Lampiran.docx

LAMPIRAN U. Surat Perjalanan Dinas

LAMPIRAN

A. Surat Panggilan LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS PUSKESMAS CURUGKEMBAR Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada Nomor

: ............................

Yth. .....................................................

Sifat :............................. ..................................................... Lampiran

: ............................

Hal

: Panggilan.

di ........................................

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor pada:

...............................................,

Hari

: ....................................................................

Tanggal

: ....................................................................

Pukul

: ....................................................................

Tempat

: ....................................................................

Menghadap kepada

: ....................................................................

Alamat

: ....................................................................

Untuk

: .................................................................... ............................................................................................

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

B. Pengumuman

LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS PUSKESMAS CURUGKEMBAR

NAMA

PENGUMUMAN NOMOR : ……………

TENTANG .......................................................................... ..........................................................................

............................................................................................................................. .... ........................................................................................................................................ .......................................................................................................

............................................................................................................................. .... ........................................................................................................................................ .......................................................................................................

............................................................................................................................. .... ........................................................................................................................................ .......................................................................................................

Ditetapkan di ……………………. pada tanggal……………………… KEPALA PUSKESMAS ………………

NAMA

C. Surat Pengantar

LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS PUSKESMAS CURUGKEMBAR

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun.

Kepada,

Yth............................................... .................................. di –

.............................. .... SURAT PENGANTAR NOMOR : ……………

No.

Jenis yang dikirim

Banyaknya

Keterangan

Diterima tanggal ……………. Penerima Nama Jabatan,

Pengirim Nama Jabatan,

Nama pejabat Pangkat NIP.

Nama pejabat Pangkat NIP.

Nomor telepon . . . . . . . . . .

D. Memo

LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS PUSKESMAS CURUGKEMBAR

MEMO Dari

: .........................................................................................

Kepada

: ..........................................................................................

ISI

: ......................................................................................... . ............................................................................................... ....................................................... ................................................................................................. ................................................................................................ ................................................................................................ .......................................................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA

PUSKESMAS

…………….

Tanda Tangan atau Paraf

E. Surat Edaran

LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS PUSKESMAS CURUGKEMBAR

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada Yth. ....................................... ........................... di .........................

SURAT EDARAN NOMOR…………………. ………………. TENTANG ....................................................................................................... ................................................................................................................. ....................................................................................................... ................................................................................................................. ................................................................................................................. ........................................................................................................... .................................................................................................................. ..........................................................

Kepala Puskesmas Curugkembar …………………

NAMA

F. Surat Izin LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS PUSKESMAS CURUGKEMBAR

SURAT IZIN ………………….. NOMOR ………………………….. TENTANG ................................................................. ................................................................. Dasar

: a. .................................................................................... .................................................................................... b. .................................................................................... ....................................................................................

MEMBERI IZIN: Kepada

:

Nama

: ................................................................

Jabatan

: ................................................................

Alamat

: ................................................................

Untuk

: ................................................................

Ditetapkan di ……………………… pada tanggal ……………………… Kepala Puskesmas Curugkembar ………………

NAMA

G. Nota Dinas

LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS PUSKESMAS CURUGKEMBAR

NOTA – DINAS Kepada : ..................................................................... Dari : ..................................................................... Tanggal : ..................................................................... Nomor : ..................................................................... Sifat : ..................................................................... Lampiran : ..................................................................... Hal : ......................................................................... __________________________________________________________________

............................................................................................................................. .... ........................................................................................................................................ .................................................................................

............................................................................................................................. .... ........................................................................................................................................ .................................................................................

............................................................................................................................. .... ........................................................................................................................................ .................................................................................

Kepala Puskesmas Curugkembar,

NAMA PEJABAT

Pangkat NIP.

H. Laporan LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH LAPORAN TENTANG .............................................................................

I.

Pendahuluan.

A. Umum/latar belakang

B. Landasan Hukum

C. Maksud dan Tujuan

II. Kegiatan yang dilaksanakan, III. Hasil yang dicapai, IV. Kesimpulan dan Saran V. Penutup. Dibuat di pada tanggal Nama Jabatan

NAMA PEJABAT Pangkat NIP

I. Berita Acara LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS PUSKESMAS CURUGKEMBAR

BERITA ACARA _______________ NOMOR : ………

Pada hari ini tanggal ........................................ kami masing-masing: 1. .......................................................................................................yang selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat) 2. ............................................................. yang selanjutnya disebut Pihak Kedua...................................................................................................................... Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap….. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Dibuat di ................................... Pihak Kedua

Pihak Pertama Curugkembar ………

NAMA PEJABAT Pangkat NIP.

NAMA

Mengetahui/Mengesahkan

NAMA PEJABAT Pangkat NIP.

J. Daftar hadir pertemuan rapat LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS PUSKESMAS CURUGKEMBAR

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari

: ...................................................................

Tanggal

: ..........................................................................

Waktu

: .......................................................................

Tempat

: ................................................................

Acara

:

NO.

NAMA

........................................................................

JABATAN/ PANGKAT

TANDA TANGAN

KET

1. 2. 3. dan seterusnya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT Pangkat NIP.

K. Dafar hadir LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH

DAFTAR HADIR

BULAN MINGGU

N O. 1

NAMA 2

PANGKAT/ GOL 3

P 4

: :

S 5

TANGGAL P S P S 6 7 8 9

KET P 10

S 11

12

KEPALA SUB BAGIAN/ SEKRETARIS

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT Pangkat NIP.

L. Surat Keterangan

LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS PUSKESMAS CURUGKEMBAR

SURAT KETERANGAN NOMOR ……………………..

Yang bertandatangan dibawah ini : a. Nama

: ...................................................................

b. Jabatan

: ....................................

dengan ini menerangkan bahwa : a. Nama/NIP b. Pangkat/Golongan c. Jabatan Maksud

: ................................../NIP...................... : .............................../............................... : .............................................................. : .............................................................. ..............................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA PUSKESMAS

NAMA

M. Surat Perintah LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS PUSKESMAS CURUGKEMBAR

SURAT PERINTAH NOMOR. ………………………….

Nama (yang memberikan perintah) Jabatan

: .................................................. : ..................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada

:

a. Nama b. Jabatan

: ................................................... : ....................................................

Untuk

:

........................................................................................................ .................................................................................................................. ........................................................................................................ ..................................................................................................................

Ditetapkan di ………………….. pada tanggal ………………….. KEPALA PUSKESMAS

NAMA

N. Surat Keterangan melaksanakan Tugas LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS PUSKESMAS CURUGKEMBAR

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR …………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

: ...................................................

NIP

: ....................................................

Pangkat/Golongan

: ....................................................

Jabatan

: ....................................................

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama

: ...................................................

NIP

: ....................................................

Pangkat/Golongan

: ....................................................

Jabatan

: ....................................................

Yang diangkatberdasarkan Peraturan ............................. Nomor ......................... terhitung..............................................telah nyata menjalankan tugas sebagai ...........................................................di -.................................................. Demikian surat keterangan melaksanakan tugas sesungguhnya

ini saya buat dengan

dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan

apabila dikemudian hari

isi surat pernyataan ini

berakibat kerugian bagi negara, maka

ternyata tidak benar yang

saya bersedia menanggung kerugian

tersebut.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun KEPALA PUSKESMAS

NAMA

O. Lembar Disposisi

LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS PUSKESMAS CURUGKEMBAR

LEMBAR

Surat dari : No. Surat : Tgl. Surat :

Perihal

DISPOSISI

Diterima Tgl : No. Agenda : Sifat : Sangat segera Rahasia

Segera

:

Diteruskan kepada Sdr.: ........................................... ........................................... ........................................... Dan seterusnyanya ……….

Dengan hormat harap: Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut Koordinasi/konfirmasikan …………………………… ……………………………

Catatan :

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Nama Jabatan

Nama Pejabat

P. Notulen

LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS PUSKESMAS CURUGKEMBAR

NOTULEN Sidang/Rapat Hari/Tanggal Waktu Panggilan Waktu sidang/rapat Acara

: .............................................................................. : .............................................................................. : .............................................................................. : .............................................................................. : 1. .............................................................................. 2. dan seterusnya 3. Penutup.

Pimpinan Sidang/Rapat Ketua Sekretaris Pencatat

: .............................................................. : .............................................................................. : ..............................................................................

Peserta sidang/rapat

: 1. .............................................................................. 2. dan seterusnya.

Kegiatan Sidang/Rapat : 1. .............................................................................. 2. dan seterusnya. 1. Kata Pembukaan 2. Pembahasan 3. Peraturan

: ……………………………………………………….. : ………………………………………………………... : …………………………………………………………

PIMPINAN SIDANG/RAPAT NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT Pangkat NIP.

LAMPIRAN Q. Perbaika Kinerja Pelayanan KOP NASKAH DINAS PUSKESMAS CURUGKEMBAR

PERBAIKAN KINERJA PELAYANAN UKM : KIA NO

MASALAH

Cakupan K1 dibawah 90 %

ANALISIS SEBAB MASALAH

PERENCANAAN (PLAN)

Kurang kesadaran 1. Sweeping bumil untuk memeriksakan Petugas tidak menepati pelaksanaan posyandu sesuai jadual

PELAKSANAAN (DO) Sweeping sudah dilakukan pada tanggal……oleh…… ....

PERIKSA HASILNYA (CHECK) Dari hasil sweeping terjaring 10 bumil

TINDAK LANJUT (ACTION Tiap tiga bulan sekali puskesmas menjadualkan kegiatan sweeping bumil. Susun SOP sweeping bumil untuk pemeriksaan KIA

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Mengetahui : KEPALA PUSKESMAS

NAMA

PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

NAMA

KETERANG AN

LAMPIRAN R. Tanggapan mengenai keluhan masyarakat, Sasaran program/ kegiatan

LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS PUSKESMAS CURUGKEMBAR

TANGGAPAN MENGENAI KELUHAN MASYARAKAT/SASARAN PROGRAM/KEGIATAN (UKM) No

Keluhan/Umpan Balik

Disampaikan melalui media

Analisis masalah

Rencana perbaikan

Tindak lanjut keluhan

Hasil yang dicapai

Monitoring dan evaluasi

Tanggapan disampaikan melalui media

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Mengetahui : KEPALA PUSKESMAS

NAMA

PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

NAMA

S. Undangan

LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS PUSKESMAS CURUGKEMBAR Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada Nomor

: .......................

Yth. ............................................

Sifat

: .......................

...........................................

Lampiran

: .......................

Hal

: Undangan

di ......................

........................................................................................................... ................................................................................................ Hari

: ................................................

Tanggal

: ................................................

Pukul

: ................................................

Tempat

: ................................................

Acara

: ................................................

........................................................................................................... ................................................................................................

Kepala Puskesmas ......………..

NAMA

Catatan

:

1. ............................................. 2. ..............................................

T. Rekomendasi

LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS PUSKESMAS CURUGKEMBAR

REKOMENDASI ............................... NOMOR …………… ................................................................................................................................. ............................................................................................................................................ ...................................................................................................

a. …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….

b. …………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….

................................................................................................................................. ............................................................................................................................................ ...................................................................................................

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepala Puskesmas ……………..

NAMA