NAMA PEMILIK KONTRAKAN.........................................................................................................: ALAMAT PEMILIK
: ..........................................................................................................
ALAMAT / LOKASI KONTRAKAN ....................................................................................................: RT. 03 RW. 08 KELURAHAN SINDANGRASA BOGOR TIMUR No.
Nama
Pekerjaan
No. Telp. / Hp.
DATA PENGONTRAK / KOST Pengikut (Istri, Anak, Alamat Asal Teman )
Suku Bangsa
Tanggal Masuk
Status Bulanan
Tahunan
Bogor,
................. 2010
Catatan : Photo copy KTP Pengontrak/Penghuni agar dilampirkan Mengetahui, Ketua RT. 03 / VIII Kel. Sindangrasa
Pemilik Kontrakan
......................................................
..................................................
RUKUN TETANGGA 03 RUKUN WARGA VIII KELURAHAN SINDNAGRASA KECAMATAN BOGOR TIMUR KOTA BOGOR SURAT KETERANGAN Nomor :
/SK/1/RT 03/VIII/2010
Yang bertanda tangan dibawah ini Keua RT. 03 RW. VIII Kel. Sindangrasa Kec. Bogor Timur, menerangkan bahwa : Nama : Tempat, Tanggal Lahir : Agama : Kewarganegaraan : Status perkawinan : Pekerjaan : Alamat : Nama tersebut diatas pernah tinggal di wilayah kami dan pada saat ini telah menyatakan pindah alamat. Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya, agar yang berkepentingan menjadi maklum. Muara, 2010
....................
Mengetahui, Ketua RW. VIII Kel. Sindangrasa
Ketua RT. 03
( MOCH. UKAY SUTISNA )
( BPK. SAMA )