Narasi.docx

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan Akreditasi UPTD Puskesmas adalah bagaimana mengatursistem pendokumentasian dokumen. Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses implementasi akreditasi

UPTD

Puskesmas dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaanbersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal. Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi secara garisbesar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan dokumen eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman/Panduan, Standar operasional prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku. Agar para pemangku kepentingan Akreditasi UPTD Puskesmas

memiliki acuan dan

memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas Kabupaten Sukabumi.

B. MAKSUD DAN TUJUAN 1. Maksud Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait akreditasi UPTD Puskesmas . 2. Tujuan a. Tersedianya pedoman bagi Kepala, Penanggungjawab dan Pelaksana upaya kesehatan di UPTD Puskesmas

dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam

standar akreditasi, b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi untuk melakukan pendampingan pada UPTD Puskesmas . c. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukanpenilaian Akreditasi UPTD Puskesmas

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

1

C. SASARAN a. Pendamping dan surveior akreditasi UPTD Puskesmas . b. Kepala UPTD Puskesmas, Tim Mutu, Pelaksana dan Tim Akreditasi UPTD Puskesmas

D. DASAR HUKUM 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116; 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun2009 tentang Kesehatan, Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2009 Nomor 144; 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun2009 tetang Pelayanan Publik, Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112; 4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun2009 tentang Tenaga Kesehatan; 5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun2014 tentang Pemerintahan Daerah; 6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional; 7. Permenkes 1538 tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Kementrian Kesehatan; 8. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan; 9. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah 10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan KesehatanNasional; 11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik; 12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas; 13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP; 14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi; 15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah; 16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 14 tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

2

17. Peraturan Bupati Sukabumi Nomor 34 Tahun 2015 tentang Perubahan atas peraturan Bupati Sukabumi Nomor 13 Tahun 2014 tentang Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi; 18. Keputusan

Kepala

Dinas

Kesehatan

Kabupaten

Sukabumi

Nomor

:

.......................................... tentang Pelimpahan wewenang kepada Kepala Puskesmas sebagai Penandatanganan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Se-Kabupaten Sukabumi;

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

3

BAB II DOKUMENTASI AKREDITASI UPTD PUSKESMAS

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER 1. Dokumen Internal Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraanpelayanan upaya kesehatan perorangan dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat yang berupa dokumen seperti surat keputusan, pedoman/panduan, SOP (Standar Operasional Prosedur) serta Kerangka Acuan Program maupun Kerangka Acuan Kegiatan perlu dibakukan berdasarkan sebagai dokumen internalyang ditetapkan oleh Kepala UPTD Puskesmas . Dokumen internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh UPTD Puskesmas untuk memenuhi standar akreditasi. 2. Dokumen Eksternal Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan danpedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Pemerintah KabupatenSukabumi, Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara, Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumidan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi

UPTD Puskesmas

dalam menyelenggarakan

administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat. Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas tersebut, sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipundokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.

B. JENIS DOKUMEN 1. Dokumen Induk Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas . 2. Dokumen terkendali Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan serta dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

4

3. Dokumen tidak terkendali Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar UPTD Puskesmas digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuandalam

melaksanakan

pekerjaan

dan

memiliki

“TIDAK

tanda/stempel

TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Tim Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali. 4. Dokumen Kadaluwarsa Dokumen

yang

dinyatakan

sudah

tidak

berlaku

oleh

karenatelah

mengalami

perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagimenjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumeninduk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.

C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di UPTD Puskesmas adalah sebagai berikut: 1. Penyelenggaraan manajemen UPTD Puskesmas : a. Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas , b. Pedoman (Manual) Mutu, c. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen, d. Standar Operasional Prosedur (SOP), e. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) UPTD Puskesmas , f. Kerangka Acuan Kegiatan. 2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM): a. Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas , b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan), c. Standar Operasional Prosedur (SOP), d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM, e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM. 3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis, b. Pedoman Pelayanan Klinis, c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis, d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/KegiatanPelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, UPTD Puskesmas perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

5

lain, seperti foto copy ijazah petugas, Surat Tanda Registrasi Petugas, Sertifikat Pelatihan dan sebagainya.

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

6

BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. TATA NASKAH Untuk ketentuan tata naskah UPTD Puskesmas memberlakukan terhadap semua dokumen yang akan disusun dalam akreditasi dengan mengacu pada Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah; Pedoman penyusunan Dokumen akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015; Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi Nomor :/DINKES-AS/2016 tentang Pelimpahan wewenang kepada Kepala Puskesmas sebagai Penandatanganan Surat Keputusan yang berkaitan dengan Akreditasi Puskesmas Se-Kabupaten Sukabumi; Adapun ketentuan yang dipergunakan oleh UPTD Puskesmas adalah sebagai berikut : 1. Pengertian a. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan. b. Naskah Dinas adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di UPTD Puskesmas . c. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas. d. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan e. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan nama . f. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan. g. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat ke pejabat atau pejabat dibawahnya. h. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat. i. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya. j. Keputusan kepala adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final. k. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi.

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

7

l. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya. m. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya. n. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang. o. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan fungsinya. p. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas. q. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan. r. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan. s. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan. t. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda terima. u. Notulen adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu. v. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang. 2. Asas Naskah Dinas, terdiri atas : a. Asas efisien dan efektif, b. Asas pembakuan, c. Asas akuntabilitas, d. Asas keterkaitan, e. Asas kecepatan dan ketepatan, f. Asas keamanan. 3. Prinsip Naskah Dinas, terdiri dari : a. ketelitian, b. kejelasan, c. singkat dan padat, d. logis dan meyakinkan. 4. Penyelenggaraan naskah dinas : a. Pengelolaan surat masuk dan keluar, b. Tingkat keamanan,

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

8

c. Kecepatan proses, d. Penggunaan kertas surat, e. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran, f. Warna dan kualitas kertas. 5. Kecepatan proses surat : a. Kilat (batas waktu 1 x 24 jam setelah surat diterima), b. Segera (batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima), c. Penting (batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima), dan d. Biasa (batas waktu maksmum 5 hari kerja setelah surat diterima). 6. Format Kepala Naskah Format kepala naskah diperuntukkan terhadap dokumen surat keputusan saja, sedangkan format kepala naskah Standar Operasional Prosedur (SOP) mengikuti aturan pedoman penyusunan akreditasi UPTD Puskesmas . 1,5 cm

1,5 cm

7. Logo Naskah Logo naskah yang digunakan di lingkungan Puskesmas Curugkembar adalah logo di bawah ini : Logo Naskah

CONTOH FORMAT KEPALA NASKAH YAITU KOP SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BESERTA CARA PEMBUATAN ISINYA, SUSUNANNYA.

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS CURUGKEMBAR KECAMATAN ........................................... Jl. ........................................................ Kode Pos ...................... Hotline : ............................................. email : ......................

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

9

Keterangan : 1) Lambang diiletakan 2) Tulisan

Pemerintah Kabupaten Sukabumi (Rambate Rata Raya) di sebelah kiri dan logo Puskesmas di sebelah kanan. PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI ditulis pada

baris pertama, tulisan DINAS KESEHATAN ditulis pada baris kedua menggunakan huruf Times New Roman ukuran 12 pt tebal, tulisan UPTD PUSKESMAS......... menggunakan huruf Times New Roman ukuran 13 pt tebal dan tulisan KECAMATAN....... menggunakan huruf Times New Roman ukuran 12 pt tebal. 3) Tulisan alamat,

Kode

m enggunakan huruf

Pos,

Hotline

Time New Roman

dan

ukuran 10

email pt, garis

batas menggunakan ukuran 3.5 pt. 8. Metode Penomoran a. Metode penomoran dokumen akreditasi Puskesmas dibuat terpisah dari surat menyurat umum dengan tata aturan b. ditetapkan sebagai berikut : a) Dokumen Kebijakan / Keputusan Sebagai contoh : 00/440/CRG/AKR/KEP.II/III/YYYY Keterangan : 00

: Menyatakan nomor urut penyusunan surat

440

: Menyatakan klasifikasi Surat Puskesmas/ lampiran Permendagri Nomor nnnnnnn78 Tahun 2012

CRG

: Menyatakan Curugkembar (sesuaikan dengan inisial Puskesmas)

AKR

: Menyatakan Akreditas

KEP

: Menyatakan sebagai dokumen Surat Keputusan

I - IX

: Menyatakan sebagai BAB

III

: Bulan Maret ( Januari- Desember)

YYYY

: Menyatakan tahun pembuatan SK

b) Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP) Sebagai contoh : 00/440/AB/AKR/SOP.II/III/YYYY Keterangan :

00

: Menyatakan nomor urut Penyusunan Surat

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

10

440

: Menyatakan klasifikasi Surat Puskesmas/ lampiran Permendagri Nomor nnnnnnn78 Tahun 2012

CRG

: Menyatakan Curugkembar (sesuaikan dengan inisial Puskesmas)

AKR

: Menyatakan Akreditas

SOP

: Menyatakan SOP

I - IX

: Menyatakan BAB

III

: Bulan Maret ( Januari- Desember)

YYYY

: Menyatakan Tahun

8) Penulisan a. Memakai kertas dengan menggunakan ukuran F4 (21,5cm x 33cm) dengan penulisan SK menggunakan margin atas 1,5 cm, margin kiri 2cm, margin kanan 2cm dan margin bawah 2cm. b. Penulisan SOP menggunakan margin atas 1,5 cm, margin kiri 2 cm, margin kanan 2 cm dan margin bawah 2 cm. c. Pembukaan kebijakan ditulis dengan huruf capital d. Naskah kebijakan ditulis dengan jenis huruf Time New Roman, dengan ukuran font 12. e. Naskah lainnya selain naskah kebijakan ditulis dengan jenis huruf Times New Roman, denga ukuran font 12.

B. KEBIJAKAN Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala

UPTD

Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusunpedoman/ panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di UPTD Puskesmas . Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman- pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten. Peraturan/ Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas dapat dituangkan dalam lampiran dari peraturan/ keputusan tersebut. Format Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut: 1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital: a. Kebijakan

: Keputusan Kepala UPTD Puskesmas

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

11

b. Nomor

: ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,

c. Judul

: ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang

d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin. 2. Konsideran, meliputi : a. Menimbang: 1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan, 2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis denganhuruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua( : ), dan diletakkan di bagian kiri, 3) Konsideran menimbang diawali denganpenomoran menggunakan huruf kecil dan dimulaidengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;). c. Mengingat: 1) Memuat dasar kewenangan dan peraturanperundangan yang memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut, 2) Peraturan perundangan yang menjadi dasarhukum adalah peraturan yang tingkatannyasederajat atau lebih tinggi, 3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajarkata menimbang, 4) Konsideran yang berupa peraturan perundangandiurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangandengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;). 3. Diktum: a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,seluruhnya dengan huruf kapital; b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah katamemutuskan sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ); c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan(kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ). 4. Batang Tubuh. a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/SuratKeputusan, perubahan, pembatalan, pencabutanketentuan, dan peraturan lainnya, dan

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

12

c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiranPeraturan/ Surat Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkanPeraturan/Surat Keputusan. 5. Kaki : Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhirsubstansi yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari: a. tempat dan tanggal penetapan, b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,), c. tanda tangan pejabat, dan d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani. 6. Penandatanganan: Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas , dituliskan nama tanpa gelar. 7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan: a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat Keputusan, Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan yaitu: Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala UPTD Puskesmas

tetap berlaku meskipun terjadi

penggantian Kepala UPTD Puskesmas hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

13

CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS .................................................. Jl. ........................................................ Kode Pos ...................... Hotline : ............................................. email : ......................

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ........................................ NOMOR : ....../....../CRG/AKR/KEP/II/YYYY

Logo Instansi dan Nama Instansi yang telah dicetak

Penomoran mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip

TENTANG ………………………………………………………….

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA UPTD PUSKESMAS ............................... ,

Menimbang : a. bahwa ………………..............................................................…..…................ ………………………..............................................................…..…...............;

Judul Keputusan ditulis dengan huruf kapital

Memuat alasan tentang perlu ditetapkan Keputusan

b. bahwa ………………..............................................................…..…................ ………………………..............................................................…..…...............; Mengingat : 1. ……………………………………………………….…………………………. 2. ……………………………………………………….…………………………;

Memuat Ketentuan perundang-undangan yang menjadi dasar ditetapkannya Peraturan

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS …………

Memuat subtansi tentang kebijakan yang ditetapkan

TENTANG….…..... ……….………………………………................................................................. ……….………………………………................................................................ KESATU

: …………………………………………………………………………...............

KEDUA

: …………………………………………………………………………...............

KETIGA

: …………………………………………………………………………...............

Ditetapkan di …………………… Pada tanggal …….…………….

Memuat subtansi tentang kebijakan yang ditetapkan

Kota sesuai dengan alamat instansi &tanggal penandatanganan

NAMA JABATAN, Tanda Tangan dan Cap jabatan NAMA LENGKAP

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

Nama jabatan & nama lengkap yang ditulis dengan huruf kapital dicetak tebal dan tidak mencantumkan gelar dan NIP

14

CONTOH FORMAT LAMPIRAN KEPUTUSAN

Lampiran

:

Keputusan

Huruf pertama setiap Kata Judul Lampiran Keputusan ditulis dengan huruf Kapital

..........................................

........................................................... Nomor

: ........................................................

Tanggal

: .......................................................

Penomoran mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip

(isi lampiran menyesuaikan kebutuhan berdasarkan uraian maksud dari Surat Keputusan, baik dalam bentuk narasi maupun dalam bentuk uraian tabel..)

CONTOH I : URAIAN POKOK DAN FUNGSI TIM MANAJEMEN MUTU UPTD PUSKESMAS .......................................

KETUA 1. TugasPokok 2. Fungsi 3. Uraian Tugas

: ........................................................................................... : ........................................................................................... : a. ........................................................................................ b. ........................................................................................

dst ... CONTOH II : JADWAL DAN JENIS PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN Memuat subtansi tentang isi kebijakan yang ditetapkan

DI UPTD PUSKESMAS ............................................

JADWAL LAYANAN UKP Waktu No

1.

Jenis Layanan

Pendaftaran

Ket. Hari

Jam

Senin – Kamis Jumat Sabtu

08.00 – 12.30 08.00 – 10.30 08.00 – 12.30

Senin – Kamis

08.30 – 13.00

Jumat

08.30 – 11.00

Sabtu

08.30 – 13.00

Pelayanan Rawat Jalan a. b. 2.

c. d. e.

Pemeriksaan Umum Pemeriksaan kesehatan Ibu/KB Pemeriksaan Kesehatan Anak dan Imunisasi Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Pemeriksaan Kesehatan Lansia

dst. .....

Ditetapkan di …………………… Pada tanggal …….…………….

Kota sesuai dengan alamat instansi &tanggal penandatanganan

NAMA JABATAN, Tanda Tangan dan Cap jabatan NAMA LENGKAP

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

Nama jabatan & nama lengkap yang ditulis dengan huruf kapital dicetak tebal dan tidak mencantumkan gelar dan NIP 15

C. PEDOMAN (MANUAL) MUTU Pedoman (Manual) mutu adalah dokumen yang memberi informasi yangkonsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemenmutu. Pedoman (Manual)Mutu disusun, ditetapkan dan dipelihara olehorganisasi. Pedoman (Manual) Mutu tersebut meliputi : Kata Pengantar BAB I. Pendahuluan A. Latar belakang 1.

Gambaran Umum UPTD Puskesmas

2.

Visi UPTD Puskesmas

3.

Misi UPTD Pukesmas

4.

Struktur UPTD Puskesmas

5.

Motto UPTD Puskesmas

6.

Tata NIlai UPTD Puskesmas

B. Tujuan C. Pengertian / Istilah D. Ruang Lingkup E. Landasan Hukum F. Kebijakan BAB II. PENGORGANISASIAN A.

Struktur Tim Mutu

B.

Uraian Tugas Tim Mutu a.

Ketua Tim Manajemen Mutu

b.

Sekretaris Manajemen Mutu

c.

Auditor Internal

d.

Tim Mutu UKM

e.

Tim Mutu UKP

f.

Tim Mutu ADMEN

BAB III. Kegiatan Perbaikan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien A. Komitmen Manajemen B. Metode C. Pencatatan dan Pelaporan BAB IV. Monitoring dan Evakuasi BAB V. Penutup

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

16

D. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi,tugas pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisiskebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal. Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran. 1.

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas (Rencana Strategi Bisnis) Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan sistematika sebagai berikut: Kata Pengantar BAB I. Pendahuluan A. Keadaan Umum Puskesmas B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan BAB II. Kendala dan Masalah A. Identifikasi keadaan dan masalah a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, DinasKesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas. b. Tim mengumpulkan data: a) Data umum b) Data wilayah c) Data penduduk sasaran d) Data cakupan e) Data sumber daya c. Tim melakukan analisis data d. Alternatif pemecahan masalah B. Penyusunan rencana a. Penetapan tujuan dan sasaran b. Penyusunan rencana a) Penetapan strategi pelaksanaan

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

17

b) Penetapan kegiatan c) Pengorganisasian d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan c. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action) a) Penjadwalan b) Pengalokasian sumber daya c) Pelaksanaan kegiatan d) Penggerak pelaksanaan d. Penyusunan Pelengkap Dokumen BAB III.Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas BAB IV. Analisis Kinerja A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat pencapaian kinerja BAB V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-programkerja yang akan dilakukan yang meliputi antara lain: 1) Program Kerja Pengembangan SDM,yang dijabarkan dalam kegiatankegiatan,misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop, dsb. 2) Program Kerja Pengembangan sarana,yang dijabarkan dalam kegiatankegiatan,misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb. 3) Program Kerja Pengembangan Manajemen,dan seterusnya. B. Rencana anggaran: yang merupakan rencanabiaya untuk tiap-tiap program kerja dan kegiatankegiatanyang direncanakan secara garis besar. BAB VI. Pemantauan dan Penilaian BAB VII. Penutup

2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas: Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai berikut: a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja limatahun yang terdiri dari Kepala Puskesmas bersamadengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis. b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yangharus dicapai oleh Puskesmas. c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja. d. Tim melakukan analisis kinerja.

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

18

e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikatorkinerja untuk tiap upaya Puskesmas denganpenjabaran pencapaian untuk tiap tahun. f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yangakan dilakukan untuk mencapai target pada tiap-tiapindikator kinerja. g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunanuntuk disahkan oleh Kepala Puskesmas. h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas. 3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan: a. Nomor: diisi dengan nomor urut. b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di UPTD Puskesmas , misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya. c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja Upaya/Pelayanan. d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator. e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir. f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap tahunan. g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai target pada tiap tahunberdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja pengembangan

SDM,

program

kerja

peningkatan

mutu,

program

kerja

pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb. h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya. i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan tahunan. j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan. k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volumedengan harga satuan. 4. Penutup Panduan ini disusun dengan harapan akan membantuKepala Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

19

E. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akandatang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya. Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upayaPuskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain. 1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas. Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh kegiatan Puskesmas. Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan yang berlaku, baiksecara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkanke Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut,secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya Mini yangpertama. 2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP). a. Tahap persiapan. Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

20

tahap perencanaan. Kepala Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari staf Puskesmas. b. Tahap analisis situasi. Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas). 3. Tahap penyusunan RUK. Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baruyang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas. Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu: a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat. Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui: 1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakatakan pelayanan kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community healthanalysis), 2) Menetapkan urutan prioritas masalah, 3) Merumuskan masalah, 4) Mencari akar penyeBAB, dapat mempergunakan diagram seBAB akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan. b. Penyusunan RUK. Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembanganyang meliputi : 1) Kegiatan tahun yang akan datang, 2) Kebutuhan sumber daya, 3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.

4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan. Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah: a. Mempelajari alokasi kegiatan, b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK, c. Menyusun rancangan awal secara rinci, d. Mengadakan lokakarya mini, e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

21

Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2012.

5.

Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Sistematika Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) dapat disusun dengan sistematika sebagai berikut:

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

22

PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS PUSKESMAS .................. TAHUN .................... KATA PENGANTAR DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Visi Dan Misi C. Tujuan D. Manfaat BAB II DATA DATA PUSKESMAS 1. Data umum A. Peta Wilayah  (Format 1atau Gambar Peta Wilayah Kerja Puskesmas)  Data Fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas (Di Dalam dan B.

C. D. E. F.

Luar Gedung) Data Sumber Daya 1) Ketenagaan Puskesmas (Format 2a) 2) Keadaan Obat dan Bahan Habis Pakai (Format 2b) 3) Keadaan Alat Kesehatan Format 2c) 4) Pembiayaan Kesehatan (Format 2d) 5) Keadaan Sarana dan Prasarana (Format 2e) Data Peran Serta Masyarakat (Format 3) Data Penduduk dan sasaran Program (Format 4) Data Sekolah (Format 5) Data Kesehatan Lingkungan (Format 6)

2. Data Khusus A. Status Kesehatan 1) Data Kematian (Format 7) 2) Kunjungan Kesakitan (Format 8) 3) Data Sepuluh Penyakit terbesar (Format 9) B. Kejadian Luar Biasa (Format 10) C. Cakupan Program Pelayanan Kesehatan 1 Tahun (Format 11) D. Hasil Survey (Bila ada) – (Format 12) BAB III ANALISI MASALAH A. Identifikasi Masalah dan Prioritas Masalah B. Menetatapkan Urutan Prioritas Masalah (Tabel skoring USG) C. Merumuskan Masalah D. Mencari Akar Masalah (Fish bone / diagram tulang ikan atau pohon masalah) E. Menetapkan Cara Pemecahan Masalah RUK PUSKESMAS TAHUN .................. RPK PUSKESMAS TAHUN ..................

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

23

F. PEDOMAN/ PANDUAN Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakankegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP. Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka UPTD Puskesmas menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedomanatau panduan yaitu:

1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala UPTD Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut. 2. Peraturan Kepala UPTD Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala UPTD Puskesmas . 3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali. 4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka UPTD Puskesmas

dalam membuat pedoman/ panduan wajib

mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan. 5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut: a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja Kata pengantar BAB I Pendahuluan BAB II Gambaran Umum BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan BAB IV Struktur Organisasi BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja BAB VI Uraian Jabatan BAB VII Tata Hubungan Kerja BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil BAB IX Kegiatan Orientasi BAB X Pertemuan/ Rapat BAB XI Pelaporan 1. Laporan Harian 2. Laporan Bulanan 3. Laporan Tahunan b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

24

Kata pengantar BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Tujuan Pedoman C. Sasaran Pedoman D. Ruang Lingkup Pedoman E. Batasan Operasional BAB II STANDAR KETENAGAAN A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia B. Distribusi Ketenagaan C. Jadwal Kegiatan BAB III STANDAR FASILITAS A. Denah Ruang B. Standar Fasilitas BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN A. Lingkup Kegiatan B. Metode C. Langkah Kegiatan BAB V LOGISTIK BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM BAB VII KESELAMATAN KERJA BAB VIII PENGENDALIAN MUTU BAB IX PENUTUP c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi HALAMAN JUDUL KATA PENGANTAR DAFTAR ISI BAB I. Pendahuluan A. Latar Belakang B. Maksud dan Tujuan C. Sasaran D. Dasar Hukum BAB II. Dokumentasi Akreditasi A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber B. Jenis Dokumen Akreditasi C. Jenis Dokumen yang perlu di sediakan BAB III. Penyusunan Dokumen Akreditasi A. Tata Naskah

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

25

B. Kebijakan C. Manual Mutu D. Rencana Lima Tahunan E. Perencanaan Tingkat Puskesmas F. Pedoman/ panduan G. Penyusunan Kerangka Acuan H. SOP I. Rekam Implementasi J. Naskah Dinas Khusus 1. Surat Perjanjian 2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang 3. Berita Acara 4. Surat Keterangan 5. Surat Pengantar 6. Pengumuman 7. Laporan 8. Telaahan Staf 9. Notulen 10. Formulir 11. Naskah Dinas Elektronik

BAB IV. Penutup Daftar Pustaka d. Format Panduan Pelayanan BAB I DEFINISI BAB II RUANG LINGKUP BAB III TATA LAKSANA BAB V DOKUMENTASI e. Format Pedoman Pengendalian dokumen Halaman Judul Kata Pengantar Daftar Isi BAB I . Pendahuluan A. Latar Belakang B. Tujuan C. Sasaran D. Ruang Lingkup BAB II. Penyusunan Dokumen A. Identifikasi Penyusunan

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

26

B. Proses Penyusunan Dokumen BAB III. Pengesahan dan Pemberlakuan Dokumen A. Alur Pengesahan B. Tabel Pengesahan C. Pemberlakuan Dokumen BAB IV. Pencatatan, Penomoran, Sosialisasi, Distribusi, dan Penarikan Dokumen A. Pencatatan Dokumen B. Penomoran Dokumen C. Sosialisasi Dokumen D. Distribusi Dokumen E. Penarikan Dokumen BAB V. Tata Cara Penyimpanan Dokumen A. Dokumen Asli B. Dokumen Foto Copy BAB VI. Penataan, Pencarian Kembali, dan Perubahan/ revisi Dokumen A. Penataan Dokumen B. Pencarian Kembali C. Perubahan/ revisi Dokumen BAB VII. Penutup Daftar Pustaka

Sistematika pedoman/panduan UPTD Puskesmas , dapat dibuat sesuai dengan materi atau isi pedoman/panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di UPTD Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.

G. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh UPTD Puskesmas . Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dankegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiaptiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta pelaporan.

Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut:

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

27

I.

Pendahuluan Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.

II.

Latar belakang Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.

III.

Tujuan Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya,sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.

IV.

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.

V.

Cara melaksanakan kegiatan Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untukmelaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk Tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.

VI.

Sasaran Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik danterukur untuk mencapai tujuantujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.

VII.

Jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.

VIII.

Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatanadalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwalyang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.

IX.

Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

28

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatankegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/ kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapanevaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran

H. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya: 1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan(Permenpan No. 35 tahun 2012). 2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik dan bersifat instruktif,yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003). 3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/ unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibatkan lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya. 4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SOP) digunakan di UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit. 5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu: a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap, b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK), c. Prosedur untuk melakukan tindakan, d. Prosedur penatalaksanaan, e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak, f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis, g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical Pathway. Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini digunakan istilah “Standar Operasional Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

29

Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)“ bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi UPTD Puskesmas ini adalah prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah “Standar Operasional Prosedur“ (SOP) yang dipergunakan dalam undang-undang Praktik Kedokteran maupun dalam Undang-Undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.

6. Tujuan Penyusunan SOP Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku. 7. Manfaat SOP a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya. Contoh: SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pengukuran Tekanan Darah. Format SOP a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah (Perda) masingmasing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda tersebut. b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat dibuat mengacu Permenpan RI No. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini. c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus “ SERAGAM’

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

30

d. e. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas ini. f. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah – langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain – lain , namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP. Format SOP sebagai berikut: Contoh Kop/heading SOP Puskesmas: JUDUL SOP Logo Kabupaten SOP

No. Dokumen : No. Revisi : Tanggal Terbit : Halaman

Nama Puskesmas

Lambang Puskesmas

:

(ttd Ka. UPTD)

Nama dan gelar Kepala Nip..............................

Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya SOP dibuat tanp amenyertakan kop/heading. Contoh Komponen SOP

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

31

8. Format SOP (Standar Operasional Prosedur) yang dibakukan oleh UPTD Puskesmas adalah dengan contoh sebagai berikut :

JUDUL SOP

SOP

No. Dokumen : No. Revisi : Tanggal Terbit : Halaman

Nama Puskesmas Pengertian Tujuan Kebijakan Referensi Alat Prosedur/Langkahlangkah 7. Bagan Alir/Diagram Alir (Jika Perlu) 8. Hal yang perlu di perhatikan (Jika Perlu) 9. Unit Terkait 10. Dokumen Terkait 11. Rekaman Historis Perubahan

:

(ttd Ka. UPTD)

Nama dan gelar Kepala Nip..............................

1. 2. 3. 4. 5. 6.



No.

Yang diubah

Isi Perubahan

Tanggal mulai diberlakukan

Penjelasan : a) Penulisan SOP harus tetap di dalam kotak adalah : nama puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan kepala puskesmas b) Logo Kabupaten dan lambang puskesmas c) Tulisan judul SOP d) Kotak logo kabupaten dan logo puskesmas e) Nomer dokumen, nomor revisi, tanggal terbit, halaman f) TulisanSOP g) Penulisan UPTD Puskesmas h) Penulisan Kepala UPTD Puskesmas dan penulisan NIP i) Kop SOP dan komponen SOP formatnya jadi satu, untuk garis tengah di komponen SOP sejajar dengan garis kanan kop logo kabupaten.

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

32

j) Untuk pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, prosedur, diagram alir (bila perlu), unit terkait, rekaman historis perubahan, lebar kotak menyesuaikan isi materi. 9.

Petunjuk Pengisian SOP a. Logo: Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten dan lambang Puskesmas. b. Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut: a) Heading hanya dicetak halaman pertama. b) Kotak Kop kanan kiri diberi Logo pemerintah daerah dan lambang Puskesmas. c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya. d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di UPTD Puskesmas . e) No. Revisi: diisi dengan status revisi f) Tanggal

terbit:

diberi

tanggal

sesuai

tanggal

terbitnya

atau

tanggal

diberlakukannya SOP tersebut. g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). h) Ditetapkan Kepala UPTD Puskesmas: diberi tandatangan Kepala, nama dan gelarnya serta Nomer Induk Pegawai (NIP). c. Isi Standar Prosedur Operasional : Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut: a) Pengertian: diisi definisi judul SOP danberisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyeBABkan salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi. b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”. c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala UPTD Puskesmas

yang menjadi dasar

dibuatnya SOP tersebut. d) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka. e) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkahlangkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu. f) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah – langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkahlangkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

33

1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:

2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan – kegiatan

dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut: Awal kegiatan:

Akhir kegiatan:

Simbol Keputusan: Ya

Tidak Penghubung:

Dokumen :

Arsip :

g) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut. h) Rekaman Historis Perubahan : berisi rekaman tentang isi perubahan SOP yang akan diubah serta tanggal pemberlakuan. d. Syarat penyusunan SOP: a) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala UPTD Puskesmas hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

34

tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan SOP. b) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan. c) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan dan mengapa. d) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP harus jelas. e) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai. f) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.Untuk SOP pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan dan memperhatikan aspek keselamatan pasien. e. Evaluasi SOP Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP. a) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah – langkah

dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat

dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list: b) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (checkmark). c) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan. d) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks. e) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri. f) Langkah-langkah menyusun daftar tilik: Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan danmonitoringnya. 1) Gambarkan flow-chart dariprosedur tersebut, 2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan, 3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan, 4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu, 5) Lakukan uji-coba, 6) Lakukan perbaikan daftar tilik, 7) Standarisasi daftar tilik.

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

35

g) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SPO dalam langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut. Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 % Σ Ya+Tidak g. Evaluasi isi SOP a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja. b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisiisi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya. c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila: 

Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,



Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan,



Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,



Adanya perubahan fasilititas.

d) Peraturan Kepala UPTD Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala UPTD Puskesmas .

I. REKAM IMPLEMENTASI 1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan UPTD Puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan. 2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam implementasi harusdapat terbaca, segera dapat teridentifi kasi dan dapat diakses kembali.

J. NASKAH DINAS PENUGASAN 1. Instruksi 1) Pengertian Instruksi adalah naskah dinas yang memuat perintah atau arahan untuk melakukan pekerjaan atau melaksanakan tugas yang bersifat sangat penting. 2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani instruksi adalah pejabat pimpinan tertinggi instansi pemerintah. 3) Susunan a) Kepala Bagian kepala instruksi terdiri dari :

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

36

(1) kop naskah dinas yang berisi gambar lambang negara dan tulisan nama jabatan (untuk pejabat negara) atau logo instansi dan nama instansi (untuk nonpejabat negara), yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris; (2) kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris; (3) nomor instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris; (4) kata tentang, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris; (5) judul instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris; (6) nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma secara simetris.

b) Konsiderans Bagian konsiderans instruksi terdiri dari (1) kata menimbang, yang memuat latar belakang penetapan instruksi; (2) kata

mengingat,

yang

memuat

dasar

hukum

sebagai landasan

penetapan instruksi. c) Batang Tubuh Bagian batang tubuh instruksi memuat substansi Instruksi. d) Kaki Bagian kaki instruksi terdiri dari (1) tempat (kota sesuai dengan

alamat instansi) dan tanggal penetapan

instruksi; (2) nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda koma; (3) tanda tangan pejabat yang menetapkan instruksi; (4) nama lengkap pejabat yang menandatangani instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar. 4) Distribusi dan Tembusan Instruksi yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang berkepentingan. 5) Hal yang Perlu Diperhatikan a) Instruksi merupakan pelaksanaan kebijakan pokok sehingga instruksi harus merujuk pada suatu peraturan perundang- undangan. b) Wewenang penetapan dan penandatanganan instruksi tidak dapat dilimpahkan kepada pejabat lain.

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

37

c)

CONTOH FORMAT INSTRUKSI

Logo Instansi dan Nama Instansi yang telah dicetak

INSTRUKSI NOMOR …/…/…/…/… TENTANG …………………………………………………………. NAMA JABATAN ………………………………….. Dalam rangka …………………….………..………..………... dengan ini memberi instruksi Kepada : 1. Nama/Jabatan Pegawai; 2. Nama/Jabatan Pegawai; 3. Nama/Jabatan Pegawai; 4. Nama/Jabatan Pegawai; Untuk

Judul Instruksi yang ditulis dengan huruf kapital Memuat alasan tentang perlu ditetapkan Instruksi

Daftar pejabat yang menerima Instruksi

:

KESATU

: …………………………………………………………………………..

KEDUA

: …………………………………………………………………………..

KETIGA

: …………………………………………………………………………..

KEEMPAT

: Melaksanakan instruksi ini dengan penuh tanggung jawab.

Memuat substansi tentang arahan yang diinstruksikan

Instruksi …. ini mulai berlaku pada tanggal dikeluarkan. Dikeluarkan di …………………… pada tanggal …………………... NAMA JABATAN,

Kota seusai dengan alamat instansi dan tanggal penandatanganan

Tanda Tangan dan Cap jabatan NAMA LENGKAP

2. Surat Perintah Tugas (SPT) 1) Pengertian Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang berisi penugasan untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsi. 2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan Surat Perintah Tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang bewenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

38

3) Susunan a) Kepala Bagian kepala Surat Perintah Tugas terdiri dari (1) kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan nama jabatan (untuk pejabat negara) atau logo dan nama instansi (untuk nonpejabat

negara),

yang ditulis dengan huruf awal kapital secara simetris; (2) kata surat tugas, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris; (3) nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas. b) Batang Tubuh Bagian batang tubuh Surat Perintah Tugas terdiri dari hal berikut. (1) Konsiderans

meliputi

pertimbangan

dan/atau

memuat alasan ditetapkannya surat tugas; dasar yang

dijadikan

dasar: pertimbangan memuat

ketentuan

landasan ditetapkannya surat tugas tersebut.

(2) Diktum dimulai dengan frasa memberi tugas, yang ditulis dengan huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata

kepada di tepi kiri

serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat tugas. Di bawah kata kepada ditulis kata untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan c) Kaki Bagian kaki surat tugas terdiri dari (1) tempat dan tanggal surat tugas; (2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan tanda baca koma; (3) tanda tangan pejabat yang menugasi; (4) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas, yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya; (5) cap dinas. 4) Distribusi dan Tembusan a) Surat Tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas. b) Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat/instansi yang terkait. 5) Hal yang Perlu Diperhatikan a) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar. b) Jika

tugas

merupakan

tugas

kolektif,

daftar

pegawai

yang ditugasi

dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut, nama, pangkat, NIP, jabatan, dan keterangan. c) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai dilaksanakan.

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

39

CONTOH FORMAT SURAT PERINTAH TUGAS (A)

Logo Instansi dan Nama Instansi yang telah dicetak

Penomoran mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip

SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR …/…/…/…/… Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Curugkembar Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………….… b. bahwa ……………………………………………………………..… Dasar : 1. ………………………………………………………………………; 2. ………………………………………………………………………;

Nama Jabatan yang menandatangani

Memuat Peraturan/ dasar ditetapkan Surat Tugas

Memberi Tugas Kepada : N ama Nip Pangkat Gol Ruang Jabatan Isi Tugas

: ……………………………………………………….. : ……………………………………………………….. : ……………………………………………………….. : ……………………………………………………….. : ………………………………………………………..

Berangkat dari Tempat yang dituju Tanggal Berangkat Tanggal Kembali Kendaraan yang di gunakan Keterangan

: ……………………………………………………….. : ……………………………………………………….. : ……………………………………………………….. : ……………………………………………………….. : ……………………………………………………….. : ………………………………………………………..

Demikian agar tugas ini dilaksanakan dengan penuh melaporkan hasil kegiatan pada atasan langsung

Daftar Pejabat yang menerima tugas

Memuat Substansi arahan yang ditugaskan

rasa tanggung jawab dan

Nama Tempat, Tanggal

Kota sesuai dengan alamat Instansi dan tanggal penandatanganan

Nama Jabatan,

Tanda Tangan dan Cap Instansi Nama Lengkap

Nama Jabatan dan Nama Lengkap ditulis dengan huruf awal Kapital

Tembusan: 1. .... 2. .…

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

40

CONTOH FORMAT SURAT PERINTAH TUGAS (B)

Logo Instansi dan Nama Instansi yang telah dicetak

Penomoran mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip

SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR …/…/…/…/… ............................................................................................................................. Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………….… b. bahwa ……………………………………………………………..… Dasar

: 1. ………………………………………………………………………; 2. ………………………………………………………………………;

Nama Jabatan yang menandatangani

Memuat Peraturan/ dasar ditetapkan Surat Tugas

Memberi Tugas Kepada : 1. ………(Nama …………………(Jabatan)……………………………; 2. ………(Nama …………………(Jabatan)……………………………; 3. ………(Nama …………………(Jabatan)……………………………; 4. dan seterusnya.

)………………(NIP) )………………(NIP)

Daftar Pejabat yang menerima tugas

)………………(NIP)

Untuk : 1. ………………………………………………………………………; 2. ………………………………………………………………………; 3. ………………………………………………………………………; 4. dan seterusnya.

Nama Tempat, Tanggal

Memuat Substansi arahan yang ditugaskan

Kota sesuai dengan alamat Instansi dan tanggal penandatanganan

Nama Jabatan,

Tanda Tangan dan Cap Instansi Nama Lengkap

Nama Jabatan dan Nama Lengkap ditulis dengan huruf awal Kapital

Tembusan: 1. .... 2. .…

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

41

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

42

CONTOH FORMAT SURAT PERINTAH TUGAS (C)

Logo Instansi dan Nama Instansi yang telah dicetak

Penomoran mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip

SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR …/…/…/…/… ............................................................................................................................. Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………….… b. bahwa ……………………………………………………………..… : 1. ………………………………………………………………………; 2. ………………………………………………………………………;

Dasar

Nama Jabatan yang menandatangani

Memuat Peraturan/ dasar ditetapkan Surat Tugas

Memberi Tugas No 1 2 3 4

Nama

NIP

Jabatan Daftar Pejabat yang menerima tugas

dst

Untuk : 1. ………………………………………………………………………; 2. ………………………………………………………………………; 3. ………………………………………………………………………; 4. dan seterusnya.

Nama Tempat, Tanggal

Memuat Substansi arahan yang ditugaskan

Kota sesuai dengan alamat Instansi dan tanggal penandatanganan

Nama Jabatan,

Tanda Tangan dan Cap Instansi Nama Lengkap

Nama Jabatan dan Nama Lengkap ditulis dengan huruf awal Kapital

Tembusan: 1. .... 2. .…

K. NASKAH DINAS KHUSUS 1. Surat Perjanjian Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama tentang objek

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

43

yang mengikat antarkedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang disepakati bersama. 1) Pengertian Kerja sama perjanjian dalam negeri antari nstansi baik di pusat maupun daerah dibuat dalam bentuk kesepahaman bersama atau perjanjian kerja sama. 2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan Perjanjian yang dilakukan antarinstansi pemerintah di dalam negeri, baik di pusat maupun di daerah dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung jawabnya. 3) Susunan a) Kepala Bagian kepala surat perjanjian kerja sama dalam negeri terdiri dari : (1) Lambang negara (untuk pejabat negara) diletakkan secara simetris, atau

logo

(untuk

nonpejabat

negara)

yang

diletakkan di sebelah kanan dan kiri atas, disesuaikan dengan penyebutan nama instansi; (2) nama instansi; (3) judul perjanjian; dan (4) nomor. b) Batang Tubuh Bagian batang tubuh surat perjanjian kerja sama memuat perjanjian, yang dituangkan dalam bentuk pasal-pasal. c) Kaki Bagian kaki surat perjanjian kerja sama terdiri dari nama penanda tangan para pihak yang mengadakan perjanjian dan para saksi (jika dipandang perlu), dibubuhi meterai sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

44

CONTOH FORMAT PERJANJIAN ANTAR INSTANSI DALAM NEGERI

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA …………………………………… Logo Pihak I

DAN ……………………………………

Logo Pihak I

TENTANG ………………………….………………… NOMOR………………… NOMOR………………… Pada hari ini, ……… tanggal …..., bulan ……, tahun …….. bertempat di …… yang bertanda tangan di bawah ini 1. ……………… : ………………….selanjutnya disebut sebagai Pihak I 2. ……………… : ………………….selanjutnya disebut sebagai Pihak II

Judul perjanjian (nama naskah dinas, para pihak, objek perjanjian)

Penomoran yang berurutan dalam satu tahun takwin

Memuat identitas pihak yang mengadakan dan menandatangani perjanjian

bersepakat unutk melakukan kerja sama dalam bidang ………………..yang diatur dalam ketentuan sebagai berikut:

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

45

Pasal 1 ………………………………………………………………..……………………………... ……………………………………………………………. Pasal 2 RUANG LINGKUP KERJA SAMA ………………………………………………………………..……………………………... ……………………………………………………………. Pasal 3 PELAKSANAN KEGIATAN ………………………………………………………………..……………………………... ………………………………………………………………..……………………………... ……………………………………………………………. Pasal 4 PEMBIAYAAN ………………………………………………………………..……………………………... ………………………………………………………………..……………………………... …………………………………………………………. Pasal 5 PENYELESAIAN PERSELISIHAN ……………………………………………………………………………………….……… … ….……………………………………………………………………………………….… …… ……………………………………………………………………………………….……… … ….………………………………

Memuat materi perjanjian, yang ditulis dalam bentuk pasal-pasal

Pasal 6 LAIN-LAIN (1)

Apabila terjadi haL-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau force majeure, dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu pelaksanaan tugas pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak.

(2) Yang termasuk force Majeure adalah: a. bencana alam; b. tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter; c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan. (3)

Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap piagam kerja sama ini akan diatur bersama kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Pasal 7 PENUTUP ……………………………………………………………………………………….……… … ….……………………………………………………………………………………….… …… ……………………………………………………………………………………….……… … ….……………………………………………………………………………………….… ……

Nama Institusi

Nama Institusi

Nama Jabatan

Nama Jabatan Tanda

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

Nama jabatan & nama lengkap yang ditulis dengan huruf kapital dicetak tebal mencantumkan gelar dan NIP

46

Tangan

Tanda tangan Nama

Nama

2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang a. Pengertian Surat kuasa / Pendelegasian wewenang adalah naskah dinas yang berisi pemberian wewenang kepada badan hukum/kelompok orang/perseorangan atau pihak lain dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan. b. Susunan 1) Kepala Bagian kepala surat kuasa terdiri dari a) kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi, yang diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital; b) judul surat kuasa; c) nomor surat kuasa. 2) Batang Tubuh Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang dikuasakan. 3) Kaki Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan serta nama dan tanda tangan para pihak yang berkepentingan, dan dibubuhi materai.

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

47

CONTOH FORMAT SURAT KUASA / PENDELEGASIAN WEWENANG

Logo Instansi dan Nama Instansi yang telah dicetak

SURAT KUASA / PENDELEGASIAN WEWENANG NOMOR …/…/…/…/… Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama :.…………………………… NIP : .…………………………… Jabatan : ………………………….… Alamat : ………………………….… memberi kuasa / wewenang Nama NIP Jabatan Alamat

kepada :.…………………………… : .…………………………… : ………………………….… : ……………………….…....

untuk …………………………………………………………….…………………….…................... …………………………………………………………….…………………….…...................

Penomoran mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip

memuat identitas yang memberikan kuasa

memuat identitas yang menerima kuasa

Memuat pernyataan tentang pemberian wewenang kepada pihak lain untuk melakukan sesuatu tindakan tertentu

…………………………………………………………….…………………….…................... …………………………………………………………….…………………….…...................

Surat kuasa / pendelegasian wewenang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kisaran, …………………….. Penerima Kuasa,

Tanda Tangan

Pemberi Kuasa,

Materai dan Tanda Tangan

Nama Lengkap

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

Kota sesuai dengan alamat Instansi dan tanggal penandatanganan

Nama Lengkap

48

3. Berita Acara a. Pengertia n Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani oleh para pihak dan para saksi apabila diperlukan. b. Susunan 1) Kepala Bagian kepala berita acara terdiri dari a) kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama instansi diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital; b) judul berita acara; c) nomor berita acara. 2) Batang tubuh Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari a) tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para pihak yang membuat berita acara; b) substansi berita acara. 3) Kaki Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak dan para saksi apabila diperlukan.

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

49

CONTOH FORMAT BERITA ACARA

Logo Instansi dan Nama Instansi yang telah dicetak

Penomoran mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip

BERITA ACARA NOMOR …/…/…/…/… Pada hari ini, ……tanggal ………, bulan ………, tahun …….., kami masing-masing: 1. …………(nama pejabat) …… (NIP dan jabatan), selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. dan

memuat identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan

2. ...... ……(pihak lain) …………………………….., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA, telah melaksanakan :

1. ………………………………………………………………………………………….

Memuat kegiatan yang dilaksanakan

…………………………………………………………………………………………. 2. dan seterusnya.

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan ........................................................ .....................................................................................................................................................

Dibuat di …………………….. PIHAK KEDUA,

PIHAK PERTAMA,

Tanda Tangan

Tanda Tangan

Nama Lengkap

Nama Lengkap

Kota seusai dengan alamat instansi

Tada tangan para pihak dan para saksi

Meengetahui / Mengesahkan Nama Jabatan,

Tanda Tangan,

Nama Lengkap

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

50

4. Surat Keterangan a. Pengertian Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal atau seseorang untuk kepentingan kedinasan. b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya. c. Susunan 1) Kepala Bagian kepala surat keterangan terdiri dari a) kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama instansi diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital; b) judul surat keterangan; c) nomor surat keterangan. 2) Batang Tubuh Bagian batang tubuh dan

pegawai

yang

surat keterangan memuat pejabat yang menerangkan diterangkan

serta

maksud dan tujuan diterbitkannya

surat keterangan. 3) Kaki Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang membuat surat keterangan tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

51

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

52

CONTOH FORMAT SURAT KETERANGAN

Logo Instansi dan Nama Instansi yang telah dicetak

Penomoran mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip

SURAT KETERANGAN NOMOR …/…/…/…/… Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama NIP Jabatan

Memuat Identitas yang memberi keterangan

: .…………………………… : .…………………………… : ………………………….…

dengan ini menerangkan bahwa Nama NIP Jabatan

Memuat Identitas yang diberi keterangan

: .…………………………… : .…………………………… : ………………………….…

Memuat informasi mengenai suatu hal atau seseorang untuk kepentingan kedinasan

…………………………………………………………………….…………………….… …………………………………………………………………….…………………….… …………………………………………………………………….…………………….… …………………………………………………………………….…………………….… …………………………………………………………………….…………………….… …………………………………………………………………….…………………….…

Kisaran, …………………….. Kota seusai dengan alamat instansi dan tanggal penandatanganan

Pejabat Pembuat Keterangan, Tanda Tangan dan Cap Instansi Nama Lengkap

5. Surat Pengantar a. Pengertian Surat

pengantar

adalah

naskah

dinas

yang

digunakan

untuk

mengantar/menyampaikan barang atau naskah. b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya. Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

53

c. Susunan 1) Kepala Bagian kepala surat pengantar terdiri dari : a) kop naskah dinas; b) nomor; c) tanggal; d) nama jabatan/alamat yang dituju; e) tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris. 2) Batang Tubuh Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom terdiri dari a) nomor urut; b) jenis yang dikirim; c) banyaknya naskah/barang; d) keterangan. 3) Kaki Bagian kaki surat pengantar terdiri dari : a) pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi (1) nama jabatan pembuat pengantar; (2) tanda tangan; (3) nama dan NIP; (4) stempel jabatan/instansi b) penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi : (1) nama jabatan penerima; (2) tanda tangan; (3) nama dan NIP; (4) cap instansi instansi; (5) nomor telepon/faksimile; (6) tanggal penerimaan. d. Hal yang Perlu Diperhatikan Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap: lembar pertama untuk penerima dan lembar kedua untuk pengirim. e. Penomoran Penomoran surat pengantar sama dengan penomoran surat dinas.

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

54

CONTOH FORMAT SURAT PENGANTAR

Logo Instansi dan Nama Instansi yang telah dicetak Tanggal Pembuatan Surat

(Tgl, Bln, Thn) Kepada Yth : ............................................................ ............................................................ ............................................................ SURAT PENGANTAR NOMOR …/…/…/…/… No.

Naskah Dinas yang Dikirimkan

Banyaknya

Keterangan

Diterima tanggal………………..

Penerima Nama jabatan,

Pengirim Nama jabatan,

Tanda Tangan

Tanda Tangan dan Cap Instansi

Nama Lengkap NIP ………………

Nama Lengkap NIP ………………

Nama Jabatan dan Nama Lengkap ditulis dengan huruf awal Kapital

No. Telepon ………………..

6. Pengumuman a. Pengertian Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang ditujukan kepada semua pejabat/pegawai dalam instansi atau perseorangan dan golongan di dalam atau di luar instansi. b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang mengumumkan atau pejabat lain yang ditunjuk. c. Susunan

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

55

1) Kepala Bagian kepala pengumuman terdiri dari : a) kop naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris; b) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo instansi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan nomor pengumuman dicantumkan di bawahnya; c) kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf kapital secara simetris; d) rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris di bawah tentang. 2) Batang Tubuh Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman; b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman: c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak. 3) Kaki Bagian kaki pengumuman terdiri dari : a) tempat dan tanggal penetapan; b) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma; c) tanda tangan pejabat yang menetapkan; d) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf awal kapital; e) cap dinas d. Hal yang Perlu Diperhatikan 1) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan kepada kelompok/golongan tertentu. 2) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat tata cara pelaksanaan teknis suatu peraturan.

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

56

CONTOH FORMAT PENGUMUMAN

Logo Instansi dan Nama Instansi yang telah dicetak

PENGUMUMAN NOMOR …/…/…/…/… TENTANG ..............................................................................

…………………………………………………………….…………………….…............. .... …………………………………………………………………….…………………….….............. ... …………………………………………………………………….…………………….….............. ... …………………………………………………………….…………………….…............. .... …………………………………………………………………….…………………….….............. ... …………………………………………………………………….…………………….….............. ...

Penomoran mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip Judul Pengumuman yang ditulis dengan Huruf kapital

Memuat alasan , peraturan yang menjadi dasar, dan pembertahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak

…………………………………………………………….…………………….…............. .... …………………………………………………………………….…………………….….............. ... …………………………………………………………………….…………………….…................ .

Dikeluarkan di …………………….. Pada Tanggal ..................................... Pejabat Pembuat Keterangan,

Kota seusai dengan alamat instansi dan tanggal penandatanganan

Tanda Tangan dan Cap Instansi Nama Lengkap

7. Laporan a. Pengertian

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

57

Laporan

adalah

naskah

dinas

yang

memuat

pemberitahuan tentang

pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian. b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas. c. Susunan a) Kepala Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis dalam huruf kapital dan diletakkan secara simetris. b) Batang Tubuh Bagian batang-tubuh laporan terdiri dari 1) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan serta ruang lingkup dan sistematika laporan; 2) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, faktor yang mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan; 3) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan; 4) Penutup, merupakan akhir laporan. c) Kaki Bagian kaki laporan terdiri dari 1) tempat dan tanggal pembuatan laporan; 2) nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf awal kapital; 3) tanda tangan; 4) nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

58

CONTOH FORMAT LAPORAN

8. Telaahan Staf a. Pengertian Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau staf yang memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan dengan memberikan jalan keluar/pemecahan yang disarankan. b. Susuna n a) Kepala Bagian kepala telaahan staf terdiri dari : 1) judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di tengah atas; 2) uraian singkat tentang permasalahan. b)

Batang

Tubuh Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari 1) Persoalan, yang memuat

pernyataan singkat dan jelas

tentang persoalan

yang akan dipecahkan; 2) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan merupakan

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

59

kemungkinan kejadian di masa yang akan datang; 3) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta

yang landasan analisis dan

pemecahan persoalan; 4) Analisis pengaruh praanggapan

dan

fakta

terhadap

persoalan dan

akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya, pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan; 5) Simpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang merupakan pilihan cara bertindak atau jalan keluar; 6) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan jelas saran atau usul tindakan untuk mengatasi persoalan yang dihadapi. c) Kaki Bagian kaki telaahan staf terdiri dari: 1) nama jabatan pembuat telaahan staf, yang ditulis dengan huruf awal kapital; 2) tanda tangan; 3) nama lengkap; 4) daftar lampiran.

CONTOH FORMAT TELAAHAN STAF

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

60

9. Notulen a. Pengertian Notulen adalah naskah dinas yang membuat catatan jalannya acara (kegiatan) mulai dari pembukaan, pembahasan masalah, sampai dengan pengambilan keputusan, serta penutupan. b. Fungsi Notulen Notula/Notulen merupakan catatan ringkas, padat, sistematis, dari suatu kegiatan sidang. Fungsi notula/notulen sangatlah penting terhadap kegiatan rapat tersebut. Karena di dalam notulen/notula semua kegiatan rapat akan dibuktikan secara tertulis, berikut fungsi notulen : Berfungsi

sebagai

Sebagai

pengukur

bukti

tertulis

sukses

setelah atau

diadakannya tidaknya

rapat/sidang

suatu

rapat

Dan berfungsi sebagai pelaksanaan kegiatan yang dihasilkan dari keputusan rapat c. Susunan a) Kepala Kepala notulen merupakan bagian awal dari penulisan notulen. Adapun kepala notulen berisi tentang : 1) Nama atau tema yang di bahas. 2) Hari dan tanggal acara dilaksanakan 3) Waktu (Jam) pelaksanaan acara 4) Tempal pelaksanaan acara 5) Unsur - unsur yang terlibat dalam acara (Ketua dan wakil ketua, sekertaris, notulis, peserta.) b) Batang Tubuh Bagian batang tubuh atau isi dari notuen adalah bagian dari notulen yang berupa hal-hal yang di bahas dan hasil keputusan rapat. Isi Notulen ditulis agar dapat membedakan dari susunan sistematis. Susunan sistematika dalam isi notulen dapat dibagi menjadi 4 yaitu 1) Kata Pembuka 2) Pembahasan 3) Pembacaan keputusan 4) Waktu (Jam) Penutupan c) Kaki Bagian kaki dari notulen terdiri dari : 1) Nama jabatan 2) Tanda tangan 3) Nama pajabat, pangkat, atau NIP.

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

61

CONTOH FORMAT NOTULEN

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS ............................................... KECAMATAN ........................................... Jl. ........................................................ Kode Pos ...................... Hotline : ............................................. email : ......................

Notulen Pertemuan

Nama Pertemuan : Tempat : Tanggal:

Pukul:

Susunan Acara

Pembahasan

A. B. C. D. 1. 2. 3. 4.

............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................

Kesimpulan ............................................................................................ ............................................................................................ Rekomendasi

Daftar Hadir

............................................................................................ ............................................................................................ : Terlampir

Pimpinan Pertemuan

…………………………….. NIP:

Notulen

…………………………… NIP:

10. Formulir Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar naskah untuk mencatat berbagai data dan informasi. Formulir dibuat dalam bentuk kartu atau lembaran tercetak dengan judul tertentu berisi keterangan yang diperlukan.

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

62

11. Naskah Dinas Elektronik Naskah dinas elektronik adalah naskah dinas berupa komunikasi informasi yang dilakukan secara elektronis atau yang terekam dalam multimedia elektronis. Ketentuan lebih lanjut tentang nata naskah dinas elektronik diatur sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

63

BAB IV PENUTUP Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar operasional prosedur dan program selain diperlukan komitmen Kepala UPTD Puskesmas juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas diharapkan dapat membantu UPTD Puskesmas dan fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.

Ditetapkan di : Curugkembar Pada tanggal : ........ Januari 2019 KEPALA UPTD PUSKESMAS CURUGKEMBAR

KARMI SKM, MM NIP. 197010171997031008

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

64

DAFTAR PUSTAKA

1. Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas, Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat Departemen Kesehatan RI 2006; 2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015. 3. Peraturan Menteri Kesehatan No 44 Tahun 2014 Tentang Pedoman Manajem Puskesmas 4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 14 tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan 6. Peraturan Bupati Sukabumi Nomor 37 Tahun 2015 tentang tata naskah dinas di lingkungan pemerintah kabupaten sukabumi 7. Keputusan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78 tahun 2012 tentang tata kearsipan di lingkungan kementerian dalam negeri dan pemerintah daerah. 8. Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2014 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas

Tata Naskah Puskesmas Curugkembar 2018

65