoglobina, glóbulos rojos anormalmente grandes y eritroblastos anormales en la medula ósea, todo ello probablemente causado por una incapacidad para producir suficiente sadenosilmetionina en la medula, para transferir grupos metilo en la formación de nucleótidos

para la síntesis de DNA. La neuropatía que afecta a los nervios

periféricos, así como al sistema nervioso central, probablemente se debe a una ausencia de metionina para la transferencia de metilo para obtener colina para los fosfolípidos y esfingomielinas necesarias en la formación de mielina. 1

1 10. 11.

12.

13

http://www.oftalmo.com/seo/archivos/maquetas/6/07DAEF43-7EBF-ED89-42000000696EC246/articulo.pdf Ortopedia de Netter, Walter B. Greene Frank H Netter, Pag. 261) http://74.125.113.132/search? q=cache:GxZpo4n958UJ:www.efisioterapia.net/articulos/leer92.php+propiocepcion&cd=2&hl=es&ct=clnk& gl=co http://www.consultasmedicas.com/hemograma.htm

Op. Cit. Newsholme.

8

En el duodeno, contenidos gástricos son mezclados con la bilis, el cual contiene una concentración aproximadamente de 0,5 nmol/L de cobalámina. El IF se encuentra disponible a unirse tanto a la vitamina B12 como la cobalamina secretada por la bilis en el duodeno. De esa manera, cerca del 90% de la vitamina B12 excretada en la bilis es reabsorbida. Esta recirculación enterohepática brinda una conservación eficiente de la vitamina B12, brindado una gran reserva de esta en el hígado. Las deficiencias de vitamina B12 se presentan a largo plazo por su capacidad de acumularse en el hígado. Anemia usualmente se presenta alrededor de 5-7 anos después de una deficiencia de vitamina B12, por una mal absorción, por deficiencia de B12 en la dieta, u otras causas. Entre los síntomas que presentaba el paciente: •

Parestesia: Es la sensación anormal de los sentidos o de la sensibilidad general,

que

se

expresa

como

un

hormigueo,

adormecimiento,

acorchamiento, etc., producido por una patología en el sistema nervioso central o periférico. El entumecimiento y hormigueo son sensaciones anormales que se pueden producir en cualquier parte del cuerpo, pero son más usuales en las manos, pies, brazos y piernas. •

Disestesias: Trastorno de la sensibilidad, especialmente del tacto.

•

Taquicardia: Incremento del ritmo cardíaco es decir, cuando la frecuencia cardíaca es superior a cien latidos por minuto en reposo. Está asociada a procesos patologicos tales como anemia, hemorragias, etc. Así que este síntoma es atribuido a la anemia del paciente.

•

Pancitopenia: Condición médica en la que hay una reducción en el número de células sanguineas. La pancitopenia se debe generalmente a enfermedades que afectan a la médula ósea, entre las entidades que hacen fallar a la médula ósea se incluyen mielofibrosis, leucemia, y la forma maligna

de

osteoporosis.

En

raras

ocasiones,

los

medicamentos

9

(antibióticos, la presión arterial medicación, la medicación del corazón) puede ocasionar pancitopenia. •

Hiperplenismo: la hipercatividad de la función esplénica que origina la eliminación acelerada de cualquiera o la totalidad de todos los elementos celulares sanguíneos circulantes con la resultante de anemia, leucopenia o trombocitopenia, solas o combinadas, se denomina hiperplenismo. Cuando existen los tres síndromes citados se habla acerca de panhiperesplenismo. Las características que definen el hiperesplenismo son: a) existencia de esplenomegalia. B) Presencia en sangre periferica de anemia, leucopenia o trombocitopenia. Puede haber un descenso de dos elementos celulares o de los tres. C) Aparición en la médula ósea de una hiperplasia de las células deficitarias, o bien puede ser una medula normal. D) Buena respuesta hematológica tras la esplenectomía. No obstante en la práctica clínica se asocian todas las manifestaciones mencionadas.

•

Mielofibrosis: Desarrollo rápido de la fibrosis medular obliterante

•

Hiperbilirrubinemia: Trastorno cuya característica es una cantidad excesiva de bilirrubina en la sangre. La bilirrubina es el producto final de la destrucción de la Hemoglobina presente en los Glóbulos Rojos.

•

Hiperplasia eritrocitaria: Es el aumento en la producción de células eritrocitarias.

•

Atrofia gastrica: Afección en la cual se encogen y debilitan los músculos del estómago. Las glándulas digestivas (pépticas) también pueden encogerse, lo cual resulta en una falta de jugos gástricos.

•

Gastritis cronica astral difusa: no es atrofica o es muy leve. La gastritis como tal se define como la inflamación de la cámara gástrica se presenta gradualmente y esta presente durante un tiempo prolongado. La mucosa gástrica se encuentra enrojecida y puede llegar a conducir al sangrado por daño en esta mucosa, El abuso de alcohol y tabaco, son unas de las primeras causas de la gastritis. En la gastritis antral difusa se observa un denso infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario que ocupa todo el espesor de 10

la mucosa antral, estas células inflamatorias además expanden la lámina propia y separan las glándulas gástricas, creando la falsa apariencia de pérdidaglandular y atrofia. •

Anemia perniciosa: Es una disminución en los glóbulos rojos que ocurre cuando el cuerpo no puede absorber apropiadamente la vitamina B12 del tubo digestivo. Esta vitamina es necesaria para el desarrollo apropiado de los glóbulos rojos. La anemia perniciosa es un tipo de anemia megaloblástica. La anemia perniciosa es causada por una carencia del factor intrínseco, una proteína producida por el estómago que se fija a la vitamina B12. La combinación de la vitamina B12 y el factor intrínseco es absorbida en la parte inferior del intestino delgado. Cuando el estómago no produce suficiente factor intrínseco, el intestino no puede absorber la vitamina en forma apropiada.

• NEUROPATÍA OPTICA RETROBULBAR BILATERAL: Inflamación de la porción del nervio óptico situado en la parte posterior del globo ocular. •

Degeneracion combinada subaguda: Es un trastorno que involucra debilidad, sensaciones anormales, problemas mentales y dificultades en la visión. La degeneración combinada subaguda de la médula espinal es causada por una deficiencia de vitamina B12. No está clara la forma como la falta de la vitamina B12 daña los nervios. Sin embargo, los expertos creen que la falta de esta vitamina provoca la formación de ácidos grasos anormales alrededor de las células y los nervios.

•

Polineuropatía periférica: Es un problema con los nervios que llevan la información hasta y desde el cerebro y la médula espinal. Esto puede producir dolor, pérdida de la sensibilidad e incapacidad para controlar los músculos.

"Periférica" significa nervios que se encuentran lejos del centro del cuerpo, distantes del cerebro y la médula espinal. 11

"Neuro" significa nervios. "Patía" significa anormal.

Polirradiculpatia desmielinizante por déficit de vitamina B12 La Polineuropatía es un trastorno en la función

de

los nervios periféricos

simultáneamente, que se caracteriza por ser un proceso simétrico y diseminado, normalmente distal y gradual, con pérdida sensitiva, debilidad muscular o una combinación de ambas. Aunque este deterioro implica una alta gama de procesos simétricos, usualmente distales y graduales, son totalmente diferentes debido a que varían en el tiempo de evolución, en el grado de afección, en la mezcla de síntomas sensitivos y motores, y en la presencia o ausencia de síntomas. Se entiende por degeneración combinada subaguda de la medula espinal la degeneración de los cordones espinales posteriores y laterales, producidos por un déficit de vitamina B12 (cianocobalamina). Aunque se han utilizado numerosos términos para denominar este proceso, en los últimos años ha adquirido 12

popularidad en algunos países como “neuropatía B12”. La mayoría de los casos de degeneración combinada subaguda son consecuencias de una anemia perniciosa con atrofia de las células parietales gástricas y ausencia de factor intrínseco. El mismo cuadro neurológico puede aparecer en cualquier proceso en el cual se encuentre disminuida la absorción de la B12 o en que su ingesta en la dieta sea insuficiente. Etiología En el ser humano existen dos síntomas principales de carencia de B12 (hematopoyética y neurológica), cuando es neurológica, Los nervios periféricos responden de dos maneras dependiendo del objeto de la agresión: las células de schwan o el axón. Las enfermedades que afectan principalmente a las células de schwan llevan a la perdida de mielina, que se denomina desmielinización segmentaria. Por el contrario, el compromiso primario de la neurona y de su axón lleva a la degeneración axonal. En algunas enfermedades la degeneración axonal se continúa con una regeneración axonal y reinervación del musculo. Los dos principales procesos patológicos que se observan en el musculo esquelético son la atrofia por denervación, la cual sigue a la pérdida de los axones, y aquellos procesos que se deban a una alteración primaria de la fibra muscular en si misma que se denomina neopatía. La desmielinización segmentaria se presenta cuando existe una difusión de las células de schwan (síndrome de Guillain-Barré) o una lesión en la vaina de mielina (Por ejemplo: neuropatía hereditaria sensitivo motora), pero no existe una alteración primaria del axón. El proceso afecta algunas células de schwan y sus correspondientes internados, respetando a otras células. La mielina en desintegración es fagocitada inicialmente por las células de schwann y más tarde por los macrófagos. El axón desnudo estimula la remielinización. Una población de células en el interior del endoneuro tiene la capacidad de reemplazar a las células de schwann lesionadas. Estas células proliferan y rodean al axón, y con el tiempo, remielinizan la porción afectada. Los internados mielíticos formados nuevamente 13

son mas cortos de lo normal, y se necesitan varios para rellenar la región demielinizada. La nueva vaina de mielina también es delgada en proporción al diámetro del axón. Con episodios repetidos de desmielinización y de remielinización, se producen una acumulación de hileras de prolongaciones de células de schwann, que en el corte transversal aparecen como capas concéntricas de citoplasma de células de schwann y membrana basal redundante, que rodean un axón con una vaina de mielina muy adelgazada. Con el tiempo, la mayor parte de las neuropatías desmielinizantes crónicas se asocian también con un daño axonal. La degeneración axonal y atrofia de la fibra muscular es el resultado de la destrucción primaria del axón, con la desintegración secundaria de su vaina de mielina. El daño axonal puede deberse a un evento focal ocurrido en algún punto a lo largo de la extensión del nervio (tal como un trauma o isquemia), o una alteración mas generalizada que afecta al cuerpo neuronal (neuropatía) o a su axón (axonopatia). Cuando se produce una degeneración axonal como consecuencia de una lesión focal, como la acepción traumática de un nervio, se produce en la proporción distal de la fibra una degeneración walleriana (desestructuración del axón y de su vaina de mielina tras una lesión en la parte proximal del axón o del soma neuronal). Al cabo de unos días, el axón comienza a degradarse y las células de schwann afectadas comienzan a catabolizar la mielina y mas tarde a fagocitar los fragmentos axonales, formando pequeños compartimientos ovales (ovoide de mielina). Se reclutan macrófagos en el área, los que participan en la fagocitosis de los detritus derivados del axón ( Residuos derivados del axón y la mielina). En las neuropatías o en las axonopatías de evolución lenta la evidencia de degeneración axonal es escasa debido a que solo unas pocas fibras se degeneran activamente en un momento determinado. Cuando se produce la degeneración axonal, las fibras musculares dentro de las correspondientes unidades motoras pierden su aferencia neural y sufren una atrofia por denervación. La enervación del músculo lleva a la ruptura de la miosina y actina, con una disminución en el tamaño de la célula y una reabsorción de las 14

miofibrillas, pero las células permanecen viables. En el corte transversal, las fibras atróficas son más pequeñas de lo normal y tienen una forma mas o menos triangular. También se produce una reorganización del citoesquelo de algunas fibras musculares, las cuales llevan a la aparición de una zona redondeada de filamentos desorganizados en el centro de la fibra (fibra Diana). La atrofia específica de este tipo es característica de algunos estados patológicos. La atrofia de las fibras del tipo II es un hallazgo relativamente común y se asocia a la inactividad o a la falta de uso. Este tipo de atrofia por desuso puede suceder después de la fractura de un miembro y de la aplicación de un molde de yeso en la degeneración del tracto piramidal o en las enfermedades neurodegenerativas. La reinervación de las fibras musculares atroficas dentro de una unidad motora dañada ocurre cuando los axones pertenecientes a una unidad motora vecina no afectada extienden brotes para reinervar los miocitos denervados e incorporarlos en la unidad motora sana. El número de fibras musculares dentro de la unidad motora sana que lleva a cabo la reinervación aumenta. Además, debido a que el tipo de fibra muscular lo determina, la neurona que lo inerva, las fibras reinervadas asumen un tipo de fibra similar a la de sus vecinos que la rodean. El resultado de la reinervación es la pérdida del patrón habitual en el tablero y la aparición de grupos de miositos contiguos que tienen el mismo grupo histoquimico. La atrofia en el grupo aparece cuando un determinado grupo de fibras del mismo tipo presentan una degeneración durante la progresión de una enfermedad. En las degeneraciones subagudas por la deficiencia

de la vitamina B12, se

presenta un precoz síntoma de hinchazón de la mielina en los cordones posteriores cervicales inferiores o dorsales. A lo cual mas tarde se produce una desmielinización y destrucción axonal y posteriormente se afectan los cordones laterales y las vías espinocerebelosas. Cabe mencionar una degeneración ascendente en los cordones posteriores y una degeneración descendente en la vía corticospinal. Se observan pequeños focos dispersos de desmielinización en la sustancia blanca cerebral y en el nervio óptico. Puede haber degeneración secundaria de las vías de asociación. Los nervios periféricos sufren alteraciones 15

leves, y se ha informado también de la existencia de afectación de las neuronas corticales.2 MANIFESTACIONES CLINICAS Los síntomas generales más frecuentes de la anemia perniciosa son la fatigabilidad, pérdida de peso, molestias abdominales, diarreas y glositis. En la exploración se encuentran glositis y un tinte amarillento de la piel.3 Unas causa posible de déficit de vitamina B12 consiste en el defecto de la absorción de vitamina por parte del destino delgado terminal (ileón), esto puede ocurrir por la existencia de bacterias abundantes o de parásitos en el intestino que consumen y roban así la vitamina disponible de los alimentos que van llegando de la digestión; también pueden suceder por pérdida del trastorno del intestino encargado de la absorción como sucede en aquellas personas a las que se les ha extirpado el ileón o en enfermedades inflamatorias intestinales crónicas (colitis ulcerosa y enfermedad de crohn).4 La enfemedad de crohn puede afectar cualquier parte del tubo digestivo, y tiende a tener compromiso segementario o salteado. Las zonas mas frecuentemente comprometidas son el intestino delgado distal (Ileón) el colon y le región perianal. Esta enfermedad se produce por una inflamación de toda la pared del tubo digestivo, la que se evidencia por una pared inflamada (Enrojecida), con la presencia de erosiones, aftas, ulceras, estenosis (Estreches) o perforaciones del intestino manifestadas por fisura fistulas o abscesos.5 La Glositis es una afección en la cual la lengua se hincha y cambia de color. Hay una Irritación y sensibilidad lingual, junto con una dificultad para hablar, deglutir o 2

http://books.google.com.co/books? id=VOQHw0sz38AC&pg=PA460&dq=sindrome+de+asa+ciega#v=onepage&q=&f=falsehttp://books.google.com.co/books? id=VOQHw0sz38AC&pg=PA460&dq=sindrome+de+asa+ciega#v=onepage&q=&f=false

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Netter H. Frank. Colección Netter de ilustraciones médicas: Ilustraciones sobre anatomía normal y patología. Volumen 2. 4 www.netdoctor.es/XML/verArticuloMenu.jsp?XML=000076 5 www.intestino.cl/chron.htm

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masticar. Las proyecciones Digitiformes sobre la superficie lingual (llamadas papilas) se pierden, haciendo que la lengua tenga una apariencia lisa. Las causas del cambio de la apariencia pueden ser una afección primaria o pueden ser síntomas de una afección secundaria (Síntomas de otros trastornos). El color de la lengua depende de lo que cause esta afección. Si es una anemia perniciosa toma un color pálido, y si es causada por la déficit de vitaminas del complejo B es rojo fuerte o un “rojo encarnado”.6 La Parestesia son sensaciones anormales de adormecimiento u hormigueo que pueden ocurrir en cualquier parte del cuerpo pero con frecuencia se sienten en manos, pies, brazos o piernas. Algunas causas de esta manifestación son las lesiones de algún nervio o en su defecto a niveles bajos de la vitamina B12, debido a la baja en los niveles de sensibilidad, una extremidad entumecida es más susceptible a una lesión accidental por cualquier causa.7 El signo de Lhermitte es una manifestación medular sensitiva por afectación de las columnas posteriores, los que manifiestan este síntoma, presentan unas sensaciones dolorosas en forma de descarga eléctrica que afectan a todo el cuerpo por debajo del cuello. La patogenia del signo de Lhermitte se supone que es debido a una lesión reversible de la mielina de los haces sensitivos ascendentes de la médula espinal, que causa una sensibilidad anormal de los axones a la deformación mecánica.8 La espasticidad se refiere a músculos tensos y rígidos con reflejos tendinosos profundos y exagerados. La afección puede interferir con la actividad de caminar, el movimiento o el lenguaje. La espasticidad generalmente resulta de daños en la parte del cerebro que controla el movimiento voluntario o también se presenta cuando ha ocurrido un daño en los nervios que recorren desde el cerebro hasta la 6

www.mercksource.com/pp/us/cns/cns_hl_adam.jspzQzpgzEzzSzppdocszSzuszSzcnszSzcontentzSzadamfull zSzadam_ency_espzSzzPzzSzzPzzSzzPzzSzzPzzSz5zSz001053zPzhtm 7 http://parestesias.blogspot.com/ 8 Tsementzis. Diagnostico diferencial en neurología y neurocirugía. Elsevier, España 2002.

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médula espinal. La espasticidad puede también interferir con el habla. La espasticidad severa y prolongada puede conducir a la contractura de los músculos, ocasionando la flexión de las articulaciones en una posición fija.9 En caso que la enfermedad de base no se trate aparece una paraplejía acompañada de incontinencia fecal y urinaria. La cual consiste en la pérdida de las fuerzas de ambas extremidades inferiores, Su etiología se puede encontrar en la medula, en la raíz, plexo, nervio periférico y menos comúnmente a nivel de la corteza cerebral. La causa mas frecuente que encontramos en la paraplejia son las lesiones intraespinales en la partes superior de la medula espinal dorsal o en una zona debajo de ella. En los casos que la paraplejia se presenta de forma aguda puede llegar a ser difícil poder diferenciar las patologías de la medula espinal de aquellas que afectan el cerebro. Cuando la lesión se trata de una lesión de una moto neurona de nivel superior de la medula esta patología se acompaña de incontinencia fecal y urinaria y falta de sensibilidad de los miembros inferiores y tronco. En las fases agudas de los traumatismos con compresión medular hay bajo tono muscular (hipotonía) y falta de reflejos.10 Resumen Anatómico de las neuropatías El sistema nervioso periférico SNP, comprende los pares craneanos del III al XII y los 31 pares de nervios espinales. La noción que el SNP es la parte del sistema nervioso que “está fuera del eje cerebro- espinal” , es inexacta porque su componente motor proviene de las motoneruronas del tronco cerebral y del asta anterior y la porción sensitiva, originada en los ganglios craneanos y espinales, contribuye a la formación de los cordones medulares posteriores. Este concepto anatómico es indispensable para comprender las alteraciones patológicas reciprocas y las manifestaciones clínicas asociadas de mielopatia y neuropatía que ocurren en las neuropatías periféricas crónicas y en algunas enfermedades degenerativas del sistema nervioso. 9

www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003297.htm www.blogfisioterapia.com/archivo/perdida-de-fuerza-de-ambas-extremidades-inferiores-paraplejia

10

18

Las raíces espinales anterior y posterior se fusionan a la entrada del agujero de conjugación para formar el nervio espinal. En ese sitio van rodeadas por la duramadre y la leptomeninge. Esta relación anatómica es importante para mantener las manifestaciones clínicas radiculares del síndrome meníngeo, y las meníngeas de los síndromes radiculares y probablemente también la atrofia radicular resultante del edema de la raíz dada la rigidez del manguito dural, que como la esclerótica, es responsable de la atrofia del nervio óptico en la papilitis. Como por ese mismo canal dural pasan las venas radiculares, su comprensión produce estasis y daño endotelial con paso de las proteínas plasmáticas al LCR, por simple fenómeno de diálisis, responsable de la disociación Albumino citológica de las polirradiculopatias y de los síndromes de bloqueo del espacio subaracnoideo espinal. Por la raíz anterior, además de los axones de las motoneuronas alfa y gamma, emergen las fibras simpáticas motoras procedentes del asta medular lateral, que pasan al rami-comunicante blanco. Esta relación explica los síntomas simpáticos de las radiculopatias. En el ganglio espinal o craneano las neuronas seudounipolares están rodeadas de una doble envoltura: la externa, de células endoteliales, se continúa con el perineurio; la interna está formada por las células satélites, muy similares a la oligodendroglia. Las anastomosis que sufren los nervios espinales antes de su distribución periférica forman los plexos. De allí en adelante se individualizan los troncos nerviosos periféricos, que van envueltos en una membrana fibroelástica llamada epineurio. En su interior las fibras nerviosas se agrupan en fascículos, recubiertos a su vez por el perineuro. Entre ambas membranas queda un espacio virtual que permite la difusión de agentes patógenos, como el M leprae y aprovecha para estudios radiológicos contrastados con la neurografía. Ya en intimo contacto con el axoplasma y las células de Schwan hay una tercera membrana dde tejido conectivo especializado, el endoneurio, formado por endotelio capilar fibroblasto y mastocitos. La vasa nervorum se distribuye entre las tres envolturas, formando plexos inte e intrafasciculares. Las prolongaciones axodendriticas van envueltas 19

por la vaina mielinica, que ees una estructura concéntrica multilaminar formada por la aposición de la membrana plasmática de la célula de schwann. A trechos, determinados por los extremos de estas células, la vaina mielinica, presenta estrangulaciones denominadas nódulos de ranvier. Los axones de la motoneurona alfa pierden la mielina en la proximidad de la placa motora, entre un repliege piriforme, de sarcolema que se denomina columna de Doyére, donde se ramifican de manera que cada axón inerva de 30 a 1200 fibras musculares de acuerdo con el tipo de musculo. Por su parte el axón de la motoneurona gamma termina en la porción contráctil del huso muscular. En los nervios sensitivos, la cubierta endoneural participa en la formación, tanto de los receptores sensitivos periféricos (corpúsculos de Paccini y de Meisner), como de la capsula del huso muscular. Desde dichas terminaciones los impulsos nerviosos se dirigen por las prolongaciones dendríticas de distinto calibre (fibras AB-C) y a diferente velocidad hasta los tractos sensitivos medulares, sin hacer sinapsis en el ganglio espinal. Clasificación Desde el punto de vista clínico las neuropatías se clasifican en agudas, subagudas y crónicas según su forma de instalación y evolución, y en progresivas y recurrentes según su curso. De acuerdo con el predominio de la sintomatología se denominan motoras, autonómicas y mixtas. Con base en la distribución anatómica se dividen en radiculopatias que pueden ser únicas: monoradiculopatias como el caso de la ernia discal o múltiples: polirradiculopatias, como el síndrome de Guillain-Barré. Cuando la afección se limita a un tronco nervioso se denomina mononeuropatia que puede ser craneana como la parálisis facial idiopática, o periférica como la parálisis radial y la cubital. Si hay disfunción de varios troncos nerviosos periféricos bien sea simultanea o sucesivamente, se denomina mononeuropatia múltiple, como sucede en la lepra, en algunos casos de diabetes y de manera muy característica en la poliarteritis nodosa. La Polineuropatía mal llamada polineuritis, se caracteriza por el compromiso simétrico sensitivo-motor y 20

distal de los nervios periféricos; es la manifestación típica de los procesos metabólicos, tóxicos y carenciales. Muy raramente las lecciones se circunscriben a un plexo; la llamada neuritis branquial, es mas bien una lesión radicular. Desde

el

punto

de

vista

patológico

las

neuropatías

se

denominan

parenquimatosas cuando la lesión produce daño axonal o mielino e intersticiales cuando se afecta primariamente el tejido intersticial conectivo vascular.14 Vitamina B12 La estructura de la vitamina B12 (cobalámina) y su papel en el metabolismo humano fueron descubiertos por el estudio de la anemia perniciosa (AP). Aunque la AP fue descrita en 1870, no fue hasta 1926 que George Minot y William Murphy demostraron que los síntomas de este fatal padecimiento podían ser aliviados con la intervención nutricional, específicamente con la ingesta de grandes cantidades de hígado. También, en la década de 1920, fue reconocida la relación entre la AP con la atrofia de la mucosa gástrica. Estas observaciones permitieron a William Castle en 1928 postular la hipótesis que el estomago produce una sustancia (factor intrínseco) que actúa con algunas sustancias dietéticas (factor extrínseco) para prevenir la AP. El facto extrínseco, luego fue llamado vitamina B12, se obtuvo en forma cristalina en 1948.

Su estructura final fue determinada por Dorothy

Hodkins usando cristalografía de rayos-X, logro que la hizo merecedora de un Premio Nobel en química en 1964. La vitamina B12 está compuesta por un anillo de corrina plana que contiene un solo átomo de cobalto en el centro. El sistema anillo de corrina, que se parece a los anillos de porfirina del hemo, está compuesto por cuatro anillos de pirrol, un grupo dimetilbenzimidazol, y un sexto ligando, que puede ser un cianuro, un hidroxilo, un metilo o un adenosil. Debido a que la vitamina B12 es sintetizada en la naturaleza casi completamente por bacterias, los humanos debemos obtener la vitamina de la dieta. Las más ricas fuentes de vitamina B12 son los órganos, como el hígado y los riñones. En menor 21

medida está presente en mariscos, peces, pollos, carnes de músculos y productos lácteos. Las plantas no contienen cobalámina a menos que estén infectadas con bacterias, y la comida contaminada con microorganismos frecuentemente provee de la única fuente de B12 para vegetarianos estrictos, como los veganos del sur de India. La reservas corporales de cianocobalamina son de 2 a 5 miligramos (aprox. la mitad en el hígado); en consecuencia, se necesitan para varios años desarrollar la deficiencia luego de alteraciones en la absorción o cese de la ingesta. _______________________ 14. Betancur M. Sigifredo, Neurologia. Fundamentos de Medicina. Segunda Edicion. Capitulo 42. Enfermedades del Sistema nervioso periférico.

Las

dos

coenzimas

activas

en

el

metabolismo

humano

son

la

5`adenosilcobalamina y la metilcobalamina. La adenosilcobalamina es la forma principal de vitamina B12 en los tejidos. La cianocobalamina, la forma terapéuticamente activa de vitamina B12, es producida por la segmentación del inestable enlace entre el grupo 5`desoxiadenosil y el ion de cobalto durante su almacenamiento en el hígado. El grupo adenosil es reemplazado por una molécula de cianuro que es filtrado por la columna de carbón usado en el procedimiento de purificación. La cianocobalamina, que no fisiológicamente activa, es fácilmente hidrolizada en los tejidos a hidroxicobalamina, esta luego es convertida en adenosilcobalamina por las reacciones sucesivas de dos reductasas dependientes de flavoproteínas, las cuales reducen Co3+ a Co1+, un poderoso nucleofilo. Luego el Co1+ ataca el carbono 5 del adenosin trifosfato (ATP), produciendo un anión trifosfato y 5`adenosilcobalamina.11 Se han comunicado casos en vegetarianos estrictos y pacientes con Esprue, enfermedad de Crohn, fístulas en el intestino delgado, o infestación por filarias, o sometidos a resección intestinal o gastrectomía. .12 1115

Op. Cit. Glew

22

Funciones metabólica de Vitamina B12 La vitamina B12 es requerida solo para dos enzimas de los mamíferos, metionina sintetasa y L-metilmalonil-Coenzima A (CoA) mutasa. Metionina sintetasa tiene un requerimiento de metilcobalamina y cataliza la conversión de homocisteina a metionina. Metiltetrahidrofolate, el cual es formado por una reacción irreversible catalizada por metilen- THF- reductasa, es convertida simultáneamente convertida a THF en esta reacción. Esta reacción catalizada por la vitamina B12 es la única forma en que la THF puede regenerarse a partir de 5-metil-THF en humanos. Por esto, en la deficiencia de vitamina B12, el acido fólico puede terminar “atrapada” en la forma 5-metilfolato, y THF no estará disponible para la conversión a otras formas coenzimaticas requeridas para la síntesis de purinas, pirimidinas y aminoácidos. Todas las reacciones dependientes de folato son deficientes en la deficiencia de vitamina B12, resultando en las indistinguibles anormalidades hematológicas en ambas deficiencias. El catabolismo de ciertos aminoácidos (por ejemplo, valina, isoleucina, metionina) y el intercambio de ácidos grasos producen propionil- CoA. Propionil- Coa entra al ciclo de Krebs luego de su conversión a succinil-CoA. Propionil-CoA primero es carboxilada para producir D-metilmalonil-CoA, la cual luego es epimerizada a Lmetilmalonil-CoA, la cual luego se convierte a succinil-CoA en una reacción de reorganización intramolecular catalizada por la L-metilmalonil-Coa mutasa, una enzima dependiente de vitamina B12. Como consecuencia la deficiencia de vitamina B12, incrementa los niveles celulares tanto de propionil-Coa como de metilmalonil- CoA. Propionil-CoA puede ser sustituida por acetil-CoA en la síntesis de ácidos grasos, produciendo característicos ácidos grasos compuestos por un anormal número de carbonos. Similarmente, metilmalonil-CoA puede ser sustituida por malonil-CoA en la síntesis de ácidos grasos, resultando en la síntesis de de cadenas ramificadas de ácidos grasos. La Mielinización es esencial a la función normal de neuronas sensoriales. Porque la síntesis de mielina normal es 1216

Newsholme, E. A. Leech, A. R. Bioquímica medica. EMALSA, Madrid España 1986. Netter Frank H. , Colección Netter de ilustraciones médicas: ilustraciones sobre anatomía normal y patología, Volumen 2, Elsevier España, 2001

23

dependiente en la disponibilidad de ácidos grasos específicos, la inclusión de de ácidos grasos anormales en mielina puede alterar la función neural o causa prematura de desmielinización. Esta hipótesis ha sido utilizada para explicar los impedimentos neurológicos observados en la deficiencia de vitamina B12. La metionina, por conversión subsecuente a s-adenosilmetionina, es requerida para la síntesis de colina y fosfatidilcolina y para la metilación de proteína básica de mielina. Este es el mecanismo responsable del desarrollo de problemas neurológicos resultantes de una deficiencia de vitamina B12

que no ha sido

definido. El defecto en el metabolismo de la metionina también contribuye a complicaciones neurológicas en pacientes deficientes en vitamina B12. La vitamina B12 proporciona grupos prostéticos a dos clases de enzimas. Una de ellas la metilmalonil-CoA mutasa, la cual cataliza la transferencia de un grupo carboxilo

intramolecular

(isomerización)

utilizando

la

forma

coenzimatica

desoxiadenisilcobalamina de la B12; convirtiendo el L-metilmalonil-CoA en Succinil-CoA. Mientras que la segunda, Metionina sintasa, cataliza una reacción de metil transferencia entre la forma coenzimatica N5-metiltetrahidrofolato de la vitamina B9 y la homocisteina utilizando como intermediario la metilcobalamina, la cual es una de las forma coenzimatica de la B12. La deficiencia de esta vitamina en el ser humano produce dos problemas graves: anemia megaloblástica y trastornos neurológicos. Sin embargo una deficiencia en esta vitamina se considera como rara ya que se requieren concentraciones muy bajas. Un adulto sano normal puede sobrevivir más de una década sin vitamina B 12 dietética y sin síntomas de deficiencia obvios. Sin embargo, la anemia se produce rápidamente en pacientes que presentan alguna patología en el sistema de absorción de dicha vitamina. Una absorción pobre puede deberse a una deficiencia en el factor intrínseco o a una enfermedad primaria intestinal, causada por diversas razones. Las anemias que resultan de una insuficiencia de vitamina B 12 en muchos casos se denominan anemias perniciosas (si se debe a problemas 24

con el factor intrínseco) por que no responden al tratamiento con hierro; Los síntomas corresponden a cansancio, disnea, lengua inflamada, parestesia, estreñimiento,

anorexia,

dolor

de

cabeza

y

palpitaciones.

La

anemia

megaloblástica se caracteriza por una baja concertación de hemoglobina, glóbulos rojos anormalmente grandes y eritroblastos anormales en la medula ósea, todo ello probablemente causado por una incapacidad para producir suficiente sadenosilmetionina en la medula, para transferir grupos metilo en la formación de nucleótidos

para la síntesis de DNA. La neuropatía que afecta a los nervios

periféricos, así como al sistema nervioso central, probablemente se debe a una ausencia de metionina para la transferencia de metilo para obtener colina para los fosfolípidos y esfingomielinas necesarias en la formación de mielina. Absorción y transporte de Vitamina B12 En la dieta, la vitamina B12 se encuentra unida a proteínas. Parte de la hidrolización de la vitamina B12 unida a proteínas en la comida comienza en la boca, pero casi toda la hidrolización ocurre en el estomago cuando está expuesto al jugo gástrico y la enzima proteolítica pepsina. Por esta razón, hipoclorhidria (concentraciones anormalmente bajas en el jugo gástrico de HCl) o aclorhidria (ausencia de HCl en el jugo gástrico) puede disminuir la disponibilidad de vitamina B12 para su absorción previniendo la activación del pepsinógeno a pepsina, la enzima responsable de la proteólisis en el estomago. Pacientes aclorhídricos con una adecuada producción del IF pueden tener bajas concentraciones de vitamina B12 en el suero, aunque la absorción de b12 marcada (test de Schilling) puede ser normal. La absorción de la vitamina b12 por su receptor en el intestino y su llegada a ese sitio requiere de una proteína transportadora de vitamina B12. Las dos principales proteínas transportadoras de B12 son el IF y las proteínas R. Las proteínas R hacen parte de una familia glicoproteína que pueden ser fraccionadas en base a su contenido de acido siálico. Acido siálico es una azúcar acídico de nueve carbonos. Las proteínas R son principalmente sintetizadas en los granulocitos, 25

pero también están presentes en saliva, plasma, bilis, lágrimas y la leche. Fueron llamadas proteínas R en base a su rápida migración comparada al IF en una electroforesis. La afinidad de las proteínas R por la vitamina B 12 a un pH de 2 es alrededor de cincuenta veces mayor que el IF. Además, el complejo proteína RB12 es resistente a la degradación proteolítica por la pepsina en ese pH bajo. Por lo tanto, la mayoría de la vitamina b12 se una a la proteína R durante mientras permanece en el estomago, y de esa manera proteger la vitamina b12 de la hidrólisis. El IF es una glicoproteína de 60mil Da que es sintetizada y secretada por las células parietales gástricas. La secreción del IF es estimulada por muchos agentes endógenos incluida la insulina, la gastrina, la histamina, y la acetilcolina. Aunque la secreción del IF es paralelo con la secreción del acido gástrico, cada uno es secretado por diferentes mecanismos. La secreción del IF y el acido gástrico disminuye por atropina o por vagotomía, otros agente, tanto como secretina y omeprazol, que son drogas antagonista de la bomba de protones la cual inhibe la secreción de HCl pero no la del IF. La concentración del IF en el jugo gástrico es de 1μg/ml, y es secretado en cantidades que son aproximadamente cincuenta veces más grandes de la necesidad fisiológicas estimada. Cuando el contenido gástrico llega al duodeno y el pH es aumentado hasta neutralizarlo, la proteína R se hace susceptible a la degradación por las enzimas pancreáticas proteolíticas, causando la liberación de la vitamina B12: la vitamina B12 libre se une inmediatamente al IF. En presencia de una disfunción pancreática, la carencia de enzimas proteolíticas pueden ser la causa de una mala absorción de B12 por estar unida aun a las proteínas R, ya que este complejo no es reconocido por los receptores de las células del íleon, resultando en una pérdida de B12 en el colon, donde no puede ser absorbido. El IF tiene dos sitios de unión, uno para la vitamina B12 y otro para el receptor ileal, el cual reconoce el complejo IF- B 12. El IF es altamente específico para la vitamina B12 y no se une a análogo de cobalamina no funcionales ingeridos en la comida o excretado en la bilis.

26

En el duodeno, contenidos gástricos son mezclados con la bilis, el cual contiene una concentración aproximadamente de 0,5 nmol/L de cobalamina. El IF se encuentra disponible a unirse tanto a la vitamina B12 como la cobalamina secretada por la bilis en el duodeno. De esa manera, cerca del 90% de la vitamina B12 excretada en la bilis es reabsorbida. Esta recirculación enterohepática brinda una conservación eficiente de la vitamina B12, brindado una gran reserva de esta en el hígado. Las deficiencias de vitamina B12 se presentan a largo plazo por su capacidad de acumularse en el hígado. Anemia usualmente se presenta alrededor de 5-7 anos después de una deficiencia de vitamina B12, por una mal absorción, por deficiencia de B12 en la dieta, u otras causas. En el íleon, el complejo IF- B12 se une a receptores específicos para el IF en las células absortivas resultando de una absorción del complejo por endocitocis mediado por receptores. La vitamina B12 unida a formas defectuosas de IF no es absorbida. Una vez dentro de la célula, la vitamina se combina con un receptor intracelular antes de su liberación a través de la membrana vaso lateral en el torrente sanguíneo, donde se une a la transcobalamina (TCII). La TCII es una betaglobina con un peso molecular de 50 mil Da, la cual es sintetizada por una variedad de tejidos (principalmente en el hígado) y la proteína transportadora de vitamina B12 recién absorbida. El suero normal contiene 0.7-1.5 nmol/L de TCII, el cual es capaz de unirse 600-1300ng de vitamina B12; sin embargo, solo del 10 al 20% de esta capacidad de unión es usada en cualquier tiempo. A diferencia de TCI y TCIII, las otras proteínas transportadoras de vitamina B12, la TCII no es una glicoproteína. El complejo B12-TCII es reconocido por receptores específicos de alta afinidad de la membrana plasmática de las células. Después de una internalización, el complejo es transferido a los lisosomas, donde la TCII es rápidamente degradada de la vitamina B12 es liberada. Alrededor del 20% de la vitamina B12 presente en el plasma está unida a la TCII. El resto de la vitamina B 12 en el plasma es transportada por la TCI y III, principalmente en la forma de 5 metilcobalamina. La funciones específicas de TCI y TCIII no han sido determinadas, sin embargo, se cree que transportan análogos tóxicos de 27

cobalamina al hígado para que se excreten por vía biliar. El exceso de vitamina B12 que no es capaz de unirse a las proteínas transportadoras es excretada en la orina. Vitamina B12 marcada radiosotópicamente es usada para medir la tasa de filtración glomerular en humanos. En la deficiencia temprana de B12, la cantidad de B12 unida a CTII disminuye indistintamente de cualquier disminución en el nivel de B12 en el suero. La concentración total de B12 en el suero comienza a caer solo cuando la saturación de TCII cae un 5%. La reducción de la saturación de TCII es uno de los indicadores tempranos de la deficiencia de B12 y puede ser una característica clínica para poder diagnosticar una deficiencia de B12 durante el desarrollo de enfermedades clínicas. Las concentraciones elevadas de acido metilmalónico en suero y orina pueden servir para el mismo propósito. La disponibilidad total de B12 en humanos varía de 2 a 5mg, del cual la mayoría es almacenada en el hígado. La concentración total de vitamina B 12 en el suero refleja las reservas del cuerpo de vitamina B12 solo cuando las concentraciones caen menores de 0.6 μg/g del peso húmedo (normal, 0.6-1.5 μg/g del peso húmedo). Concentraciones moderadamente bajas de vitamina B12 en el suero (110148pmol/l) podrían ser no específicos a deficiencias de B 12; sin embargo, concentraciones de vitamina B12 en el suero menor de 74 pmol/l son la mayoría de las veces asociados a deficiencias de vitamina B12. Pérdidas diarias de vitamina B12 son usualmente 1-3 μg/día, con aproximadamente 0.1% de las reservas totales del cuerpo. Esas pérdidas ocurren principalmente por la excreción de vitamina B 12 en la bilis y durante la regeneración epitelial de las células de la mucosa gastrointestinal. Aunque una ingesta dietética de 1 μg/día es probablemente suficiente para el requerimiento diario en adultos, se recomienda una ingesta de 2 μg/día para asegurar el mantenimiento de las reservas del cuerpo. La dieta de un americano promedio contiene 5-30 μg/día de vitamina B12. Pacientes ancianos aclorhídricos con una secreción normal de IF, pero con bajas concentraciones de vitamina B12 en el suero son usualmente tratados con un complejo multivitamínico, conteniendo 10 μg de cianocobalamina acuosa. 28

En resumen la absorción de esta vitamina se da en varios pasos, en el estomago y la luz del intestino delgado, se hidroliza en sus enlaces con ayuda de proteínas y se une a ella misma el factor intrínseco gástrico, glicoproteína de peso molecular alrededor de 50.000; dicha glicoproteína es secretada por las células parietales del estomago, para formar así un complejo de dos moléculas de factor intrínseco y dos moléculas de vitamina B12. En esta forma se transporta dentro del íleon y se une a la superficie del borde en cepillo de las células absortivas. La B12 se libera del factor intrínseco, probablemente en la superficie del borde en cepillo, pero posiblemente dentro de la célula absortiva. Ahora la vitamina encuentra su camino dentro de la sangre venosa portal, donde se une a las proteínas enlazante de vitamina B 12 (de las que hay tres tipos, transcobalamina I, II y III). La meticobalamina parece ser la forma principal de transporte sérico, mientras que la deoxiadenosilcobalamina parece ser la forma principal de depósito en hígado y riñón.17 Cuando hay fallas en la absorcion de vitamina B12 se corre el riesgo de adquirir: •

Anemia perniciosa

•

Trastornos del intestino delgado, como enfermedad de Crohn

•

Afecciones de mala absorción, que pueden presentarse después de una cirugía gastrointestinal.

29

____________________ 17

Op. Cit. Newsholme.

TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento es controlar los síntomas y depende de la severidad de éstos, entre otras cosas. El tratamiento más agresivo generalmente se reserva sólo si hay dificultad para caminar o si los síntomas interfieren con la capacidad de la persona para cuidar de sí misma o desempeñarse laboralmente. El aporte de Vitamina B12 corrige totalmente la anemia que se dá por el déficit de esta Vitamina. Los cortico esteroides pueden ayudar a reducir la inflamación y aliviar los síntomas y, para algunos casos graves, también se pueden usar otros medicamentos que inhiben el sistema inmunitario. La plasmaféresis puede beneficiar a algunos pacientes. Otra opción eficaz puede ser la inmunoglobulina intravenosa En el caso secundario a gastritis, se inhibe la bomba de protones, se puede utilizar Misoprostol para este caso. También es recomendable terapia física para la rehabilitación del paciente como complemento al tratamiento primario. Desafortunadamente, los trastornos neurológicos por déficit de Vitamina B12 suelen ser irreversibles. Los mismos se caracterizan por desmielinización de la columna dorsal y lateral de médula y nervios periféricos y ocasionalmente de nervios craneales y sustancia blanca.

30

Plasmaféresis: Se extrae la parte líquida de la sangre (plasma) que contiene anticuerpos y se reemplaza con líquidos o plasma donado libre de anticuerpos. Cortico esteroides: Los corticosteroides son una variedad de hormonas del grupo de los esteroides (producida por la corteza de las glándulas suprarrenales) y sus derivados. Los corticosteroides están implicados en una variedad de mecanismos fisiológicos, incluyendo aquellos que regulan la inflamación, el sistema inmunitario el metabolismo de hidratos de carbono, el catabolismo de proteínas, los niveles electrolíticos en plasma y, por último, los que caracterizan la respuesta frente al estrés.

ANEXOS

31

32

Signo de Hoffman

33

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