Monitoria Multimodal Cerebral Multimodal Monitoring[2]

Monitoría Multimodal Cerebral David Santiago Grisales Gómez David Santiago Grisales Gómez Anestesiología y Reanimación Universidad de Antioquia Medellín Colombia anestesiaudea.googlepages.com t i d l

Contenido ƒ Métodos de monitorización cerebral Métodos de monitorización cerebral ƒ Oxigenación, flujo sanguíneo, metabolismo ƒ Principios ƒ Ventajas ‐ limitaciones

ƒ Combinación ƒ Aplicabilidad ƒ Conclusiones l

Modelo tradicional Ingreso UCI Ingreso UCI Etapa temprana  Daño 1° Daño2° Evolución daño  fisiológico Deterioro  Deterioro neurológico

Umbral de  Umbral de alarmas

Intervención

Modelo Ideal Ingreso UCI g Etapa temprana  Daño 1° Daño2° Daño2 Daño fisiológico  detectado

I Intervención ió No deterioro Fisiología rango normal

Monitoreo Multimodal PPC PIC Doppler transcraneal Sj VO2 PbO2 Glucosa Lactato  Análisis Glicerol  Glutamato EEG Monitoreo Tradicional Monitoreo Tradicional

Complicación 2° minimizada

Impacto por daño sostenido Mejor resultado Pobre resultado Crit Care Clin 23 (2007) 507–538

Perfusión Cerebral y PIC Perfusión Cerebral y PIC ƒ PPC:  ƒ PAM 80‐100 mmHg ƒ PIC   5‐10 mmHgTEC

PPC 70-85 TEC Casos de hipoxia p isquemia con PPC ≥ 70 mmHg Hi Hiperemia i

Crit Care Clin 23 (2007) 507–538

Presión de O2 Presión de O ƒ PIC normal con          PbO2  baja ƒ PPC normal con         PbO2 2 baja

Monitoría Multimodal Objetivo Detectar precozmente  situaciones de hipoxia o situaciones de hipoxia o  isquemia tisular para 

corregirlas con un  il tratamiento  adecuado, evitando  daño irreversible daño irreversible

Monitoría Multimodal Sistémica Cerebral  ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Presión arterial P ió t i l PVC ‐ PCAP Gases arteriales  Temperatura Pulso oximetría Capnografía

ƒ Flujo Flujo sanguíneo sanguíneo ƒ Doppler transcraneal ƒ Neuroimágenes ƒ Oxigenación ƒ SjvO2 ƒ Presión tisular O2 ƒ Espectroscopía infrarojos ƒ Metabolismo ƒ Microdiálisis ƒ Actividad eléctrica Actividad eléctrica EEG ƒ PIC

Ondas PIC Ondas PIC 1965, Nils Lundberg

Onda cardiaca

Onda respiratoria

Anesth Analg 2008;106:240 –8

Ondas A (Plateau) Ondas A (Plateau)

Patológicas Signo temprano de herniación

Anesth Analg 2008;106:240 –8

Monitoría PIC Método

Catéter  Catéter intraventricular

Sensor  Microtransductor

Ventajas

Gold standard Mide Presión global Mide Presión global Terapéutico Calibración In vivo

Desventajas

Invasivo Más difícil inserción Más difícil inserción Hematoma Ventriculitis (11%) Obstrucción

Intraparenquimatoso/  No calibración in vivo  Intraparenquimatoso/ No calibración in vivo subdural  Mide presión local Pocas complicaciones Bajo riesgo infeccion Anesth Analg 2008;106:240 –8

Trauma y uso de monitoría PIC Trauma y uso de monitoría ƒ No nivel I ƒ National Traumatic Coma Data Bank ƒ ≥ 20 mmHg predictor de pobre resultado

Anesth Analg 2008;106:240 –8

Trauma y uso de monitoría PIC Trauma y uso de monitoría ƒ Brain Trauma Foundation ƒ TEC severo (Glasgow 3 – 8) y ƒ TAC anormal  TAC l (II) ó (II) ó ƒ TAC normal y dos de los siguientes (III) ƒ Edad ≥ Edad ≥ 40 años 40 años ƒ Presión sistólica ≤ 90 mmHg ƒ Alteración motora 60% elevan PIC JOURNAL OF NEUROTRAUMA Vol 24, Sup 1, 2007

Presión tisular de  oxígeno en el oxígeno en el  cerebro  PbO2 O2 + 2H2O + 4e‐ → 4OH‐ O2 + 2H2O + 4e‐ → 4OH‐

Técnica  polarográfica

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

Presión tisular de oxígeno en el  cerebro (PbO2) cerebro (PbO ƒ Refleja balance entre aporte y  consumo O2 ƒ Valores promedio de las concentraciones de  Valores promedio de las concentraciones de O2 en los compartimentos

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

Presión tisular de oxígeno (PbO2) Presión tisular de oxígeno (PbO • Sistema Licox y Neurotrend Sistema Licox y Neurotrend

O2 tisular en una área de 14 mm2 Temperatura ‐ pH Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

Presión tisular de oxígeno (PbO2) Presión tisular de oxígeno (PbO ƒ Rango de  Rango de “normalidad” normalidad ƒ Entre 15 y 30 mmHg

ƒ ≤ 20 mmHg: hipoxia tisular  ≤ 20 mmHg hipoxia tisular ƒ Moderada: 15 ‐ 10 mmHg ƒ grave ≤ 10 mmHg

Apropiada ubicación es clave Crit Care Clin 23 (2007) 507–538 Neurocirugía 2005; 16: 385-410

Presión de O2 Presión de O ƒ Complicaciones Complicaciones  ƒ Infección  ƒ Hemorragia cerebral 2.6%  (≤ 2 ml) Hemorragia cerebral 2 6% (≤ 2 ml) ƒ Muy poco frecuentes

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

2 horas de monitorización, los valores de PbO2 pueden considerarse válidos

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

Ubicación  ¿hemisferio sano o área de  h if i á d p penumbra?

Usar  ambos

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

Anesth Analg 1999;88:549–53

¿Sustancia gris o blanca? ¿Sustancia gris o blanca?

Sustancia blanca subcortical Sustancia blanca subcortical

Ubicación

Sustancia blanca subcortical Región frontera

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

Ubicación

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

Correlación SJO2 10% 

PbO2 6 mmHg

70%

20 mm Hg

50%

3 12 (8.5) 3 – 12 (8 5)

30%

0

J Neurosurg 1996; 85: 751‐757 

SjO2 63%

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

PbO2 y pronóstico y pronóstico

Crit Care Med 1998; 26: 1576-1581

Mortalidad 45 40

Mortalidad 50 pacientes Glasgow ≤ 8 PIC ≤ 20 mmHg PPC ≥ 60 mmHg g ó PbO2 ≥ 25 mmHg

35

44%

*

30

25%

25 20 15 10 5 0

1 PIC/PPC

2 PbO 2

J Neurosurg 103:805–811, 2005

Saturación venosa yugular (SjvO2) Saturación venosa yugular (SjvO ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

Oximetría continua (55  Oximetría continua (55 ‐ 70% ) 70% ) Balance  aporte  ‐ consumo Vena Yugular dominante ( Vena Yugular dominante (       PIC ) PIC ) Medición indirecta del FSC SjvO2 ≤ 50% SjvO2 ≤ 50% Entrega O2 Consumo O2

Diferencia AV Crit Care Clin 23 (2007) 507–538

Saturación venosa yugular (SjvO2) Saturación venosa yugular (SjvO ƒ Método  global Método global ƒ CMC O2

ƒ FSC ƒ Útil para guiar  terapia  de hiperventilación de hiperventilación ƒ Riesgos ƒ PIC ƒ Infección ƒ Punción arterial NOTES IN NEUROANAESTHESIA AND CRITICAL CARE, 2001, Cap 53

Espectroscopía cercana al infrarrojo  ( (NIRS) ) ƒ Luz infrarroja 650 Luz infrarroja 650‐1100 1100 nm nm ƒ 2 fotodetectores ƒ HbO2, Hb, cyt HbO2 Hb cyt aa3

ƒ Sistema transcutáneo no invasivo ƒ Información continua de la oximetría  cerebral regional ƒ ≤ 50%  ó      20% :    Isquemia

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

Espectroscopía por infrarrojos  Limitaciones i i i ƒ Penetración variable Penetración variable ƒ Sustancia gris

ƒ Contaminación otras fuentes Contaminación otras fuentes ƒ Edema cuero cabelludo ƒ Hematomas

ƒ Aprobado por FDA ƒ Dudas

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

Microdiálisis cerebral

Microdiálisis cerebral

Microdiálisis cerebral ƒ Monitorizar  ƒ Lactato L Piruvato  ƒ Piruvato ƒ Glutamato ƒ Glicerol Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

Catéter CMA 70

0.62 mm diámetro

Dif ió Difusión ƒ Peso molecular  ƒ ≤ 20.000 Da ≤ 20.000 Da

ƒ Velocidad de infusión fluido de perfusión ƒ Longitud de la membrana  L it d d l b ƒ Coeficiente de difusión de cada sustancia Acta Neurochir Suppl 2002; 81: 359‐362 

Microdiálisis subcutánea Patrón de referencia ƒ Glucosa ƒ Cociente urea

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

Índice Lactato‐ Piruvato Índice Lactato

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

Índice Lactato ‐ Piruvato

≥ 25 Pobre pronóstico en TEC Neurosurgery 1997; 41: 1082–91

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

Glicerol

¿Indicador I di d de d proceso reversible? ibl ? Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

Metabolitos cerebrales

Neurosurgery 2000; 47: 701-709.

Microdiálisis Cerebral D Desventajas t j ƒ Sistema de monitorización local  Sistema de monitorización local ƒ Puntos alejados

ƒ Inflamación Inflamación local local ƒ Requiere aprendizaje y disposición de recursos  técnicos y humanos é i h

Neurocirugía 2005; 16: 385‐410

Doppler Transcraneano ƒ Mide la velocidad del flujo  en vasos cerebrales ƒ 2 MHz ƒ No invasivo

NOTES IN NEUROANAESTHESIA AND CRITICAL CARE, 2001, Cap 59

Doppler Transcraneano Ventanas

NOTES IN NEUROANAESTHESIA AND CRITICAL CARE, 2001, Cap 59

Doppler Transcraneano Aplicaciones ƒ Vasoespasmo ( HSAE ) ( HSAE ) ƒ > 200 ml/seg ƒ 140‐200 ml/seg 140 200 ml/seg (sospecha) ƒ Índice de Lindegaard ≥ 3 ƒ FV max FV max (ACM) / FV max (ACM) / FV max (ACI)

ƒ ƒ ƒ ƒ

Detección microémbolos Dx muerte cerebral b l Vasorreactividad Efecto de masa unilateral Crit Care Clin 23 (2007) 507–538

Doppler Transcraneano Limitaciones ƒ Operador dependiente p p ƒ Experiencia 200 casos ƒ No hay ventana acústica (5 – No hay ventana acústica (5 20%) ƒ Raza negra, edad avanzada

Crit Care Clin 23 (2007) 507–538

Neuroimagen Flujo Sanguíneo Cerebral l í b l Realce xenón‐TAC  No invasivos Poco disponibles Personal experto 1 evaluación fija en el  tiempo Complementarios Crit Care Clin 23 (2007) 507–538

Electroencefalograma continuo Electroencefalograma continuo ƒ Actividad Actividad eléctrica corteza eléctrica corteza ƒ Detección  Convulsiones subclínicas ƒ Convulsiones subclínicas ƒ Isquemia ƒ Utilidad limitada Utilidad limitada ƒ Ambiente ruidoso UCI ƒ Transporte ƒ Electroencefalografista

Crit Care Clin 23 (2007) 507–538

Monitoría multimodal

Br J Anaesth 2007; 99: 61–7

Aplicaciones p

Crit Care Clin 23 (2007) 507–538

Aplicaciones p

Desaturación periférica detectada  por Infrarojos f

Cerebrovasc Brain Metab Rev 1996; 8: 273–295

PIC Evento primario

Hiperemia

Cerebrovasc Brain Metab Rev 1996; 8: 273–295

Barthel Index

Monitoría multimodal  Costo ‐ efectividad

62 pacientes, TEC severo BNM PIC BNM: M3: TCD, SjVO2 o PbO2 Asian J Surg 2007;30(4):261–6

• • • • • •

Hombre 24 años TEC  Severo Glasgow 3/15 PIC SjO2 PbO2

J Trauma. 2005;59:757–761

J Trauma. 2005;59:757–761

Aplicación en Cx cardiovascular Aplicación en Cx Disfunción cognitiva: 50 – g 60%

ƒ Mortalidad  ƒ 21% Déficit focal, coma,  estupor ƒ 2% en los otros

Hipoperfusión p p Embolismo

ƒ Cx carótida EEG detecta isquemia  en 59.4%

ƒ DTC ≥ 50 señales microembolicas/h  i b li /h Isquemia focal  CABG

ƒ rSO2 40% CABG Disf lob  frontal POP Curr Opin Anaesthesiol 21:50–54 2008

Conclusiones ƒ El resultado final de los pacientes  p neurotraumáticos es multifactorial  ƒ Oxigenación cerebral es compleja  ƒ Medición global y local ƒ Interpretación de eventos más precisa p p ƒ Poco invasiva ƒ Elimina artefactos Elimina artefactos

Conclusiones ƒ Su valor no está en adicionar variables si no en  analizar sus relaciones ƒ Lograr tratamientos proactivos ƒ Se requiere más investigación para  estandarización ƒ Costosa ƒ En el futuro ƒ Análisis informático de datos clínicos áli i i f ái d d lí i ƒ Llegar a ser el estándar en NICUs anestesiaudea.googlepages.com