N1 N5.doc

Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004 -Pasal 7 ayat (2) huruf aMODEL N – 1 KANTOR DESA/ KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/ KOTA

: GENENG : GATAK : SUKOHARJO

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor : 460/14/XII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Nama lengkap dan alias Jenis kelamin Tempat dan tanggal lahir Warga negara Agama Pekerjaan Tempat tinggal

: : : : : : :

DESI ASMANI Perempuan Sukoharjo, 14 Desember 1992 Indonesia Islam Perekam Medis Krangan Rt. 001 Rw. 003 Ds. Geneng, Kec. Gatak, Kab. Sukoharjo. : WIDO WIDOYO SUMARTO

8. Binti 9. Status perkawinan a. Jika pria, terangkan jejaka, duda atau beristri dan berapa istrinya. : b. Jika wanita, terangkan perawan atau janda. : Perawan 10. Nama istri / suami terdahulu : -

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. Gatak, Desember 2017 Kepala Desa Geneng

WIDJONO B.Sc

Lampiran PMA : No. 11 Tahun 2007

-Pasal 5 ayat (2)MODEL N – 2 KANTOR DESA/ KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/ KOTA

: GENENG : GATAK : SUKOHARJO

SURAT KETERANGAN ASAL USUL Nomor : 460/14/XII/2017 Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: I. 1. Nama lengkap dan alias : DESI ASMANI 2. Tempat dan tanggal lahir : Sukoharjo, 14 Desember 1992 3. Warga negara : Indonesia 4. Agama : Islam 5. Pekerjaan : PEREKAM MEDIS 6. Tempat tinggal : Krangan Rt. 001 Rw. 003 Ds. Geneng, Kec. Gatak, Kab. Sukoharjo. adalah benar-benar anak kandung dari pernikahan seorang pria: II. 1. Nama lengkap dan alias : WIDO WIDOYO SUMARTO 2. Tempat dan tanggal lahir : Gunung Kidul, 01 Januari 1963 3. Warga negara : Indonesia 4. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Wiraswasta 6. Tempat tinggal : Krangan Rt. 001 Rw. 003 Ds. Geneng, Kec. Gatak, Kab. Sukoharjo. dan seorang wanita: 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warga negara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal

: MARTINI : Sukoharjo, 31 Desember 1965 : Indonesia : Islam : Pedagang : Krangan Rt. 001 Rw. 003 Ds. Geneng, Kec. Gatak, Kab. Sukoharjo.

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. Gatak, Desember 2017 Kepala Desa Geneng

WIDJONO B.Sc Lampiran PMA : No. 11 Tahun 2007 -Pasal 5 ayat (2)MODEL N – 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini : I. Calon Suami : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. II.

Nama lengkap dan alias Bin Tempat dan tanggal lahir Warga negara Agama Pekerjaan Tempat tinggal

: DENI NUGROHO : SUNARSO : Wonogiri, 22 Nopember 1990 : Indonesia : Islam : TNI AD : Tubokarto Rt. 002 Rw. 008, Kel. Tubokarto, Kec. Pracimantoro Kab. Wonogiri.

Calon Istri : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Nama lengkap dan alias Bin Tempat dan tanggal lahir Warga negara Agama Pekerjaan Tempat tinggal

: DESI ASMANI : WIDO WIDOYO SUMARTO : Sukoharjo, 14 Desember 1992 : Indonesia : Islam : PEREKAM MEDIS : Krangan Rt. 001 Rw. 003 Ds. Geneng, Kec. Gatak, Kab. Sukoharjo.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. Gatak, I.

Desember 2017

Calon Suami

II.

DENI NUGROHO

Calon Istri

DESI ASMANI

Lampiran 10 KMA No. 477 Tahun 2004 -Pasal 7 ayat (2) huruf dMODEL N – 4 KANTOR DESA/ KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/ KOTA

: GENENG : GATAK : SUKOHARJO

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Nomor : 460/14/XII/2017 Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Nama lengkap dan alias : WIDO WIDOYO SUMARTO 2. Tempat dan tanggal lahir : Gunung Kidul, 01 Januari 1963 3. Warga negara : Indonesia 4. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Wiraswasta 6. Tempat tinggal : Krangan Rt. 001 Rw. 003 Ds. Geneng, Kec. Gatak, Kab. Sukoharjo. 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warga negara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal

: MARTINI : Sukoharjo, 31 Desember 1965 : Indonesia : Islam : Pedagang : Krangan Rt. 001 Rw. 003 Ds. Geneng, Kec. Gatak, Kab. Sukoharjo.

Adalah benar-benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Nama lengkap dan alias Tempat dan tanggal lahir Warga negara Agama Pekerjaan Tempat tinggal

: DESI ASMANI : Sukoharjo, 14 Desember 1992 : Indonesia : Islam : PEREKAM MEDIS : Krangan Rt. 001 Rw. 003 Ds. Geneng, Kec. Gatak, Kab. Sukoharjo.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. Gatak, September 2017 Kepala Desa Geneng

WIDJONO B.Sc

Lampiran 11 PMA No. 2 Tahun 1990 -Pasal 8 ayat (1) huruf IMODEL N – 5 SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawahini : I. 1. Nama lengkap dan alias : WIDO WIDOYO SUMARTO 2. Tempat dan tanggal lahir : Gunung Kidul, 01 Januari 1963

II.

3. 4. 5. 6.

Warga negara Agama Pekerjaan Tempat tinggal

: : : :

Indonesia Islam Wiraswasta Krangan Rt. 001 Rw. 003 Ds. Geneng, Kec. Gatak, Kab. Sukoharjo.

1. 2. 3. 4. 5. 7.

Nama lengkap dan alias Tempat dan tanggal lahir Warga negara Agama Pekerjaan Tempat tinggal

: : : : : :

MARTINI Sukoharjo, 31 Desember 1965 Indonesia Islam Pedagang Krangan Rt. 001 Rw. 003 Ds. Geneng, Kec. Gatak, Kab. Sukoharjo.

Adalah ayah kandung dan ibu kandung dari : 1. 2. 3. 4. 5. 8.

Nama lengkap dan alias Tempat dan tanggal lahir Warga negara Agama Pekerjaan Tempat tinggal

: : : : : :

DESI ASMANI Sukoharjo, 14 Desember 1992 Indonesia Islam PEREKAM MEDIS Krangan Rt. 001 Rw. 003 Ds. Geneng, Kec. Gatak, Kab. Sukoharjo.

Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : 1. 2. 3. 4. 5. 8.

Nama lengkap dan alias Tempat dan tanggal lahir Warga negara Agama Pekerjaan Tempat tinggal

: : : : : :

DENI NUGROHO Wonogiri, 22 Nopember 1990 Indonesia Islam TNI AD Tubokarto Rt. 002 Rw. 008, Kel. Tubokarto, Kec. Pracimantoro Kab. Wonogiri.

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya. Gatak,

Desember 2017 Orang tua

WIDO WIDOYO SUMARTO SURAT KETERANGAN JEJAKA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama

: DENI NUGROHO

Bin / Binti

: SUNARSO

Tempat / tanggal lahir

: Wonogiri, 22 Nopember 1990

Kewarganegaraan

: WNI

Agama

: Islam

Pekerjaan

: TNI AD

Tempat tinggal

: Tubokarto Rt. 002 Rw. 008, Kel. Tubokarto, Kec. Pracimantoro Kab. Wonogiri

Dengan ini menyatakan bahwa saya sampai saat ini belum pernah menikah dengan siapapun, baik secara tercatat maupun tidak tercatat (adat). Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia untuk dituntut di muka pengadilan dengan tidak melibatkan pejabat / aparat maupun yang menangani pernikahan saya. Demikian pernyataan ini, saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, dan tanpa paksaan dari manapun juga.

Gatak,

Desember 2017

Yang membuat pernyataan MATERAI RP 6000

DENI NUGROHO