Modulo X Visa Uzb

AMBASCIATA DELLA REPUBBLICA DELL’UZBEKISTAN IN ITALIA EMBASSY OF THE REPUBLIC OF UZBEKISTAN IN ITALY Compilare in stampatello Please print

RICHIESTA DEL VISTO VISA APPLICATION

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Il questionario va compilato completamente. La mancanza dell’informazione di almeno un punto porta a non considerazione dei documenti

1.Cittadinanza Citizenship____________________________________________________________________ 2.Cognome e nome Last name, name____________________________________________________________ 3.Data di nascita: giorno Date of birth day____ birth_____________________

First

mese anno luogo di nascita month___ year____ place

of

4.Stato civile Sesso Marital status____________Sex________________ 5.Numero e tipo del passaporto Data di scadenza Passport number and type_________________ Valid until__________________________ 6. luogo di lavoro o di studio place of work or study _______________________________________________________ a) incarico position __________________________________________________________ b)

indirizzo address ___________________________________________________________

c)

numero di telefono phone number ____________________________________________________

7. Indirizzo permanente di residenza e numero di telefono Permanent address of residence, number_____________________________________ 8. Motivo di viaggio (in dettagli) Purpose of detail)______________________________________________________

visit

phone

(in

11. Società o persona invitante (indirizzo e numero di telefono) Name, address and phone number of inviting organization (company) or person: ___________________________________________________________________________ _ 12. Indirizzo in Uzbekistan Address while in Uzbekistan: ___________________________________________________________________________ _ 13.Viaggi precedenti in Uzbekistan (quando, per quanto tempo e da chi invitato) Previous visits to Uzbekistan (when, duration of stay, organization or person visited):___________________________________________________________________ __ 14.Parenti in Uzbekistan? Specificare grado di parentela Do you have relatives in Uzbekistan? If “yes”, their relationship________________________ ___________________________________________________________________________ 15.Persone a seguito Persons travelling with you: ____________________________________________________ 16.Confermo che tutti i dati sono corretti I declare that the information given in this application is true and correct: ___________________________________________________________________________

Firma Data Signature: _________________ Date: ______________ Rasmiy yozuvlar uchun Non compilare: parte riservata all’Ambasciata Do not fill in: part reserved for the Embassy

Qayd raqami__________ Кirishlar soni______________ Visa turi____________________________

Visa muddati__________Visa tasdig’i raqami___________Visa berilgan kuni__________________ Berilgan visa