Nazhatul, Nutritional Marasmus.docx

SIMBIKA NUTRISI DAN PENYAKIT METABOLIK PERIODE AGUSTUS 2018 IDENTITAS PASIEN (KONSUL DARI DIVISI RESPIROLOGI) Nama No.RM Kelamin Alamat Dikirim Diagnosa

: : : : : :

NAZHATUL FITRA B 841182 Perempuan Bontoa Datang sendiri NUTRITIONAL MARASMUS + ANEMIA PENYAKIT KRONIK + DEFISIENSI VITAMIN D + PERAWAKAN PENDEK + INTAKE TIDAK TERJAMIN Umur : 4 tahun 13 hari Lahir tanggal : 5-12-2014 Cukup/Kurang Bulan : CUKUP Bangsa suku : Makassar BBL : lupa PBL : lupa Di rumah/ RB/ RS : Praktek Bidan Ditolong oleh : Bidan Agama : Islam

RIWAYAT PENYAKIT : ANAMNESIS: Keluhan Utama: Sesak Anamnesis Terpimpin: Anak perempuan usia 3 tahun 9 bulan datang dengan keluhan sesak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. tidak biru, tidak batuk, ada demam dialami sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit. turun dengan obat penurun demam, tidak kejang, anak malas makan dan minum sejak 3 hari terakhir, buang air kecil lancar kuning, buang air besar biasa kuning, riwayat dirawat di rs syekh yusuf 19 hari sebelum masuk rumah sakit selama 5 hari dengan keluhan yang sama. riwayat dirawat di rsud wahidin 2 bulan sebelum masuk rumah sakit selama 1 bulan 1 minggu dengan nutritional marasmus + community acquired pneumonia + defisiensi vitamin D + anemia penyakit kronik. riwayat kontak dengan penderita tuberculosis tidak ada. riwayat pengobatan anti tuberculosis tidak ada. pasien dirawat selama 1 bulan 6 hari Riwayat alergi : Tidak ada

Mengamati tangan

: 3 bulan

Satu suku kata

: 12 bulan

Meraih benda

: 3 bulan

Menunjuk satu gambar

: 15 bulan

Tengkurap sendiri

: 3 bulan

Gigi pertama

: 9 bulan

MAKANAN: Nasi, ikan, sayur Status Imunisasi BELUM 1 ASI : Pernah Sampai Umur: 2 tahun 22 bulan3 PERNAH √ √ √ √ √ √

BCG HEPATITIS B POLIO DPT CAMPAK HIB PD/PNEUMONIA VARICELLA TYPHOID LAIN-LAIN

√ √ √

√ √ √

√

√

4 Ekslusif 5

TIDAK TAHU

√

√ √ √ √

PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA Difteri

Tidak Pernah

Varicella

Tidak Pernah

Tetanus

Tidak Pernah

Diare

Pernah

Demam Typhoid

Tidak Pernah

Kejang

Tidak Pernah

Tuberkulosis

Tidak Pernah

Hepatitis

Tidak Pernah

Asma Bronchial

Tidak Pernah

Morbili

Tidak Pernah

Ikterus Neonatorum Tidak Pernah

Malaria

Tidak Pernah

Pertusis

Lain-lain

-

Tidak Pernah

Riwayat Pengobatan (Termasuk obat yang sedang dikonsumsi):

1

Nama Obat

Dosis

Waktu Penggunaan

-

-

-

ANAK (ke-1 dari 1 Anak) Keguguran 0 kali No 1

SEX Perempuan

TGL LAHIR 5-12-2014

SEHAT/ SAKIT Penderita

AYAH

IBU

Nama

: Busran

Nur Faidah

Tgl. Lahir

: 22-03-1990

28-03-1994

Pekerjaan

: Security

Ibu Rumah Tangga

Pendidikan terakhir

: SMA

S1

KARENA -

KESEHATAN Ayah

: SEHAT

Ibu

: SEHAT

Keluarga lain : SEHAT PEDIGREE -

Masuk Bagian Anak ke-2 (Dua) kali Tanggal

01-10-2018

Jam : 15:14:00

Meninggal

Tanggal

Jam

Pulang

Tanggal

Jam

Sembuh/ tidak sembuh/ permintaan/ pindah ke Dirawat selama

bulan

hari

DIAGNOSIS

Makassar, Tanggal:

01-10-2018

Jam: 15:14:00

Dr.dr.Nadirah Rasyid Rida, M.Kes,Sp.A (K)

jam

PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA Nama

: NAZHATUL

No.Rekam Medis: 841182

Tgl. Lahir

:

Ruangan: Lontara 4 atas belakang BB

: 8 kg

PB/TB

: 82cm

LLA

: 9 cm

(Normal: 48-53 cm) Lingkar kepala

: 47 cm

Lingkar dada

: 46 cm

Lingkar perut

: 39 cm

BB/TB : Terletak dibawah -3SD (Gizi Buruk) TB/U : Terletak dibawah -3 SD (Short Stature BB/U : Terletak dibawah -3 SD (Buruk) Keadaan Umum: Sakit Berat/Gizi Buruk/GCS 15 Tekanan darah : 90/60 mmHg Nadi : 130 kali/menit Napas : 56 kali/menit Suhu : 36.8oC Saturasi O2 : 99% (Nasal kanul) Pucat: Ada, sianosis: tidak ada Ikterus: tidak ada, tonus: normal Turgor: normal Kulit : Scar BCG Ada Edema : Tidak ada Kepala : Normocefal, mesocefal Muka : Wajah dismorfik tidak ada Rambut: lurus, sukar dicabut Ubun-ubun membesar: sudah menutup Telinga: perdarahan telinga tidak ada Mata : Conjungtiva hiperemis tidak ada Hidung: Rhinorea tidak ada Bibir : Kering tidak ada Lidah : Kotor tidak ada Mulut : Stomatitis dan Caries dentis tidak ada Gigi : 2212|2122 2212|2122 Tenggorok: Tidak ada hiperemis Tonsil : T1-T1 hiperemis tidak ada Leher : Kaku kuduk tidak ada THORAKS: Ada iga gambang Bentuk: Simetris kiri sama dengan kanan

Payudara: Tidak ada kelainan JANTUNG PP : Ictus cordis tidak tampak PR : Thrill tidak teraba PK : Batas atas intercostals III kiri Batas kanan linea parasternalis kanan Batas kiri linea midclavicularis kiri PD : Bunyi jantung I/II murni reguler, bising tidak ada PARU Ada retraksi subcostal minimal PP : Simetris kiri sama dengan kanan PR : Sela Iga kiri sama dengan kanan PK : Batas paru hepar intercostals VI kanan Batas paru belakang kanan vertebra thorakal X Batas paru belakang kiri vertebra thorakal XI PD : Bunyi napas vesikuler, ronchi dan wheezing tidak ada ABDOMEN PP : Datar, ikut gerak napas PD : Peristaltik ada kesan normal PR : Lien : Tidak teraba Hati : Tidak teraba Massa: Tidak teraba PK : Tympani Kelenjar-kelenjar limfe: Limfadenopati tidak ada Status Puberitas : A1P1M1 Anggota gerak : Tidak ada kelainan, ada wasting

Kol. Vertebralis: scoliosis dan gibbus tidak ada Refleks Fisiologis: KPR : ADA/ADA kesan normal APR : ADA/ADA kesan normal TPR : ADA/ADA kesan normal BPR : ADA/ADA kesan normal Refleks Patologik : Babinski, Chaddock, Gordon, Oppenheim tidak ada RINGKASAN Anak perempuan usia 3 tahun 9 bulan datang dengan keluhan sesak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. tidak biru, tidak batuk, ada demam dialami sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit. turun dengan obat penurun demam, tidak kejang, anak malas makan dan minum sejak 3 hari terakhir, buang air kecil lancar kuning, buang air besar biasa kuning, riwayat dirawat di rs syekh yusuf 19 hari sebelum masuk rumah sakit selama 5 hari dengan keluhan yang sama. riwayat dirawat di rsud wahidin 2 bulan sebelum masuk rumah sakit selama 1 bulan 1 minggu dengan nutritional marasmus + community acquired pneumonia + defisiensi vitamin D + anemia penyakit kronik. riwayat kontak dengan penderita tuberculosis tidak ada. riwayat pengobatan anti tuberculosis tidak ada. pasien dirawat selama 1 bulan 6 harii

PEMERIKSAAN FISIS: Keadaan Umum: Sakit Berat/Gizi Buruk/GCS 15 (E4M6V5) Tanda vital: Tekanan darah : 90/60 mmHg Nadi : 130 kali/menit Napas : 56 kali/menit Suhu : 36.8oC Saturasi O2 : 99% (Nasal kanul) Ada pucat Ada iga gambang Ada wasting Paru, jantung, abdomen dalam batas normal Laboratorium Hematologi (8-8-2018): Eritrosit: normositik normokrom, anisositosis, ovalosit (+), benda inklusi (-), normoblast (+), leukosit: jumlah cukup, limfosit >PMN, granulasi toksik (+), vakuolisasi (+), sel muda (-), trombosit: jumlah cukup, morfologi normal, KESAN: anemia normositik normokrom suspek kausa infeksi Imunoserologi (8-8-2018): Ferritine 426.15 ng/ml, CRP Kuantitatif 1, Prokalsitonin 0.20 DIAGNOSA KERJA: 1. COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA 2. NUTRITIONAL MARASMUS 3. ANEMIA PENYAKIT KRONIK 4. HIPOKALEMIA 5. HIPONATREMIA 6. TROMBOSITOPENIA

FOLLOW UP (1-10-2018)

INSTRUKSI (1-10-2018)

SUBJECTIVE: Anak perempuan usia 3 tahun 9 bulan datang dengan keluhan sesak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. tidak biru, tidak batuk, ada demam dialami sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit. turun dengan obat penurun demam, tidak kejang, anak malas makan dan minum sejak 3 hari terakhir, buang air kecil lancar kuning, buang air besar biasa kuning, riwayat dirawat di rs syekh yusuf 19 hari sebelum masuk rumah sakit selama 5 hari dengan keluhan yang sama. riwayat dirawat di rsud wahidin 2 bulan sebelum masuk rumah sakit selama 1 bulan 1 minggu dengan nutritional marasmus + community acquired pneumonia + defisiensi vitamin D + anemia penyakit kronik. riwayat kontak dengan penderita tuberculosis tidak ada. riwayat pengobatan anti tuberculosis tidak ada. pasien dirawat selama 1 bulan 6 hari

Rencana periksa : - Darah rutin - GDS - Albumin - SGOT/SGPT - Ureum/Kreatinin - Natrium, kalium, klorida - Foto thoraks

OBJECTIVE: Keadaan Umum: Sakit Berat/Gizi Buruk/GCS 15 (E4M6V5) Tanda vital: Tekanan darah : 90/60 mmHg Nadi : 130 kali/menit Napas : 56 kali/menit Suhu : 36.8oC Saturasi O2 : 99% (Nasal kanul) Ada pucat Ada iga gambang Ada wasting Paru, jantung, abdomen dalam batas normal laboratorium (29/9/18): WBC 19090/ul, Hb 10.8 gr/dl, Platelet 172.000/ul, SGOT 22 u/l, SGPT 7 U/L, GDS 76 mg/dl, Kreatinin 0,19 mg/dl, Bilirubin total 0,27 mg/dl, Bilirubin direk 0,21 mg/dl, Natrium 135 mmol/l, kalium 2,6 mmol/l, albumin 4 gr/dl, foto thorax 22/9 bronkopneumoni bilateral

-

COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA IMBALANCE ELEKTROLIT TROMBOSITOPENIA DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN SEDANG

PLANNING - Jamin Oksigenasi - Jamin hidrasi - Atasi Community Acquired Pneumonia - Atasi imbalance elektrolit - Atasi anemia penyakit kronik - Atasi nutritional marasmus dan jamin intake

-

-

Infus kaen 3b 14 tetes/menit Ceftazidime 550 mg/12 jam/intravena, Gentamycin 30 mg/12 jam/intravena, Tatalaksana gizi buruk Fase Rehabilitasi: Vitamin b complex 1 tablet/24 jam/oral Vitamin C 50 mg/12 jam/oral Asam folat 1 mg/24 jam/oral Calcitriol 10 mg/6 jam/oral Calnic 10 mg/6 jam/oral Nebulisasi natrium chlorida 0,9% 3 ml/8jam/inhalasi Paracetamol 110 mg/8 jam/intravena Klisma pagi-sore Laktulosa 10 ml/12 jam/oral KSR 600 mg/8jam/oral Kenalog orobase pagi-sore Ceftazidime 550 mg/12 jam/intravena Amikasin hari ke 1 275 mg/24 jam/intravena, hari ke 2 200 mg/24 jam/intravena Natrium bikarbonat 750 mg/6 jam/oral Transfusi packed red cell, meropenem 180 mg/8 jam/intravena

1-10-2018

SGPT (U/L)

Albumin (g/dl)

Natrium (mmol/l)

Kalium (mmol/l)

Klorida (mmol/l)

Tanggal 31 34 -

PT

HCT % 32 PLT (103/µL) 209

-

APTT

INR

-

Waktu Bekuan

RBC (106/µL) 3.48

Waktu Perdarahan

64.7

Monosit

28.5

Ferritine

0.3

TSHs (miU/ml)

Limfosit

WBC (103/µL) 14.4

Retikulosit

MCHC

Hb (Gr/dL) 10.9

FT4 (bg/ml)

93

SGOT (U/L)

81

Neutrofil

Tanggal

Basofil

2.5

Kreatinin (m/dl)

1-10-2018

Eosinofil

Tanggal

MCH

1-10-2018

MCV

1-10-2018

Prokalsitonin (ng/ml)

CRP Kuantitatif ( ng/ml)

Tanggal

Ureum (mg/dl)

Tanggal

GDS (mg/dl)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Ket

4

-

3

0.17

25

8

4.2

141

3.3

103

FOTO THORAKS (RSWS,)